HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLÒGICA

DATOS GENERALES
Nombre: Estado civil:
Edad: Estado sociocultural:
Sexo: Lugar de nacimiento:
Ocupación: Fecha de nacimiento:
Escolaridad: Lugar de residencia:
Lateralidad: Religión:
Domicilio: Fuente de información:
Examinador:

MOTIVO DE CONSULTA

PRINCIPIO Y EVOLUCIÒN DEL

PADECIMIENTO ACTUAL
Curso y evolución (súbita, insidiosa, incierta):
Tiempo de evolución:
Primeros síntomas:
Manejo previo:
Estado actual:

ANTECEDENTES

HEREDO-FAMILIARES
(Afecciones conductuales, psiquiátricas, alcohólicas, toxicomanías, trastornos mentales)

MÈDICOS
Enfermedades previas (neurológicas, psiquiátricas, toxicológicas o sistémicas):

Manejo farmacológico:

Antecedentes quirúrgicos:
PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hábitos higiénicos y dietéticos

Adicciones o consumo de sustancias psicoactivas (calcular cantidad y cantidad):

Toxicomanías:
Edad de inicio en años_________________
Cantidad de inicio y frecuencia___________
Cantidad Max. y frecuencia______________
Tiempo de abstinencia_________________
Fecha ùltimo consumo_________________

PERSONALES PATOLÒGICOS

EMBARAZO
Lugar que ocupa el embarazo:
Edad de embarazo:
Especificar si existieron complicaciones en el embarazo:

Alimentación durante el embarazo:

PARTO
Especificar si fue: A término __ pre-término__ post-término__
Especificar tipo de parto:

Especificar con una "X" si existieron complicaciones durante el parto:

Fòrceps__ Cesàrea __ Anoxia__ Cianosis__ Incubadora__ Bajo peso al nacer__ Trauma
obstètrico__ Hipoxia__ Llanto retardado__ Sobrepeso__

NACIMIENTO
Puntaje en APGAR:

DESARROLLO
PSICOMOTOR Sube y baja escaleras alternando los pies
Sostén cefálico: Sostiene objetos:
Sedestación: Se puede parar de un pie:
Gateo: Se tropieza o cae con frecuencia:
Bipedestación: Su coordinación es:
Deambulación:
LENGUAJE
Guturaciones o balbuceo:
Monosílabos:
Palabras con significado claramente definido:
Frases:
¿Presentó dificultad para pronunciar algunas letras/palabras?

Señale con una "X" si tuvo o tiene problemas del lenguaje: Comprensión __ Tartamudeo __
Articulación __ Claridad __ Lentitud __ Ecolalia __

CONDUCTA DURANTE LA PRIMERA

INFANCIA
(Dificultades de sueño, tics, fobias, enuresis, conducta delictiva, etc.)

ETAPA ESCOLAR
Especificar si existieron problemas de aprendizaje:

FUNCIONES MENTALES

ORIENTACIÒN
En tiempo, persona y espacio:

CONCIENCIA
(Si sabe quìen es y que està realizando en ese momento, alerta, letàrgico, fluctuante)

ATENCIÒN
(Si la sostiene, si se distrae, si presenta inatenciòn)

MEMORIA
(Retrògrada, anterograda)

PENSAMIENTO
(Distinguir entre: abstracto, funcional, concreto, tangencial, circunstancial):
AFECTIVIDAD
(Tono emocional, cambios significativos en el estado de ánimo, aplanamiento afectivo,
despersonalizaciòn, etc.)

JUICIO
(Razonamiento, tomar o no decisiones adecuadas frente a una situación dada, actitud del
sujeto ante su situacion actual).

INTELIGENCIA
(Nivel que presenta segùn resultados psicomètricos)

PRUEBAS NEUROPSICOLÒGICAS APLICADAS

RESULTADOS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES