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Fecha y Hora de Impresión : martes, 26 de noviembre de 2019 05:29 p.m.
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

Versión
SANTANDER Página 1/39
EVOLUCION TERAPIA FOLIO: 65
HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

PACIENTE: LUZ MARINA MONDRAGON SANCHEZ FECHA INGRESO: 20/11/2019
EMPRESA: FAMISANAR EPS
PROFESIONAL SALUD: RODRIGUEZ CACERES LUDY YOHANA
FECHA DE REGISTRO: 26/11/2019 03:52:51 p.m.
Edad: 64 Años \ 4 Meses \ 12 Días Procedencia: BOGOTA DISTRITO CAPITAL
Dirección: CORREGIMIENTO FATIMA SANTA ROSA DEL SUR Teléfono: 3157948375
Entidad: FAMISANAR EPS Régimen: Contributivo Estrato: CONTRIBUTIVO
BENEFICIARIO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
INTERVENCION TERAPEUTICA:
PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD, SE ENCUENTRA EN HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA, CON DIAGNOSTICO MEDICO
ANOTADOS, PACIENTE ALERTA Y COLABORADORA CON LA SESION, SE REALIZO SESION DE TERAPIA FISICA PARA PREVENIR
DESACONDICIONAMIENTO FISICO: MOVILIZACIONES PASIVAS ASISTIDAS, ESTIRAMIENTOS SUAVES Y MANTENIDOS A TOLERANCIA
DEL PACIENTE, TECNICAS DE FACILITACION NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA, CAMBIOS DE POSICION, HIDRATACION DE LA PIEL,
SE DAN INDICACIONES Y RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y FAMILIAR, FINALIZO SESION SIN COMPLICACIONES.
EVOLUCION:
RECOMENDACIONES:
RECOMENDACIONES
HIDRATACION DE LA PIEL
MANTENER LA INTEGRIDAD TEGUMENTARIA
ANTECEDENTES:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
ANÁLISIS
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
M625 ATROFIA Y DESGASTE MUSCULARES, NO Presuntivo
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
Profesional: RODRIGUEZ CACERES LUDY YOHANA

Registro Profesional: 15585/05
Profesional: RODRIGUEZ CACERES LUDY YOHANA Registro Profesional: LYR

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: VMN
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

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EVOLUCION MEDICA FOLIO: 63

PROFESIONAL SALUD: FIGUEROA PINEDA CLAUDIA LUCIA CÓDIGO DE CAMA : 717D
INICIO ATENCIÓN: 26/11/2019 12:24:39 p.m. FECHA DE REGISTRO: 26/11/2019 01:18:58 p.m.
BENEFICIARIO
Informacion subjetiva del paciente
Evolucion medica medicina interna piso 7 mujeres - Nota retrospectiva 08:00am
Dra. Claudia figueroa - Especialista medicina interna
Dra. Katherine Centeno - Residente Medicina interna
Fernando Mejia - Interno
Paciente femenina de 64 años con los siguientes Idx:

- Ataque cerebrovascular hemorrágico ganglio basal izquierdo (NIHSS Ingreso 27 puntos, actual 18 puntos)
--- Emergencia hipertensiva resuelta
- Diabetes mellitus tipo 2 de novo (HbA1c 7.4% - 20/11/19)
- Hipertensión arterial no controlada
- Obesidad grado I
- Dislipidemia mixta
- Antecedente exposición a humo de leña
- Bacteriuria asintomática
Subjetivo:
Paciente alerta, afasica, en compañia de hijas, obedece parcialmente órdenes. No hay referencia de fiebre, disnea u otro síntoma durante
el día.
Objetivo:
Paciente alerta, mutista, afebril, hidratada, con sonda nasogástrica. Signos vitales TA 139/88 mmHg; FC 77 lpm; FR 18 rpm; Sato2 91%
ambiente. Glucometría: 123mg/dl. C/C: Conjuntivas pálidas, isocoria normorreactiva, mucosa oral húmeda, orofaringe sin lesiones. Cuello
sin ingurgitación yugular. Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios normales sin agregados. Abdomen no doloroso.
Extremidades sin edemas. Neurológico: Alerta, afasia motora, entiende y obedece órdenes, asimetría facial, hemiparesia derecha,
sensibilidad no evaluable, sin signos meníngeos, ROT 2+, sin movimientos anormales.
Examen fisico
Peso: 65,0 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15
Analisis
Adulta mayor de 64 años de edad con diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 de novo, dislipidemia mixta y obesidad, hospitalizada
en contexto de emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierdo no candidata a
manejo quirúrgico, actualmente en rehabilitación integral, paraclinicos de control sin desequilibrio hidrelectrolitico, funcion renal cosnervada,
hemograma sin anemizacion ni respuesta inflamatoria, al examen físico con cifras tensionales controladas, glucometrías en metas, afebril, sin dificultad
respiratoria con micronebulizaciones, valorada por fonoadiologia quienes consideran Disfagia neurogena, fase oral: grado leve a mdoerado para
consistencia liquida, dan indicaciones dietarias, cursando con afasia motora y hemiparesia derecha como secuelas. Electrocardiograma en ritmo sinusal,
con evidencia de bloqueo de rama derecha sin otras alteraciones. Se considera continuar igual manejo medico, pendiente estudios complementarios en
plan diagnostico diferencial, se indica toma de funcion tiroidea, se continua igual manejo medico, y segun evolucion clinica y paraclinica se tomaran
medidas adicionales, ya paciente cuenta con familiares, se indica paciente necesita continuar vigilancia estricta y rehabilitacion una vez se decida
egreso, familiares (hijas), mencionan entender y aceptar. Se inicia tramite de remision a IPS de su red.


Versión

Plan
- Traslado a hospitalización de medicina interna - Sala mujeres, séptimo piso
- Remision a IPS de su red
- Dieta espesa (nectar) a 240ml, tres veces al dia , dos intermedios asistida por enfermeria*Fonoaudiología*
- Cuidado de sonda nasoyeyunal
- Acompañante permanente
- Cabecera a 30 grados
- MNB bromuro de ipratropio 15 gotas + 3cc SSN cada 8 horas
- Lactato Ringer 50 cc/hora
- Omeprazol 40 mg IV día
- Losartán 50 mg VO cada 12 horas
- Amlodipino 5 mg VO cada 12 horas
- Prazosina 1 mg VO cada 8 horas
- Hidroclorotiazida tab 25 mg, dar media tableta por las mañanas VO
- NO HEPARINAS NO ANTIAGREGANTES
- Escala Braden y morse alto riesgo
- Medidas antedelirium, antiescaras, anticaídas
- Cambios de posición cada 2 horas para evitar úlceras por presión *Importante*
- Hoja neurológica cada 4 horas
- Terapia física 3 veces al día ** IMPORTANTE **
- Terapia de lenguaje 1 vez al día ** IMPORTANTE **
- Terapia ocupacional 1 vez al día ** IMPORTANTE **
- Terapia respiratoria cada 12 horas
- Glucometría 7 30 am- 11 30 am- 5 30 pm
- Curva térmica cada 4 horas, administrar acetaminofén 1 g cada 8 horas si temperatura > 38 °C
- Control de signos vitales y avisar anormalidaes
SS// TSH, T4L

SS// Psicologia
SS// Angiotomografia
Pendientes:
ECOTT
EKG holter 24 horas.
Valoración por soporte nutricional
Interpretacion de paraclinicos
Numero Orden Folio Fecha Solicitud Servicio Tomado Confirmado Interpretado Anulado
Resultado
7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. CALCIO AUTOMATIZADO Seleccionado Seleccionado No seleccionado
No seleccionado 8.80 (8.6 - 10.2) mg/dl
7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. MAGNESIO COLORIMETRICO Seleccionado Seleccionado No seleccionado

No seleccionado 2.32 (1.6 - 2.4) mg/dl
7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. POTASIO EN SUERO Seleccionado Seleccionado No seleccionado No

seleccionado 3.53 (3.5 - 4.5) mmol/L
7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. CLORO EN SUERO Seleccionado Seleccionado No seleccionado No

seleccionado 98.40 (98 - 107) mmol/L
7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS Seleccionado Seleccionado No
seleccionado No seleccionado 0.90 (0.51 - 0.95) mg/dl
7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO Seleccionado Seleccionado No
seleccionado No seleccionado 24.20 (8 - 23) mg/dl

