Postgrado de Psiquiatría

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO MARIO MENDOZA

I. DATOS GENERALES
Nombre: Fecha de Escolaridad:
Edad: Nacimiento: Ocupación u Oficio:
Sexo: Lugar de Informante:
Raza: Nacimiento: Confiabilidad:
Estado civil: Lugar de Historiadora:
Religión: residencia: Lugar y fecha:

II. SINTOMA PRINCIPAL: entre comillas, las palabras del informante

III. HEA: La evolución del cuadro actual. Comenzando, si es contribuyente,
desde que comenzó el cuadro psiquiátrico. Debe incluir los síntomas y signos de
donde concluye el diagnóstico.

Datos importantes: incluye otros datos contribuyentes. Historia de consumo

de drogas, hospitalizaciones previas, apego al tratamiento.
FOG: funciones orgánicas generales
IOAS: Revisión por aparatos y sistemas.

Línea de vida: se grafica la línea de eutimia y eventos contribuyentes a la

historia.

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Vida Familiar: integración del hogar, estado civil de los padres, si permanecen
juntos. Presencia de violencia, estructura patriarcal/matriarcal, relaciones entre
los miembros.
Se detalla de cada miembro de la familia: edad, estado civil, escolaridad,
trabajo, antecedentes médicos y psiquiátricos, relación con el paciente. (madre,
padre, hermanos)
Vida marital: si tiene pareja actual se describen los datos anteriores.
Hijos: si tiene.
FAMILIOGRAMA: Se grafica el familiograma.

V. ANTECEDENTES PERSONALES

Historia pre y postnatal:

Si fue Embarazo deseado, planificado, Acudió a controles prenatales, infecciones
o tratamientos especiales. Complicaciones.
Parto vía de parto, lugar de nacimiento, complicaciones, asfixia, trauma,
reanimación.
Lactancia materna:
Desarrollo psicomotriz: hitos del desarrollo.
Rasgos del desarrollo: control de esfínteres, onicofagia, ansiedad de
separación, berrinches, pesadillas, sonambulismo.
Abuso y violencia: historia de abuso sexual, violencia de algún tipo.
Problemas con la justicia: detenciones preventivas, cárcel. Cuanto tiempo.
No preguntar el delito.
Personalidad previa: si ha sido amistoso, sociable, tenía muchos amigos,
compartía actividades extracurriculares en su comunidad, no celoso, no
rencoroso, crueldad con los animales, si le cuesta expresar sus sentimientos, si
es respetuoso y responsable, si tomaba sus propias decisiones, puede cuidar de
sí mismo.
Historia sexual: preferencia sexual, inicio de vida sexual, relaciones amorosas.
Escolaridad: edad de inicio, desempeño, relación con sus pares.
Trabajo: trabajos remunerados, desempeño, funcionalidad intercrítica. Si dejó
de trabajar: porque.
Hábitos nocivos: consumo de drogas, que drogas, edad de inicio, patrón de
uso y abuso, como consigue el dinero, vende cosas, dedica todos sus esfuerzos
al consumo, abstinencia cuando no consume, ultimo consumo.
ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS: comorbilidades
ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIATRICOS: antec. de tratamiento
psiquiátrico o atención psiquiátrica. Hospitalizaciones.
ANTEC. FAMILIARES MÉDICOS/PSIQUIÁTRICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIATRICOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES NO PSIQUIATRICOS:

VI. EXAMEN FISICO.

EXAMEN NEUROLÓGICO: Glasgow 15/15
LATERALIDAD MANUAL: diestro o zurdo
PARES CRANEALES: reportar alteraciones
SISTEMA MOTOR:
TONO MUSCULAR: hipertonía, hipotonía, rigidez, espasticidad
MARCHA: sin alteraciones, atáxica, claudicante, en estepaje
FUERZA: distribución simétrica en las cuatro extremidades. 5/5
REFLEJO DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR Y REFLEJO PLANTAR: igualmente
distribuidos, superficiales y profundos conservados.
SISTEMA SENSORIAL: sin déficit al tacto superficial, temperatura, dolor y
vibración. Profunda: presión, parestesia, batiestesia y estereognosia.
SISTEMA CEREBELOSO: coordinación, metría, articulación de la palabra,
propiocepcion
Inconsciente.
SIGNOS MENÍNGEOS: no hay rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski ausentes.
CIATICOS: signos de Lasegue, Growes-Bragar, Nery y Turín.
TROFISMOS: hipotrofia, hipertrofia

FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES

 Lenguaje: lenguaje espontaneo, obedece y entiende ordenes, repite cosas.
 Lectura: velocidad de lectura y articulacion
 Nomia : nombra cosas
 Habilidad para copiar dibujos: se le pide que copie un dibujo y lo copia
correctamente
 Calculia: cuenta correctamente los números, cuenta en forma reversible de
forma correcta. Se le dificulta realizar operaciones matemáticas simples.
 Gnosia: prosopagnosia, anosognosia, agnosia visual, agnosia simultánea,
astereognosia
 Praxia: ejecuta movimientos coordinados, apraxia del vestir, ideomotora, de
construcción

VII. EXAMEN MENTAL:

Apariencia y actitud general

Paciente sexo, década de la vida, si su edad aparente concuerda con la edad
real, raza, biotipo corporal según Sheldon, higiene personal, aliñamiento,
deambulando por sus propios medios, si hace contacto visual, si colabora a la
entrevista clínica
CONCIENCIA: estado de alerta (vigil, somnoliento, obnubilado, estupor, coma)
Glasgow.
ATENCION: atento, hipoatento, distractil, perseverante (prueba de los días de
la semana, Prueba de la O y prueba de la A)
ORIENTACION: orientacion en tiempo, orientado en persona, espacio corporal y
lugar.
MEMORIA: prueba de los dígitos, prueba del deletreo (memoria de trabajo),
información personal como la fecha de cumpleaños (memoria episódica),
información general como el presidente del País, partidos políticos, estaciones
de radio (memoria semántica), prueba de las tres palabras (memoria
anterógrada)
SENSOPERCEPCION: alteraciones de la sensibilidad (disestesias), fonemas,
acoasma, ilsuiones, alucinaciones auditivas, visuales, gustativas, táctiles,
olfatorias, cinestesicas, cenestesicas; conducta alucinatoria
CONDUCTA MOTORA agitación, hiperactividad, hipoactividad, inhibición
psicomotora, estupor, catalepsia, flexibilidad cerea, manierismos, rituales,
paliocinesias, tics, compulsiones, perseveracion motora, ambivalencia,
obediencia automática, ecopraxia, ecolalia, negativisma, astasia-abasia
AFECTIVIDAD: euforia, depresión, ansiedad, irritabilidad, afecto inapropiado,
perplejidad, labilidad afectiva, incontinencia afectiva, belle indiference,
anhedonia, atimia (aplanamiento)
PENSAMIENTO:
Forma. Coherente (lógico), parafasia, incoherente, perseverante, circinstancial,
verbigeracion, neologismos, fuga de ideas
Curso. Eulalia, taquilalia, bradilalia, bloqueo
Contenido: ideas delirantes primaria (intuición delirante, percepción delirante),
ideas delirantes secundarias (persecución, de daño, referencia, místicas,
grandeza, eróticas, celotípicas, culpa, hipocondríacas, bancarrota, niilisticas,
muerte y suicidio), ideas obsesivas, fóbicas
Control: transmisión, eco, robo, inserción, control
INSIGHT: según escala de insight.
JUICIO: adecuado,inadecuado
ABSTRACCIÓN: concretista
X. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL.
EJE I: Trastornos mentales y somáticos
a) Patología psiquiátrica
b) Retraso mental/ trastorno de personalidad
c) Enfermedad médica no psiquiátrica
EJE II: Niveles de funcionamiento
Persona: 5 Social: 5 Familiar: 5
EJE III: Estresores asociados