REPORTE DE EVALUACIÓN PSICODIAGNOSTICA

Periodo de Evaluación

Fecha de primera
entrevista DIA / MES / AÑO

Fecha de devolución
DIA / MES / AÑO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Sexo:
Género:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Dirección: (solo alcandía o municipio)
Estado Civil

Nombre de la Pareja:
Edad de la Pareja
Lugar de residencia de la pareja

Nombre de la madre:
Edad de la madre:
Lugar de nacimiento de la madre:
Lugar de residencia de la madre:

Nombre del padre:

Edad del padre:
Lugar de nacimiento del padre:
Lugar de residencia del padre:

Nombre del Evaluador:

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Se debe diferenciar entre motivo manifiesto y motivo latente de la consulta.

 El motivo Manifiesto es el síntoma que preocupa al paciente hasta el punto de pedir ayuda. Si se trata
de un sujeto que aceptó ser parte de la evaluación didáctica, el motivo manifiesto es la aceptación de
una invitación por parte del estudiante.
 El Motivo Latente es parte de la hipótesis del evaluador acerca de las motivaciones desconocidas para el
paciente para pedir ayuda. Si se trata de un sujeto que aceptó ser parte de la evaluación didáctica, el
motivo latente tiene que ver con la razón inconsciente y/o preconsciente que lleva al paciente a aceptar
una invitación por parte del estudiante.

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 III. HISTORIA CLÍNICA

1. Familiograma

 Incluir hasta dos generaciones por encima del paciente (abuelos) y toda su decendencia (hijos, nietos o
bisnietos)
 Se puede referir en la simbología por lo menos los siguientes elementos
o Cuadro = Hombre
o Círculo = Mujer 15 25 85
o Paciente resaltado
o Edad actual de cada familiar al centro de la imagen
o Familiares fallecidos con un tache en la figura
o Señalar ruptura de vínculos matrimoniales o de pareja con una línea interrumpida

2. Historia del padecimiento actual

 Antecedentes cronológicos y desarrollo de los síntomas o de los cambios de conducta que han
culminado en que el paciente busque ayuda.
 Circunstancias de la vida del paciente en el momento del inicio.
 Descripción del estado eutímico del paciente.
 Cómo ha afectado el padecimiento a sus actividades y a las relaciones personales: cambios de
personalidad, intereses, estado de ánimo, actitudes hacia los demás, manera de vestir, hábitos, nivel de
tensión, irritabilidad, actividad, atención, concentración, memoria, habla.
 Dolor: localización, intensidad, fluctuación.
 Nivel de ansiedad: Generalizada, no específica, específicamente relacionada con determinadas
situaciones, actividades u objetos.
 Manejo de la ansiedad: evitación, repetición de la situación temida, consumo de sustancias u otras
actividades que la alivian.

3. Antecedentes médicos y psiquiátricos

 Trastornos emocionales o mentales: alcance de la incapacidad, tipo de tratamiento, nombres de los
hospitales, duración de la enfermedad, efecto del tratamiento.
 Trastornos psicosomáticos: fiebre del heno, artritis, colitis, artritis reumatoide, resfriados recurrentes,
enfermedades cutáneas.
 Enfermedades médicas: Se hace la exploración por sistemas (respiratorio, cardiovascular,
gastrointestinal y vías biliares, urinario), enfermedades de transmisión sexual, consumo de alcohol.
 Trastornos neurológicos: dolor de cabeza, traumatismo craneoencefálico, pérdida de consciencia, crisis
epilépticas o tumores.

4. Historia Familiar
 Tradiciones étnicas, nacionales y religiosas.
 Otras personas en el hogar, sus descripciones y que ha sido de ellas desde la infancia del paciente.
 Descripciones de las distintas en las que ha vivido.
 Relaciones actuales entre el paciente y las personas que formaban parte de la familia.
 Descripción del lugar donde vive actualmente el paciente.
 Descripción de las personas que viven con él, así como su vínculo.
 Intimidad de los miembros de la familia entre sí y con otras familias.
 Fuentes de ingresos familiares y formas en que los obtienen.
 Redes de apoyo.