Versión

7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. SODIO EN SUERO Seleccionado Seleccionado No seleccionado No

seleccionado 138.00 (135 - 148) mmol/L
7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA SEMICUANTITATIVA Seleccionado
Indeterminado Indeterminado No seleccionado
7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
Seleccionado Seleccionado No seleccionado No seleccionado NEU 5.34 ml/mm3
NEU% 61.6 (35 - 60) %
LYM 2.21 ml/mm3
LYM% 25.5 (25 - 50) %
MONO 0.63 ml/mm3
MONO% 7.3 (1 - 6) %
EOS 0.44 ml/mm3
EOS% 5.1 (1 - 5) %
BASO 0.02 ml/mm3
BASO% 0.2 (0 - 2) %
RBC 4.76 (4 - 4.5) x10^6/ul
HGB_CH 14.1 (12 - 16) g/dl
HCT_CH 41.9 (37 - 48) %
MCV 88.0 (86 - 98) fL
MCH 29.6 (27 - 32) pg
MCHC 33.7 (33 - 37) g/dl
PLT 184 (150 - 450) x 10^3/ul
MPV 9.4 fL
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 8.67 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_SD 41.0 fL
RDW_CV 12.7 %
IPF ---- %
IG# 0.03 x 10^3/ul
IG% 0.3 %
NRBC# 0.00 %
NRBC% 0.0 %
PERSONAL QUE INTERVIENE
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
REGISTRO NO POS 0,0000

Impresion diagnostica codigo CIE 10
I679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO Presuntivo
ESPECIFICADA
Plan de tratamiento
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACIONES
1 SISTEMA PARA ADMINISTRACION DE MEDIOS DE CONTRASTE CT 9000 JERINGA X .
200ML
1 EQUIPO EXTENSION DE ANESTESIA EN Y DOBLE VALVULA PARA ADMINISTRACION .

Versión

DE MEDIOS DE CONTRASTE
2 MEDIOS DE CONTRASTE INYECTABLE 320MG X FRASCO 50 ML YODO/ML .
1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 250 ML .
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES
HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ULTRASENSIBLE
TIROXINA T4 LIBRE
TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE angiotomografia
TOMOGRAFÍA COMPUTADA EN RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL angiotomografia
Solicitud de interconsultas
Especialidad solicitada: PSICOLOGIA
Adulta mayor de 64 años de edad con diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 de novo, dislipidemia mixta y obesidad, hospitalizada en
contexto de emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierdo no candidata a manejo
quirúrgico, actualmente en rehabilitación integral, paraclinicos de control sin desequilibrio hidrelectrolitico, funcion renal cosnervada, hemograma sin
anemizacion ni respuesta inflamatoria, al examen físico con cifras tensionales controladas, glucometrías en metas, afebril, sin dificultad respiratoria con
micronebulizaciones, valorada por fonoadiologia quienes consideran Disfagia neurogena, fase oral: grado leve a mdoerado para consistencia liquida, dan
indicaciones dietarias, cursando con afasia motora y hemiparesia derecha como secuelas. Electrocardiograma en ritmo sinusal, con evidencia de bloqueo de
rama derecha sin otras alteraciones. Se considera continuar igual manejo medico, pendiente estudios complementarios en plan diagnostico diferencial, se
indica toma de funcion tiroidea, se continua igual manejo medico, y segun evolucion clinica y paraclinica se tomaran medidas adicionales, ya paciente
cuenta con familiares, se indica paciente necesita continuar vigilancia estricta y rehabilitacion una vez se decida egreso, familiares (hijas), mencionan
entender y aceptar. Se inicia tramite de remision a IPS de su red.
psicoterapia a familiares y paciente
Profesional: FIGUEROA PINEDA CLAUDIA LUCIA

Registro Profesional: 8127 Especialidad (es): MEDICINA INTERNA


Versión

PROFESIONAL SALUD: ROMERO MARIN MONICA PATRICIA CÓDIGO DE CAMA : 717D
BENEFICIARIO
TRASLADO A HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA SALA MUJERES PISO 7
Dra Mónica Romero Marín - Residente de medicina interna.
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:

Paciente femenina de 64 años de edad con historia de hipertensión arterial esencial, remitida de menor nivel de complejidad por déficit
neurovascular agudo, en quien al ingreso a la institución se documenta ACV hemorrágico gangliobasal izquierdo. Valorada por
neurocirugía sin indicación de manejo quirúrgico. Valorada por fisiatría con indicación de terapia física, ocupacional y de lenguaje. Por
fonoaudiología en terapia diaria para mejoría de trastorno deglutorio secundario.
SUBJETIVO: Paciente sin familiar al momento de la valoración, afásica, obedece órdenes. No hay referencia de fiebre, disnea u otro
síntoma durante el día.
EXAMEN FÍSICO: Paciente alerta, mutista, afebril, hidratada, con sonda nasogástrica. Signos vitales TA 150/90 mmHg; FC 65 lpm; FR 16
rpm; Sato2 90% ambiente. Glucometría: 179 mg/dl. C/C: Conjuntivas pálidas, isocoria normorreactiva, mucosa oral húmeda, orofaringe
sin lesiones. Cuello sin ingurgitación yugular. Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios normales sin agregados.
Abdomen no doloroso. Extremidades sin edemas. Neurológico: Alerta, afasia motora, entiende y obedece órdenes, asimetría facial,
hemiparesia derecha, sensibilidad no evaluable, sin signos meníngeos, ROT 2+, sin movimientos anormales.
ANÁLISIS:
Adulta mayor de 64 años de edad con diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 de novo, dislipidemia mixta y obesidad,
hospitalizada en contexto de emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal
izquierdo no candidata a manejo quirúrgico, actualmente en rehabilitación integral. Al examen físico con cifras tensionales controladas,
glucometrías en metas, afebril, sin dificultad respiratoria con micronebulizaciones, con trastorno deglutorio, afasia motora y hemiparesia
derecha como secuelas. Electrocardiograma en ritmo sinusal, con evidencia de bloqueo de rama derecha sin otras alteraciones. Se
considera trasladar a salas de hospitalización para continuar manejo integral, a la espera de trámite por trabajo social para definir
domicilio en el que se garantice continuar rehabilitación integral. Sin familar al momento para explicar conducta.
Paciente femenina de 64 años de edad con los siguientes diagnósticos:

- Ataque cerebrovascular hemorrágico ganglio basal izquierdo (NIHSS Ingreso 27 puntos, actual 18 puntos)
--- Emergencia hipertensiva resuelta
- Hipertensión arterial no controlada
- Obesidad grado I
- Dislipidemia mixta
PLAN
- Traslado a hospitalización de medicina interna - Sala mujeres, séptimo piso
- Dieta espesa tipo néctar (compota) asistida *Fonoaudiología*
- Cuidado de sonda nasoyeyunal
- MNB bromuro de ipratropio 15 gotas + 3cc SSN cada 8 horas

Versión

- Prazosina 1 mg VO cada 8 horas
- Hidroclorotiazida tab 25 mg, dar media tableta por las mañanas VO
- Cambios de posición cada 2 horas para evitar úlceras por presión *Importante*
- Hoja neurológica cada 4 horas
- Control de signos vitales y avisar anormalidaes
- Solicitudes: Favor tomar EKG al ingreso a hospitalización

- Pendientes: Control paraclínico mañana. ECOTT. EKG holter 24 horas. Valoración por soporte nutricional
Examen fisico
Analisis
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

I679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO Definitivo
ESPECIFICADA


Versión

Profesional: ROMERO MARIN MONICA PATRICIA

Registro Profesional: 1098697659 Especialidad (es): RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA


Versión

PROFESIONAL SALUD: CABEZA RUIZ LUIS DANIEL CÓDIGO DE CAMA : 717D
INICIO ATENCIÓN: 25/11/2019 06:24:42 a.m. FECHA DE REGISTRO: 25/11/2019 11:08:48 a.m.
BENEFICIARIO
Evolución medicina interna urgencias – Nota retrospectiva
Dr. Luis Daniel Cabeza – Médico Internista
Antanas Páramo – Interno
Paciente femenina de 64 años con diagnósticos:

- Ataque cerebrovascular hemorrágico ganglio basal izquierdo
-- NIHSS actual: 18 puntos
-- ICH score: 1 puntos (13% riesgo de muerte a los 30 días)
-- Rankin modificado actual: 5 puntos
- Hipertensión arterial primaria Estadio 1
- Obesidad
-Dislipidemia mixta
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: Paciente con disartria en mejoría, hija refiere evolución favorable con respecto a ayer, diuresis espontánea no hematúrica, al
interrogar niega síntomas urinarios, asintiendo con la cabeza-
OBJETIVO: Paciente en cama, alerta, orientada en persona únicamente, con parálisis facial central derecha, con hemiparesia braquiocrural
derecha
Signos vitales: FC 61 LPM FR 20 RPM TA: 122/80 mmHg SO2: 95%m temperatura 36.5 °C
Glucometrías hoy: 100 mg/dL 6:00 am
Ayer: 6 am 134 mg/dL 11 am 134 mg/dl 5:30 pm 194 mg/dl
Cabeza y cuello: normocéfala, conjuntivas normocrómicas, escleras blancas, pupilas 2 mm, isocóricas, redondas, regulares, reflejo
fotomotor y consensual presentes, impresiona catarata bilateral, mucosa oral seca, sin piezas dentarias, cuello móvil sin masas
Tórax: simétrico, normoexpandible, murmullo vesicular normal, sin sobreagregados, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos
Abdomen: Abundante panículo adiposo, blando, depresible, no impresiona dolor a la palpación, sin masas
Extremidades: eutróficas, sin edemas, llenado capilar 1.5 segundos, pulsos radiales presentes de buena intensidad
Neurológico: Alerta, orientada en persona únicamente, obedece órdenes sencillas, con parálisis facial central derecha, sensibilidad no
evaluable, tono y trofismo normal, fuerza miembro superior derecho 1/5 a nivel proximal 3/5 a nivel distal, miembro inferior izquierdo 3/5
a nivel distal y proximal, fuerza hemicuerpo izquierdo 5/5, respuesta plantar extensora bilateral, reflejos rotulianos ++/++++, marcha no
evaluable. Glasgow 14/15
ANÁLISIS
Paciente adulta media con antecedente de hipertensión arterial primaria, antecedente de exposición crónica a humo de leña, y diagnóstico
de novo de diabetes mellitus tipo 2, quien cursa con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierdo con NIHSS actual de 18
puntos, valorada por neurocirugía sin indicación de manejo neuroquirúrgico, en su 5to día de observación hospitalaria, con trastorno
deglutorio en proceso de recuperación, usuaria de sonda nasogástrica, Actualmente con retorno bilioso escaso, se indica paso de sonda
nasoyeyunal para inicio nutrición enteral, y continuar neurorrehabilitación, una vez se garantice administración de más de 80% de aporte
calórico por vía oral se suspenderá nutrición enteral, para lo cual seguirá en seguimiento con soporte nutricional, actualmente con control
adecuado de tensión arterial, y glucometrías, normotermia, se indica terapia respiratoria con micronebulizaciones por requerimiento de

Versión

oxígeno de suplementario, se solicita radiografía de tórax control para mañana. Con indicación de terapias integrales. Se indica establecer
por trabajo social rede de apoyo familiar para determinar requerimiento de albergue vs atención médica domiciliaria. Según evolución
clínica se tomarán nuevas decisiones. Se solicitan paraclínicos de control. Se comenta a familiar y paciente conducta a seguir, quienes
refieren entender y aceptar.
PLAN
- Traslado a piso medicina interna, sala mujeres
- Paso de sonda nasoyeyunal
- Monitoreo cardiovisoscopio continuo
- DAD 10% pasar a 20 cc/hora IV (Glucometrias entre 70- 140 mg dl) ** SUSPENDER**
-Prazosin 1 mg cada 8 horas
-Hidroclorotiazida tab 25 mg, dar media tableta por las mañanas
- Cambios de posición cada 2 horas para evitar úlceras por presión *importante*
- hoja neurológica cada 4 horas
- MNB bromuro de ipratropio 15 gotas + 3cc SSN cada 8 horas* NUEVO*
SS// Hemograma, Función renal, electrolitos, PCR
SS// Ekg holter 24 horas
SS// Rx tórax de control
SS// valoración Soporte nutricional
SS// Valoración trabajo social
PENDIENTE
- Realizar Eco-TT, reporte ecodoppler vasos de cuello
Examen fisico
Analisis
Plan


Versión

MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Plan de tratamiento
2 BROMURO DE IPRATROPIO 250MCG SOL. PARA NEBULIZAR FCO X 15 ML .
(CIPLATROPIUN SOLUCION RESPIRATORIA)
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA favor tomar mañana a las 6 am
PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA SEMICUANTITATIVA favor tomar mañana a las 6 am
RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O P A Y LATERAL) rx tórax proyección AP
PORTATIL RADIOGRAFICO rx tórax AP
SODIO EN SUERO favor tomar mañana a las 6 am
NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO favor tomar mañana a las 6 am
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS favor tomar mañana a las 6 am
CLORO EN SUERO favor tomar mañana a las 6 am
POTASIO EN SUERO favor tomar mañana a las 6 am
MAGNESIO COLORIMETRICO favor tomar mañana a las 6 am
CALCIO AUTOMATIZADO favor tomar mañana a las 6 am
ELECTROCARDIOGRAFIA DINAMICA DE 24 HORAS (HOLTER)
Especialidad solicitada: SOPORTE METABOLICO Y NUTRICIONAL

Paciente adulta media con antecedente de hipertensión arterial primaria, antecedente de exposición crónica a humo de leña, y diagnóstico de novo de
diabetes mellitus tipo 2, quien cursa con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierdo con NIHSS actual de 18 puntos, valorada por
neurocirugía sin indicación de manejo neuroquirúrgico, en su 5to día de observación hospitalaria, con trastorno deglutorio en proceso de recuperación,
usuaria de sonda nasogástrica, Actualmente con retorno bilioso escaso, se indica paso de sonda nasoyeyunal para inicio nutrición enteral, y continuar
neurorrehabilitación, una vez se garantice administración de más de 80% de aporte calórico por vía oral se suspenderá nutrición enteral, para lo cual
seguirá en seguimiento con soporte nutricional, actualmente con control adecuado de tensión arterial, y glucometrías, normotermia, se indica terapia
respiratoria con micronebulizaciones por requerimiento de oxígeno de suplementario, se solicita radiografía de tórax control para mañana. Con indicación

Versión

de terapias integrales. Se indica establecer por trabajo social rede de apoyo familiar para determinar requerimiento de albergue vs atención médica
domiciliaria. Según evolución clínica se tomarán nuevas decisiones. Se solicitan paraclínicos de control. Se comenta a familiar y paciente conducta a seguir,
quienes refieren entender y aceptar.
Especialidad solicitada: TRABAJO SOCIAL

diabetes mellitus tipo 2, quien cursa con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierdo con NIHSS actual de 18 puntos, valorada por
neurocirugía sin indicación de manejo neuroquirúrgico, en su 5to día de observación hospitalaria, con trastorno deglutorio en proceso de recuperación,
usuaria de sonda nasogástrica, Actualmente con retorno bilioso escaso, se indica paso de sonda nasoyeyunal para inicio nutrición enteral, y continuar
neurorrehabilitación, una vez se garantice administración de más de 80% de aporte calórico por vía oral se suspenderá nutrición enteral, para lo cual
seguirá en seguimiento con soporte nutricional, actualmente con control adecuado de tensión arterial, y glucometrías, normotermia, se indica terapia
respiratoria con micronebulizaciones por requerimiento de oxígeno de suplementario, se solicita radiografía de tórax control para mañana. Con indicación
de terapias integrales. Se indica establecer por trabajo social rede de apoyo familiar para determinar requerimiento de albergue vs atención médica
domiciliaria. Según evolución clínica se tomarán nuevas decisiones. Se solicitan paraclínicos de control. Se comenta a familiar y paciente conducta a seguir,
Profesional: CABEZA RUIZ LUIS DANIEL

Registro Profesional: 3021 Especialidad (es): MEDICINA INTERNA


Versión

PROFESIONAL SALUD: PALMEZANO DIAZ JORGE MARIO CÓDIGO DE CAMA : 717D
INICIO ATENCIÓN: 24/11/2019 11:30:24 a.m. FECHA DE REGISTRO: 24/11/2019 01:17:01 p.m.
BENEFICIARIO
Examen fisico
Analisis
Dr. Jorge Mario Palmezano – Médico Internista
Oscar Rivera – Interno

