1.

DATOS DEL PACIENTE

 Nombre: Nancy H. Larico V.

 Sexo: Femenino
 Edad: 16 años
 Estado civil: soltera
 Grado de instrucción: secundaria
 Procedencia: La paz
 Servicio: Emergencias
 Cama: 3A
 Religión: No refiere
 Fuente de información: Expediente clínico y
paciente
 Fecha de internación: 09/04/2023

2. MOTIVO DE LA CONSULTA
 Dolor abdominal
 Nauseas
 vomito
 Diaforesis
 Alzas térmicas

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente es una mujer de 16 años, independiente para las
actividades básicas, que acude a urgencias del hospital por dolor
abdominal, náuseas y diaforesis. Refiere ingesta de 15 gr. de
paracetamol a las 5 a.m. Palpación de hepatomegalia de 2 traveses
de dedo sobre reborde costal. Dolor leve a la palpación en
hipocondrio derecho.
No tiene antecedentes psiquiátricos previos estudiados. Desconoce
motivo de intento autolítico, aunque reconoce que quería
autolesionarse. Lleva lesiones en ambos antebrazos.
 Refiere su padre que lleva varios meses con tristeza y que no hay
mucha comunicación entre ambos. Los padres se separaron y la
paciente vive con el padre.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

CLINICOS:
 No tiene antecedentes psiquiátricos previos estudiados.
 No refiere

QUIRURGICOS:
 TRAUMATISMO: no refiere
 ALERGIAS: no refiere
 TRANSFUSIONES: no refiere

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

 VIVIENDA: paciente cuenta con todos los servicios básicos
 ALIMENTACION: variado.
 HABITOS TOXICOS: no tabaco, alcohol a veces.
 ANTECEDENTES FAMILIARES:

5.1. ANTECEDENTES FAMILIARES

 No presenta ninguno

5.2. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

 No presenta

6. EXAMEN FISICO GENERAL

 A su llegada a la unidad de emergencias la paciente se
encuentra consciente, orientada, eupneica en reposo,febril,
diaforesis, normocoloreadas y normohidratada. Inestable
 PESO: 55; TALLA: 1.53; IMC: 24 Kg/m2
 SIGNOS VITALES: PA: 110/70; FC: 123pm; Sat O2: 100%;
Tº: 38,2; FR: 28 rpm FC: 90 lpm
7. EXAMEN FISICO SEGMENTADO
 CABEZA: normocéfalo, no se palpan eminencias, sin
desprendimiento de cabello a la maniobra de tracción.
 CARA: simétrica
 OJOS: pupilas midriáticas pero reactivas
 NARIZ: piramidal, fosas nasales permeables
 OIDOS: conductos auditivos externos permeables.
 BOCA: hidratada, piezas dentarias regular estado
 CUELLO: cilíndrico
 TORAX: simétrico
 CORAZON: rítmica, sin tonos sobreañadidos, 90 lpm.
 PULMON: Normoventilación, sin ruidos sobreañadidos.
 ABDOMEN: Blando, depresible. Se palpa hepatomegalia de 2
de dedo sobre reborde costal. Dolor leve a la palpación en
hipocondrio derecho. Resto no doloroso. Sin otros signos de
irritación peritoneal.
 EXTREMIDADES SUPERIORES: Cortes cicatrizadas en
ambos antebrazos.
 EXTREMIDADES INFERIORES: tono, trofismo y arcos
conservados.

8. NEUROLOGICO
Consciente y orientada. Comprende su situación, lenguaje fluido coherente,
obedece ordenes, Se encuentra algo apática.
Glasgow 10/15 (O3, M5, V2).

9. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 Paciente con intoxicación medicamentosa por paracetamol.

10. INDICACIONES MEDICAS

MEDIDAS GENERALES
1. Internación
2. inicia protocolo de perfusión continua de N-Acetilcisteína de 4h. a
50 mg/kg.
3. cursa hoja de colaboración al servicio de psiquiatría
4. CSV 4 horas.
5. dieta líquida.
6. reposo absoluto en cama en posición de Fowler, por la sensación
nauseosa y por dolor estomacal.

