Protocolo de

decanulación

Autores: Snaider, Camila.; Calvo Delfino, Melina; Carmody M. Candela; Castro, Lucia;
Pérez, Joaquín; Pierobon, Andrés; Raguzzi, Ignacio A.; Sajfar, Malka E.; Soliño, Santiago;
Vera, Juan S.; Vuoto, Tomás.
PROTOCOLO DE DECANULACIÓN
Autores: Snaider, Camila.; Calvo Delfino, Melina; Carmody M. Candela; Castro, Lucia; Pérez, Joaquín;
Pierobon, Andrés; Raguzzi, Ignacio A.; Sajfar, Malka E.; Soliño, Santiago; Vera, Juan S.; Vuoto, Tomás

Resumen
Introducción: la traqueostomía es frecuentemente realizada en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Aproximadamente un 10% de los pacientes que reciben ventilación mecánica son traqueostomizados por
ventilación mecánica prolongada o protección de la vía aérea. No obstante, la misma no se encuentra libre
de complicaciones por lo tanto es importante decidir el momento adecuado para retirarla. Actualmente no
está claro cuál es la mejor manera de llevar a cabo el proceso de decanulación, existiendo una amplia
variabilidad en las formas de realizarla que depende en gran medida de las preferencias de cada institución.
A su vez es necesario generar evidencia en esta área a fin de protocolizar dicha intervención. En nuestro
hospital no contamos con un protocolo de decanulación, por lo tanto, las prácticas varían dependiendo de
la formación académica y/o experticia en el tema.
Objetivo: evaluar los resultados de la implementación de un protocolo de decanulación en términos de tasa
de éxito, motivos de falla y duración del proceso a llevarse a cabo en pacientes traqueostomizados y que
hayan cursado su periodo agudo en la unidad de cuidados intensivos (UCI), unidad de cuidados intermedios
(UCIM) y/o unidad coronaria (UCO) del Hospital General de Agudos Carlos G. Durand.
Diseño: estudio experimental, prospectivo, longitudinal.
Población: pacientes mayores de 18 años, traqueostomizados mediante técnica percutánea o quirúrgica,
que hayan cursado su periodo agudo en UCI, UCIM y/o UCO, que se encuentren desvinculados de la
ventilación mecánica y que cuenten con la firma del consentimiento informado correspondiente.
Variables: tasa de éxito, motivos de falla y duración de la decanulación.

1
Introducción
La traqueostomía (TQT) es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente
realizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Cerca de un 10 % de los pacientes
que requieren al menos 3 días de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) eventualmente
serán traqueostomizados por motivo de ventilación mecánica prolongada (VMP) o
protección de la vía aérea (VA).1 En un estudio epidemiológico de Esteban y cols. el cual
incluyo 8 países de América y Europa, dentro de los cuales se encontró Argentina, la
incidencia general de TQT en UCI fue de 24%.2 Entre sus indicaciones se destacan:
liberar la obstrucción de la vía aérea superior (VAS), evitar el daño de la mucosa traqueal
y/o laríngea producto de la intubación orotraqueal (IOT) prolongada, permitir un mejor
acceso endotraqueal a fin de facilitar la remoción de secreciones y proveer estabilidad a
la VA a pacientes que requieren VMP o soporte de oxígeno (O 2).1
No obstante, la TQT no se encuentra libre de complicaciones y efectos adversos como
alteración de la fisiología de la deglución, irritación e inflamación de la mucosa traqueal,
broncorrea o aumento de las secreciones respiratorias y disminución de la capacidad
tusígena. Por tales motivos, una vez que el paciente no requiere protección de su VA y se
encuentra desvinculado de la AVM el equipo médico debe tomar la decisión de retirar o
no la cánula y cómo y cuándo hacerlo. 3 Se puede definir a este proceso como
“decanulación”, el cual es un paso fundamental dentro de la rehabilitación posterior a la
estadía en UCI, donde el paciente reasumirá su capacidad para ventilar de forma
espontánea como también proteger su VA por medios fisiológicos.4, 5 A pesar de la
aparente simplicidad de este proceso, el mismo requiere de una perfecta coordinación
cerebral, deglutoria, tusígena, fonatoria y muscular. Es por este motivo que suele ser lento
y prolongado, lo cual incrementa la estadía en áreas cerradas, los riesgos de infecciones
nosocomiales y los costos hospitalarios. Un estudio epidemiológico multicéntrico llevado
a cabo en nuestro país6 encontró que aquellos pacientes que lograron ser decanulados
tuvieron menor mortalidad al alta y al seguimiento a los 90 días como también mayor tasa
de alta domiciliaria en comparación con aquellos en los que no se logró retirar la cánula
de TQT. Sumado a esto, a pesar de la importancia de la decanulación, aún es escasa la
información con respecto a cuál es la mejor forma de realizarla, existiendo amplia
variabilidad en los algoritmos existentes y ambigüedad en las formas de pesquizaje, las
técnicas a utilizar y la forma de monitoreo, lo cual limita el entendimiento en esta área.4,
5, 6, 7, 8, 9 En un trabajo realizado en un centro de desvinculación de la VMP de Argentina,
Scrigna y cols. manifestaron que los algoritmos de decanulación dependen de las

