ANEXO N 3° ENCUESTA TELEFONICA PARA IDENTIFICAR SOSPECHAS DE RAM

1. Fecha de la _________/______/__________
encuesta
2. Nro. de celular DNI:
3 Nombre y
apellido (iniciales)
4 Edad Sexo M ( ) F ( ) PESO ( )
COMORBILIDADES DEL PACIENTE
5 Diabetes: Si ( ) Que medicamentos toma?

HTA: Si ( ) Que medicamentos toma?

Enf. Pulmonar: Si ( ) Que medicamentos toma?

Trast. Cardiaco: Si ( ) Que medicamentos toma?
Otras: Padece Si ( ) Detallar____________________________________________
usted alguna Que medicamentos toma?
enfermedad?
SOSPECHAS DE EVENTOS ADVERS0S A VACUNA COVID-19 (Presentó algún síntoma o signo
después de la vacunación).
6 USTED PRESENTO LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SINTOMAS DESPUES DE LA VACUNACION?
SELECCIONE MAS DE UNA SI ES NECESARIO
. o Sarpullido dela piel en el lugar donde se aplicó la
o Dolor donde se aplicó la inyección
inyección
o Fiebre temporal o Nauseas
o Fatiga o Vómitos
o Dolor de cabeza o Picazón en el lugar donde no se aplicó la inyección
o Diarrea o Dolor muscular
o Enrojecimiento o Artralgia
o Hinchazón o Somnolencia
o Picazón o Mareos, etc
o Endurecimiento en el lugar donde se o Otros: Especificar:……………………………………..
Aplico la inyección

7 DESDE CUANDO COMENZO ESTOS SIGNOS Y SINTOMAS?

FECHA: Día: ……………Mes:………………………..Año:……………………

HORA: ……………………….Horas ( si está disponible)

8 CUAL ES SU ESTADO ACTUAL?

• Se recuperó: Si ( ) No ( )
• Si continua : Si ( ) No ( )