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 5. Historia Personal (anamnesis)
Historia de la vida del paciente desde el nacimiento hasta el presente y emociones asociadas con diferentes
períodos de la vida o con fases del ciclo vital.
 Principio de la infancia (del nacimiento a los 3 años)
a. Historia prenatal, embarazo y parto de la madre: duración del embarazo, espontaneidad y
normalidad del parto, traumas de nacimiento, fue un embarazo planificado y deseado, defectos de
nacimiento.
b. Hábitos alimenticios: lactancia materna o con biberón, problemas de alimentación.
c. Desarrollo temprano: privación materna, desarrollo del lenguaje, desarrollo motor, signos de
necesidades no cubiertas, patrones de sueño, constancia de objetos, ansiedad con desconocidos,
ansiedad por separación.
d. Enseñanza del uso del inodoro: edad, actitud de los padres, sentimientos al respecto.
e. Síntomas de problemas de conducta: succión del pulgar, berrinches, tics, golpes en la cabeza,
balanceos, terrores nocturnos, miedos, incontinencia urinaria o fecal, morderse las uñas,
masturbación.
f. Personalidad y temperamento de niño: reservado, inquieto, hiperactivo, retraído, estudioso,
extrovertido, tímido, atlético, conductas de juego, reacciones con los hermanos.

 Infancia media (de 3 a 10 años)

a. Historia de los primeros años de escuela.
b. Identificación de géneros.
c. Desarrollo de la consciencia.
d. Castigo.
e. Relaciones sociales.
f. Actitud hacia los hermanos y compañeros de juego.

 De la prepubertad a la adolescencia
a. Relaciones con los compañeros: número de amigos y proximidad, líder o seguidor, popularidad
social, participación en actividades de grupo o de pandilla, figuras idealizadas; pautas de agresión,
pasividad, ansiedad y conducta antisocial.
b. Historia escolar: hasta dónde llegó el paciente, integración a la escuela, relaciones con los
profesores, materias o intereses favoritos, habilidades o activos particulares, actividades
extraescolares, deportes, aficiones, relaciones de problemas o síntomas en algún periodo escolar.
c. Desarrollo motor y cognitivo: aprender a leer y otras habilidades motrices e intelectuales,
disfunción cerebral mínima, dificultades de aprendizaje.
d. Problemas particulares físicos o emocionales en la adolescencia: pesadillas, fobias, masturbación,
incontinencia urinaria, huidas, delincuencia, fumar, consumo de drogas o alcohol, problemas de
peso, sentimiento de inferioridad.
e. Historia psicosexual
I. Curiosidad temprana, masturbación infantil, juegos sexuales.
II. Adquisición de conocimiento sexual, actitud de los padres hacia el sexo, abuso sexual.
III. Inicio de la pubertad, sentimientos al respecto, tipo de preparación, sensación sobre la
menstruación, desarrollo de características sexuales secundarias.
IV. Actividad sexual en la adolescencia: enamoramientos, fiestas, citas, caricias, masturbación,
sueños húmedos y actitud hacia ellos.
V. Actitud hacia el mismo sexo y el contrario: tímido, agresivo, necesidad de impresionar,
seductor, conquistas sexuales, ansiedad.
VI. Orientación sexual.
VII. Prácticas sexuales.

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 f. Educación religiosa: estricta, liberal, mixta, relación de prácticas religiosas actuales.

