Jesus Acosta

Mauricio Carlosama
Wilmar Montoya
Ricardo Cabrejo

GRUPO 5
 INTRODUCCION
Anemias Macrocíticas
Caracterizadas
• VCM: con un promedio
superior a 100 fL.
• El contenido normal de Hg
se relaciona con el tamaño.
Importante
La Macrocitosis es un signo
patológico muy frecuente.
• Deficiencia de Folato.
• Deficiencia de Cobalamina.
• Alcoholismo.
• Fármacos (quimioterapia).
• Reticulocitosis (hemolisis ó hemorragia.
• Mielodisplasia.
• Enfermedades hepáticas.
• Hipotiroidismo.
Causas
• No se acompaña con anemia
(60% casos).
• Debe ser de estudio; puede ser
un indicio de deficiencia temprana
de Folato o Cobalamina.
 CLASIFICACION
Megaloblásticas No Megaloblásticas

Las características
morfológicas de los
Asociadas a la síntesis precursores eritroides
anormal del ADN de la M.O.
Asociadas con el
aumento de los lípidos
en la membrana

Ovalados

Redondos
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
Es el resultado de un defecto Eritropoyesis ineficaz
de la maduración nuclear

El 95 % de los casos se deben a deficiencia

Causas de cobalamina o de acido fólico

Megaloblastosis

COBALAMINA (B12) ACIDO FOLICO

Se debe a una deficiencia del Se debe a un consumo
Interrupción de la síntesis de inadecuado en la dieta
ADN en el sistema factor intrínseco el cual es
necesario para su absorción
hematopoyético
Antes del siglo XX

Vinculado a la
dispepsia
 DATOS CLINICOS

Glositis con una lengua

Perdida de peso y de apetito
roja carnosa

Palidez
OTROS
• Síntomas dispépticos (síntomas abdominales:
como dolor, náuseas, inflamación abdominal,
flatulencia, eructos).
• Atrofia de Células parietales gástricas (Causa
disminución de secreción del factor intrínseco).
• Debilidad.
Diarrea • Letargia.
Las perturbaciones En la deficiencia de Cobalamina
neurológicas son
ocasionadas En la deficiencia de Acido Fólico

Estos síntomas son los mas graves CASOS

y peligrosos, en caso de que la
deficiencia no se trate a tiempo.

Perdida de la memoria,
depresión e irritabilidad
Las lesiones neurológicas
Entumecimiento y Debilidad ocurren antes de que se de
de las extremidades reflejan la anemia o la cromacitosis.
neuropatía periférica

Perdida de sensibilidad vibratoria y de la posición

(Propioceptiva) en miembros inferiores lo que puede
causar marcha anormal.
Cortesía: Leonel L.D –Adolfo G.O-Juan José J.R- Henry Andrés R.D
 DATOS DE LABORATORIO
En Sangre Periférica

La anemia La Hemoglobina
El VCM suele ser
megaloblásticas es globular media (HGM)
mayor de 100 fL y
clásicamente aumenta debido al
puede alcanzar un volumen celular grande,
Macrocítica
Normocrómica. volumen de 140 fL. pero CHGM es normal.
 • Hemoglobina
Parámetros hemáticos • Eritrocitos
Muy Bajos
Varían

La cifra de eritrocitos puede

ser menor de 1 x 10 12 /L

A diferencia de otras
anemias que solo
El índice de producción de afectan a los eritrocitos
reticulocitos es inferior a 2

La cifra de Afectan a las 3 líneas

leucocitos puede celulares: Anemia
disminuir pero no • Eritrocitos Megaloblásticas
por debajo de 100 • Leucocitos
x 109 /L • Plaquetas
 La poiquilocitosis es notable
y suele ser mas intensa
cuando la anemia es grave

Los granulocitos y las

N. Hipersegmentados plaquetas también pueden
presentar cambios los
cuales ponen en evidencia
la hematopoyesis anormal.
Cuerpos de Howell–Jolly
La anisocitosis es de moderada a
intensa con normocitos y unos
cuantos microcitos además de los
macrocitos.