2
preferencias de cada institución.10 Por otro lado una revisión sistemática publicada en
junio de 2017 concluyo que la decanulación es un proceso habitualmente llevado a cabo
de forma individualizada, y que podrían ser necesarios estudios posteriores con el fin de
protocolizar una práctica basada en la evidencia.4 Actualmente nuestro hospital no cuenta
con un protocolo definido a la hora de realizar dicho procedimiento, por lo cual las
conductas varían ampliamente dependiendo de la formación académica y/o experticia en
el tema.
Por tales motivos el objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados de la
implementación de un protocolo de decanulación en términos de tasa de éxito, motivos
de falla y duración del proceso de decanulación a llevarse a cabo en pacientes
traqueostomizados por motivo de VMP y que hayan cursado su periodo agudo en la UCI,
unidad de cuidados intermedios (UCIM) y/o unidad coronaria (UCO) del hospital Carlos
G. Durand. A su vez se evaluará

Materiales y método
Se llevará a cabo un estudio prospectivo y longitudinal en el Hospital Carlos G. Durand.
Serán incluidos pacientes mayores de 18 años traqueostomizados mediante técnica
percutánea y/o quirúrgica por motivo de VMP (definida como necesidad de IOT y AVM
por al menos 10 dias5 que hayan cursado internación en UCI, UCIM y/o UCO, que se
encuentren desvinculados de la ventilación mecánica (VM) (definido como ventilación
espontanea por ≥ 48 hs consecutivas sin la necesidad de soporte ventilatorio invasivo o
no invasivo)11 y que cuenten con la firma del consentimiento informado correspondiente.
Serán excluidos pacientes que presenten patología estructural de vía aérea inferior (VAI)
y/o VAS que limite la decanulación, aquellos que hayan recibido TQT producto de
trastorno deglutorio conocido (ej. Enfermedad neuromuscular) o todos aquellos en los
que se encuentre contraindicada la decanulación.
Se eliminarán aquellos pacientes que sean derivados a otro centro de atención durante el
proceso de decanulación.
El protocolo propuesto se muestra en la figura 1.

3
Una vez constatado que el paciente cumple los criterios de inclusión se procederá a la
evaluación de los criterios de estabilidad clínica.12 Los mismos se describen a
continuación y serán considerados como criterios mayores y menores:
o Criterios mayores:
• Frecuencia respiratoria (FR) < 35 rpm.
• Saturación de O2 (SpO2) > 90% o Presión arterial de O2 (PaO2) > 60 mmhg
con ≤ 5lts/min de O2 suplementario.
• Ausencia de dificultad respiratoria evidenciada por utilización de músculos
accesorios y/o ventilación paradojal.
o Criterios menores:
• Tensión arterial sistólica (TAS) > 80 y < 180 mmhg.
• Ausencia de inotrópicos/vasopresores.
• Temperatura < 38 grados Celsius.
• Hemoglobina ≥ 8 – 10 g/dl.
• Ausencia de secreciones abundantes. 13, 14

