Paciente politraumatizado

El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía
del entorno que supera la resistencia del organismo y que se complica por la muerte celular
secundaria a isquemia/reperfusión

La atención traumatológica prehospitalaria implica intervenciones para salvar vidas y soporte vital
básico en el campo por parte de servicios médicos de emergencia, al mismo tiempo que se
proporciona transporte rápido al hospital apropiado más cercano. En el hospital, la evaluación de
los pacientes traumatizados comienza con una encuesta primaria en el que se identifican y tratan
condiciones potencialmente mortales utilizando el enfoque secuencial ABCDE. Una vez estabilizado
el paciente, se realiza el examen secundario, que implica una historia clínica y un examen físico
completos, así como pruebas de diagnóstico para identificar otras lesiones. La encuesta terciaria se
realiza dentro de las 24 horas posteriores a la presentación para identificar lesiones no detectadas.
Valoración primaria
A vía aérea y estabilización de columna
Identificar y tratar la obstrucción de las vías respiratorias (p. ej.,
debido a sangre, lesión directa, edema) y/o la pérdida de reflejos
protectores de las vías respiratorias (p. ej., debido a alteraciones
de la conciencia o coma), mientras se previenen más lesiones de
la columna

Evaluar la vía aérea.

• Pídale al paciente que diga su nombre; la capacidad de

responder normalmente se correlaciona con una vía aérea
permeable.
• Evalúe si hay signos de compromiso de las vías respiratorias y
signos de dificultad respiratoria.
• Examine las vías respiratorias en busca de cuerpos extraños o
lesiones (p. ej., fracturas faciales, hollín, quemaduras).

Realizar intervenciones iniciales

• Aspiración de secreciones orofaríngeas y/o sangre.

• Realizar maniobras de apertura de vía aérea.
• Insertar complementos básicos para las vías respiratorias.

Intubar pacientes con:

• Obstrucción de las vías respiratorias y/o insuficiencia respiratoria.

• Estado mental deprimido (p. ej., GCS ≤ 8)
• Shock severo y/o paro cardíaco
• Lesión por inhalación en riesgo

Estabilizar columna cervical

• Supongamos una lesión de la columna cervical en pacientes con traumatismo cerrado

importante.
• Inmovilizar la columna cervical con un collarín cervical.
• Estabilice manualmente la columna cervical durante el manejo de las vías respiratorias.
• Considere la intubación temprana ante una obstrucción inminente de las vías respiratorias
en pacientes con signos de lesión por inhalación, quemaduras faciales y orofaríngeas de
moderadas a graves y quemaduras corporales extensas

B Respiración y ventilación

Identificar y tratar lesiones torácicas, por ejemplo, neumotórax a tensión, neumotórax abierto,
hemotórax masivo, tórax inestable y lesiones traqueobronquiales

• Evaluar oxigenación: Evaluar SpO 2 e iniciar oximetría de pulso continua

 • Evaluar la ventilación
▪ Signos vitales: controlar la frecuencia y la calidad de las respiraciones; considere el
monitoreo de CO₂ al final de la espiración.
▪ Cuello: Inspeccionar en busca de distensión venosa yugular y desviación traqueal.
▪ Tórax: auscultar e inspeccionar en busca de lesiones en la pared torácica: p. ej., heridas
penetrantes, enfisema subcutáneo , ausencia de ruidos respiratorios, movimientos
paradójicos del tórax.
▪ Considere eFAST para ayudar a identificar el neumotórax al lado de la cama.
• Realizar intervenciones iniciales
▪ O 2 suplementario
▪ Descompresión torácica de emergencia por sospecha de neumotórax a tensión.
▪ Apósito de 3 lados para succión de heridas en el pecho.
▪ Ventilación bolsa-mascarilla o ventilación mecánica para insuficiencia respiratoria

C Circulación y control de la hemorragia

Proporcione apoyo hemodinámico inmediato y medidas hemostáticas mientras identifica las fuentes
de sangrado, por ejemplo, hemorragia externa, cavidad torácica, cavidad abdominal, muslos,
espacio retroperitoneal

Apoyo hemodinámico: El uso de líquidos, vasopresores, inotrópicos y/o terapias complementarias

(p. ej., corticosteroides) en el tratamiento agudo del shock para apoyar la circulación cardiovascular
y mejorar la perfusión de órganos y tejidos.

Medidas hemostáticas: Un conjunto de técnicas para detener el sangrado. Las medidas principales
incluyen aplicar presión, tapar heridas más profundas e interrumpir el flujo sanguíneo con un
torniquete. Otras medidas incluyen hemostasia farmacológica con antifibrinolíticos o agentes
hemostáticos aplicados localmente (p. ej., epinefrina o fibrina), hemostasia quirúrgica con
coagulación o ligadura térmica (p. ej., con suturas o clips) y métodos intervencionistas como la
embolización angiográfica.

Evaluar el estado hemodinámico

• Evaluar los pulsos centrales, el nivel de conciencia y el tiempo de llenado capilar

(normalmente <2 segundos)
• Monitoriza signos vitales y monitorización cardiaca continua

Realizar intervenciones iniciales

• Coloque dos vías intravenosas de gran calibre (al menos calibre 18).
• Considere el acceso intraóseo si no se puede obtener una vía intravenosa periférica.
• Administrar 1 litro de bolo de cristaloides isotónicos calentados.
• Si no responde al líquido intravenoso, proceda a la transfusión de sangre.