- Ataque cerebrovascular hemorrágico supratentorial ganglio basal izquierda
- Obesidad
-Dislipidemia mixta
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: Paciente con afasia motora, hija refiere evolución estacionaria, diuresis espontánea no hematúrica, al interrogar niega síntomas urinarios,
asintiendo con la cabeza-
OBJETIVO: Paciente en cama, alerta, orientada parcialmente, con parálisis facial central derecha, con hemiparesia braquiocrural derecha, con sonda
nasogástrica funcional, inmovilización de miembros superiores
Signos vitales: FC 62 LPM FR 20 RPM TA: 150/90 mmHg SO2: 95%m temperatura 36.2 °C
Glucometrías 134 mg/dL 06 am
Cabeza y cuello: normocéfala, conjuntivas normocrómicas, escleras blancas, pupilas 2 mm, isocóricas, redondas, regulares, reflejo fotomotor y
consensual presentes, impresiona catarata bilateral, mucosa oral seca, sin piezas dentarias, cuello móvil sin masas
Neurológico: Alerta, orientada parcialmente, obedece órdenes sencillas, con parálisis facial central derecha, sensibilidad no evaluable, tono y trofismo
normal, fuerza miembro superior derecho 1/5 a nivel proximal 0/5 a nivel distal, miembro inferior izquierdo 3/5, fuerza hemicuerpo izquierdo 5/5,
respuesta plantar extensora bilateral, reflejos rotulianos ++/++++, marcha no evaluable. Glasgow 11/15
ANÁLISIS
diabetes mellitus tipo 2, quien cursa con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierda con NIHSS actual de 20 puntos, con tomografía de

Versión

cráneo simple de control sin evidencia de mejoría de hemorragia, con desplazamiento de línea media leve. Paciente con indicación de terapia para
neurorrehabilitación. Se contraindican anticoagulantes y antiagregantes. Paciente con evolución gradual favorable, se indica traslado a piso. Con
glucometrías en metas. Últimos paraclínicos de control normales, estable hemodianmciamente aunque con tendencia a cifras tensionales elevada,s por
lo cual ajustamos manejo.. Continua igual manejo y bajo vigilancia intrahospitalaria estricta. Se comenta a familiar y paciente conducta a seguir,
PLAN
- Monitoreo cardiovisoscopio continuo
- DAD 10% pasar a 20 cc/hora IV (Glucometrias entre 70- 140 mg dl)
- Lactato Ringer 50 cc/hora**
.Prazosin 1 mg cada 8 horas*nuevo**
Hidroclorotiazida tab 25 mg, dar media tableta por las mañanas **nuevo**
- Terapia física 3 veces al día
- Terapia de lenguaje 1 vez al día
- Terapia ocupacional 1 vez al día
PENDIENTE VIGILANCIA DE BACTERIURIA ASINTOMATICA
PENDIENTE
Eco-TT , eco de doppler vaso cuello
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
I678 OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Presuntivo
ESPECIFICADAS


Versión

Plan de tratamiento
1 HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 MG ,,
4 PRAZOSINA TABLETA X 1 MG ...
Profesional: PALMEZANO DIAZ JORGE MARIO

Registro Profesional: 44816/2011 Especialidad (es): MEDICINA INTERNA
RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA


Versión

PROFESIONAL SALUD: LOPEZ RODRIGUEZ MARGGIE ASTRYD CÓDIGO DE CAMA : 717D
INICIO ATENCIÓN: 23/11/2019 07:39:48 a.m. FECHA DE REGISTRO: 23/11/2019 12:50:57 p.m.
BENEFICIARIO
Dra. Marggie López – Médica Internista

- Obesidad
-Dislipidemia mixta
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: Paciente con afasia severa, hija refiere evolución estacionaria, diuresis por sonda vesical de color rojo en cistoflo
OBJETIVO: Paciente en cama, alerta, orientada parcialmente, con parálisis facial central derecha, con hemiparesia braquiocrural derecha,
con sonda nasogástrica funcional, inmovilización de miembros superiores
Signos vitales: FC 62 LPM FR 20 RPM TA: 160/80 mmHg SO2: 95% a 2 lt/min por cánula nasal temperatura 36.2 °C
Glucometrías 120 mg/dL 12 pm y 80 mg/dL 6 pm
Neurológico: Alerta, orientada parcialmente, obedece órdenes sencillas, con parálisis facial central derecha, sensibilidad no evaluable,
tono y trofismo normal, fuerza miembro superior derecho 1/5 a nivel proximal 0/5 a nivel distal, miembro inferior izquierdo 3/5, fuerza
hemicuerpo izquierdo 5/5, respuesta plantar extensora bilateral, reflejos rotulianos ++/++++, marcha no evaluable. Glasgow 11/15
Paraclínicos:
CALCIO AUTOMATIZADO 8.90 (8.6 - 10.2) mg/dl
MAGNESIO COLORIMETRICO 2.17 (1.6 - 2.4) mg/dl
CLORO EN SUERO 102.30 (98 - 107) mmol/L
SODIO EN SUERO 141.00 (135 - 148) mmol/L
POTASIO EN SUERO 3.52 (3.5 - 4.5) mmol/L
CUADRO HEMATICO
NEU 5.53 ml/mm3 NEU% 64.1 (35 - 60) % HGB_CH 15.2 (12 - 16) g/dl HCT_CH 45.0 (37 - 48) % MCV 86.4 (86 - 98) fL MCH
29.2 (27 - 32) pg PLT 214 (150 - 450) x 10^3/ul WBC (GLOBULOS BLANCOS) 8.64 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_CV 12.6 %
Uroanálisis:
PH 5.0 COLOR AMARILLO ASPECTO TURBIO DENSIDAD 1.025 SANGRE 250 uL NITRITOS NEGATIVO CETONAS

Versión

NEGATIVO mg/dl BILIRRUBINAS 1 mg/dl UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl PROTEINAS 25 mg/dl GLUCOSA NORMAL
mg/dl LEUCOCITOS 500 U/L EXAMEN MICROSCOPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : ++ CELULAS EPITELIALES : 0-4 XC
LEUCOCITOS : Mayor 30 XC HEMATIES :10-15 XC Frescos: 60% Crenados: 40% MOCO :ESCASO
ANÁLISIS
de novo de diabetes mellitus tipo 2, quien cursa con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierda con NIHSS actual de 20
puntos, con tomografía de cráneo simple de control sin evidencia de mejoría de hemorragia, con desplazamiento de línea media leve.
Paciente con indicación de terapia para neurorrehabilitación. Se contraindican anticoagulantes y antiagregantes. Se difiere remisión
remisión a UCI neurológica extrainstitucional. Paciente con evolución gradual favorable. Valorada por fonoaudiología quienes indican dieta
por vía oral por lo que se indica retirar sonda nasogástrica, valorada por fisiatría quienes refuerzan necesidad de terapias. Con uroanálisis
patológico por lo que se indica de retiro de sonda vesical, por el momento no inicio antibiótico. Con glucometrías en metas. Últimos
paraclínicos de control normales. Continua igual manejo y bajo vigilancia intrahospitalaria estricta. Se comenta a familiar y paciente
conducta a seguir, quienes refieren entender y aceptar.
PLAN
- RETIRAR SONDA NASOGÁSTRICA****
- Paso de sonda nasoyeyunal - nasogástrica
- Monitoreo cardiovisoscopico continuo
-O2 por cánula nasal si saturación < 94%
- Omeprazol 40 mg IV dia
- Amlodipino 5 mg VO cada 12 horas ** NUEVO**
- RETIRAR SONDA VESICAL ***IMPORTANTE**
- Curva térmica cada 4 horas, adminsitrar acetaminofén 1 g cada 8 horas si temperatura > 38 °C
PENDIENTE VIGILANCIA DE BACTERIURIA ASINTOMATICA
Examen fisico
Analisis
Plan


Versión

MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Plan de tratamiento
1 AMLODIPINO TAB X 5 MG .
Profesional: LOPEZ RODRIGUEZ MARGGIE ASTRYD

Registro Profesional: 2969-2013 Especialidad (es): MEDICINA INTERNA


Versión

PROFESIONAL SALUD: LINARES MARIN FERNANDO CÓDIGO DE CAMA : 717D
BENEFICIARIO
Examen fisico
Analisis
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Procedimientos no Quirurgicos
TERAPIA FISICA, SESION (FISIOTERAPIA).
TERAPIA OCUPACIONAL, SESION
TERAPIA DEL LENGUAJE, SESION VAL DECLUGION
Respuesta de interconsulta
Subjetivo: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL
Objetivo: PACIENTE CON HEMIPARESIA DERECHA, ARREFLEXIA, SENSIBILIDAD CONSERVADA, SE INICIA REHABILITACION INTEGRAL
Análisis DX- 1. ACV SUPRATENTORIAL IZQUIERDO


