ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Responde con honestidad

FECHA DE HOY:

1- Identidad.

NOMBRE COMPLETO:
SEXO:
EDAD:
ESTATURA:
PESO:
TATUAJES: En que zona del cuerpo: cuál es el significado:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL: (señala con una X):

Soltera (o): Casado (a): Unión libre: Separado: Divorciado:

Viudo (a): Segunda unión: ¿Desde cuando?:

RELIGIÓN:

ESCOLARIDAD:

OCUPACIÓN:

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (menciona cuál y desde cuando):

HAS ACUDIDO CON ANTERIORIDAD A OTRO TIPO DE AYUDA: (marca con una X)

Psicólogo: Coach: consejero, líder o pastor: Terapias

alternativas: psiquiatra o médico: Brujo, chamán, etc:
Otra (menciona cuál):

2- FAMILIA

NOMBRE DE LOS MIEMBROS DE TÚ FAMILIA QUE VIVEN CONTIGO

NOMBRE PARENTESCO OCUPACIÓN EDAD ESTUDIOS ESTADO

CIVIL

3- RAZONES DE IR A TERAPIA
¿QUÉ TE MUEVE A VENIR A TERAPIA?.

MEDICAMENTOS QUE TOMAS ACTUALMENTE.

CUANTO TIEMPO LLEVAS TOMÁNDOLOS.

4- SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

 
1.- DESCRIBA UN DÍA ORDINARIO DE SU VIDA, DESDE LEVANTARSE HASTA ACOSTARSE.

 
 
2.- DESCRIBA CÓMO PASA Y  QUÉ HACE LOS FINES DE SEMANA

 
5- CONSTELACIÓN FAMILIAR
 
¿CÓMO ES O ERA SU PADRE? ¿CÓMO LE TRATABA?

 
 
¿CÓMO ES O ERA SU MADRE? ¿CÓMO LE TRATABA?

 
 
¿SABE USTED SI, AL ESTAR EN EL VIENTRE DE SU MADRE, ERA RECHAZADO O ACEPTADO?
 

 
 
 

 
 
¿CUÁNTOS HERMANOS TUVO Y QUÉ LUGAR OCUPÓ, POR ORDEN DE NACIMIENTO?
 
 
 

 
DIGA SI HA HABIDO DIVORCIOS, MUERTES O ACCIDENTES EN SU FAMILIA.

 
6- DESARROLLO NEONATAL.

 
TÉRMINO DEL EMBARAZO Y CONDICIONES DE SU NACIMIENTO  
 

 
 
¿HUBO PROBLEMAS EN SU INFANCIA? ¿TRASTORNOS EN LA ALIMENTACIÓN? ¿HÁBITO DE
COMERSE LAS UÑAS? ¿CHUPARSE EL DEDO? ¿TEMORES NOCTURNOS? ¿ORINARSE EN LA C
AMA? ¿O CUALQUIER OTRA CONDUCTA PROBLEMÁTICA O DIFÍCIL DE ENTENDER O
ERRADICAR?  

 
EN LA INFANCIA ¿TENÍA AMIGOS O ERA AISLADO? ¿DECÍA MENTIRAS? ¿COMETÍA PEQUEÑOS
ROBOS? ¿TRATABA BIEN A LOS ANIMALES? ¿SE PELEABA CON FRECUENCIA?  
 
 
 
 
 
7- ESTADO DE SALUD

 
ENFERMEDADES Y OPERACIONES QUE HAYA TENIDO 

 
 
¿TIENE ALGUNOS SÍNTOMAS FÍSICOS IMPORTANTES?

¿TUVISTE DIFICULTADES ESCOLARES? ¿CON QUÉ MATERIAS, COMPAÑEROS O MAESTROS?

 

 
 
 
 
8- RECREO E INTERESES.
 
¿EN QUÉ LE AGRADA DIVERTIRSE? ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE? ¿TIENE ALGÚN HOBBY?

 
 
9- DESARROLLO SEXUAL
 
1.- ¿CUÁLES FUERON SUS PRIMEROS CONOCIMIENTOS ACERCA DEL SEXO?

 
 
¿CÓMO LOS ADQUIRIÓ?    

 
 
¿CUÁLES FUERON SUS REACCIONES?

¿CÓMO FUE SU PRIMERA EXPERIENCIA SEXUAL?

 
¿CÓMO REACCIONÓ ANTE ESA EXPERIENCIA?
 

 
¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE SUS CONTACTOS SEXUALES?

 
¿TUVO SATISFACCIÓN? ¿ALCANZA EL ORGASMO?

 
 
¿TIENE FANTASÍAS O SUEÑOS ERÓTICOS?  
 

 
 

 
 

10- DATOS MARITALES Y FAMILIARES

 
FECHA Y CIRCUNSTANCIAS DE SU MATRIMONIO
 
 
EMBARAZOS Y NÚMERO DE HIJOS, EDADES Y DESCRIPCIÓN DE ELLOS
 

 
 
ACONTECIMIENTOS MÁS IMPORTANTES EN EL CURSO DE SU MATRIMONIO

 
 
11- DESCRIPCIÓN DE SÍ MISMO

 
DESCRÍBASE, HACIENDO MENCIÓN DE SUS CARACTERÍSTICAS SOBRESALIENTES,
DEFECTOS Y VIRTUDES.

 
 

¿CUÁLES SON SUS PREOCUPACIONES, DUDAS, MIEDOS O ANSIEDADES?

 
 
 

 
¿CÓMO QUIEN LE HUBIESE GUSTADO SER Y POR QUÉ?  
 
 
 
 
 
 
A QUIEN ACUDE PARA RECIBIR ALIENTO O AYUDA EN TIEMPO DE CRISIS, INDECISI ÓN O
INCERTIDUMBRE? ¿POR QUÉ?

PROYECTOS DE VIDA

Nota: Gracias por tu honestidad esta información después de terminada su terapia será eliminada

Si tienes un porqué vivir podrás soportar cualquier como