4
La presencia de al menos 1 criterio mayor y/o 2 criterios menores contraindicará el inicio
del protocolo de decanulación y/o será considerado como criterio de falla del mismo en
caso de haberse iniciado previamente.
Una vez confirmada la estabilidad clínica del paciente, se procederá a la evaluación de la
permeabilidad de la VAS. En primera instancia se deberá aspirar tanto el contenido
orofaríngeo como las secreciones traqueales. Posteriormente se realizará el desinflado del
balón de neumotaponamiento de la cánula con una jeringa de 10 cm3 hasta sentir presión
negativa que se opone a la separación del émbolo. Una vez que se haya corroborado el
completo desinflado del balón se ocluirá la cánula de TQT colocando un dedo sobre el
orificio de la misma seguido de la auscultación a nivel cervical a fin de constatar la facilidad
con la que el aire atraviesa la VAS (presencia o no de estridor inspiratorio o espiratorio) y
el patrón ventilatorio adoptado por el paciente. En esta condición también se evaluará la
calidad de la voz, la tos y la oxigenación a través de un oxímetro de pulso con objetivo de
saturación ≥ 90%. En caso de ser bien tolerados los procedimientos anteriores se colocará
un tapón para la oclusión de la cánula.14, 15
5, 16
La tolerancia al tapado de la cánula de TQT ha sido evaluada en numerosos estudios
para predecir el éxito de la decanulación y propuesta por revisiones sistemáticas y guías
como una medida útil y válida para evaluar la capacidad de la bomba muscular de
compensar el espacio muerto y sortear la resistencia adicionada por la VAS. 4, 13, 17, 18 A su
vez es una de las medidas de evaluación más utilizadas a nivel mundial en lo que respecta
tanto a médicos como fisioterapistas respiratorios.14, 17 Durante este periodo de tiempo se
evaluarán los parámetros de estabilidad clínica propuestos anteriormente. En caso de ser
bien tolerado durante 5 minutos, se realizará el test de azul de Evans (TAE) como
herramienta de pesquizaje para valorar la capacidad de deglutir la saliva de forma segura.
El mismo consiste en colocar colorante azul en la parte posterior de la lengua y aspirar por
la cánula de TQT cada 4 hs por un intervalo de 12 hs.16 El test ha sido propuesto como paso
previo a la realización de una evaluación objetiva de la deglución, presentando ventajas
tales como poder ser llevado a cabo al costado de la cama del paciente, ser accesible
económicamente, requerir escaso recurso material y humano como también evitar la
exposición a la radiación. Consideraremos un TAE negativo a la ausencia de trazas azules
en las secreciones aspiradas durante el período de tiempo propuesto. 19, 20 En este caso se
continuará la ventilación con balón desinflado y se reevaluará el TAE a las 24 hs. De ser
nuevamente negativo se continuará con el tapado de cánula. Contrariamente, ante un test

5
positivo se restituirá la ventilación a través de la TQT (destapar cánula, reinflar el balón y
colocar O2 de ser necesario) y se evaluará nuevamente a las 24 hs.10
Posteriormente se medirá el pico flujo tosido (PFT) a través de la boca con la cánula ocluida.
Para esto se utilizará un medidor de pico flujo conectado a una máscara oronasal de tamaño
adecuado al paciente. Será considerado como punto de corte 160 L/min según lo reportado
originalmente por Bach y cols y recomendando en la literatura.8, 12 Dada la pobre
16,
especificidad de este predictor en caso de obtener un número inferior al propuesto,
quedará a criterio del equipo tratante la continuidad del proceso de decanulación.
Por otro lado, se cuantificará la necesidad de aspiración endotraqueal (AET) considerando
aceptable un número menor o igual a 2 dentro de un periodo de 8 hs siguientes al tapado de
la cánula. La cantidad de AET requeridas en el transcurso del tiempo es un factor
determinante para el éxito de decanulación y es ampliamente reportada en encuestas
internacionales. 13,15,17
Transcurridas las primeras 24 hs consecutivas de oclusión, será solicitado un estado acido-
base a fin de constatar la presencia o no de hipercapnia (Presión arterial de CO2 ≥ 60
mmHg) como también su impacto sobre el valor de pH en una muestra de sangre arterial,
considerando aceptable un valor > 7.30.5,12
Tomaremos como punto de corte temporal un periodo de tolerancia de tapado mayor o igual
a 72 hs para considerarlo exitoso.12,15,16
Si el paciente cumple todos los criterios mencionados anteriormente se progresará a la
decanulación.
De no ser tolerado el tapado de la cánula se deberá determinar el motivo.
En caso de requerir un número > a dos aspiraciones en 8 hs se desocluirá la cánula, se
reinflará el balón, se colocará O2 de ser necesario y se evaluarán variables potencialmente
causantes como el posicionamiento de la cánula, la necesidad de recambio del esquema
antibiótico, etc.
Por otro lado, si se observan signos de aumento del trabajo respiratorio se destapará la
cánula y se reasumirá la ventilación con balón inflado. Luego de 24 hs se volverá a repetir
el procedimiento de desinflado y evaluación de tolerancia. En caso de fallar nuevamente,
se disminuirá un número el tamaño de la cánula y se volverá a evaluar la tolerancia al
procedimiento.
Rumbak y cols. demostraron previamente que aquellos pacientes que no eran capaces de
tolerar el tapado de la cánula por al menos 24 hs, en comparación con aquellos que sí lo
toleraban, poseían lesiones a nivel traqueal (traqueomalacia, obstrucción > 50%, estenosis,