6. Clinimetría
 Aspecto.
a. Identificación personal: puede incluir una breve descripción no técnica del aspecto y
comportamiento del paciente como lo escribiría un novelista; la actitud frente al examinador puede
describirse como cooperativa, atenta, interesada, franca, seductora, hostil, juguetona, halagadora,
evasiva, precavida.
b. Conducta y actividad psicomotora: manera de andar, amaneramiento, tics, gestos, movimientos
nerviosos, estereotipos, exigente, tocar al examinador, ecopraxia, torpe, ágil, cojo, rígido,
retrasado, hiperactivo, agitado, combativo, pegajoso.
c. Descripción general: postura, porte, ropa, acicalamiento, cabello, uñas; saludable, enfermizo,
enfadado, asustado, apático, perplejo, despectivo, incómodo, ecuánime, de aspecto mayor, de
aspecto joven, afeminado, masculino; signos de ansiedad – manos húmedas, sudor en la frente,
agitación, postura tensa, voz forzada, ojos muy abiertos; cambios del nivel de ansiedad durante la
entrevista o con un tema en concreto. Uso de teléfono celular o cualquier otro recurso tecnológico.

 Habla.
a. Rápida, lenta, apresurada, dubitativa, emocional, monótona, alta, susurrante, arrastra palabras,
masculla, tartamudea, con eco, intensidad, excitación, con facilidad, espontáneamente,
productividad, manera, tiempos de reacción, vocabulario, prosodia.

 Estado de ánimo y afecto

a. Estado de ánimo (una emoción dominante y sostenida que da color a la percepción que esa
persona tiene del mundo): cómo dice el paciente que se encuentra; profundidad, intensidad,
duración y fluctuaciones del estado de ánimo –deprimido, desesperado, irritable, ansioso,
aterrorizado, enfadado, comunicativo, eufórico, vacío, culpable, intimidado, fútil, despectivo
consigo mismo, anhedónico, alexitímico.
b. Afecto (expresión exterior de las experiencias interiores del paciente): manera en que el
examinador evalúa los afectos del paciente –amplios, restringidos, bruscos o rotundos,
superficiales, cantidad e intervalo de expresión -; dificultad para empezar, mantener o terminar una
respuesta emocional; es la expresión emocional apropiada para el contenido del pensamiento,
cultura y el marco del examen; apórtense ejemplos si las expresiones emocionales no son
apropiadas.

 Pensamiento y percepción.
a. Forma de pensar.
I. Productividad: sobreabundancia de ideas, escasez de ideas, trayectoria, pensamiento rápido,
pensamiento lento, pensamiento dubitativo; el paciente habla espontáneamente sólo cuando se
le pregunta, flujo del pensamiento, citas del paciente.
II. Continuidad del pensamiento: si las respuestas del paciente contestan realmente a las preguntas
y van dirigidas a un objetivo, relevantes o irrelevantes; asociaciones aproximadas; falta de
relaciones causales en las explicaciones de los pacientes; afirmaciones ilógicas, tangenciales,
circunstanciales, incongruentes, evasivas, perseverantes, bloqueo o distracción.
III. Trastorno del lenguaje: disfunciones que reflejan un desorden mental, como un habla
incoherente o incomprensible (“ensalada de palabras”),asociaciones sonoras, neologismos.
b. Contenido del pensamiento.
I. Preocupaciones: sobre la enfermedad, problemas medioambientales; obsesiones,
compulsiones, fobias; obsesiones o planes de suicidio, homicidio; síntomas hipocondríacos,
impulsos antisociales concretos.

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 c. Trastornos del pensamiento.
I. Ideas delirantes: contenido de cualquier sistema delirante, su organización , las convicciones
del paciente sobre su validez, cómo afectan a su vida: delirios aislados o asociados con
sospechas dominantes; congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
II. Ideas de referencia e ideas de influencia: cómo empiezan las ideas, su contenido y el
significado que el pacientes les atribuye.
d. Trastornos de la percepción
I. Alucinaciones o ilusiones: si el paciente oye voces o ve visiones; contenido, implicación del
sistema sensorial, circunstancias en las que se producen; alucinaciones hipnagógicas o
hipnopómpicas; transmisión del pensamiento.
II. Despersonalización y desrealización: sentimientos extremos de desvinculación de un mismo o del
entorno.
e. Sueños y fantasías.
I. Sueños: los más destacados, si el paciente los explica; pesadillas.
II. Fantasías: recurrentes, favoritas o fantasías inquebrantables.

