UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NUCLEO MONAGAS
HOSPITAL UNIVERSITARIO MANUEL NUÑEZ
TOVAR
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
DR. JUAN BAUTISTA RODULFO

Historia Clínica
Pediátrica

Dra. Rosmay Gabriela Gil

Historia Clínica
Se conoce como historia clínica, por lo tanto, a
la recopilación y el almacenamiento de los
datos referidos a una persona que son de
importancia para la medicina. La historia clínica
incluye información sobre las enfermedades que
atravesó, los tratamientos que recibió, etc
Qué particularidades tienen la
historia clínica pediátrica
 En la Historia Clínica Pediátrica el paciente aún no
posee las habilidades comunicativas necesarias
para expresar su dolencia o hablar sobre sus
antecedentes
•Paciente no
colaborador (neonatos o
lactantes de menos de 2 años)
•Paciente colaborador, en este
caso paciente de 2 a 14 años
Qué debe incluir una historia clínica
pediátrica
 Identificación  Impresión diagnóstica
 Motivo de consulta  Órdenes Médicas
 Enfermedad actual  Complemento ( exámenes
 Antecedentes perinatales, paraclínicos , estudios de
neonatales imagen)
 Desarrollo psicomotor  Firma y sello del médico
 Hábitos Alimentación
 Inmunizaciones
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares
 Examen físico (Revisión por
sistemas)
Historia Clínica
1. Ficha de Identificación

En esta ficha se incluirá

•Nombre
•Edad
•Sexo
•Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento
•Nacionalidad
•Procedencia
•Dirección
•Nombre del acompañante y parentesco.
•Teléfono
•Fecha y Hora de ingreso
Historia Clínica
2. Motivo de la consulta

Se relata de manera descriptiva en palabras del informante

el problema de salud que aqueja al paciente en ese
momento en forma breve
En este apartado es importante tener en
cuenta que la información recogida en
este apartado hace referencia a la forma
en la que lo expresa el informante.

El motivo de consulta no necesita ser

planteado en términos médicos, se deben
colocar en comillas utilizando las palabras
textuales, populares con las que el
paciente describe los signos y síntomas
Historia Clínica
3. Enfermedad actual 

•En la enfermedad actual se hace una descripción cronológica de

lo que modificó el estado de salud del paciente.
•El examinador conduce la entrevista para relatar de una forma
coherente los síntomas y signos la enfermedad actual; debe
tener un carácter descriptivo muy minucioso y ser lo más
circunstancial posible, tomar cada dato como elemento y
transformarlo a un lenguaje médico.
•Si un paciente tiene condiciones de base al inicio de su
enfermedad actual, eso debe estar registrado en el módulo de
antecedentes personales

RN-28 días

Adolescente
Historia Clínica
4. Antecedentes Perinatales y Prenatales

Es necesario describir el embarazo, los eventos clínicos que

acompañan este proceso, desde la etapa preconcepcional,
como:
•Edad de la madre.
•Nro de Gestas (Abortos, partos, cesáreas)
•Control del Embarazo
•Complicaciones durante el embarazo
•Parto o Cesárea (Llanto y Respiración)
•Complicaciones durante el mismo (o necesidad de
estimulación)
•Necesidad de incubadora u hospitalización
•PAN y TAN
•Succión, Micción, Evacuación
Historia Clínica
5. Desarrollo psicomotor: Escala de Denver

Lo importante de su realización es que evalúe las 4 esferas

del desarrollo como son la esfera motora gruesa, motora
fina, del desarrollo lenguaje y social.
Historia Clínica
5. Desarrollo psicomotor: Escala de Denver
Historia Clínica
5. Desarrollo psicomotor: Escala de Denver
Historia Clínica
6. Alimentación

•Tipo de alimentación desde el nacimiento hasta la

actualidad

•Incorporado a la mesa familiar

7. Hábitos Psicobiológicos
•Problemas de alimentación
•Hábitos y Problemas de sueño
•Geofagia
•Onicofagia
•Escolaridad
Historia Clínica
8. Inmunizaciones
Historia Clínica
9. Antecedentes personales
(Quirúrgico, hospitalario, Tóxico,alérgico Medicamentos,
alimentos, Traumáticos, Transfusiones

*Epidemiológicos:
•Composición familiar
•Ingresos
•Convivientes con el niño
•Características de la vivienda
•Función/disfunción familiar
•Mascotas
•Riesgo social

10. Antecedentes familiares

Madre y Padre vivos? Edades) comorbilidades?
Historia Clínica
11. Examen físico (Revisión por sistemas)

12. Impresión diagnóstica

13. Órdenes Médicas (Dosis ponderales y forma de

presentación de fármacos)

14. Complemento ( exámenes paraclínicos , estudios de

imagen)

15. Firma y sello del médico

Gracias por no dormirse!