6
tejido de granulación) que impedían el proceso de decanulación.18 Por este motivo, en caso
de registrarse una nueva falla, se indicará la realización de una fibroendoscopia diagnóstica
a fin de descartar patología estructural de VAS/VAI.
Se registrarán los datos demográficos y variables de interés en una planilla de recolección
en la cual se encuentra la definición operativa de cada una de ellas. (Anexo 1).
Se considerará falla de decanulación a la necesidad de reinserción de la vía aérea artificial
dentro de las 48 hs posteriores a la retirada de la cánula de TQT.13, 15, 17
Para la realización del protocolo se requerirán los siguientes recursos:
• Humanos: kinesiólogos y médicos encargados de las áreas de interés.
• Físicos: UCI, UCIM, UCO, sala de clínica médica, sala de geriatría y sala de cirugía
general del hospital Carlos G. Durand.
• Temporales: desde la aprobación por el Comité de Ética en Investigación hasta
alcanzar el tamaño muestral adecuado. De lunes a domingo de 8 a 17 hs.
• Materiales: una (1) planilla de recolección de datos, birome, sondas de aspiración nº
32, jeringas de 10 cm3, máscara oronasal, tapón de goma, monitor multiparamétrico,
guía de O2 termómetro, tensiómetro, oxímetro de pulso, conector 22 mm por
22 mm, medidor de pico flujo Vitalograph Ltd. - Inglaterra – Modelo Estándar,
colorante azul.
• Económicos: se estima un valor de $2 (dos pesos argentinos) correspondiente a las
planilla de recolección de datos.

7
Bibliografía
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8
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19- O’Neil-Pirozzi TM, Lisiecki DJ, Jack Momose K, Connors JJ, Milliner MP.
Simultaneous modified barium swallow and blue dye tests: A determination of
the accuracy of blue dye test aspiration findings. Dysphagia 2003;18(1):32-38
20- Bechet S, Hill F, Gilheaney O´, Walshe M. Diagnostic accuracy of the modified
Evan’s blue dye test in detecting aspiration in subjects with tracheostomy: a
systematic review of the evidence. Dysphagia 2016;31(6):721-72.

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ANEXO
Protocolo de decanulación – Hospital Carlos G. Durand
Nombre y apellido: Edad:
Género: Motivo de AVM:
Antecedentes:
Fecha de ingreso: Sala:
APACHE II (al ingreso):
Días en AVM: Fecha de TQT: Quirúrgica /
Percutánea
Motivo de TQT: Tipo y nº de cánula:
Días de AVM en el que se realizó la TQT (ej. Día 14):

Evaluación y seguimiento:
Fecha y hora de inicio de desinflado y tapado de la cánula:
¿Tolera? si / no
En caso de no tolerancia, aclarar motivo:
TAE 1: Positivo / Negativo Fecha:
EAB: Fecha y hora:
TAE 2: Positivo / Negativo Fecha:
PFT (considerar el > valor registrado):
¿El paciente debió interrumpir el protocolo por algún motivo de falla? Si / No ¿Cuál?
Complicaciones: si / no - Cuáles:
Cambio de cánula: si / no Fecha:
Fecha y hora de la decanulación:
Falla de la decanulación: si / no - Motivo:

Comentarios:

Fibroendoscopia:

10
11