Medicarte S.A.S.

Nit: 900.219.866-8
Cra 43A # 34-95 C.Ccial Almacentro Piso 13, Medellin
Tel: (4) 4484250

NOMBRE: SANTIAGO MEJIA ZULETA IDENTIFICACIÓN: CC-1066747419 NACIMIENTO: 07/01/1996 GÉNERO: Masculino
EMPRESA: EPS SURA TELÉFONO: 3142155370 CELULAR: 3116436890

Control Historia Clínica Creada: 20/10/2023 15:43:12 Sede de atención: Medellin Edad del paciente: 27 a 9 m
Consulta presencial en la IPS

Responsable: CLAUDIA, Parentesco: Cónyuge, Telefono: 3045310833

Acompañante: Sin acompañante
Motvo de consulta: control.
Enfermedad actual: Paciente de 27 años, procedente de Medellín, cesante, vive con madre
**DX: - Esclerosis multple ( 2019 )- Gastrts cronica/erge
**Tratamiento actual: Pregabalina 75 mg cada 8 horas - Acetaminofen/cafeina cda 12 horas - alemtuzumab (Agosto 2022)
-domperidona
Reifere desde hace mas de 2 año hiporexia, con sensacoin de llenura postpranidal facil,regurgitacion, nausaes ,perdida de peso
,tambien hay sensacio de disfagia para liquidos y solidos con tos tuvo eds con gastrits y hp + reciebio antbiotcos el año anterior y
dmperidona , esta con nutricion con suplemnto nutricional hace 15 dias .no tolera nutren le da mareos y debilidad (tolera mejor
ensure) estuvo con gastroenterologia de acuierdo con el diagnostco, ordena levosulñpiride/pancreatna/dimetcona pero no hay en su
eps por fracaso de ibp y domperidona y deja control para 3meses
Marzo 2023: Prueba de aliento negatvo
Julio 2022: EVDA: Gastropata eritematosa antral ¿ Biopsia EVDA: antro: gastrits cronica no atrofca con actvidad leve, H pylori
presente en moderada cantdad, negatvo para metaplasia intestnal, displasia o malignidad Junio 2022: Rx de torax: tenues cambios
bronquitcos, signos de atrapamiento aereo, aumento del diametro AP del torax,
7 jun 2023 h 15.7vcm 88 leu 4850 plt 265 creat 0.87 got 15 gpt 16 tsh 4.7porina normal
jun 2023 rx vias digestvas altas erge mayor de barrido lento de jul 2023 Estudio de vaciamiento gástrico retardado con un porcentaje
de vaciamiento a las 4 horas del 77% (valor normal mayor al 90%).
oct 2023 hb 15.3 leu 2650 neu 80 % plt 271000 creat 0.83 got 19 , gpt 20.
Antecedentes personales: Fecha diagnóstco principal: 15/08/2020. Antecedentes patológicos: ninguno. Hábitos: Tabaquismo: No.
Alcoholismo: No. Sedentarismo: Si. Alergias: Cebolla, cebolla?, Ninguno. Toxicos: NO. Hospitalarios: SOMA 2020. Quirurgicos: Cirugía
maxilofacial por accidente de tránsito.
Antecedentes familiares: Migraña, HTA.
Tratamiento actual: lo descrito.
Revisión por sistemas: niega angor o disnea , aqueja ha presentado algo de mas debilidad en extremnidades izquierdas.
Examen fsico: buen estado general
cuello simetrico no masa ni adenopatas
cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos no soplos
abdomen blando no masa ni megalias leve diolor en epigastrio
extremidaes sin edemas
om no dolor
snc fuerza muscular 2/5 miembros inferior y 3/5 superior izquierdos 4/5 en derechas , conciente orientada; Peso: 56,00 kg; Talla:
170,00 cm; Frecuencia cardiaca: 64 lpm; Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Clinimetría: No hay clinimetrías para este paciente.
Diagnóstcos: G35X, ESCLEROSIS MULTIPLE, Confrmado repetdo.
K219, ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO SIN ESOFAGITIS, Impresión diagnóstca.
R13X, DISFAGIA, Confrmado nuevo.
Análisis y plan: **DX: - Esclerosis multple ( 2019 )- Gastrts cronica/erge
sintomas digestvos altos sospecha de disfagia se ordena cinedeglucion , en espera de valoracion por gastroenterologia en ene 2024
, se insiste en uso de levosulpiride /panreatna/simetcona (leprit enzimatco) que no hay en su eps , control posterior a cita de gastro ,
se sugiere a nutricionista por intolerancia a nutren(refejo vagal? regresar a ensure.
Valoraciones: No hay valoraciones para esta historia clínica.
Impreso: viernes, 27 de octubre de 2023 9:39:15a. m. Por: Jose Alejandro Giraldo Ramirez Página 1 de 2
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Nit: 900.219.866-8
Cra 43A # 34-95 C.Ccial Almacentro Piso 13, Medellin
Tel: (4) 4484250

NOMBRE: SANTIAGO MEJIA ZULETA IDENTIFICACIÓN: CC-1066747419 NACIMIENTO: 07/01/1996 GÉNERO: Masculino
EMPRESA: EPS SURA TELÉFONO: 3142155370 CELULAR: 3116436890

Notas aclaratorias: No hay notas aclaratorias para esta historia clínica.

Profesional: Albio Eligio Puche Guerrero

Registro profesional: 78714808
Identfcación: 78714808
Rol: Medicina Interna
Firmado electrónicamente

Impreso: viernes, 27 de octubre de 2023 9:39:15a. m. Por: Jose Alejandro Giraldo Ramirez Página 2 de 2