En el frotis teñido de sangre las

Anisocitosis
características distintivas de la
anemia Megaloblásticas incluyen
cuerpos de Howell – Jolly y
neutrófilos hipersegmentados
con mas de cinco lóbulos.
Poiquilocitosis
 El examen de la Medula Ósea ayudaría a
En medula ósea establecer un diagnostico definitivo.

Estadios

• La Medula Ósea es hipercelular.

• De los precursores eritroides. Megaloblásticos
• De la proporción mieloide a eritoide

Larga Duración

La Medula Ósea roja se puede

Anemia expandir en el interior de los
huesos largos
 Cerca de la mitad de
los precursores
eritroides muestran
cambios
Los
Los núcleos
núcleos sese pueden
pueden megaloblásticos
fragmentar
fragmentar en en etapas
etapas
ulteriores
ulteriores deldel desarrollo
desarrollo
del
del megaloblásto
megaloblásto yy dardar
origen
origen aa cuerpos
cuerpos dede Howell
Howell
–– Jolly
Jolly en
en los
los eritrocitos
eritrocitos

El núcleo del
megaloblásto contiene
la cromatina laxa
abierta que se tiñe de
manera deficiente

Las características
megaloblásticas se
notan mas fácilmente
en etapas avanzadas
del desarrollo eritroide

El citoplasma
continua
normal
 Pueden encontrarse
algunas formas mas
grandes que lo normal
con separación de lóbulos
nucleares y fragmentos
nucleares

Los mielocitos presentan

una granulación pobre

Es diagnostica la presencia
de metamielocitos gigantes
y neutrófilos en banda con
cromatina laxa abierta en
los núcleos

Las plaquetas y leucocitos

también muestran las
características clásicas de
un defecto de la
maduración nuclear
Alto grado de
eritropoyesis Fracciones 1 y 2 de la DHl Destrucción de los
ineficaz
megaloblastos ricos en
DLH

Aumento en los recambios de hierro, de

bilirrubina indirecta y del urobilinogeno
del suero.

Proporcional al grado
de la anemia

La haptoglobina, el acido úrico y la

fosfatasa alcalina
Diagnostico de cobalamina y acido fólico
• Análisis de concentraciones
de cobalamina en suero

• Folato sérico

• Valores de los eritrocitos

ÁCIDO FOLICO Folatos ácido
pteroilglutámico.

Variante inerte
del folato

reducción de
cuatro H en el Variante activa
anillo de del folato
pteridina.
(THF) tetrahidrofolato
Función

Transferir unidades de
carbono de los donadores a
los receptores

Función vital en el metabolismo

de los nucleótidos y aminoácidos
Reacciones bioquímicas del ácido fólico y sus
derivados
anemia macrocitica

desoxiuridilato (dUMP) timidilato (dTMP) DNA

THF N5, 10 -metileno Dihidrofolato (DFH)

glicina ácido fólico

DFH reductasa
Tetrahidrofolato (TFH)
serina
N5 -Formiminotetra-
THF hidrofolato
Ácido
Histidina Ácido urocánico formiminoglutámico ácido
(FIGLU) glutámico
 • Abundantes vegetales con
Metabolismo muchas hojas verdes

• Esta presente en la mayor parte de

los alimentos, incluso en el huevo,
leche, levaduras e hígado

• Se sintetiza por
microorganismos

• Se destruye por
calor
ascorbato
 La mayor parte del AF en el
alimento esta en forma de • monoglutamato
pliglutamato conjugado

Yeyuno proximal
Para quedarse
cobalamina dentro de la célula
debe
El folato es reducido a
THF N5-metilo

Desmetilarse

conjugarse
acido fólico en adultos es
de 200 ug La necesidad de folato aumenta :

50 a 80% del acido fólico se

absorbe en el intestino” 800 mg/dia • Embarazo
• Lactancia
• Trastornos en los cuales
Requerimientos mínimos hay aumento de recambio
50 um/dia
de las células
El hígado
• Trastornos hemáticos
almacena entre
5 y 10 mg de
folato”.

