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  • Visor (1635)

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    Mir Carabali
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    Este documento es un formato para la entrega de un pendiente de 21 tabletas de levonorgestrel/etinilesterol a Andrea Stefania Celis Trujillo. El formato incluye la información del CAF que genera y entrega el pendiente, los datos del cliente, la fórmula médica y la descripción del medicamento pendiente. El formato es válido por 5 días a partir de su emisión para que la paciente pueda recibir el pendiente en su domicilio.

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    Visor(1635)

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    de 1

    AUDIFARMA S.A.

    Generado: 9/11/23 8:16

    Formato para entrega de pendientes 1

    CAF que Genera: CELESTE - SANTANDER DE QUILICHAO Dirección: CARRERA 6B # 6-10


    CAF que Entrega: CELESTE - SANTANDER DE QUILICHAO Dirección: CARRERA 6B # 6-10

    Cliente: NUEVA EPS SA (BOGOTA) Contrato: CAPITACION


    Entidad: NUEVA EPS Subcuenta: POS
    Nro. Fórmula: 86.123

    Nombre ANDREA STEFANIA CELIS TRUJILLO Identificación: 1061772229


    Usuario:
    Dirección: CALLE_15_N17-49_SANTANDER_DE_QUILICHAO_villa_colombia_villa_colombia
    Teléfono: 3123845263

    Código Lote Descripción Laboratorio Cantidad Pendiente

    200906136 0 LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL (SIN PLACEBO) TABLETA ASOCIACION PROFAMILIA 21


    RECUBIERTA O CAPSULA 0.15+0.03 MG

    Recibido Por: Identificación: Fecha Recibido


    Día: Mes: Año:

    Este formato tiene vigencia de 5 días después de su expedición. Excepto por


    problemas de la industria farmaceútica, lo cual aumenta su vigencia. Si al
    momento de la entrega del pendiente en el domicilio del paciente no se
    encuentra ó presenta este original debera acercarse a la farmacia dentro de
    Firma Recibido Por: la vigencia establecida.
    OBSERVACIONES DE ENTREGA
    Domicilio

    Dirección no existe Usuario no acepta el

    No cumple requesito fórmula Cambio de

    No responden en el Otro

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