PROCEDIMIENTO:

1. Primero se hace la presentación verbal a la paciente para que sepa quién es el

que le va a interrogar, muy importante en cuanto a la confidencialidad de la
usuaria del servicio de salud.
2. En caso de ser menor de edad solicitar a los padres o al tutor legal el
consentimiento para poder tratar y obtener la información.
3. Se le indica el motivo por el cual se le va a realizar el interrogatorio, es muy
importante establecer la relación médico-paciente para que no exista dificultad
en la recolección de datos importantes.
4. Se comienza a llenar la historia clínica de la paciente al hacerle la anamnesis,
pidiendo sus datos de filiación para determinar su localidad, religión, etnia,
escolaridad o grado de instrucción, y la religión.
5. Se establece el motivo de consulta conjuntamente con la enfermedad actual que
es la explicación detallada del porque decidió acudir a la casa de salud.
6. Posterior a ello se determina los antecedentes tanto personales como familiares,
en este caso también antecedentes gineco-obstetras, información que orienta a la
enfermedad actual de la paciente y su diagnóstico.
7. Se realiza el examen físico de la paciente para explorar los rasgos físicos de las
diferentes porciones del cuerpo que pueden indicar signos clínicos de patología,
en este caso se trata de una paciente de 10 años que sin causa aparente presenta
dolor abdominal localizado en epigastrio de moderada intensidad que se irradia a
región lumbar derecha y que posteriormente se acompañada de nausea que lleva
a vómito de contenido alimentario e hiporexia.
8. Una vez valorada, con la información recopilada, se puede enviar a realizarse
exámenes complementarios para precisar el diagnóstico de la paciente.
9. Finalmente, con la información adicional, se puede establecer el diagnóstico de
la paciente, que en este caso se trata de una afectación renal conocida como
Glomerulonefritis Postestreptocócica que es una afección de los riñones que se
cree que es una respuesta inmunitaria a una infección anterior. Esta patología
puede desarrollarse después de las infecciones causadas por un tipo de bacteria
llamado Streptococcus, o estreptococos, del grupo A (infecciones de garganta,
escarlatina e impétigo). La glomerulonefritis postestreptocócica es más común
en los niños que en los adultos. Cuando se produce después de una infección de
garganta por estreptococos o escarlatina, es más común en los niños en edad
escolar. Cuando se produce después del impétigo, es más común en los
prescolares.

RESULTADOS:
1. El estudiante valora a la historia clínica como un documento médico legal.
2. Maneja este instrumento como medio de diagnóstico que conduce al tratamiento
oportuno y adecuado para el usuario.