CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMISANAR

NIT 860.007.336-1

Consecutivo: 0000896326 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

Nombre del paciente: Brayan Medina Fonseca Tipo de documento Cédula de ciudadanía Numero de documento: 1000493748

Fecha de nacimiento: 10/06/2002 Edad atención: 21 Años Sexo: Masculino

Episodio: 78963164 Asegurador: Famisanar Categoría: A

Tipo de vinculación: RCT: Cotizante Lugar de atención: Bogotá

Fecha de impresión: 06/03/2024

Incapacidad médica:
Hora Ingreso a consulta: 02:30 PM Fecha Ingreso a consulta: 06/03/2024 Clase Incapacidad: Incapacidad
Modalidad de atención: Urgencias Tipo de incapacidad: Inicial General
Fecha de Ingreso: 06/03/2024 Procedimiento estético: NO
Días Incapacidad: 8 DÍAS Fecha Inicio Incapacidad: 06/03/2024 Fecha Fin Incapacidad: 13/03/2024
Diagnostico Principal: U072 Sintomatologia

Observaciones:
Firma de prestador:
Responsable: NATALIA MARCELA RAMIREZ Número de Identificación: 1013430589 Especialidad: MEDICINA GENERAL