 Sensorio
a. Conciencia: concienciación del entorno, lapsus de atención, enturbiamiento de la consciencia,
fluctuaciones en los niveles de consciencia, somnolencia, estupor, letargia, estado de fuga, coma.
b. Orientación.
I. Tiempo: si el paciente identifica el día correctamente o la fecha aproximada, hora del día; se
comporta como si estuviera en el presente.
II. Lugar: si el paciente sabe donde se encuentra.
III. Persona: si el paciente sabe quién es el examinador y el papel o los nombres de las personas con
las que está en contacto.
c. Concentración y cálculos.
d. Memoria: incapacidad, esfuerzos realizados para compensar la limitación – negación,
confabulación, reacción catastrófica, utilizados circunstancialmente para compensar un déficit.
I. Memoria remota: datos de la niñez, acontecimientos importantes que se sabe que ocurrieron
cuando el paciente era más joven o no padecía la enfermedad, asuntos personales, cuestiones
neutrales.
II. Memoria de pasado reciente: los últimos meses.
III. Memoria reciente: los últimos días, lo que el paciente hizo ayer, anteayer, lo que ha desayunado,
comido, cenado.
IV. Retención y memoria inmediata: posibilidad de repetir seis cifras después de que el examinador
las dicte.
V. Efecto del defecto en el paciente: mecanismos que ha desarrollado el paciente para
compensarlo.
e. Cultura general: nivel de educación reglada y autoformación, estimación de la capacidad intelectual
del paciente y de si es capaz de funcionar a nivel de su dotación básica; contar, cálculos,
información general; las preguntas tienen que ser relevantes para el bagaje cultural y educativo del
paciente.
f. Pensamiento abstracto: trastornos en la formación de conceptos; manera en que el paciente
conceptualiza o maneja sus ideas; similitudes, diferencias, absurdos.

 Introspección: grado de consciencia personal y de entendimiento de la enfermedad.

a. Negación completa de la enfermedad.
b. Ligera consciencia de estar enfermo y de necesitar ayuda pero, al mismo tiempo, negación.
c. Consciencia de estar enfermo, pero culpando de ello a otros, a factores externos, a factores
orgánicos médicos o desconocidos.

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 d. Introspección intelectual: admisión de la enfermedad y reconocimiento de que los síntomas o los
fallos del acomodo social se deben a sentimientos y trastornos irracionales, sin aplicar ese
conocimiento a experiencias futuras.
e. Verdadera introspección emocional: consciencia emocional de los motivos y sentimientos, del
significado subyacente de los síntomas; comporta la concienciación de cambios de la personalidad y
de la conducta futura; apertura a nuevas ideas y conceptos sobre uno mismo y las personas
importantes de su vida.

 Juicio.
a. Juicio social: manifestaciones sutiles de comportamientos dañinos para el paciente y contrarios a
comportamientos aceptables culturalmente; el paciente entiende el posible resultado de la
conducta personal y está influenciado por esta introspección.
b. Pruebas de juicio: predicción del paciente de lo que haría en situaciones imaginarias.

IV. BATERIA APLICADA

 Enlistado de los instrumentos aplicados con las fechas en las que se aplicaron
 Realizar la presentación de los instrumentos en el siguiente orden. 1. neuropsicológicas, 2. evaluaciones
del desarrollo, 3. inteligencia, 4. personalidad y 5. Proyectivos.
 En el caso de niños, es importante considerar las sesiones de juego, como parte de los instrumentos de
evaluación.
 Ser cuidado de poner el nombre completo del instrumento, junto con sus siglas.
 En instrumentos que pueden tener más de un tipo de interpretación, aclarar el modelo teórico utilizado.
Ejemplo; Figura Humana – Koppitz / Machover
 Se debe de enlistar la bibliografía de los instrumentos al final del reporte

