"AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO"

UNIVERSIDAD DE HUANUCO
E.A.P:ENFERMERÍA

H I S T O R I A CLINICA
INTEGRANTES:
CÁRDENAS RÍOS, JANNYS NICOL
CERCEDO ESPINOZA, CARMEN LISBETH
NUÑEZ AREVALO, PIERO DAVID
RAMIREZ REYES DAYANA ARACELI
REATEGUI VENTURO SOFIA
VALDEZ ECHEVARRIA DIEGO ALBERTO
INTRODUCCIÓN
La historia clínica es un documento médico
que recoge la información de los pacientes
y su evolución en el tiempo.Su uso se
remonta a la antigua Grecia,donde
Hipócrates,el padre de la medicina
moderna,enfatizó la importancia de
recopilar información sobre los pacientes
para poder proporcionar un diagnóstico
preciso.En el siguiente informe daremos
más detalle a la historia y su evolución.
HISTORIA D E LA
HISTORIA CLÍNICA
En el siglo XIX, la historia clínica se utilizó de
manera más sistemática en Europa y América del
Norte. En 1852, el médico británico William Withey
Gull introdujo la idea de utilizar una forma
estructurada para recopilar información clínica, y
en 1860, el médico alemán Rudolf Virchow
propuso la creación de un archivo clínico
centralizado.
En Estados Unidos,la historia clínica fue
introducida por el médico Nathan Smith Davis en
1869, quien fundó la Asociación Médica Americana
y estableció un comité para desarrollar un
formulario estandarizado para la historia clínica.
Con el advenimiento de la informática, la historia
clínica se digitalizó y se comenzó a utilizar sistemas
electrónicos para su gestión. En la actualidad, la
historia clínica electrónica se utiliza ampliamente en
todo el mundo, lo que permite un acceso más
rápido y seguro a la información del paciente
 EVOLUCIÓN
LA HISTORIA CLÍNICA HA EVOLUCIONADO
SIGNIFICATIVAMENTE A LO LARGO DEL TIEMPO EN FUNCIÓN
DE LAS NECESIDADES MÉDICAS Y TECNOLÓGICAS.

En su forma más básica, la historia clínica se limitaba a un

registro escrito de los síntomas y signos del paciente. El
diagnóstico y el tratamiento prescrito.
Sin embargo, con el tiempo, la historia clínica se ha vuelto más
detallada y estructurada, y su uso se ha extendido más allá del
ámbito clínico.
Actualmente, la historia clínica se ha convertido en una
herramienta fundamental para la atención médica de calidad
y segura, y su uso es obligatorio en muchos países.
Una de las principales evoluciones de la historia clínica ha sido
su digitalización. Ya que ha permitido una mejor organización
y acceso a la información del paciente, así como una mayor
capacidad para compartir información entre diferentes
profesionales de salud.
Otra evolución importante de la historia clínica ha sido la
inclusión de información sobre el estado de salud del paciente
en el contexto de su vida diaria. Como si historial médico
familiar, sus antecedentes laborales, su estilo de vida y sus
factores de riesgo.
Esto permite a los médicos tener una visión más completa de la
salud del paciente y ofrecer tratamientos más personalizados
 PARTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA

1.-A n am n e sis 3. P ru e b as y
2. E xam e n clínico 4.Interconsulta
exámenes
complementarios

6. D i a g n ó s t i c o 7. E p ic risis
6. Trat am ie n t o
1.-ANAMNESIS
Nos referimos a la recopilación detallada
y sistemática de la información médica
relevante del paciente. Esta se realiza
mediante una serie de preguntas
específicas diseñadas para obtener
información sobre la historia médica del
paciente.

2. EXAMEN CLÍNICO

Se realiza para obtener información

adicional sobre el estado de salud del
paciente y puede incluir la medición de
signos vitales como la presión arterial, la
frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria y la temperatura corporal.
 3. PRUEBAS Y EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

Estas pruebas y exámenes pueden ser

utilizados para confirmar o descartar un
diagnóstico sospechado, evaluar la
progresión de una enfermedad, o evaluar
la efectividad de un tratamiento.

4. INTERCONSULTA

. La interconsulta se basa en la revisión y el intercambio de

información incluyendo la revisión de la historia clínica del
paciente.
puede ser útil en la evaluación de los efectos secundarios de los
medicamentos. Si un paciente experimenta efectos secundarios
graves después de tomar un medicamento, es posible que se
requiera la colaboración de un especialista en toxicología para
determinar la causa y proporcionar un tratamiento adecuado.
 5. DIAGNÓSTICO
Es el proceso por el cual un médico o profesional de la
salud determina la enfermedad o condición que esté
afectando al paciente. El diagnóstico se realiza después
de recopilar información detallada sobre la historia del
paciente, realizar un examen clínico y, en algunos casos,
realizar pruebas y exámenes complementarios.
Sin un diagnóstico preciso, el tratamiento podría no ser
adecuado o incluso podría ser perjudicial para el paciente

6. TRATAMIENTO
Es el conjunto de medidas y acciones que se llevan a cabo
para tratar una enfermedad o condición médica en un
paciente. El tratamiento puede incluir diferentes opciones
terapéuticas. Como medicamentos, intervenciones
quirúrgicas, terapias físicas, cambios en el estilo de vida y
terapias complementarias, entre otros.

7. E P I C R I S I S
registra el resumen de la historia clínica, que
se originó por el ingreso del paciente al
establecimiento de salud. Una vez registrada
el alta del paciente en la historia clínica,
deberá colocarse un resumen referido
exclusivamente a la patología actual y con
referencia a los antecedentes que estén
relacionados a la misma.
CO N CLUS IO N
Podemos concluir,la historia clínica es un
documento fundamental en el ámbito de la
atención médica,ya que contiene información
relevante sobre el estado de salud de
un paciente y su historial médico.Está compuesta
por diversas partes,cada una de
las cuales cumple una función específica en la
recopilación de información.Además,
está se ha ido actualizando a medida que los años
han pasado,y lo ha hecho para
bien,puesto que ahora con la historia clínica
electrónica,tenemos un acceso eficaz y
detallada a la información del paciente.
GRACIAS POR
S U A T E N C I O N !!