Versión

PROFESIONAL SALUD: LINARES MARIN FERNANDO CÓDIGO DE CAMA : 717D
Plan SS//TERAPIA FISICA
SS//TERAPIA LENGUAJE
SS//TERAPIA OCUPACIONAL
Profesional: LINARES MARIN FERNANDO

Registro Profesional: 1038 Especialidad (es): MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
( FISIATRIA )


Versión

PROFESIONAL SALUD: IBARRA ROLON CARLOS EDUARDO CÓDIGO DE CAMA : 717D
BENEFICIARIO
Dr. Carlos Ibarra – Médico Internista

- Obesidad
-Dislipidemia mixta
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO: Paciente con afasia severa, hija refiere evolución estacionaria, diuresis por sonda vesical de color rojo en cistoflo
OBJETIVO: Paciente en cama, alerta, orientada parcialmente, con parálisis facial central, depresión de comisura labial derecha, con
monoplejía de miembro superior derecho y paresia de miembro inferior derecho, con sonda nasogástrica funcional, inmovilización de
miembros superiores
Signos vitales: FC 77 LPM FR 20 RPM TA: 158/90 mmHg SO2: 91% a 4 lt/min por cánula nasal temperatura 36.2 °C
Neurológico: Somnolienta, orientada parcialmente, obedece órdenes sencillas, con parálisis facial central derecha, sensibilidad no
evaluable, tono y trofismo normal, fuerza miembro superior derecho 0/5, miembro inferior izquierdo 2/5, fuerza hemicuerpo izquierdo
5/5, respuesta plantar extensora bilateral, reflejos rotulianos ++/++++, marcha no evaluable. Glasgow 11/15
Paraclínicos:
Tomografía cráneo simple control: Se evidencia foco hemorrágico a nivel gangliobasal basal izquierda y de lóbulo frontal ipsilateral con
edema circundante y desplazamiento leve de línea media, con colapso de asta frontal de ventrículo lateral izquierdo.
Perfil lipídico:
TRIGLICERIDOS 208.00 (9 - 150) mg/dl
COLESTEROL TOTAL 187.20 (4 - 200) mg/dl
COLESTEROL LDL 135.00 (4 - 100) mg/dl
COLESTEROL HDL 42.00 (4 - 65) mg/dl
ANÁLISIS
de novo de diabetes mellitus tipo 2, quien cursa con ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierda con NIHSS actual de 20
puntos, con tomografía de cráneo simple de control sin evidencia de mejoría de hemorragia, con desplazamiento de línea media leve.
Paciente con indicación de terapia para neurorrehabilitación. Se contraindican anticoagulantes y antiagregantes. Valorada por neurocirugía

Versión

quienes dan de alta y solicitan nueva interconsulta si hay complicaciones. Pendiente remisión a UCI neurológica extrainstitucional. Al
momento paciente con mejoría de fuerza en miembro inferior derecho, resto de examen neurológico estacionario. Por el momento, se
indica traslado a piso de medicina interna. Pendiente valoración por fonoaudiología y fisiatría. Se comenta a familiar y paciente conducta a
seguir, quienes refieren entender y aceptar.
PLAN
- Remisión a UCI neurológica Prioridad 1
- Nada via oral
- Losartán 50 mg cada 12 horas
- NO HEPARINAS NO ANTIAGREGANTES HASTA NUEVO AVISO**
- SS// Hemograma y ionograma control
PENDIENTE:
- Valoración fonoaudiología
-Valoración fisiatría
- Uroanálisis (20/11/19)
Examen fisico
Analisis
Plan


Versión

MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA favor tomar mañana a las 4 am
POTASIO EN SUERO favor tomar mañana a las 4 am
SODIO EN SUERO favor tomar mañana a las 4 am
CLORO EN SUERO favor tomar mañana a las 4 am
MAGNESIO COLORIMETRICO favor tomar mañana a las 4 am
CALCIO AUTOMATIZADO favor tomar mañana a las 4 am
Profesional: IBARRA ROLON CARLOS EDUARDO



Versión

PROFESIONAL SALUD: FREIRE CARLIER IVAN DARIO CÓDIGO DE CAMA : 717D
BENEFICIARIO
RESPUESTA A INTERCONSULTA, NEUROCIRUGIA: -NOTA RETROSPECTIVA 17:45 HRS
DR. IVAN FREIRE - NEUROCIRUJANO

DR. JORGE GALVIS - MD PLANTA NEUROCIRUGIA
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente adulta media con antecedentes de hipertensión arterial primaria quien cursa con síndrome neurovascular agudo izquierdo, TAC
de ingreso que evidencia hemorrágia en lóbulo frontal izquierdo con edema perilesional con colapso de asta frontal de ventrículo lateral
ipsilateral sin desplazamiento de línea media. Paraclínicos de ingreso con diabetes de novo, EKG con bradicardia sinusal y bloqueo de rama
derecha, resto de exámenes normal. Se solicitan terapias de rehabilitación integral, concepto por neurocirugía, fisiatría y fonoaudiología y
TAC cerebral de control para mañana. Se ajusta manejo antihipertensivo y se incia trámite de consecución UCI extrainstitucional. Se
comenta plan de manejo a familiar quien refiere comprender y aceptar.
ANTECEDENTES:
-HTA, Exposicion a humo de leña, DM tipo 2 de novo
EXAMEN FISICO:
-Regular estado general, alerta, afebril, disártrica, colaboradora
-Signos vitales: FC 53 LPM FR 20 RPM TA: 110/74 mmHg SO2: 93% a 4 lt/min por cánula nasal temperatura 36.2 °C Glasgow 12/15
-Cabeza y cuello: normocéfala, conjuntivas normocrómicas, escleras blancas, pupilas 2 mm, isocóricas, redondas, regulares, reflejo
-Tórax: simétrico, normoexpandible, murmullo vesicular normal, sin sobreagregados, ruidos cardíacos rítmicos sin sopplos
-Abdomen: Abundante panículo adiposo, blando, depresible, no impresiona dolor a la palpación, sin masas
-Extremidades: eutróficas, miembro superior derecho e inferior izquierdo paralizados, sin edemas, llenado capilar 1.5 segundos, pulsos
radiales presentes de buena intensidas
-Neurológico: Somnolienta pero alertable, desorientada, obedece órdenes sencillas, con parálisis central izquierda con depresión de
comisura labial izquierda, sensibilidad no evaluable, tono y trofismo normal, fuerza hemicuerpo izquierdo 5/5, Miembr superior derecho
2/5, Miembro inferior derecho 4/5. respuesta plantar extensora bilateral, reflejos rotulianos ++/++++, marcha no evaluable. Glasgow
11/15 (AO 4, RV 1, RM 6)
**PARACLINICOS**:
-TAC DE CRANEO SIMPLE (20/11/2019): Se observa ACV hemorrágico gangliobasal izquierdo, tamaño mediano/grande; que no genera
efecto de masa, ni desplaza la línea media. 4to ventrículo abierto, fosa posterior normal, cisternas de la base permeables, sistema
ventricular normal.
ANALISIS:
Paciente que ingresa el 20/11/2019, por sospecha de ACV hemorrágico por hemiplejia, asimetria; medicina interna asume el paciente, le
realizan TAC e interconsulta a neurocirugía el día de hoy en la tarde. Se valora por nuestro servicio, se encuentra con glasgow 11/15,
hemiparética derecha de predominio miembro superior, afásica. TAC DE CRANEO SIMPLE (20/11/2019): Se observa ACV hemorrágico
gangliobasal izquierdo, tamaño mediano/grande; que no genera efecto de masa, ni desplaza la línea media. 4to ventrículo abierto, fosa
posterior normal, cisternas de la base permeables, sistema ventricular normal. Se considera por parte de nuestro servicio, que cursa con
ACV hemorrágico gangliobasal izquierdo, que no requiere manejo neuroquirúrgico. Debe continuar hospitalizada por medicina interna en
manejo médico y rehabilitación del paciente. Se explica diagnóstico a paciente y familiar, refieren entender y aceptar. Favor
reinterconsultar si necesidad.