MEDICAMENTOS

1. Inicia protocolo de perfusión continua de N-Acetilcisteína de 4h. a

50 mg/kg.
2. Bicarbonato sódico 1/6 M 500 cc/4h.
3. 500 cc/8h en Fluidoterapia (FDT) en Y.
4. 1000 cc SF/4h.
5. 1000cc SF/8h + 20 mEq CLK/1000 cc SF.
6. Cambio de FDT posterior: Glucosado 500 cc/4h.
7. Glucosalino 1000cc/8h + 20mEq CLK/l.
8. Reposo en cama, cabecero a 0°.
9. Dieta absoluta.
10. Control de diuresis.
11. Monitorización de saturación de O2 y de actividad eléctrica
cardíaca.

LABORATORIO

1. ANALISIS (glóbulos blancos, leucocitos, urea)

2. GASOMETRIA (ph, pco2, co3h, lactato)
3. ECG (taquicardia SINUSAL, T NEGATIVA, QRS, PR, QT)
4. .
 INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA POR PARACETAMOL

1. DEFINICION
El paracetamol es un analgésico y antipirético que cumple 3 funciones
principales:
 A nivel del sistema nervioso central inhibe la síntesis de
prostaglandinas (tiende a disminuir la perfusión renal total y a
redistribuir el flujo sanguíneo hacia la corteza. En situaciones
extremas, esto culmina en una vasoconstricción renal aguda e
isquemia medular que puede desembocar en fallo renal
agudo).
 A nivel periférico bloquea la generación del impulso nervioso
(fármacos capaces de bloquear de manera reversible la
conducción del impulso nervioso en cualquier parte del
sistema nervioso a la que se apliquen, originando una pérdida
de sensibilidad y siendo la recuperación de la función nerviosa
completa una finalizado su efecto).
 A nivel hipotalámico es un termo regulador de la temperatura

Además, conocemos que es un mecanismo de acción es rápido y su absorción

también es muy eficaz y muy rápida con mínimos efectos secundarios a nivel
gastrointestinal, a diferencia de los AINES.

Sin embargo, puede ser realmente tóxico a altas dosis y potencialmente mortal
por afectación hepática directa. De hecho, la dosis máxima recomendada es de
4 g al día en adultos sanos, por encima de los 10 g se considera que puede
provocar necrosis centrolobulillar y por encima de los 20 podría ser
potencialmente letal.

1.1. ETIOLOGIA
La administración de paracetamol en dosis tóxicas puede ser de
forma aguda o continuada.
La intoxicación aguda: es la más frecuente, fácil de diagnosticar con
una adecuada anamnesis, habiendo antecedente de ingesta, en los
preescolares accidentalmente y en los adolescentes como posible
intento de autolisis.
 La intoxicación crónica: menos prevalente pero más grave.
Se ha establecido por algunos autores la dosis necesaria para causar
intoxicación crónica > 150 mg/kg/d durante 2-4 días.
Se incluyen los pacientes en edad preescolar con procesos febriles y
que reciben por equivocación dosis supraterapéuticas (que pueden
producir efectos tóxicos), de forma repetida, y adolescentes o adultos
con alcoholismo crónico que toman dosis excesivas para diversas
dolencias. Difícil de diagnosticar si no se sospecha.

1.2. FISIOPATOLOGIA
El paracetamol se metaboliza en el hígado por tres vías:
la sulfatación, la glucoronización y la oxidación microsomal en el
citocromo P 450.
El 95% del fármaco se conjuga con glucurónico o sulfato mediante
las dos primeras vías, produciendo metabolitos inofensivos que se
eliminan por orina. El 5% restante se metaboliza vía citocromo P450
2E1 a N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI) metabolito
extremadamente tóxico para el hígado.
El NAPQI se conjuga con glutatión para producir ácido mercaptúrico
y cisteína, perdiendo su carácter tóxico. La sobredosis de
paracetamol produce la depleción de los depósitos de glutatión
hepático, favoreciendo el daño hepático.
Los niños menores de 6 años parecen menos expuestos a la
toxicidad por paracetamol debido a una sulfatación más eficiente y
una mayor regeneración del glutatión reducido, produciendo así
menos metabolitos tóxicos.

