ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

Para PRODUCTOS EL DIAMANTE LTDA es muy importante conocer el estado de salud nuestros
funcionarios; es por ello que estos datos serán de carácter confidencial, se utilizan con el fin de prevenir posibles
lesiones osteo-musculares.

Nombre:___________________________________ Cargo:_____________ Genero: F___ M___

Peso:_______ Estatura:______ Mano Dominante:___________Antigüedad en la empresa
(Meses):________ Antigüedad en el cargo (Meses):________________ Fecha:________________

EDAD: Marque con una X el grupo de edad en el que esta

19 O 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 45-50 50-55 Mayor
MENOS 55

1. Marque con x si le han diagnosticado algunas de 2. Marque Con Una X Le Han Diagnosticado
estas enfermedades a nivel osteomuscular: Alguna Enfermedad Laboral
A. Artritis ______
B. Artrosis ______ A. Si: _____
C. Síndrome de Túnel del Carpo ______ B. No: _____
D. Epicondilitis ______
E. Hernia Discal ______ En caso de que sea afirmativa mencione cual:
F. Síndrome de Manguito rotador ______ ____________________________________
G. Tensoinovitis de Quervain ______ _

3. En esta empresa ha presentado algún accidente de 4. MAQUE CON UNA X SI USTED PRACTICA
trabajo que comprometa al sistema osteomuscular? ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
A. Si ______ ACTIVIDADES FUERA DE SU JORNADA
B. No ______ LABORAL:
En caso de ser positiva su respuesta indique
Cuantos? _____ A. Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
Parte afectada: ____________ ____
B. Actividades manuales como costura o
pintura ____
C. Digitación en computadora ____
D. Carpintería, construcción o albañilería
____

5. MARQUE CON UNA X SI ALGUNO DE SUS 6. CONSUME ALGUNA DE ESTAS

PAPAS O HERMANOS SUFRE O SUFRIÓ DE SUSTANCIAS
ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES A. Alcohol _____
A. Artritis _____ B. Cigarrillo _____
B. Artrosis _____ C. Sustancias psicoactivas ”drogas” _____
C. Hernia discal o discopatia _____
7. REALIZA PAUSAS ACTIVAS DURANTE SU 8. CUÁNTO DURA LA PAUSA ACTIVA
JORNADA A. Menos de 5 Min. _____
1. Una vez Por Jornada _____ B. Entre 5-10 Min. _____
2. Dos Veces por jornada _____ C. Más de 10 Min. _____
3. Más de dos veces por jornada _____ D. No realiza _____
4. No realiza _____
9. REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA 10. DURANTE SU JORNADA LABORAL
A. 3 o Más veces a la semana _____ PERMANECE:
B. Menos de 3 Veces a la semana _____ A. De pie fijo en un puesto _____
C. No realiza _____ B. De pie realizando desplazamientos _____
C. Sentado _____
D. Alterna de pie y sentado _____

11. SELECCIONE EL TIEMPO EN QUE 12. COMO CALIFICA SU POSTURA DURANTE

PERMANECE EN LA POSTURA QUE SEÑALO LA JORNADA LABORAL
EN EL PUNTO 10. A. Cómoda _____
A. Menos de 4 Horas _____ B. Un poco Incomoda _____
B. 4 Horas _____ C. Muy incomoda _____
C. 8 Horas _____
D. Más de 8 Horas _____

13. MARQUE CON UNA X SI USTED SUFRE DE 14. USTED SIENTE DOLOR EN ALGUNA
ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES PARTE DE SU CUERPO:
A. Diabetes _____ A. Si _____
B. Hipertensión _____ B. No _____
C. Problemas de Tiroides _____

Si respondió SI a la pregunta anterior responda de acá en delante de lo contrario no responda nada mas
15. CARACTERÍSTICA DEL DOLOR : MARQUE CON X EL SEGMENTO DEL CUERPO CON
PRESENCIA DE DOLOR, CALIFIQUE LA INTENSIDAD DEL DOLOR DE 1 A 5 SIENDO 1 UN
DOLOR MUY BAJO O 5 UN DOLOR MUY FUERTE, IDENTIFIQUE QUE TIPO DE DOLOR O LAS
CARACTERÍSTICAS QUE PRESENTA EL DOLOR.
SEGMENTO CON CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
PRESENCIA DE DOLOR INTENSIDAD Cansancio Hormigueo o Limitación Otro
DOLOR 1A5
o pérdida adormecimiento para la (cual)
de fuerza movilización
A. Hombros
B. Antebrazos
C. Manos y muñecas
D. Muslos
E. Rodillas
F. Piernas
G. Tobillos
H. Cuello
I. Espalda Alta
J. Espalda Media
K. Codos
L. Espalda Baja
M. Glúteos
N. Pies
16. ¿HA PRESENTADO EL DOLOR EN EL 17. ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ACCIONES
TRABAJO? HACE QUE SE PRESENTE EL DOLOR EN
1. Si _____ SU TRABAJO?
2. No _____ A. Con movimiento de tronco _____
B. Por estar sentado _____
C. Levantando cargas_____
D. Moviendo el cuello _____
E. Moviendo los brazos _____
F. Al Realizar Desplazamientos _______

18. ¿LO HA TRATADO EL MÉDICO POR SU 19. ¿HA REQUERIDO MEDICAMENTOS PARA
MOLESTIA? SU MOLESTIA?
A. Si _____ A. Si _____
B. No _____ B. No _____

20. ¿LO HAN INCAPACITADO DURANTE EL 21. ¿CUANTOS DÍAS?

ÚLTIMO AÑO POR ESTE PROBLEMA? A. 1 a 3_____
A. Si _____ B. 3 a 5_____
B. No _____ C. 5 a 10 _____
D. Más de 10 días_____

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN, TRABAJAMOS EN SU BIENESTAR!!!