Versión

IDX:
Paciente femenina de 64 años con IDx:
- Ataque cerebrovascular hemorrágico gangliobasal izquierdo
ICH score: 2 puntos (26% riesgo de muerte a los 30 días)
- Obesidad
PLAN:
- Manejo por Medicina Interna
- Alta por neurocirugía
- Feniotina 1 g ev en 100 cc de ssn, pasar en 30 mins. continuar a 125 mg ev cada 8 hrs **NUEVO***
- Reinterconsultar si: deterioro neurlogico, emesis en proyectil, convulsion, FC < 60, TA > 140/90, progresión de signos de focalización
Examen fisico
Analisis
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Plan de tratamiento
7 FENITOINA SODICA X 250 MG/5ML SOLUCIÓN INYECTABLE. I.V. -
Subjetivo: -


Versión

Objetivo: -
Análisis -
Plan VER RESPUESTA EN ESTE FOLIO
Profesional: FREIRE CARLIER IVAN DARIO

Registro Profesional: 6851 Especialidad (es): NEUROCIRUGIA


Versión

BENEFICIARIO
EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA URGENCIAS - NOTA RETROSPECTIVA 9 AM
Dr Carlos Eduardo Ibarra - Médico Internista
Jenifer Milena Zabala – Interna
Paciente femenina de 64 años con IDx:

- Ataque cerebrovascular hemorrágico supratentorial izquierdo lóbulo frontal fuera de ventana
ICH score: 2 puntos (26% riesgo de muerte a los 30 días)
- Obesidad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
SUBJETIVO
Paciente en cama de observación en compañía de hija quien refiere paciente se encuentra estable, sin cefalea en el momento, con
hemiplejia estacionaria. Diuresis y deposiciones positivas normales.
OBJETIVO
Signos vitales: FC 53 LPM FR 20 RPM TA: 142/74 mmHg SO2: 93% a 4 lt/min por cánula nasal temperatura 36.2 °C Glasgow 12/15
Tórax: simétrico, normoexpandible, murmullo vesicular normal, sin sobreagregados, ruidos cardíacos rítmicos sin sopplos
Extremidades: eutróficas, miembro superior derecho e inferior izquierdo paralizados, sin edemas, llenado capilar 1.5 segundos, pulsos
radiales presentes de buena intensidas
Neurológico: Somnolienta, desorientada, obedece órdenes sencillas, con parálisis central izquierda con depresión de comisura labial
izquierda, sensibilidad no evaluable, tono y trofismo normal, fuerza hemicuerpo derecho 0/5 y derecho 5/5, respuesta plantar extensora
bilateral, reflejos rotulianos ++/++++, marcha no evaluable. Glasgow 10/15
Examen fisico
Analisis
Paciente adulta media con antecedentes de hipertensión arterial primaria quien cursa con síndrome neurovascular agudo izquierdo, TAC de ingreso que
evidencia hemorrágia en lóbulo frontal izquierdo con edema perilesional con colapso de asta frontal de ventrículo lateral ipsilateral sin desplazamiento
de línea media. Paraclínicos de ingreso con diabetes de novo, EKG con bradicardia sinusal y bloqueo de rama derecha, resto de exámenes normal. Se
solicitan terapias de rehabilitación integral, concepto por neurocirugía, fisiatría y fonoaudiología y TAC cerebral de control para mañana. Se ajusta
manejo antihipertensivo y se incia trámite de consecución UCI extrainstitucional. Se comenta plan de manejo a familiar quien refiere comprender y
aceptar.
Plan

Versión

- Nada via oral
- Losartán 50 mg cada 12 horas ***NUEVO***
- SS// Valoración por fonoaudiología

- SS// Valoración neurocirugía
- SS// Valoración fisiatría
- SS// Perfil lipídico
PENDIENTE:
- Uroanálisis (20/11/19)
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADAS
Procedimientos no Quirurgicos
TERAPIA FISICA, SESION (FISIOTERAPIA). - Terapia física 3 veces al día
TERAPIA RESPIRATORIA: HIGIENE BRONQUIAL (ESPIROMETRO INCENTIVO, PERCUSION, Terapia respiratoria cada 12 horas
DRENAJE Y EJERCICIOS RESPIRATORIOS), SESION
TERAPIA DEL LENGUAJE, SESION - Terapia de lenguaje 1 vez al día


Versión

TERAPIA OCUPACIONAL, SESION - Terapia ocupacional 1 vez al día
Especialidad solicitada: NEUROCIRUGIA

evidencia hemorrágia en lóbulo frontal izquierdo con edema perilesional con colapso de asta frontal de ventrículo lateral ipsilateral sin desplazamiento de
línea media. Paraclínicos de ingreso con diabetes de novo, EKG con bradicardia sinusal y bloqueo de rama derecha, resto de exámenes normal. Se solicitan
terapias de rehabilitación integral, concepto por neurocirugía, cuidado crítico, fisiatría y fonoaudiología y TAC cerebral de control para mañana.
Especialidad solicitada: MEDICINA FISICA Y REHABILITACION ( FISIATRIA )

Especialidad solicitada: TERAPIA DEL LENGUAJE O FONOAUDIOLOGIA

Profesional: IBARRA ROLON CARLOS EDUARDO



Versión

BENEFICIARIO
Examen fisico
Analisis
Respuesta a Interconsulta medicina interna
Dra. Marggie López – médica internista
Identificación:
Nombre: Luz Marina Mondragón Sánchez
Identificación: 23156867
Edad: 64 años
Género: Femenino
Escolaridad: 3ero primaria
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Acompañante: Cónyugue
Informante: Cónyugue
EPS: Famisanar contributivo
Calidad de la información: Regular
MC “Se desmayó”
Enfermedad Actual: paciente remitida de menor nivel del sur de bolívar debido a que conyugue refiere la paciente se acuesta a las 9:00 pm, hora en la
cual fue vista como normal por última vez, y alrededor de la media noche del 20/11/19, la observa en el suelo, no responde al llamado, se encuentra
desorientada, presentó 6 episodios eméticos, y relajación de esfínter vesical y anal, paciente afásica y somnolienta, con debilidad de hemicuerpo
derecho, paciente es diestra.
Antecedentes:
Patológicos:
- Hipertensión arterial primaria
Tóxicos: exposición a humo de leña por más de 30 años

Farmacológicos: Losartán 100 mg día
Quirúrgicos: segundo dedo mano derecha
Alérgicos: Niega
Familiares: Niega
Examen físico:
Signos vitales: FC 60 FR 21 TA: 128/60 mmHg Sato2: 91% a 4 lt/min por cánula nasal temperatura 36.2 °C Glasgow 11/15

Versión

Cabeza y cuello: normocéfala, conjuntivas normocrómicas, escleras blancas, pupilas 2 mm, isocóricas, redondas, regulares, reflejo fotomotor y
consensual presentes, impresiona catarata bilateral, mucosa oral seca, sin piezas dentarias, cuello móvil sin masas
Extremidades: eutróficas, miembro superior derecho e inferior izquierdo paralizados, sin edemas, llenado capilar 1.5 segundos, pulsos radiales presentes
de buena intensidas
Neurológico: Somnolienta, desorientada, obedece órdenes sencillas, con parálisis central izquierda con depresión de comisura labial izquierda,
sensibilidad no evaluable, tono y trofismo normal, fuerza hemicuerpo derecho 0/5 y derecho 5/5, respuesta plantar extensora bilateral, reflejos
rotulianos ++/++++, marcha no evaluable. Glasgow 10/15
Paraclínicos
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7.4 (4.8 - 5.9) %

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT) 29.40 (24 - 35) seg Comentario: CONTROL NORMAL: 30.4 seg
TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) TIEMPO DE PROTROMBINA (PT). 13.9 (13.5 - 17) seg Comentario: CONTROL NORMAL: 14.1 seg
INR. 0.99
NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO 20.30 (8 - 23) mg/dl
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS 1.07 (0.51 - 0.95) mg/dl
CUADRO HEMATICO
NEU 6.65 ml/mm3 NEU% 79.3 (35 - 60) % HGB_CH 14.8 (12 - 16) g/dl HCT_CH 42.5 (37 - 48) % MCV 84.8 (86 - 98) fL MCH 29.5 (27 -
32) pg PLT 246 (150 - 450) x 10^3/ul WBC (GLOBULOS BLANCOS) 8.38 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_CV 12.9 %
Análisis
Paciente adulta media con antecedentes de hipertensión arterial primaria quien cursa con síndrome neurovascular agudo izquierdo, paciente ingresa con
afasia, y hemiplejia braquiofaciocrural derecha, somnolienta, con NIHSS 21, obedece órdenes sencillas, con cifras tensionales en rangos de normalidad,
glucometría 161 mg/dL. Conn reporte de tomografía de cráneo simple que evidencia hemorrágia en lóbulo frontal izquierdo con edema perilesional con
colapso de asta frontal de ventrículo lateral ipsilateral sin desplazamiento de línea media, se indican terapias para neurorehabilitación, con reporte de
paraclínicos de ingreso que evidencian diagnóstico de novo de diabetes mellitus tipo 2 por hemoglobina glucada, hemograma normal, tiempos de
coagulación normales, función renal conservada, ionograma sin alteraciones se solicitan paraclínicos complementarios, Se solicita valoración por
fonoaudiología. Se indica no administrar anticoagulantes ni antiagregantes, por el momento manejo conservador con control de cifras tensionales.
Paciente actualmente con signos vitales estables, somnolienta, con hemiplejía derecha, afásica, actualmente con cifras tensionales en metas. Se comenta
a familiar conducta a seguir, quien refiere entender y aceptar.