Localizar la hemorragia

• Realice FAST para identificar rápidamente el hemopericardio y el sangrado intratorácico,

intraabdominal y/o intrapélvico en pacientes inestables.
 • Identifique una deformidad evidente de la pelvis o de los huesos largos (p. ej., fémur).
• Identifique los vasos sangrantes principales (p. ej., en el cuello, la ingle, el tórax o las
extremidades proximales).
• Identificar indicaciones para cirugía inmediata (p. ej., laparotomía exploratoria, toracotomía
urgente) y/o angioembolización.

Tratar el shock hemorrágico

• Administrar una transfusión de emergencia con

productos sanguíneos de donante universal (p. ej.,
sangre tipo O) si es necesario.
• Proporcionar productos sanguíneos compatibles tan
pronto como estén disponibles.
• Siga el protocolo de transfusión masiva local si está
indicado, por ejemplo, plasma, plaquetas y glóbulos
rojos en una proporción de 1:1 :1.
• Considere el ácido tranexámico. Administrado dentro
de la primera hora después de la lesión se asocia con
una menor mortalidad.
• Considere la reversión de la anticoagulación.
• Permitir una hipotensión permisiva.

Realizar control hemorrágico a pie de cama

• Aplique presión o torniquete para controlar la hemorragia externa activa.

• Aplicar faja pélvica en caso de sospecha de fracturas pélvicas sangrantes.
• Insertar un tubo torácico en caso de sospecha de hemotórax traumático masivo

Tratar el shock obstructivo

• p. ej., inserción de un tubo torácico para el neumotórax a tensión, ventana pericárdica para
el taponamiento cardíaco

D Incapacidad (estado neurológico)

Identificar una lesión cerebral traumática potencialmente

mortal, iniciar medidas para limitar la lesión cerebral
secundaria y acelerar la cirugía definitiva si está indicada.

Realizar evaluación neurológica rápida

• Calcular la escala de Glasgow. Las calificaciones de

13 a 15 indican lesión encefálica leve, 9 a 12 lesión
moderada y ≤ 8 sugieren lesión grave.
• Evaluar la respuesta pupilar a la luz.
• Evaluar las funciones motoras y sensoriales.

Iniciar el tratamiento de la lesión cerebral

 • Consultar neurocirugía.

La alteración del estado mental es indicación para realizar revaloración inmediata al término del ABC
ya que los cambios sutiles en el estado mental pueden ser efecto de hipoxia, hipercarbia o
hipovolemia o bien signo temprano de hipertensión intracraneal

E Exposición y control de hipotermia

• Desnudar al paciente por completo.

• Examine a todo el paciente en busca de signos de lesión oculta , incluidas la axila , la ingle y
la espalda.
• Prevenir y/o controlar la hipotermia con técnicas de recalentamiento .

Complementos de diagnostico

Considere los siguientes estudios durante la encuesta primaria si es probable que afecten la gestión
inmediata

• Radiografía de pecho
• Radiografía pélvica portátil
• FAST
• Lavado peritoneal diagnóstico

Fisiopatología del politraumatizado

La fisiopatología del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta inflamatoria
sistémica en forma de SIRS, que puede ser excesiva, y su equilibrio con una respuesta
antiinflamatoria que se activa paralelamente para paliar esa respuesta inflamatoria.

El traumatismo supone el “primer golpe” para el organismo, el cual produce una lesión tisular inicial
inespecífica que produce daño endotelial (con adherencia de leucocitos polimorfonucleares a los
vasos sanguíneos, liberación de radicales libres y proteasas, aumento de la permeabilidad vascular
y edema intersticial) activación el complemento y de la cascada de coagulación, liberación de DNA,
RNA, células y sus fragmentos, y diferentes moléculas que forman en conjunto lo que se llama el
“molde molecular de peligro”

Se liberan interleuquinas proinflamatorias (IL 1,6, 10 y 18…) como respuesta del sistema
inmunológico frente al daño tisular, que junto con los mediadores y muerte celular producidos
directamente del daño tisular, dan lugar a una disfunción de la mayoría de órganos y sistemas
(pulmón, SNC, musculo-esquelético, homeostasis…), formando en su conjunto el Síndrome de
Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS), que se evidencia clínicamente como hipoxia, stress,
hipotensión, Insuficiencia Renal, propensión a la infección, y que puede evolucionar, si no se corrige
correctamente, hacia un Fallo Multiorgánico, de elevada mortalidad. De entre las interleuquinas
proinflamatorias, la IL-6 es la más específica para los politraumatizados y permanece elevada
durante más de 5 días. La acción de la IL-6 es fundamentalmente activar a los leucocitos. El TNF
aumenta la permeabilidad capilar y favorece la migración tisular de neutrófilos. Paralelamente, se
activan y secretan las citoquinas antiinflamatorias. Cuando la secreción de las IL proinflamatorias
excede a las antiinflamatorias, aparece el cuadro de SIRS. Mientras que si predominan las
antiinflamatorias sobre las proinflamatorias aparece un cuadro inmunosupresor que favorece el
desarrollo de infección y sepsis. Cuando están equilibradas ambos tipos de IL, ni se producirá un SIRS
ni un cuadro inmunosupresor.

Los criterios diagnósticos del SIRS son:

• Temperatura >38ºC o < 36ºC.

• FR cardiaco > 90 latidos/min.
• Taquipnea >20/min o Hiperventilación: PaCO2< 32 mmHg.
• Leucocitos> 12000céls/mm³ o < 4000céls/mm³ o Desviación izq. > 10%.

Diagnostico diferenciales del caso clínico

• Aplastamiento
• Trauma medular
• Sangrado abdominal