FORMATO DE EVALUACIÓN CASOS SOSPECHOSO COVID-19

NOMBRE:
IDENTIFICACION:
LUGAR DE
RESIDENCIA:
CENTRO DE
TRABAJO:
JEFE INMEDIATO:
HSEQ DEL AREA

A continuación, encontrara una serie de preguntas las cuales debe contestar SI o

NO marcando la casilla con una X
VALORACION SI NO
1. ¿Ha Presentado Aumento de la Temperatura Corporal (Fiebre)? X
a. Si la respuesta es SI favor anotar el valor indicado en el No la medí
termómetro: _____*C (Grados Centígrados)
2. ¿Ha Presentado Tos? X
3. ¿Ha presentado Moco (Secreción Nasal)? X
4. ¿Ha Presentado Estornudos? X
5. ¿Ha Presentado Dolor de Garganta? X
6. ¿Ha presentado Diarrea? X
7. ¿Ha Presentado Vomito? X
8. ¿Ha presentado Fatiga o Malestar General? X
9. ¿Ha Presentado Cefalea (Dolor de Cabeza)? X

De acuerdo con su respuesta en el cuadro anterior, conteste con una (X) las siguientes
preguntas con la mayor sinceridad posible.

1. Historial de viaje a áreas con circulación de casos de enfermedad por nuevo coronavirus
2019 (COVID‐19) en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. ¿Especialmente
China, Italia, Francia, Japón, España? (Ver, Áreas de Presencia de Coronavirus)

Responda:

SI____ NO__X__ Si la Respuesta es (SI) Indique el Lugar: _____________________

 ¿Ha viajado 14 días antes de la fecha de inicio de los síntomas?

Responda:

SI__X__ NO____ Si la Respuesta es (SI) Indique el Lugar: _____Bogotá________________

3. ¿Ha visitado algún establecimiento de salud en los 14 días previos al inicio de los
síntomas?
Responda:

SI____ NO__X__ Si la Respuesta es (SI) Indique el Lugar: _____________________

4. ¿Ha tenido contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14
días previos al inicio de los síntomas?
Responda:

SI____ NO__X__ Si la Respuesta es (SI) Indique el Parentesco: _____________________

5. ¿Ha estado en contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado
con infección respiratoria aguda grave asociada al nuevo coronavirus 2019 (COVID‐19)?

Responda:

SI____ NO__X__ Si la Respuesta es (SI) Indique el Parentesco: _____________________

6. Si usted no presenta fiebre favor aclarar: ¿Está consumiendo medicamentos

antinflamatorios o acetaminofén?
Responda

SI____ NO__X__

Firma del trabajador Nombre y firma de la persona responsable

de llenar el formato.