Puede suplir el
Si se llega a suplir el requerimiento diario 3 a
acido fólico en la dieta 6 meses
Fisiopatología de la deficiencia de acido
fólico
Copias erróneas Síntesis del DNA

produce

• La polimerasa no Uridilato Timidilato

puede distinguir entre:

• Quienes se • THF N5, 10 -metileno

afectan?
• Eritrocitos
Células de rápida • Leucocitos
división • Las plaquetas
• Epitelio intestinal
Fisiopatología de la deficiencia de acido
fólico
• Medula ósea
• Aumenta en tres veces
la eritropoyesis
cifra de reticulocitos escasa
• Indica un grado de
eritropoyesis ineficaz
Las células hematopoyéticos forman
rasgos megaloblasticos característicos
• Los cromosomas largos, delgados y
menos plegados se observan como
cromatina abierta laxa en los frotis
teñidos de sangre
• Cambios nucleares se acompañan de
macrocitosis
• El ARN continua la síntesis de la proteína a
una tasa normal ,pero el desarrollo nuclear
se retarda
Fisiopatología de la deficiencia de acido
fólico
• Supervivencia del eritrocitos • Muerte celular prematura por
en sangre periférica detención en la síntesis de DNA
Fisiopatología de la deficiencia de acido
fólico
Las plaquetas y los leucocitos también proliferan y maduran de
manera anormal
• Pancitopenia en la sangre con células • Hipersegmentacion
morfológicamente anormales de los neutrófilos
Fisiopatología de la deficiencia de acido
fólico • Deficiencia de acido fólico

• el folato del suero en 1 a 2 semanas

• Los neutrófilos hipersegmentados.(11semanas)

• Excreción urinaria de FIGLU(13 semanas )

• Anemia (19 a 20 semanas)

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE
FOLATO

INGESTA INADECUADA

• Es generada por la baja ingesta de acido fólico

• Se observa mas que todo en niños y ancianos
• EL etanol en personas alcohólicas dificulta mas la deficiencia de folato ya que
el etanol afecta la liberación de este compuesto del hígado afectando los
precursores eritroides ( se observan vacuolados).
• Esta presente naturalmente en alimentos como hortalizas, guisantes y frijoles
secos, frutas y jugos cítricos.
• La cocción de alimentos puede destruir el acido fólico
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO:
Inhibición por fármacos

• Anticonceptivos
• Anticoagulantes ( uso prolongado)
• Fenobarbital y fenitoina : usado para tratar convulsiones.
• Sulfasalazina: usado en problemas intestinales como inflamación, diarrea y
dolor abdominal.
• Colestiramina: usada para controlar el colesterol y otras grasas.

Absorción deficiente
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO:
Aumento del requerimiento

En personas donde aumenta la replicación celular se requiere mas acido fólico para una síntesis
de ADN adecuada. Sucede en personas gestantes y en canceres metástasis.

 En el embarazo aumenta la demanda de a 5-10 veces de acido fólico y agotamiento den

reservorio, usadas por el feto en crecimiento.
ANÁLISIS DE LABORATORIO DE LA
DEFICIENCIA DE FOLATO
• radioinmunoanálisis • Análisis microbiológico

• Utilizan bacterias que • Mas rapido y

requieran
la
de acido conveniente
fólico para replicarse
•.
Lactobacillus casei

• 3 a 25 mg/mL • 2 a 10 mg/mL
ANÁLISIS DE LABORATORIO DE LA DEFICIENCIA
DE FOLATO: RADIOINMUNOANÁLISIS

Diagnostico de Folato disminuido

Se realiza cuando el valor de acido fólico en suero y en el eritrocito esta bajo

• Folato del suero: este valor refleja el consumo de acido fólico en los últimos días.
• Folato del eritrocito: Indicador de la reserva de folato. Su valor normal es de 140-960
ng/dL
PARA TENER EN CUENTA
La Cobalamina permite
conservar la variedad
conjugada de folato dentro
de las células.

