MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Número de Solicitud: 34374 Fecha: 2022-10-18 Hora: 13:06

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (solicitante) NIT X 860013874 - 7

Nombre: INSTITUTO ROOSEVELT sede 010 CC Número DV
Código: 110010825801 Dirección Prestador: Carrera 4 Este # 17-50 Av Circunvalar
Teléfono: 0571 3534000
Indicativo Número Departamento: BOGOTA 11 Municipio: BOGOTÁ D.C. 001
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMPENSAR E.P.S SUBSIDIADO Código: EPSS08
DATOS DEL PACIENTE
BAEZ URDANETA RUTBELIS ESTHER
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 967402558122
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número Documento Identificación
Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento: 2017-10-20
Dirección de la Residencia Habitual: CALLE 32 BIS SUR 12 K 52 Teléfono: 3045967501 314481844
Departamento: BOGOTA 11 Municipio: BOGOTÁ D.C. 001
Teléfono Celular: 3209597288 Correo Electrónico: md.baez1988@gmail.com
Cobertura en Salud
Régimen Contributivo Régimen Subsidiado - parcial Población pobre No asegurada sin SISBEN Plan adicional de Salud
X Régimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACIÓN DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Prioridad de la
Origen de la Atención Tipo de Servicio Solicitado Atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de Urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito X Servicios Electivos X No prioritaria
Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorización
X Consulta Externa Hospitalización Servicio CONSULTA EXTERNA Cama
Urgencias

Manejo Integral según Guía de:

Otra Información de los Servicios Solicitados
Ambulatorio: No Hospitalización/Días: Cuidados Intensivos/Días: Cuidado Intermedio/Días: Intensificador: No
Rayos X: No Torniquete: No Analgesia Post Operatoria: No Duración de la Cirugía: Sangre: No Cantidad:

Código Cantidad Descripción Indicador Lateralidad Via Ortesis

890309 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR TRABAJO POS Ninguna No Aplica No Aplica
SOCIAL
Observación: Valoracion y concepto
890385 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR POS Ninguna No Aplica No Aplica
ESPECIALISTA EN PSI
Observación: Control en 3 meses
938611 1 REHABILITACION FUNCIONAL DE LA POS Ninguna No Aplica No Aplica
DEFICIENCIA/DISCAPACIDAD TRAN
Observación: Programa estoy aquí que incluya psicología conductual 3 veces por semana, terapia ocupacional 3 veces por
semana y terapia de lenguaje 3 veces por semana, orden para 3 meses
Justificación Clínica:
Control en 3 meses Valoracion y concepto Retraso del desarrollo con elementos auisticos
Impresión Diagnóstica: Código CIE10 Descripción
Diagnóstico Principal Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
Diagnóstico Relacionado 1
Diagnóstico Relacionado 2
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien Solicita: MARIA DEL PILAR CHARRIS LOZANO - 22657187 Teléfono: 0571 3534000 384
indicativo número extensión
Cargo o Actividad: PSIQUIATRA Teléfono celular: