Test Exposición al Calor

Nombre: FECHA:

I. Para el trabajador:
1. Ud. trabaja en lugares donde está expuesto a calor Sí ( ) No ( )
o temperaturas elevadas?

2. Si marco Sí, cuantas horas al día está expuesto? ...............................................

3. Usa equipos de protección personal Sí ( ) No ( )
a. ¿Cuáles? ..........................................................................................
4. Alguna vez estando trabajando ha sentido uno de los siguientes síntomas, responda marcando Sí o No:
- Dolor de cabeza Sí ( ) No ( )
- Mucha sed Sí ( ) No ( )
- Calambres en abdomen, brazos y piernas Sí ( ) No ( )
- Aletargamiento Sí ( ) No ( )
- Boca seca y lengua inflamada Sí ( ) No ( )
- Mareos Sí ( ) No ( )
- Confusión Sí ( ) No ( )
- Náuseas y vómitos Sí ( ) No ( )
- Inhabilidad para sudar (ha notado que no transpira) Sí ( ) No ( )

5. Alguna vez ha sido llevado a la sala de emergencias debido a algún tipo de deshidratación? Sí ( ) No ( )
6. Ha sido diagnosticado de enfermedades crónicas como:

- Presión Arterial Elevada Sí ( ) No ( )

- Diabetes Mellitus Sí ( ) No ( )
- Enfermedades del Corazón Sí ( ) No ( )
- Enfermedades del Riñon Sí ( ) No ( )
- Enfermedades de la Piel Sí ( ) No ( )

II. Describe en caso de tener alguna respuesta positiva:

III. TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL

TRABAJADOR ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN
FORMA VOLUNTARIA.

FIRMA DEL
TRABAJADOR HUELLA DIGITAL

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FECHA: