Anemia

Macrocitica
Hipocromica
Lucia Margarita Zatarain - Viridiana Lizeth Poceros
Cobalamina

Constitución Bioquímicos

● Grupo corrina constituido ● Estado de oxidación del

por 4 anillos tetrapirrólicos
grupo Co
● Átomo de cobalto (Co)
● Análogos de la vitamina B12
● Nucleótido benzimidazol
● Radical (R) variable

● No existen nucleótido
Corrinoides ● Existe otro nucleótido
● Otro metal
Absorción
Requiere la presencia de Factor Intrínseco

Estimulado

● Acción del vago Etapas de absorción

● Histamina o análogos
● Insulina ● Gástrica
● Gastrina ● Duodenoyeyunal
● Ileocólica
Inhibida

● Somatostatina
● Bloqueantes de R. H-2
Fases de absorción
Transporte
La Cbl en el plasma circula unida a 2 proteínas

Transcobalamina II Cobalofilinas

● Transportador natural ● Transcobalamina I

● Facilita la entrada a la célula ● Transcobalamina III
● Aclaramiento plasmático ● Fijan mayor parte de Cbl
inmediato ● Aclaramiento plasmático
lento
Metabolismo

Bloqueo de Metil-Cbl

● Metionina:
S-adenosilmetionina
● Trastornos neurológicos

Bloqueo de Ado-Cbl

● Desarrollo de la neuropatía
Folato
Forma activa Tetrahidrofolato (THF)

El folato ingerido con los alimentos debe ser previamente reducido por el
organismo a THF.

Predominio

Verduras (espinacas, lechuga) y fruta ( plátanos, melones, limones)

Reservorio Hígado

En dieta desprovista de folato <3 meses

Absorción
Facilita

● Leche humana
● Ascorbato (Vitamina C)

Dificulta:

Etanol, difenilhidantoína,
cicloserina, barbitúricos y
anticonceptivos orales
Transporte
En el plasma, la mayor parte del metil-THF circula libremente o fijado a la
albúmina y una pequeña cantidad fijado a la proteína fijadora de folato (FBP).

Transportadoras de Receptores
folato reducido celulares de folato

● TFR tipo 1: Células intestinales 1. RFα: Adulto

y hematopoyéticas 2. RFβ: Fetoplacentaria
● TFR tipo 2: Metabolismo 3. RFγ/γ
vitamina B1
Metabolismo

Según el tipo de radical, se

distinguen formas activas:
 Anemia
Megaloblastica
Etíologia
● Déficit de Cobalamina Adquiridas
● Déficit de Folato
● Déficit combinado
Malabsorción
● Trastornos congénitos de la
síntesis de DNA
Malnutrición
● Trastornos de la síntesis del DNA
inducidos por medicamentos
Hiperconsumo
● Eritroleucemia
Déficit de cobalamina
Malabsorción Malnutrición

Causas de malabsorción:
● Defecto en el factor intrínseco
○ Anemia perniciosa
● Otras enfermedades del aparato digestivo.
● Ingesta de farmacos (oxido nitroso)

Reserva de 3-5 años

Anemia perniciosa

Anemia megaloblástica debida a una malabsorción por falta de factor intrínseco

secundaria a gastritis atrófica:
● Inflamación y ulterior atrofia de la mucosa gástrica

Gastritis superficial Gastritis atrofica Atrofia gastrica

↓ progresiva de glandulas secretoras

Desaparición de la secreción de ácido clorhídrico, pepsina y FI

● Crónica y ausencia de sintomatología específica

● Varones > 60 años
● Base autoinmune: Alteraciones de la inmunidad humoral, con presencia de
anticuerpos antiparietales, anti-FI y antitiroideos
 Patologia Gastrointestinal

Resecciones Proliferaciones
Enteropatias
quirúrgicas extensas bacterianas

Fármacos que interfieren con la absorción ileal

Neomicina, colchicina, biguanidas y etanol

Medicamentos Oxido nitroso: inhibe la metionin-sintetasa

 Defectos congénitos

Absorción Transporte

Deficit congenito de FI, receptor ileal, TC-II

Utilización

● Defectos en la vía mitocondrial del ácido metilmalónico

○ Neuropatia sin anemia megaloblastica
○ No responde al tratamiento de vit.B12
● Defectos de la via de la metionina-homocisteina
○ Homocisteinemia y homocistinuria
Déficit de folato
Malnutrición Hiperconsumo Compuesto termolábil

Causas de hiperconsumo:
● Embarazo
● Crecimiento corporal
● Aumento de regeneracion celular
● Fármacos que inhiben o alteran el metabolismo del folato

Reserva de 3-4 meses Requerimiento: 50 y 100 ug de folato al día

 Alcoholismo y cirrosis hepática

Causa: estado de malnutrición, frecuente en los alcohólicos

Defecto hepático Aumento de Interferencia del

para mantener el las pérdidas alcohol en la absorción
metabolismo urinarias del folato

Defectos congénitos

1. Malabsorcion hereditaria de folato

2. Déficit de conjugasa intestinal (mutación H465Y)
3. Déficit de dihidrofolatorreductasa
4. Déficit de metiltetrahidrotolico reductasa
 Mecanismo no carencial

Anomalías que afectan a la síntesis de las purinas o pirimidinas.

Oroticoaciduria congénita Alteración en la síntesis de pirimidinas

Orotatofosforribosil transferasa y la orotinin 5' monofosfato descarboxilasa

Síndrome de Lesch-Nyhan

Anomalía en la hipoxantina-guanina fosforribosiI transferasa

Fisiopatologia
Eritropoyesis Megaloblastica

Es frecuente observar:
● Ovalocitosis
● Cuerpos de Howell-Jolly
● Anillos de Cabot
● Eritroblastos
● Pleocariocitos
Manifestaciones generales

Síndrome anémico de intensidad variable Motivo de consulta

Característica más destacada: Aumento del VCM

Origen carencial Lesiones tróficas de la mucosa de la comisura bucal y lingual

Glositis atrófica o de Hunter:

Pérdida de papilas gustativas

(depapilación) y aumento de
la sensibilidad dolorosa.
Formas clínicas
Forma clásica

La anemia domina el cuadro clínico y es de tipo macrocítico.

Déficit de Cbl Manifestaciones neurológicas

Desde alteraciones de la sensibilidad hasta un síndrome cordonal

posterior o demencia

Deficit de folato Neuropatía periférica

Alteraciones epiteliales de carácter trófico

Formas clínicas
Diagnóstico Hemograma
↑ VCM (>100 fL)
↑ ADE: anisositosis
1. Confirmar el carácter megaloblástico de la anemia
Reticulocitos normales ↓

Ex. morfológico Ex. morfológico Pruebas en

de la sangre de la MO suero y orina
Confirma macrocitosis y Aumento de los precursores Signos de hemólisis:
se observan otras de la eritropoyesis con signos ↑ Bilirrubina indirecta
alteraciones en la morfológicos de bloqueo ↑ LDH
morfología madurativo. ↑ Homocisteina
Diagnóstico
Eritrocitos VCM (fL) Morfologia en sangre Morfologia en MO

Ausencia de granulocitos Escasos rasgos morfológicos

Leve > 3,0 x 1012/L 100-105
hipersegmentados megaloblásticos

15% de neutrófilos Hiperplasia eritroide, con rasgos

Moderada 2-3 X 1012/L 106-115 hipersegmentados y pla megaloblásticos evidentes en las
quetopenia moderada. tres series hematopoyéticas.

Intensa regeneración
Punteado basófilo,
eritroblástica, con marcados
corpúsculos de
Intensa < 2 X 1012/L >116 signos morfológicos de
Howell-Jolly, esquistocitos,
megaloblastosis en las tres
pleocariocitos
series hematopoyéticas.
Diagnóstico
2. Conocer la vitamina deficiente Métodos microbiológicos

Cbl sérica Folato sérico Folato eritrocitario

(pg/ml) (ng/mL) (ng/mL)

Normal >200-900 5-30 150-800

Déficit de cobalamina <200 N o >30 <150

Déficit de folato N o <200 <5 <100

Déficit de ambos factores <100 <3 <150

Diagnóstico
3. Averiguar la causa del déficit vitamínico Déficit de folato Historia clinica

Déficit de cobalamina

¿Déficit de FI u otra causa?

Prueba de absorción de la
cobalamina
Test de Schilling

Es necesario hacer
pruebas diagnosticas para
esclarecer la etiología
 Pruebas diagnósticas de la anemia perniciosa

Análisis del jugo gástrico

Hallazgo: aquilia gástrica resistente a la pentagastrina con disminución o ausencia

total de factor intrínseco (< 400 u/hora).

Anticuerpos anti-FI y anti-mucosa gástrica circulantes

Altamente especificos de gastritis atrofica.

Anticuerpos anti-FI: bloqueantes (tipo I) o precipitantes/fijadores (tipo II)

Confirmación histológica de gastritis atrófica Fibrogastroscopia y biopsia gástrica

Normas generales de tratamiento
1. No administrar ácido fólico hasta
demostrar déficit vitamínico
2. Cbl administrarse siempre vía
parenteral
3. Tratar siempre la homocisteinemia
aislada
4. Ajustarse a concentración de vitamina
deficiente
5. Hasta desaparición de manifestaciones
clínicas o biológicas del déficit
Tratamiento déficit de cobalamina

Corregir anemia ↓Trastornos neurológicos Normalizar Cbl

Preparados de Cbl: Cianocobalamina o hidroxicobalamina

Administación Vía parenteral

1ra dosis de 1 mg intramuscular cada semana, durante 4-6 semanas

Eficacia Cifra de reticulocitos

Aumentan a partir del 2-3 día después de administración de Cbl

Tratamiento déficit de folato
Administación Vía oral → Vía parenteral

Dosis diaria de 50 a 100 pg, hasta que desaparecen las manifestaciones

Profilaxis Síndromes hemolíticos de larga evolución

Peligro de crisis megaloblástica por hiperconsumo

Niveles de ácido fólico:

Prevenir la patología vascular
derivada del aumento de
homocisteína
Referencias
● Sans-Sabrafen, J., Raebel, C.B. and L., V.C.J. (2007) Hematología clínica. 5th edn. Madrid: Elsevier.