Medicarte S.A.S.

Nit: 900.219.866-8
Diag. 56 # 18A-88, Barrancabermeja
Tel: (7) 602 39 20

NOMBRE: RAFAEL CUSTODIO RODRIGUEZ ACUÑ IDENTIFICACIÓN: CC-9130709 NACIMIENTO: 11/05/1953 GÉNERO: MASCULINO
EMPRESA: ECOPETROL TELÉFONO: 6015498 CELULAR: 3102194178

Ingreso Historia Clínica Creada: 10/09/2021 18:01:38 Sede de atención: Barrancabermeja Edad del paciente: 68 a 4 m
Consulta presencial en la IPS
Motvo de consulta: "control de reumatologia ".
Enfermedad actual: *** Se realiza consulta con elementos de protección personal (gafas, tapabocas guantes e higienización de
manos)***

Medico remite: Dra. Luz Elena Caceres Medicina del dolor

IDx:
1. Trastorno de disco vertebrales cervical, dorsal y lumbosacra
2. Osteoartrosis

paciente masculino quien refere cuadro clínico de 6 años de evolución caracterizado por mialgia y artralgia no artrits de grande de
pequeña y artculacion con rigidez matnal , no febre , no tos , no dolor abdominal no sangrado digestvo , refeire lesiones en
miembros inferiores desecatva

Paraclinicos
(2021.04.14): Leu: 6750, Neu: 3670, Lin: 2010, RBC: 4950, Hgb: 14.9, hto: 45.8, Plaq: 254.000, Glu: 95, Cr-: 0.86, CT: 185, HDL: 36.5, LDL:
108, TGC: 200, Acido Urico: 5.17, ASAT: 25.8, ALAT: 17.8, TSH: 1.43, T4L: 13.53, Vit D: 34.7, Uroanalisis: Normal

Imagenes:
(2021.08.13): RMN cervical simple R.A.B: concepto: 1. rectfcación e inversión de la curva lordotca cervical por espasmo muscular y/o
dolor. 2. cambios espondilosicos de la columna cervical a nivel de c5, c6 y c7. 3. abombamientos de los discos intervertebrales c2-c3,
c3-c4 y c5-c6, no compresivos. 4. protrusión subartcular derecha a nivel c4-c5 que disminuye el tamaño del neuroforamen, sin
comprometer la raíz nerviosa. 5. hipertrofa facetaria c3-c4, c4-c5 y c7-t1. 6. medula espinal de intensidad de señal normal. 7. no hay
signos de canal cervical estrecho.
(2021.08.13): RMN columna lumbosacra R.A.B: concepto: 1. rotoescoliosis derecha. 2. cambios espondilosicos de la columna lumbar
desde l2 hasta l5. 3. zona de edema óseo en el cuerpo vertebral de l2 con nódulos de schmorl a este nivel. 4. deshidratación de los
discos intervertebrales lumbares de manera generalizada. 5. protrusiones subartculares de los discos intervertebrales l2- l3 y l3-l4, no
compresivos. 6. protrusión subartcular izquierda a nivel l4-l5, que se insinúa sobre la raíz nerviosa sin desplazarla. 7. abombamiento del
disco intervertebral l5-s1, no compresivo. 8. síndrome facetario l3-l4 y l4-l5 principalmente derecho 9. infltración grasa de los músculos
paraespinales. 10. quistes renales bilaterales como hallazgo incidental.
(2019.03.12): Radiografa de caderas: No evidenciamos lesiones óseas de tpo traumátco o de carácter evolutvo. Las relaciones y
espacios artculares coxofemorales y sacroilíacas se encuentran conservados. Desmineralización ósea. Tejidos blandos sin alteraciones.

laboratorio
25-08-2021 leucocito 8850 hb 14 hto 41.4 plaqueta 252.000 vsg 17 prc 1.16.
Antecedentes personales: Fecha diagnóstco principal: 01/01/2015. Antecedentes patológicos: bloqueo de Facetas lumbares 2016,
Bloqueo facetario cervical: 2017, Radiofrecuencia de GRD L5: 2017, Bloqueo supraescapular derecho: 2018, Bloqueo GRD L5-S1
derecho: 2019, Bloqueos facetario lumbar y cuadrado lumbar en 2020, Radiofrecuencia de sacroiliacas y caudal 2021. Hábitos:
Tabaquismo: No. Alcoholismo: No. Sedentarismo: No. Alergias: no tene. Toxicos: No refere. Hospitalarios: Por quirúrgicos
Múltples hospitalizacion por dolor en columna ultma vez (2018). Quirurgicos: Pterigion bilateral
Hemorrodectomia
Reseccion Lipoma en región dorsal
Impreso: domingo, 12 de septembre de 2021 10:51:14a. m. Por: Lenix Yisseth Mercado Ferreira Página 1 de 2
 Medicarte S.A.S.
Nit: 900.219.866-8
Diag. 56 # 18A-88, Barrancabermeja
Tel: (7) 602 39 20

NOMBRE: RAFAEL CUSTODIO RODRIGUEZ ACUÑ IDENTIFICACIÓN: CC-9130709 NACIMIENTO: 11/05/1953 GÉNERO: MASCULINO
EMPRESA: ECOPETROL TELÉFONO: 6015498 CELULAR: 3102194178

Herniorrafa inguinal derecha.

Antecedentes familiares: Madre: EPOC.
Tratamiento actual: Gabapentn 400mg 1 tab cada 12h
Sinagex (Acetaminofen 325 mg + Hidrocodona 5 mg) 1 tab cada 8h
Magnesio + Vitamina D 1 tab cada día.
Revisión por sistemas: no refere.
Examen fsico: vigil , lucido , orientado

c/c mucosa oral humedad cuello con contractura de trapecio , no ulcera orales , no caída de cabello , no uveits
c/p ruidos cardíacos rítmicos sin soplo , pulmon ventlados sin agregados
abdomen no megalia no irritación peritoneal
extremidades no sinovits , no entesits
snc sin foco motor ni senstvo , fuerza conservado; Peso: 87,00 kg; Talla: 170,00 cm; Presión arterial: 140/71 mmhg; Frecuencia cardiaca:
75 lpm; Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
Clinimetría: No hay clinimetrías para este paciente.
Diagnóstcos: M509, TRASTORNO DE DISCO CERVICAL, NO ESPECIFICADO, Confrmado repetdo.
Análisis y plan: paciente masculino con oa generalizado asociado a mialgia generalizada sin sinovits al examen fsico no alteración de
fuerza , no síntomas digestvo presenta lesiones en miembros inferiores por lo cual se solicita valoración dermatologia para descarta
psoriasis y se solicita gammaagrafa osea total para descarta otro tpo de compromiso oseo y por parestesia en cuatros miembros se
solicita electromiograma .

plan
1. contnua con clinica de dolor
2. emg cuatros miembros con neuroconduccion
3. gammagrafa osea corporal total
4. se solicita cpk , reactantes de fase aguda , acido urico y vitamiana d3
4. cita control en 4 meses
5. recomendacion y signo de alarma ..
Valoraciones: No hay valoraciones para esta historia clínica.
Notas aclaratorias: No hay notas aclaratorias para esta historia clínica.

Profesional: Yesid Jovanni Portlla Villareal

Registro profesional: 91517461
Identfcación: 91517461
Rol: Reumatología
Firmado electrónicamente

Impreso: domingo, 12 de septembre de 2021 10:51:14a. m. Por: Lenix Yisseth Mercado Ferreira Página 2 de 2