2/3 de las personas con

deficiencia de Cobalamina
presentan deficiencia de
folato en el eritrocito
PARA TENER EN CUENTA EN EL
DIAGNOSTICO

Hay que tener presente estos

trastornos antes de diagnosticar una
deficiencia de acido fólico ya que
pueden en cierta forma aumentar o
disminuir los valores de folato sérico y
en el eritrocito.
 COBALAMINA

“En la actualidad se reconoce que la anemia

perniciosa es una variedad especifica de anemia
megaloblastica”

“Caracterizada por una deficiencia de

Cobalamina la cual es secundaria a una
ausencia del factor intrínseco”
George Minot, interés por hábitos dietéticos de (1948- Karls Folkers Y un grupo de investigadores en merck y co.)
pacientes con anemia

“Descubrieron que la fuente en el hígado responsable de

esta actividad eritropoyetina notable era la Cobalamina, la
cual recibió el nombre de vitamina B12”
ESTRUCTURA Y FUNCION

• Vitamina B12 se refiere basicamente

a la variedad de la cobalamina, la
cual contiene el ligando cianuro y
forma cianocobalamina.
• Se clasifica estructuralmente como
una corrinoide, familia de
compuestos con un anillo de corrina.
• El anillo de corrina de 4 subanillos de
pirrol reducido enlazados a un
cobalto central.
 Función
“La Cobalamina es necesaria
para la síntesis de la
metionina, la cual se usa en la
reacción central de la síntesis
del ADN”
“La Cobalamina acepta
un grupo metilo del THF-
N5-metilo y lo transfiere
a la homocisteina”

“las cobalaminas deben

convertirse a la variedad
de metilcobalamina”.

“La metilcobalamina actúa

como una coenzima con la
metionina sintetiza para
convertir la homocisteina en
metionina”

La variedad del folato necesaria para la

EL THF THF N5-metilo síntesis del timidilato
“Una deficiencia de Cobalamina significa que el folato
queda atrapado en la variedad de THF N5-metilo”.

“Esto se conoce como “trampa de folato”

La deficiencia de Cobalamina conduce a una deficiencia funcional de la actividad del

ácido fólico necesaria para la síntesis de DNA
 METABOLISMO
“El complejo vitamínico se
“ABSORCIÓN” “Leche-huevo.carne” libera en los alimentos por
digestión peptídica a una
pH Bajo en el estomago”

“FI-cobalamina” “en el duodeno se degrada

el fijador R y libera la
cobalamina ”
“Proteína fijadora R de
Cobalamina”
“Íleon”

“Célula de la mucosa” “Trasncobalamina II-cobalamina”

“Receptores de FI-cobalamina
en células de la mucosa”
“TEJIDOS” “Plasma”
FISIOPATOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINA

“Deterioro “Degradación
de la
síntesis de DNA”: de ácidos
defectuosa
grasos”
“LA DEFICIENCIA DE
DE COBALAMINA”
Causas de la deficiencia de cobalamina
• Hay múltiples causas de deficiencia de cobalamina, las cuales
incluyen:
• Deficiencia nutricional.
• Absorción deficiente.
• Deficiencia del factor intrínseco (anemia perniciosa).
• Absorción intestinal deficiente.
• Deterioro en la utilización.
• Aumento de la demanda.
Anemia permiciosa
• Es el termino especifico usado para definir a la anemia megaloblastica
causada por una deficiencia de factor intrínseco secundaria a atrofia
gástrica.
• Conduce a deficiencia de cobalamina.
• Representa el 85% de las causas.
• El diagnostico de laboratorio suele implicar:
El análisis gástrico.
Prueba de Shilling. Establecen diagnostico especifico.

Análisis de cobalamina en suero. No proporciona distinción.

Análisis gástrico
Teniendo en cuenta que la atrofia de las células parietales es una
característica universal de la anemia permiciosa.
• Diagnóstico +
*Ausencia de HCl libre en jugo gástrico después de estimulación con histamina.

-Las células parietales secretan tanto HCl como factor intrínseco.

Conclusión: ausencia de HCL es evidencia indirecta de la falta de factor

intrínseco.
 Mide absorción de vitamina B12
Prueba de Schilling
I PARTE
• El paciente recibe vía oral Vit. B12 marcada radiactivamente (0.5-1 µg)
• Inyección vía intramuscular de B12 (1000 µg) para saturar los receptores de Cobalamina
en el tejido y en el plasma.
• La orina se colecta por 24 horas, y se determina su radiactividad.
Normal = si se excreta mas de 7,5% de la dosis.
Anormal = menor de 7,5% excretada (Mala absorción)
Si la excreción es inferior a
II PARTE Días después 7,5%, se practica la parte II,
• Vía oral Vit. B12 + FI marcada radiactivamente. para distinguir entre anemia
• El resto de la prueba es igual a la etapa I. perniciosa u otras causas de
Excreción superior a 7,5% = anemia perniciosa. absorción deficiente.
Anormal = Otro defecto de absorción.
 Puntos a tomarse en consideración

Los resultados de la prueba no son validos en presencia de enfermedades renales

La colección incompleta de orina invalida los resultados.

