HISTORIA CLINICA FR.

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HEMATOLOGIA
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I D E N T I F I C A C I O N Nº Historia 30566190
Paciente NORLY DEL SOCORRO MONTES Identificación 30566190
Dirección CALLE 21 # 2A 87 B/ SAN JOSE - SAHAGUN Teléfono 3206605706
Fecha de Nacimiento 02/10/1964 Edad 59 Años Sexo Femenino Estado Civil UNION LIBRE
Lugar de Nacimiento SAHAGUN - Cordova Etnia Otro
Ocupación AMA DE CASA Religión
Nombre IPS INTEGRAL I.P.S LTDA - MONTERIA
Administradora EPS037 NUEVA EPS S.A. - Afiliacion Beneficiario Subsidiado

Acompañante Parentesco Telefono

CONTROL DE HEMATOLOGIA
Tipo Cita CITA DE CONTROL

Especificación del Programa PAQUETE HEMOFILIA NUEVA EPS Nº 2030407

Fecha 12 de marzo de 2024 Inicio Atención 09:35AM Fin Atención 09:55 AM

Profesional MAURICIO JARAMILLO Cédula 10263017 Nro. Registro 18345-89

TIPO DE ATENCION DEMANDA (PRN)

DIAGNOSTICOS DE TRABAJO
Dx Principal D680 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
OBSERVACIONES DIAGNOSTICO PACIENTE QUIEN ASISTE A SEDE PARA CONTROL DEL PROGRAMA DE HEMOFILIA.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAN TIPO 1.

DEFICIT DE REFRACCION VISUAL.
FIBIROMIALGIA REUMATICA.
INSUFICINECIA VENOSA EN MIIS.
TRASTRONO DEPRESIVO.
DISFUNCION DE LA ARTICULACON TEMPORO MANDIBULAR.
HIPERTRILGLICIRIDEMIA
TEC SIN SECUELAS.
INSUFICIENCIA VENOSA EN MIIS.

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Paciente NORLY DEL SOCORRO MONTES Identificación 30566190
Dirección CALLE 21 # 2A 87 B/ SAN JOSE - SAHAGUN Teléfono 3206605706
Fecha de Nacimiento 02/10/1964 Edad 59 Años Sexo Femenino Estado Civil UNION LIBRE
Lugar de Nacimiento SAHAGUN - Cordova Etnia Otro
Ocupación AMA DE CASA Religión
Nombre IPS INTEGRAL I.P.S LTDA - MONTERIA
ENCABEZADO PACIENTE FEMININA DE 57 AÑOS DE EDAD, MESTIZA CONOCIDA EN VIHONCO IPS DESDE EL UNO
DE AGOSTO DE 2016 CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND EN TRATAMIENTO
A DEMANDA.

GRUPO POBLACIONAL: OTRO GRUPO 05 – 60.

3 DE MARZO DE 2014. FACTOR VIII 28% FACTOR DE VON WILLEBRAN 31.60. FIBRINOGENO 147
BAJO. COFACTRO DE LA RISTEOCETINA 61%. LABORATORIO BERNARDO ESPINOSA.
11 DE MAROZ DE 2014 FACTOR VIII 28% FVW 31% FIBRINOGENO 147MG. LABORATORIO BERNARDO
ESPINOSA.
5 DE SEPTIEMBRE DE 2013 FVII 96% FVIII 22% FBIRNOGEN 139. LABORATORIO BERNARDO
ESPINOSA.

ESCALA DE MORSE PARA RIESGO DE CAIDAS: 25 PUNTOS BAJO.

SE LE EXPLICA QUE LA ENFERMEDAD DE VON WILEBRAND ES UNA ENFERMEDAD CRONICA QUE

NO SE CURA, NO ES CONTAGIOSA PERO SI ES HEREDITARIA. LA EXPECTATIVA DE VIDA ES IGUAL A
LA DEL RESTO DE LOS MORTALES; PUEDE VIVIR 70 O MAS AÑOS. SOLO REQUIERE
CONCENTRADOS DE FACTOR POR EVENTO CIRUGIA O TRAUMA. SU PRONOSTICO ESTA
RESERVADO A LA EVOLUCION HEMORRAGICA.