- Emergencia hipertensiva organo blanco cerebro
NIHSS ingreso: 21 ICH score: 2 puntos (26% riesgo de muerte a los 30 días)
- Obesidad
Plan
- Nada via oral

Versión

- No antihipertensivos ***

- SS// EKG, perfil lipídico
CANCELAR EcoTT y Doppler carotideo
PENDIENTE:
Uroanálisis (20/11/19)
Plan
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

ESPECIFICADA
Subjetivo: Respuesta a Interconsulta medicina interna
Dra. Marggie López – médica internista
Identificación:
Nombre: Luz Marina Mondragón Sánchez
Identificación: 23156867
Edad: 64 años

Versión

Género: Femenino
Escolaridad: 3ero primaria
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Acompañante: Cónyugue
Informante: Cónyugue
EPS: Famisanar contributivo
Calidad de la información: Regular
MC “Se desmayó”
Enfermedad Actual: paciente remitida de menor nivel del sur de bolívar debido a que conyugue refiere la paciente se acuesta a las
9:00 pm, hora en la cual fue vista como normal por última vez, y alrededor de la media noche del 20/11/19, la observa en el suelo,
no responde al llamado, se encuentra desorientada, presentó 6 episodios eméticos, y relajación de esfínter vesical y anal, paciente
afásica y somnolienta, con debilidad de hemicuerpo derecho, paciente es diestra.
Antecedentes:
Patológicos:
- Hipertensión arterial primaria
Tóxicos: exposición a humo de leña por más de 30 años

Farmacológicos: Losartán 100 mg día
Quirúrgicos: segundo dedo mano derecha
Alérgicos: Niega
Familiares: Niega
Examen físico:
Signos vitales: FC 60 FR 21 TA: 128/60 mmHg Sato2: 91% a 4 lt/min por cánula nasal temperatura 36.2 °C Glasgow 11/15
Extremidades: eutróficas, miembro superior derecho e inferior izquierdo paralizados, sin edemas, llenado capilar 1.5 segundos,
pulsos radiales presentes de buena intensidas
Neurológico: Somnolienta, desorientada, obedece órdenes sencillas, con parálisis central izquierda con depresión de comisura
labial izquierda, sensibilidad no evaluable, tono y trofismo normal, fuerza hemicuerpo derecho 0/5 y derecho 5/5, respuesta plantar
extensora bilateral, reflejos rotulianos ++/++++, marcha no evaluable. Glasgow 10/15
Paraclínicos
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7.4 (4.8 - 5.9) %

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT) 29.40 (24 - 35) seg Comentario: CONTROL NORMAL: 30.4 seg
TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) TIEMPO DE PROTROMBINA (PT). 13.9 (13.5 - 17) seg Comentario: CONTROL NORMAL: 14.1
seg INR. 0.99
NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO 20.30 (8 - 23) mg/dl
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS 1.07 (0.51 - 0.95) mg/dl
CUADRO HEMATICO
NEU 6.65 ml/mm3 NEU% 79.3 (35 - 60) % HGB_CH 14.8 (12 - 16) g/dl HCT_CH 42.5 (37 - 48) % MCV 84.8 (86 - 98) fL
MCH 29.5 (27 - 32) pg PLT 246 (150 - 450) x 10^3/ul WBC (GLOBULOS BLANCOS) 8.38 (5 - 10) x 10^3/ul
RDW_CV 12.9 %
Análisis
Paciente adulta media con antecedentes de hipertensión arterial primaria quien cursa con síndrome neurovascular agudo
izquierdo, paciente ingresa con afasia, y hemiplejia braquiofaciocrural derecha, somnolienta, con NIHSS 21, obedece órdenes
sencillas, con cifras tensionales en rangos de normalidad, glucometría 161 mg/dL. Conn reporte de tomografía de cráneo simple
que evidencia hemorrágia en lóbulo frontal izquierdo con edema perilesional con colapso de asta frontal de ventrículo lateral

Versión

ipsilateral sin desplazamiento de línea media, se indican terapias para neurorehabilitación, con reporte de paraclínicos de ingreso
que evidencian diagnóstico de novo de diabetes mellitus tipo 2 por hemoglobina glucada, hemograma normal, tiempos de
coagulación normales, función renal conservada, ionograma sin alteraciones se solicitan paraclínicos complementarios, Se solicita
valoración por fonoaudiología. Se indica no administrar anticoagulantes ni antiagregantes, por el momento manejo conservador
con control de cifras tensionales. Paciente actualmente con signos vitales estables, somnolienta, con hemiplejía derecha, afásica,
actualmente con cifras tensionales en metas. Se comenta a familiar conducta a seguir, quien refiere entender y aceptar.

- Emergencia hipertensiva organo blanco cerebro
NIHSS ingreso: 21 ICH score: 2 puntos (26% riesgo de muerte a los 30 días)
- Obesidad
Plan
- Nada via oral
- No antihipertensivos ***

- SS// EKG, perfil lipídico
CANCELAR EcoTT y Doppler carotideo
PENDIENTE:
Uroanálisis (20/11/19)
Objetivo: -
Análisis -
Plan
.


Versión

Profesional: LOPEZ RODRIGUEZ MARGGIE ASTRYD


Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SERVICIO DE URGENCIAS FOLIO: 1
NOMBRE LUZ MARINA MONDRAGON SANCHEZ FECHA INGRESO: 20/11/2019
PACIENTE:
CÓDIGO DE CAMA: 717D
FECHA INICIO ATENCION: 20/11/2019 HORA REAL ATENCION: 20/11/2019 FECHA DE REGISTRO: 20/11/2019
07:32:32 p.m. 07:00:00 p.m. 08:04:48 p.m.
BENEFICIARIO
SELECCIONE LA ATENCION POR EL SERVICIO DE URGENCIAS:
MOTIVO DE CONSULTA
REMITIDA DE MENOR NIVEL.
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE ADULTA MAYOR DE 64 AÑOS PROCEDENTE DE ZONA RURAL DE SUR DE BOLIVAR QUIEN ES HALLADA POR ESPOSO EL DIA
DE HOY HACIA LAS 0100AM CON HEMIPLEJIA ASIMETRIA Y AFASIA, MOTIVO POR LA CUAL ES LLEVADA A MENOR NIVEL, ALLI ASUMEN
ECV ISQUEMICO IZQUEIRDO, REMITEN PARA VALORACION Y MANEJO EN ALTA COMPLEJIDAD, AL INGRESO PACIENTE ESTABLE
HEMODINAMCIAMENTE, AFASICA Y HEMIPARETICA PERO SIN DISTRESS RESPIRATORIO. ANTECEDENTES: PATOLOGICOS. HTA.
QUIRURGICOS: NIEGAALERGICOS: NIEGAFARMACOLOGICOS: LOSARTAN 100 MG VO DIATRAUMATICOS: NIEGATOXICOS: EXPOSICOON
CRONICA A BIOMASA.
REVISION POR SISTEMAS
Digestivo:
Cardíaco:
Respiratorio:
Osteomuscular:
Endocrino:
Neuro-Psiquiatrico:
Urinario:
Hematológico:
Nervioso:
REVISION POR OTROS SISTEMAS
METODO DE TAMIZAJE DE
FERGUSON
1.HA PERDIDO PESO RECIENTEMENTE DE FORMA NO NO 2.SE ALIMENTA DEFICIENTEMENTE POR FALTA DE APETITO?
INTENCIONAL?
PUNTAJE NO 0,00
TOTAL DE PUNTAJE MTF 0,00
PUNTAJE = 0-1 BAJO RIESGO
ANTECEDENTES:
Código:
PACIENTE:
TIPO FECHA OBSERVACIONES
EXAMEN FISICO
Tensión Arterial: Sistólica 130 / Diastólica: 80 Media: 96,67 Frecuencia Cardíaca: 65 Latidos/min. Peso: 65,00 KG
: 00
Frecuencia Respiratoria: 18 Respiración/min. Temperatura: 36,0 °C Glucometría: Suturación O2:97 %
Glasgow: Apertura de Ojos: 4 Respuesta Verbal: 3 Respuesta Motora: 6 Total: 13 /15
CONDICIONES GENERALES O DESCRIPCION GENERAL