Pacientes con hipoclorhidria, aclorhidria o después de cirugía

gástrica no pueden absorber la cobalamina de los alimentos
debido a que esto requiere digestión antes de la absorción.

La disminución falsa de la excreción urinaria en la parte II, puede ser

también a la incapacidad de absorción del FI-cobalamina debido a
alteraciones epiteliales megaloblasticas.
 ANÁLISIS DE LABORATORIO DE COBALAMINA

MICROBIOLOGIA

AMM: ayuda a
Utilizan Lactobacillus diferenciar
Emplea bacterias leichmanii y Euglena No antibióticos
gracilis. deficiencia de
Cobalamina y folato
 TERAPÉUTICA
Se recomienda tratar al paciente con la vitamina especifica en la que hay deficiencia ( Cobalamina o acido fólico)
para producir reticulocitos en la anemia megaloblastica estabilizándose a las dos semanas.

Aumento de los reticulocitos alcanzando su máximo en 5-8 días y estabilizándose a

las dos semanas.

El grado de reticulocitosis se relaciona con el estado de la

anemia.

La hemoglobina aumenta de 2-3 g/dL cada dos semanas.

Medula ósea responde con rapidez al tratamiento

Aparecen pronormoblastos de 4-6 horas.

Anormalidades en los granulocitos si se demoran en desaparecer, se observan

neutrófilos hipersegmentados de 12-14 días luego de iniciar tratamiento.
 OTRAS ANEMIAS MEGALOBLASTICA

OTRAS ANEMIAS
MEGALOBLASTICA

Deficiencia Otras
Por fármacos enzimática enfermedades
congénita hematopoyéticas
OTRAS ANEMIAS MEGALOBLASTICA: POR FÁRMACOS Y OTRAS
ENFERMEDADES HEMATOPOYETICAS
OTRAS ANEMIAS MEGALOBLASTICA: DEFICIENCIA CONGÉNITA
 ANEMIAS MACROCÍTICA SIN MEGALOBLASTOS

Los macrocítos
no suelen ser tan No hay Trastornos más
pronunciados . neutrófilos comunes:
Suelen ser hipersegmentado
redondos mas s presentes.
que ovales.

Leucocitos y Hay ausencia de

plaquetas glositis y Alcoholismo. Reticulocitosis
normales. neuropatía. (eritropoyesis aumentada).

Enfermedades del hígado.

 ALCOHOLISMO
Suele ser multifactorial y
puede ser megaloblástica.
Puede ser a causa de:
Deficiencia de folato por disminución en el
consumo dietético.
Reticulocitosis vinculada con hemolisis o
hemorragia gastrointestinal
Macrocitosis vinculada con intoxicación por
alcohol.
• -Efecto directo de etanol toxico = eritroblastos en desarrollo.
• -Presencia de vacuolización de los precursores de los
eritrocitos.
 Anemia normocítica
ENFERMEDAD HEPÁTICA

Hipoprolifera
causas Se pueden encontrar Hemolisis. Hiperesplenismo. ción de la
MO.

Anemia macrocítica
son multifactoriales
e incluye hemólisis,
Anemia microcítica
deterioro de la
respuesta de la MO, Función
deficiencia de folato Deficiencia
anormal
y perdida de sangre. de acido
del
fólico.
hígado. Perdida sangre por
vías
gastrointestinales.
 ERITROPOYESIS AUMENTADA
Aumento de EPO : liberación de reticulocitos de recambio de la MO. Con un
VCM de 130 fL.

Recuento de reticulocitos y el examen de frotis de sangre periférica, permite

distinguir entre esta entidad macrocítica y la anemia megaloblastica.

Presencia de # grandes de reticulocitos de recambio= en la policromasia.

Anemia megaloblastica, no esta relacionada con trastornos vinculados al

aumento de la estimulación de EPO.
GRACIAS