1.3. SIGNOS Y SINTOMAS

SINTOMAS: La mayoría de las sobredosis no provocan síntomas
inmediatos. Si la sobredosis es muy importante, los síntomas se
desarrollan en 4 fases:
  En la fase 1 (al cabo de varias horas), la persona puede
vomitar, pero no parece estar enferma. En muchos casos no
aparecen síntomas en la fase 1.
 En la fase 2 (al cabo de 24 a 72 horas) pueden aparecer
náuseas, vómitos y dolor abdominal. En esta fase, los análisis
de sangre revelan que el hígado está funcionando de modo
anormal.
 En la fase 3 (a los 3 o 4 días), empeoran los vómitos. Los
análisis revelan una función hepática escasa y aparecen
ictericia (piel y ojos amarillentos) y hemorragias. A veces los
riñones fallan y el páncreas se inflama (pancreatitis).
 En la fase 4 (después de 5 días), o bien el intoxicado se
recupera rápidamente o bien experimenta una insuficiencia
hepática y de otros órganos que puede ser mortal.
Si la toxicidad se deriva de varias dosis más pequeñas tomadas con
el paso del tiempo, el primer indicio de toxicidad puede ser una
función hepática anormal, a veces con ictericia y/o hemorragias.

SIGNOS:

 Vomitos, nauseas.
 Dolor abdominal.
 Fallo hepático.
 Muerte.
1.4. MEDIOS DE DIAGNOSTICO
Se le realiza analítica para control de parámetros y niveles de
paracetamol en sangre, se inicia protocolo con bomba de perfusión
continua de N-acetilcisteína.

EXAMENES VALORES VALORES DEL

COMPLEMENTARIO NORMALES PCTE.
S
ANALISIS DE SANGRE

GLOBULOS HB: 5.000 A 15,3,

BLANCOS 10.0000 mm3

LEUCOCITOS 4000 a 10.000 11.100 (85% N),

Células x cc
UREA 10-40mg/dl 0,33

EXAMENES VALORES VALORES

COMPLEMENTARIOS NORMALES DEL PCTE
GASOMETRIA
Ph 4,5-8 7,4
pCO2 35-45mmHg 36
CO3H 22,26 21,5
LACTATO 240-460 1,6
 ECG VALOR NORMAL VALOR PCTE
TAQUICARDIA 60-100lpm 120lpm
SINUSAL
T NEGATIVA V6mm-V10mm V3-V5
QRS 0,07 y 0,10 seg. Amplitud normal
PR 0,10-0,20 seg. 0,10
QT 0,26 (no alargado).

Tras conocer los resultados de la analítica es diagnosticada de

intoxicación medicamentosa voluntaria con paracetamol e
insuficiencia hepática aguda.

1.5. TRATAMIENTO

Bicarbonato sódico 1000 cc SF/4h. Reposo en cama,

1/6 M 500 cc/4h. Luego continuar con cabecero a 00.
Después seguir con 1000cc SF/8h + 20 Dieta absoluta.
500 cc/8h en mEq CLK/1000 cc Control de diuresis,
Fluidoterapia (FDT) SF. Cambio de FDT Monitorización de
en Y. posterior: saturación de O2 y
Glucosado 500 de actividad eléctrica
cc/4h. cardíaca.
Después
glucosalino
1000cc/8h + 20mEq
CLK/l.

1.6. POBLACION DIANA O EN RIESGO

Las personas con más riesgo son:
 Niños.
 Adolescentes con problemas psicológicos, psiquiátricos.
  Personas adultas con problemas de alcoholismo.
 Mujeres embarazadas.

