Autorización para Procedimiento Especial

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502 - 4170895
PIN: 213379
Asegurado: 502-349026 LESVIA AZUCENA FAUGIER GARCIA Empresa: ROBLEMED (GMCO)
Paciente: 502-349026 LESVIA AZUCENA FAUGIER GARCIA Póliza: GMCO-1351-0
Médico solicitante: 502-1-5215 SANDOVAL CASTAÑEDA, MARIO FREDY
Fecha Inicio Incapacidad: 23/09/2023

VALORES AUTORIZADOS

Proveedor propuesto: 502-4-1078 COMPAÑIA FARMACEUTICA LANQUETIN, S.A.

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Responsable: 502-4-1078 COMPAÑIA FARMACEUTICA LANQUETIN, S.A.
Tipo de Procedimiento / Servicio Unidades Valor x Total Valor
# Código Descripción Básicas Tiempo Modif. Total unidad unitario % Cantidad Autorizado
PAQUETE MEDICO
1 15- MED335 VFEND 200 MG X 10 TABLETAS 100.00 6 Q22,126.38
TOTAL - COMPAÑIA FARMACEUTICA LANQUETIN, S.A.: Q22,126.38

TOTAL AUTORIZADO: Q22,126.38

Fecha Emisión: 25/09/2023 Modificada: 25/09/2023

Observaciones: ESTIMADO(A) ASEGURADO(A) PARA DESPACHO DE SU MEDICAMENTO DEBERA COMUNICARSE A LANQUETIN,
S.A. AL TELEFONO 4011-7827 CON ELVIA AURORA DÍAS GUDIEL DE ORTIZ. SOLICITE CONFIRMACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN EXISTENCIA E INDIQUE DATOS DE ENTREGA, FECHA Y CONTACTO PARA EL DESPACHO.
Esta autorización es válida hasta el día 25/10/2023 inclusive. Es importante tomar en consideración que, si la renovación de la
póliza o cualquier cambio de condición ocurre entre la fecha de emisión de la autorización y la fecha del servicio, se estarán
aplicando las condiciones con las que renovó la póliza o las condiciones que sufrieron cambio, que podrían variar a lo indicado en
este apartado.

COASEGUROS Y COPAGOS: El paciente deberá cancelar los siguientes valores.

Por Medicamento: El asegurado NO cancela ningun monto por concepto de Coaseguro o Copago.
Por Medicamento Genérico: El asegurado NO cancela ningun monto por concepto de Coaseguro o Copago.
** EL ASEGURADO YA SUPERO SU STOP LOSS (MAXIMO DE COASEGURO ANUAL) **

IMPORTANTE:
1. Es indispensable que el comprador se identifique plenamente con el carnet que le fue extendido por RobleRed.
2. La farmacia, previo a la entrega del medicamento, deberá confirmar esta autorización por medio del sistema de verificación
electrónica a través de nuestro página web proveedores.mediprocesos.com para obtener el número y anotarlo en este
formulario.
3. Para el despacho de medicamentos pre autorizados no debe presentar formulario original o copia.
4. La farmacia debe devolver al asegurado la parte derecha del formulario con las instrucciones del médico tratante.
5. Para confirmar la existencia de sus medicamentos puede comunicarse a las farmacias afiliadas a la red de proveedores.

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MP 2020-07 1/1