AUDIFARMA S.A.

Generado: 30/10/23 10:51

Formato para entrega de pendientes 1

CAF que Genera: SAF EL GUAMO - EL GUAMO Dirección: TRV 17 #16-18

CAF que Entrega: SAF EL GUAMO - EL GUAMO Dirección: TRV 17 #16-18

Cliente: ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD Contrato: CAPITACION

EPS S (CARTAGENA)
Entidad: PHARMASER Subcuenta: POS
Nro. Fórmula: 26.750

Nombre DAVID ENRIQUE CARMONA VERGARA Identificación: 73291203

Usuario:
Dirección: CALLE_1_N1-1_GUAMO Teléfono: 3016563047

Código Lote Descripción Laboratorio Cantidad Pendiente

1203504 0 CARBAMAZEPINA TABLETA 200 MG 50

LABORATORIO PROFESIONAL FARMACEUTICO S.A.S.

Recibido Por: Identificación: Fecha Recibido

Día: Mes: Año:

Este formato tiene vigencia de 5 días después de su expedición. Excepto por

problemas de la industria farmaceútica, lo cual aumenta su vigencia. Si al
momento de la entrega del pendiente en el domicilio del paciente no se
encuentra ó presenta este original debera acercarse a la farmacia dentro de
Firma Recibido Por: la vigencia establecida.
OBSERVACIONES DE ENTREGA
Domicilio

Dirección no existe Usuario no acepta el

No cumple requesito fórmula Cambio de

No responden en el Otro