INMUNIDAD A LA HEPATITIS B NO INMUNE

¿A QUIENES DE SU FAMILIA Y SOLO EN CASO DE EVENTO HEMORRAGICO GRAVE A QUIEN LE

PODEMOS DAR LA INFORMACION DE SU HISTORIA CLINICA? HIJO ELIAS ALBERTO JIMENAZ MOTES
300 3241981

FENOTIPO HEMORRAGICO:
NEGADOS FAMILIARES. EDAD DE DIAGNÓSTICO 48 AÑO MOTIVO EXÁMENES. HEMORRAGIAS QUE
AMENAZAN LA VIDA POST QUIRÚRGICA.MENARCA A LOS 12 AÑOS CICLOS IRREGULARES CON
TENDENCIA A LA OLIGOMENORREA.HIPOMENORREA LE DURABA 8 DIAS. FUM HACE 5 AÑOS.
UTILIZABA BUENAS NOCHES.SE LAS RETIRABA EMPAPADAS LE SALIAN COAGULOS.
DISMENORREA. EPISTAXIS. GINGIVORRAGIA. EQUIMOSIS. HEMORRAGIA POSTCESÁREA.
HEMORRAGIA PUERPERAL.

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Paciente NORLY DEL SOCORRO MONTES Identificación 30566190
Dirección CALLE 21 # 2A 87 B/ SAN JOSE - SAHAGUN Teléfono 3206605706
Fecha de Nacimiento 02/10/1964 Edad 59 Años Sexo Femenino Estado Civil UNION LIBRE
Lugar de Nacimiento SAHAGUN - Cordova Etnia Otro
Ocupación AMA DE CASA Religión
Nombre IPS INTEGRAL I.P.S LTDA - MONTERIA
SUBJETIVO COMENTA QUE HOY NO SANGRA. NIEGA EVENTO HEMORRAGICOS. HACE PLAN CASERO DIARIO
20 MINUTOS. MONTA EN BICICLETA ESTATICA TODOS LOS DIAS 20 MINUTOS. CAMINA DOS VECES
POR SEMANA LE DEDICA 1.5 HORAS POR SESION. ACUDE A PROGRAMA DEL ADULTO MAYO TODOS
LOS DIAS LE DEDICA UNA HORA POR SESION. TIENE PENDIENTE CONTROL DONDE EL CIRUJANO
VASCULAR.. AFIRMA QUE LA DIOSMINA LE CAE MAL PARA EL ESTOMAGO. TIENE CONTOL EN
CLINICA DEL DOLOR EN JUNIO. AFIRMA QUE LE CONFIRMARON TRANSPORTE EL DIA DE AYER
PERO NO LA RECOGIERON. CLINICA DEL DOLOR LA CONTROLA EN JUNIO DE 2023 LA MEDICO
PREGABALINA Y CELECOXIB. COMENTA QUE ESTE DOMINGO PRESNTO QUEMADUR CON MOFLE DE
MOTO. ESTA SE LA ESTAN TRATANDO EN CENTRO DE SALUS

ESCALAS DEL DOLOR. DOLOR CERVICAL 7 /10 EN CUELLO..

REVISIÓN POR SISTEMAS

ESTADO GENERAL: APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES.

CABEZA, CUELLO Y BOCA: CEFALEA FUERTE EN TRES OCASIONES PICADAS Y ARDOR EN LA
CABEZA, EN REGION FRONTALIRRADIADO A CUELLO. SIN HORARIO Y PERIOCIDAD. ADEMAS
FOTOFOBIA INTOLERANCIA AL RUIDO MAREO. NIEGA AURA. ELDOLOR LE ATENUA CON
ACETAMINOFEN.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: LAS GAFAS LE SIRVEN.PRURITO OTICO.
CARDIO RESPIRATORIO: TUVO GRIPA HACE TRES MESES YA SE LE QUITO.
GASTROINTESTINAL: DEPOSICION INTERDIARIA INVETERADA BLANDA.
MÚSCULO ESQUELÉTICO: MIALGIAS. DOLOR EN LOS TALONES.
SISTEMA NERVIOSO: DUERME 8 HORAS.
PIEL: NIEGA.
UROLOGIA: NIEGA.

ANTECEDENTES PÈRSONALES
Artritis reumatoidea REFIERE 1981/06/01 LA TRATARON CON MEJORÍA. SARMPINO PAPERA REUBEOLA
VARICELA.CISTITIS.
Von Willebrand REFIERE 2013/06/01 POR EXÁMENES DE SANGRE. SANGRADO Y EQUIMOSIS.TUVO
COVID COMPRBADO. FIBROMIALGIA. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIIS. DISFUNCION DE LA
ARTICULACON TEMPPORMANDIBILAR. TRASTONO DEPRESIVO.
Tratamiento al diagnóstico de HEMOFILIA Factor de Von Willebrand REFIERE 2013/06/01 POR EXÁMENES.
EN TRATAMIENTO A DEMANDA
Otros antecedentes relevantes Hipermetropía con o sin astigmatismo REFIERE 1977/06/01 HIPERMETROPÍA
Patológicas Infecciosas Otras REFIERE 1970/06/01 SARAMPIÓN RUBEOLA PAPERA, VARICELA HACE 5
AÑOS.DENGUE CLÁSICO HACE 15 AÑOS.

ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE EAC. PRIMOS CON CÁNCER.

OBJETIVO
APARIENCIA GENERAL BUEN ESTADO GENERAL PACIENTE GRUPO SANGUINEO O POSITIVO.
TA (mm hg) 100.71
FC (x min) 68
FR (x min) 20
PESO (kg) 66.2
TALLA (Mts) 1.65
IMC 24.32
OJOS NORMAL.
OIDOS NORMAL
NARIZ NORMAL
BOCA DENATADURA EN MAL ESTADO.
CUELLO DOLOR A LA PALPACION DE LOS MUSCULOS DEL CUELLO.
TORAX NORMAL
CARDIACO NORMAL
ABDOMEN CICATRIZ MEDIAL RETRAIDA DE CESAREA.
GENITOURINARIO NORMAL

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Paciente NORLY DEL SOCORRO MONTES Identificación 30566190
Dirección CALLE 21 # 2A 87 B/ SAN JOSE - SAHAGUN Teléfono 3206605706
Fecha de Nacimiento 02/10/1964 Edad 59 Años Sexo Femenino Estado Civil UNION LIBRE
Lugar de Nacimiento SAHAGUN - Cordova Etnia Otro
Ocupación AMA DE CASA Religión
Nombre IPS INTEGRAL I.P.S LTDA - MONTERIA
GANGLIONAR NORMAL
OSTEOMUSCULAR CREPITACION DE RODILLAS.
PIEL CICATRIZ HIPOPIMENTADAS EN PIERNAS. QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO EN CARA INTERNA
PPERNA DERECHA DE 2CMS DE DIAMETR.
NEUROLOGICO NORMAL

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Paciente NORLY DEL SOCORRO MONTES Identificación 30566190
Dirección CALLE 21 # 2A 87 B/ SAN JOSE - SAHAGUN Teléfono 3206605706
Fecha de Nacimiento 02/10/1964 Edad 59 Años Sexo Femenino Estado Civil UNION LIBRE
Lugar de Nacimiento SAHAGUN - Cordova Etnia Otro
Ocupación AMA DE CASA Religión
Nombre IPS INTEGRAL I.P.S LTDA - MONTERIA
ANALISIS PACIENTE CON ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAN , TIPO 1. FIBROMIALGIA.QUEMADURA DE
SEGUNDO GRADO PIERNA DERECHA.

MID.HIPERPROLACTINEMIA.DEFICIENCIA DE FIBRINOGENO. DISLIPIDEMIA MIXTA.

NO SOLICITO INTERCONSULTAS
CONTINÚA IGUAL MANEJO EN TRATAMIENTO A DEMANDA.
PLANIFICA: TUBECTOMIA
REALIZA ACTIVIDAD REHABILITADORA HACE PLAN CASERO DIARIO 20 MINUTOS. MONTA EN
BICICLETA ESTATICA TODOS LOS DIAS 20 MINUTOS. CAMINA DOS VECES POR SEMANA LE
DEDICA 1.5 HORAS POR SESION. ACUDE A PROGRAMA DEL ADULTO MAYO TODOS LOS DIAS LE
DEDICA UN HORA POR SESION.
PESO PREVIO 64 KG PESO DE KG.

SE EDUCA SOBRE USO DE ANALGESICOS Y ANTIBIOTICOS EN HEMOFILIA Y ENFERMEDAD DE VON

WILLEBRAND. SE RESUELVEN DUDAS Y AFIRMA QUE ENTIENDE.

SE PRESENTA LA INFORMACION SOBRE COMO ACTUAR ANTE LA PRESENTACION DE UN SIGNO DE

ALARMA O ALGUNA SITUACION QUE AMENACE LA VIDA. AFIRMA QUE LO ENTIENDE.

JUSTIFICACION APOYO TRANSPORTE TERRESTRE

PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TIPI 1 EN TRATAMIENTO A

DEMANDA. RESIDENTE PERMANENTE DE SAGUN CORDOBA A UNA HORA DE ESTE CENTRO. DEBE
ACUDIR A CONSULTA TRIMESTRAL CON HEMATOLOGIA Y EL RESTO DEL EQUIPO DE ATENCION.

NUMERO MI PRES:
20240229114038025872 POR 9 MESES.

REPORTE EXAMENES DE LABORATORIO:

FECHA: 28 DE JULIO DE 2016 LABORATORIO: HEMOSTASIA.