Cabeza: NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA ASIMETRIA
FACIAL. DADO POR PARESIA DERECHA
Cuello: CUELLO MOVIL, NO SIGNOS MENINGEOS.
Tórax: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, NO TIRAJES, NO TAQUIPNEA.
Abdomen: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO HAY DOLOR ABDOMINAL A LA
PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL AL MOMENTO DE LA VALORACION.
Psiquiatrico: .
Extremidades: EUTROFICAS SIN EDEMAS, CON BUENA PERFUSION DISTAL, LLENADO CAPILAR MENRO DE DOS SEGUNDOS.
Genitales: DIFERIDO
Piel y Anexos: .
Neurológico: GLASGOW 13/15; CON AFASIA MOTORA, HEMIPLEJIA DERECHA, ASIMETRIA FACIAL DERECHA.
ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA CONCIENTE
ANALISIS
PACIENTE ADULTA MAYOR DE 64 AÑOS PROCEDENTE DE ZONA RURAL DE SUR DE BOLIVAR QUIEN ES HALLADA POR ESPOSO EL
DIA DE HOY HACIA LAS 0100AM CON HEMIPLEJIA ASIMETRIA Y AFASIA, MOTIVO POR LA CUAL ES LLEVADA A MENOR NIVEL,
ALLI ASUMEN ECV ISQUEMICO IZQUEIRDO, REMITEN PARA VALORACION Y MANEJO EN ALTA COMPLEJIDAD, AL INGRESO
PACIENTE ESTABLE HEMODINAMCIAMENTE, AFASICA Y HEMIPARETICA PERO SIN DISTRESS RESPIRATORIO. PACIENTE CON ACV
ISQUEMICO IZQUEIRDO QUE CLINICAMENTE ABARCA GRAN TERRITORIO, EKG DE INGRESO SINUSAL CON BLOQUEO DE RAMA
DERECHA, GLUCOMETRIA DE INGRESO 206MG/DL; POR LO CUAL SE INDICA MANEJO INTEGRAL TOMA DE NEURO IMAGEN Y
EVALUACION DE FACTORES DE RIESGO, ASI COMO VALORACION Y CONCEPTO DE MEDICINA INTERNA.
PLAN DE MANEJO
OBSERVACION
NADA VIA ORAL POR AHORA
LACTATO RINGER 80 CC HORA
DAD 10% 20 CC HORA
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
SS CH, UROANALISIS, BUN, CREAT, TP, TPT, IONOGRAMAM, HGBA1C.
SS TAC DE CRANEO SIMPLE
SS ECO TT
SS DOPPLER DE VASOS DE CUELLO
ESCALA BRADEN Y MORSE ALTO RIESGO
ACOMPAÑANTE PERMANENTE
SS VAL POR MEDICINA INTERNA.
HOJA NEUROLOGICA CADA 4 HORAS
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE 10


Código:
PACIENTE:
ESPECIFICADAS
PLAN DE TRATAMIENTO
3 SOLUCION LACTATO DE RINGER X 500ML .
1 DEXTROSA A.D. AL 10% BOLSA X 500ML .
1 OMEPRAZOL AMP X 40 MG .
EXAMENES SOLICITADOS
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
UROANALISIS (PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO)
CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS
NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO
CLORO EN SUERO
SODIO EN SUERO
POTASIO EN SUERO
CALCIO AUTOMATIZADO
TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE
ECOCARDIOGRAMA MODO M, (BIDIMENSIONAL Y DOPPLER COLOR)
ECOGRAFIA DOPPLER VASOS DE CUELLO
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD SOLICITADA: MEDICINA INTERNA
PACIENTE ADULTA MAYOR DE 64 AÑOS PROCEDENTE DE ZONA RURAL DE SUR DE BOLIVAR QUIEN ES HALLADA POR
ESPOSO EL DIA DE HOY HACIA LAS 0100AM CON HEMIPLEJIA ASIMETRIA Y AFASIA, MOTIVO POR LA CUAL ES
LLEVADA A MENOR NIVEL, ALLI ASUMEN ECV ISQUEMICO IZQUEIRDO, REMITEN PARA VALORACION Y MANEJO EN
ALTA COMPLEJIDAD, AL INGRESO PACIENTE ESTABLE HEMODINAMCIAMENTE, AFASICA Y HEMIPARETICA PERO SIN
DISTRESS RESPIRATORIO. PACIENTE CON ACV ISQUEMICO IZQUEIRDO QUE CLINICAMENTE ABARCA GRAN
TERRITORIO, EKG DE INGRESO SINUSAL CON BLOQUEO DE RAMA DERECHA, GLUCOMETRIA DE INGRESO 206MG/DL;
POR LO CUAL SE INDICA MANEJO INTEGRAL TOMA DE NEURO IMAGEN Y EVALUACION DE FACTORES DE RIESGO,
ASI COMO VALORACION Y CONCEPTO DE MEDICINA INTERNA. OBSERVACIONNADA VIA ORAL POR AHORALACTATO
RINGER 80 CC HORADAD 10% 20 CC HORAOMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIAENOXAPARINA 40 MG SC DIASS CH,
UROANALISIS, BUN, CREAT, TP, TPT, IONOGRAMAM, HGBA1C. SS TAC DE CRANEO SIMPLESS ECO TT SS DOPPLER DE
VASOS DE CUELLOESCALA BRADEN Y MORSE ALTO RIESGOACOMPAÑANTE PERMANENTESS VAL POR MEDICINA
INTERNA.HOJA NEUROLOGICA CADA 4 HORAS

Código:
PACIENTE:
Profesional: TORO HIGUITA NARIÑO JOSE
Registro Prof: 20-781 Especialidad(es): MEDICINA GENERAL


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Fecha y Hora de Impresión : martes, 26 de noviembre de 2019 05:29 p.m.

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10

Profesional: RODRIGUEZ CACERES LUDY YOHANA

Profesional: RODRIGUEZ CACERES LUDY YOHANA Registro Profesional: LYR

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

Paciente femenina de 64 años con los siguientes Idx:

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: VMN

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

SS// TSH, T4L

7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. MAGNESIO COLORIMETRICO Seleccionado Seleccionado No seleccionado

7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. POTASIO EN SUERO Seleccionado Seleccionado No seleccionado No

7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. CLORO EN SUERO Seleccionado Seleccionado No seleccionado No

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

7974176 46 25/11/2019 11:08 a.m. SODIO EN SUERO Seleccionado Seleccionado No seleccionado No

PERSONAL QUE INTERVIENE

REGISTRO NO POS 0,0000

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

1 SOLUCION SALINA NORMAL BOLSA X 250 ML .

HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ULTRASENSIBLE

TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE angiotomografia

TOMOGRAFÍA COMPUTADA EN RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL angiotomografia

Especialidad solicitada: PSICOLOGIA

Profesional: FIGUEROA PINEDA CLAUDIA LUCIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: VMN

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:

Paciente femenina de 64 años de edad con los siguientes diagnósticos:

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

- Solicitudes: Favor tomar EKG al ingreso a hospitalización

PERSONAL QUE INTERVIENE

REGISTRO NO POS 0,0000

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: VMN

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

Profesional: ROMERO MARIN MONICA PATRICIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: VMN

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

Paciente femenina de 64 años con diagnósticos:

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: VMN

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Código:

HISTORIA CLINICA : 23156867 INGRESO: 785486

PERSONAL QUE INTERVIENE

REGISTRO NO POS 0,0000

CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA favor tomar mañana a las 6 am

PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA SEMICUANTITATIVA favor tomar mañana a las 6 am

RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O P A Y LATERAL) rx tórax proyección AP

PORTATIL RADIOGRAFICO rx tórax AP

SODIO EN SUERO favor tomar mañana a las 6 am

NITROGENO UREICO (BUN) EN SUERO favor tomar mañana a las 6 am

CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS favor tomar mañana a las 6 am

CLORO EN SUERO favor tomar mañana a las 6 am

POTASIO EN SUERO favor tomar mañana a las 6 am