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Rev. 02

Fecha: 30-07-2020

ENCUESTA DE SALUD COVID-19

PROYECTO QUEBRADA BLANCA FASE 2

INFORMACIÓN PERSONAL

Empresa
Nombre Completo del Trabajador
(apellidos, nombres)
RUT
Fecha de Subida
Sexo
Edad
Ciudad de origen
Teléfono Personal
Cargo
Turno
Área de Trabajo actual (Iquique,
Puerto, Pipeline, Concentradora,
Infraestructura, TMF)
Campamento
N° de Pabellón
N° de Habitación
N° DATOS GENERALES

1 ¿Ha estado ausente de faena por más de 30 días?

Si _____ No _____ ¿Cuántos? ____

2 ¿Recibió usted la charla COVID 19 - QB2?

Si _____ No _____ ¿Fecha? _______
 3 ¿Convive con algún adulto mayor o niño menor de 10 años en el mismo domicilio?
Si _____ No _____ Especifique ______

4 Convive o ha tenido contacto en los últimos 14 días con algún trabajador del área de la salud?
Si _____ No _____ Especifique_________

5 ¿Presenta usted alguna enfermedad crónica?

Si _____ No _____ Especifique________

6 ¿Toma usted algún medicamento regularmente?

Si _____ No _____ Especifique________

7 ¿Ha salido usted del país en los últimos 3 meses?

Si _____ No _____ Especifique _________

8 ¿Fue vacunado contra la Influenza el año 2020?

Si _____ No _____ Fecha ______ Lugar ______

9 ¿Ha sido diagnosticado con Influenza el año 2020?

Si _____ No _____ Fecha ______

N° SEGUIMIENTO COVID-19

9 ¿Ha estado contagiado con COVID-19?

Si _____ No _____ Cuándo_____ Lugar de examen_________

10 Si para la pregunta anterior (9) su respuesta fue si, podría indicar si cuenta con alta Médica.
Si _____ No _____

11 Si para la Pregunta Anterior (10) su respuesta fue Si, ¿envió el certificado de alta médica a RRHH
para su habilitación e ingreso a faena?.
Si _____ No _____
12 ¿Ha tenido contacto directo persona-persona con alguien que fue confirmado con COVID-19?
Si No Relación

13 Si para la pregunta anterior (12) su respuesta fue SI, ¿Considera usted que pudo haber estado en
esta situación durante estos últimos 7 días?
Si _____ No _____ Donde?____________

14 ¿Estuvo en alguna oportunidad bajo sospecha de estar contagiado de COVID-19?

Si _____ No _____ Si estuvo, se realizó el examen Si_____ / No_____ Resultado?______

15 ¿Usted, algún familiar o persona cercana se encuentra a la espera de algún resultado de

examen confirmatorio por COVID-19?
Si _____ No _____ ¿Quién?
16 ¿Ha realizado alguna vez una cuarentena obligatoria o voluntaria?
Si _____ No _____ Motivo:

¿Mantiene usted conductas preventivas durante su descanso, como el uso de mascarillas en la vía
17 pública y el distanciamiento físico?
Si _____ No _____ ¿Por qué? __________

N° ANTECEDENTES DE SALUD

18 ¿Ha presentado alguno de estos síntomas los últimos 14 días? (puede ser más de una opción):

a) Tos Si _____ No _____ ¿Cuándo?

b) Fiebre Si _____ No _____ ¿Cuándo?

c) Dificultad respiratoria Si _____ No _____ ¿Cuándo?

d) Dolor de cabeza Si _____ No _____ ¿Cuándo?

e) Dolor de garganta Si _____ No _____ ¿Cuándo?

f) Secreción nasal Si _____ No _____ ¿Cuándo?

Dolor muscular o Si _____ No _____ ¿Cuándo?

g) articular

h) Náuseas o vómitos Si _____ No _____ ¿Cuándo?

i) Pérdida del olfato Si _____ No _____ ¿Cuándo?

j) Pérdida del gusto Si _____ No _____ ¿Cuándo?

k) Manchas en la piel Si _____ No _____ ¿Cuándo?

l) Otro Si _____ No _____ ¿Cuándo?

En caso de que haya respondido "si" a uno o más síntomas, favor indicar si asistió a algún centro
19 de salud para recibir atención.
Si _____ No _____ Dónde _________ Fecha: ________
20
Si para la pregunta anterior (18) su respuesta fue si, podría indicar si cuenta con alta Médica?.
Si _____ No _____ Envió certificado de Alta médica a RRHH Si _____ No _____