Servicios de Emergencia, Ambulatorio, Hospitalización, Centro Quirúrgico, Salud Ocupacional y Ambulancia.

ANEXO Nº 7
Screening Dermatológico
I. Para el trabajador:

1. Sufre Ud. enfermedades de la piel Si ( ) No ( )

Si respondió sí, qué diagnóstico tiene? ……………………

2. Actualmente tiene alguna lesión (ampolla, escamas, rascado) en la piel Si ( ) No ( )

Si respondió si, dónde se localiza? ……………………

Desde cuando tiene la lesión? ……………………

3. Presenta algún cambio de coloración en la piel Si ( ) No ( )

4. Estas lesiones se repiten varias veces al año Si ( ) No ( )
5. Ud. Tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Si ( ) No ( )
Si respondió si, dónde se localiza? ……………………
6. Tiene comezón Si ( ) No ( )
Si respondió si, dónde se localiza? ……………………

7. Presenta hinchazón en parte de su cuerpo Si ( ) No ( )

Si respondió si, dónde se localiza ……………………
8. Sufre de Rinitis Alérgica o ASMA Si ( ) No ( )
9. Usa EPP Si ( ) No ( )
Si respondió sí, que tipo protección usa ……………………

10. Presenta cambios en las uñas Si ( ) No ( )

11. Está tomando alguna medicación Si ( ) No ( )

II. Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

III. TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL TRABAJADOR ES VERDADERA, NO

HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

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Firma Del Trabajador Huella Digital

IV. Para el Médico:

1. El paciente al examen físico presenta algún lesión sugerente a Dermatopatía: Si ( ) No ( )

2. El paciente necesita ser evaluado por médico dermatólogo para la realización de las siguientes pruebas: Pruebas de
sensibilidad mucocutánea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky Si ( ) No ( )

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Firma del Médico

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