V. RESULTADOS OBTENIDOS

 Se debe presentar los resultados de cada instrumento por separado e incluyendo cada una de sus
subpruebas y/o índices. (Depende cada instrumento)
 Realizar la presentación de los instrumentos en el siguiente orden. 1. neuropsicológicas, 2. evaluaciones
del desarrollo, 3. inteligencia, 4. personalidad y 5. Proyectivos.
 Se recomienda utilizar tablas para incluir de forma ordenada la calificación que genera de manera
directa el conteo de cada subprueba y/o escala (calificación natural); así como la puntuación que se
genera por la correlación estadística (escalar, Puntuación T, compuesta, etc)
 Se debe incluir en cada instrumento y de su tabla de resultados (cuantitativo), la interpretación que el
manual o la bibliografía refiera sobre el significado de los resultados de relevancia estadística y/o clínica
(cualitativo).
 Se debe describir las sesiones de juego, si es que existieron.
 Evitar en este espacio cualquier interpretación que no este sujeta a la comprobación del material del
instrumento.

VI. INTEGRACIÓN

 Esta es la parte más importante de cualquier reporte psicológico, debido a que el estudiante debe
integrar lo visto a lo largo de toda su formación y de su la clase en particular.
 Se recomienda que el estudiante revise los datos de relevancia estadística y/o clínica de cada
instrumento y revisar si existen correlatos en la historia clínica. Si no existen, se debe de colocar en la
redacción que no se recopiló información en la historia del paciente sobre ese dato en particular.

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 Recuerde que es de vital importancia el recapitular la manera en la que los datos de diversos
instrumentos se correlacionan. Ejemplo; si los datos de Weschler sobre el índice de Comprensión Verbal
son significantemente bajos y las calificaciones de validez del MMPI son muy altos, probablemente
exista una correlación en la imposibilidad de leer de manera adecuada.
 Se recomienda el enlistar en una hoja en blanco los datos relevantes de cada instrumento y pensar
cómo es que cada dato coexiste en el paciente.
 Se pueden realizar inferencias psicodinámicas, pero sustentadas en el autor y la viñeta clínica del
paciente del cual se obtuvo dicha inferencia.

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Se realizará un diagnóstico psiquiátrico basado en los principios del DSM V. Deberá colocar únicamente
el diagnóstico que se adapte a los criterios del Manual, excluyendo aquellos de los que no se tenga
completa correlación de síntoma y presencia en los datos del instrumento y de la historia clínica.

VIII. PSICODINAMÍA

 Este punto depende los objetivos de clase, preguntar a su docente sobre la pertinencia de este caso. En
caso negativo podrá omitir este punto.
 Se invita a colocar alguna inferencia sobre el tema, basada en las hipótesis metapsicológicas que el
profesor incluya en su cátedra a manera de ejercicio previo presentar este tipo de trabajos para
materias donde sea relevante.
 Recuerde que cada punto sustenta a la anterior y a la que le sigue, por lo que debe de tener coherencia
en el Diagnostico estructural y la construcción de las hipótesis que lo llevan a él.
 Evitar partir del diagnostico para encontrar los datos en la Historia Clínica o los instrumentos. Una
psicodinámia siempre parte de los datos clínicos, nunca de la teoría.

IX. RECOMENDACIONES

 Este es el punto de mayor relevancia para el paciente, puesto que se debe de incluir recomendaciones
que ayuden a mantener las fortalezas de la estructura psíquica del sujeto, así como ser consciente y/o
trabajar sus debilidades.
 Evitar recomendaciones genéricas.

X. BIBLIOGRAFÍA

 Se deben de incluir la totalidad de textos revisados para la integración, psicodinámia y/o

recomendaciones
 Agregar la bibliografía de los instrumentos utilizados
 Basarse en el modelo de citas de APA

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ANEXOS

 ANEXO 1. Incluir carta de Consentimiento Informado con copia simple de la identificación del pacientes
y ene l caso de menores de edad de sus padre o tutor.
 ANEXO 2. Se debe de incluir para entregar físicas el protocolo utilizado para cada instrumento (En
entregas virtuales depende la indicación el docente)
 ANEXO 3. Cualquier estudió médico, tamiz, APGAR, dibujo extra que el paciente haya realizado.

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