EXAMEN: FACTOR VIII: 79.5% FACTOR DE VW 83.6% VIH: HC: AGHBS: ACSHBS:
COMENTARIOS: POST OPERATORIO DE HERNIORRAFIA.

REPORTE EXAMENES DE LABORATORIO:

FECHA: 3 DE FEBRERO DE 2021 LABORATORIO: H Y H

EXAMEN: FACTOR: VIII 55.7% FVW 87.9% VIH: NEG HC: NEG AGHBS: NEG ACSHBS: NEG
COMENTARIOS: ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND PSEUNORMALIZACION DE FACTORES POR
EDAD Y COMORBILIDADES. NO ES INMUNE A LA HEPATITIS B.

REPORTE EXÁMENES DE LABORATORIO:

LABORATORIO: H Y H
FECHA: 21 DE ENERO DE 2022.
EXAMEN: FACTOR VIII 71.5 % ACTIVIDAD DE VON WILLEBRAND 89.6% FVW 16 .5 % INHIBIDOR: 0.00
UB NEGATIVO. FACTOR IX 2-5 % INHIBIDOR FACTOR IX NEGATIVO
COMENTARIOS: ENFERMEDAD DE VON WILLEBADN PSEUDONOMALIZACION POR EDAD
COMORIBLIDADES

REPORTE EXÁMENES DE LABORATORIO:

LABORATORIO: SYNLAB
FECHA: 21 DE ENERO DE 2022.
EXAMEN: FIX 164% FVIII 173% FV 110% FVII 123% FACTOR X 110%
COMENTARIOS: ENFERMEDAD DE VON WILLEBADN PSEUDONORMALIZACION POR EDAD Y

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Ocupación AMA DE CASA Religión
Nombre IPS INTEGRAL I.P.S LTDA - MONTERIA
COMORIBLIDADES

REPORTE EXÁMENES DE LABORATORIO:

LABORATORIO: H Y H
FECHA:29 DE DICIEMBRE DE 2022
EXAMEN: ACTIVIDAD DE VON WILLBRAND 88.4 FACTOR VIII 80.4% FVW 98.8 % INHIBIDOR VON
WILEBRAND : 0.00 UB NEG. HB NEG HC NEG, ACS HBS NEGATIVO. NIO INMUNE LA PUEBA DE VIH SE
DAÑO LA MUESTRA.
COMENTARIOS: ENFERMEDAD DE VON WILEBRAND TIPO 1.NO IINMUNE. PSEUDONOMRALIZACION
POR COMBILIDADES.

REPORTE EXÁMENES DE LABORATORIO:

LABORATORIO: H Y H, HEALT A LIFE
FECHA: 19 DE ENEROR DEL 2024
FACTOR VIII 86 UI /dl INHIBIDOR UB /ml NEGATIVO. FVW: 116.6 UI/DL ACS HBS 1.99 NEGATIVO. HC
0.08 NEG AGHBS 0.18 NEG. VIH 0.120 NEG.
COMENTARIOS: ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND. TIPO 1 PSEUDONORMALIZACION POR EDAD Y
COMORBILIDADES. NO INMUNES.
PLAN 1. Factor VIII enriquecido con willebrand a demanda.
2. Cita Hematología en 12 semanas.
3. SE LES REEDUCA EN. No aceptar la aplicación de medicamentos intramusculares, para el dolor solo
acetaminofén, lavado de dientes tres veces al día y uso de seda dental.
4. Debe ser evaluado por Musculoesqueléticas, enfermería, farmacia, odontología,psicología, nutrición, trabajo
social.
5. PROGRAMAS DE EDUCACIÓN, PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES.
Que le ofrece su EPS: Programas de planificación familiar, de control de la gestante y su familia, crecimiento y
desarrollo, programa del joven, programa del adulto, programa ampliado de inmunización – PAI, salud oral,
salud visual, prevención de cáncer de cuello uterino, mama, próstata y colon.
6. SE PRESCRIGBEN PRESERVATIVOS MASCULINOS.
7.SOLICITO HEMOGRAMA, FIBIRNOGEN, COLETEROL TOTAL TRIGLICERIDOS Y HDL.

NUMERO MI PRES:
20240229114038025872 POR 9 MESES.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Dx. Principal D680 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Tipo Dx. CONFIRMADO REPETIDO
Dx. 1 R521 DOLOR CRONICO INTRATABLE

Firma Nro. Registro

MAURICIO JARAMILLO 18345-89
HEMATOLOGIA

NOTA: Los espacios que no fueron tramitados y quedaron en blanco, es debido a que se encuentra en condiciones normales. ImprimirHistoriaClinica.rpt
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