1.7. EPIDEMIOLOGIA

2. CUADRO COMPARATIVO

REVISION BIBLIOGRAFICA VALORACION DEL PACIENTE

Dificultad para respirar SI
Presión arterial baja NO
Expectoraciones NO
Hemoptisis NO
Fiebre SI
Taquipnea/ taquicardia SI
Pérdida de peso NO

3. INTERPRETACION DE EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMENES VALORES VALORE INTERPRETACIO

COMPLEMENTARI NORMALE S DEL N
OS S PCTE.
ANALISIS DE SANGRE

GLOBULOS HB: 5.000 A 15,3,

BLANCOS 10.0000 mm3

LEUCOCITOS 4000 a 10.000 11.100

Células x cc (85% N),
 UREA 10-40mg/dl 0,33

EXAMENES VALORES VALORE INTERPRETACIO

COMPLEMENTARI NORMALE S N
OS S DEL
PCTE
GASOMETRIA
Ph 4,5-8 7,4
pCO2 35- 36
45mmHg
CO3H 22,26 21,5
LACTATO 240-460 1,6

ECG VALOR VALOR INTERPRETACION

NORMAL PCTE
TAQUICARDIA 60-100lpm 120lpm
SINUSAL
T NEGATIVA V6mm- V3-V5
V10mm
QRS 0,07 y 0,10 Amplitud
seg. normal
PR 0,10-0,20 0,10
seg.
QT 0,26 (no
alargado).

 COVID PCR: NEGATIVO

4. DESCRIPCION DE MEDICAMENTOS
II. APLICACIÓN Y DESARROLLO PROCESO ENFERMERO

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD

 CLASE 2: GESTION DE SALUD

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
DEFINICION: abuso de sustancias.
DATO OBJETIVO: paciente con intoxicación medicamentosa con
paracetamol.

DOMINIO 2 NUTRICION

 CLASE 5: RIESGO DE DESIQUILIBRIO ELECTROLITICO

DEFINICION: susceptible a cambios en los niveles de electrolitos séricos
que pueden comprometer la salud.
DATO OBJETIVO:
.

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO (SIN ALTERACION)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

 CLASE 2: RIESGO DE SINDROME DE DESUSO

DEFINICION: susceptible a un deterioro de los sistemas corporales a
consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable,
que puede comprometer la salud.
DATO OBJETIVO: dolor de estómago y nauseas.

DOMINIO 5: PRCEPCION / COGNICION

 CLASE 4: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

DEFINICION: carencia de información cognitiva relacionada con un tema
específico, o su adquisición.
DATO OBJETIVO: Hay signos que muestran que ha atentado contra su
vida o su bienestar físico, que se ha autoinfligido daño conscientemente,
por lo que su vida peligra, puede volver a atentar contra sí misma.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

 CLASE 2: RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA CRONICA

 DEFINICION: susceptible a una persona negativa, de larga duración, de
la autoestima, autoaceptación, autorrespeto, competencia y actitud hacia
uno mismo, que puede comprometer la salud.
DATO OBEJTIVO: lleva varios meses con tristeza, no hay comunicación
entre padre e hija, los padres se separaron y vive solo con el padre.
Presenta depresión.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

 CLASE 1: RIESGO DE DETERIORO PERENTERAL

DEFINICION: cuidador primario susceptible a una limitación para nutrir,
proteger y promover el crecimiento y desarrollo optimo del niño, a través
de un ejercicio consistente y empático de autoridad y comportamiento
apropiado en respuesta a las necesidades del niño.
DATO OBJETIVO: depresión por la disfunción familiar, no hay
comunicación entre padre e hija.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD: NO REFIERE

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS:

 CLASE 2: DETERIORO DE LA REGULACION DEL ESTADO DE

ANIMO
DEFINICION: estado mental caracterizado por cambios en el estado de
ánimo afecto y que se compone de una constelación de manifestaciones
afectivas, cognitivas, somáticas y/o fisiológicas que varían de leves a
severas.
DATO OBJETIVO: familiar refiere disfonía, actitud triste y tiene
pensamientos recurrentes sobre la muerte, con abusos de
medicamentos y autolesiones.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES: NO REFIERE

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

 CLASE 4: INTOXICACION
 DEFINICION: susceptible a una exposición o ingestión accidental de
drogas o productos peligrosos en dosis suficiente para comprometer la
salud.
DATO OBJETIVO: pcte accede a medicamento (paracetamol) para
intoxicarse debido a una alteración emocional excesiva.

DOMINIO 12: CONFORT

 CLASE 1: NAUSEA
DEFINICION: sensación subjetiva y desagradable en la parte posterior
de la garganta y el estomago que puede dar lugar o no a vómitos.
DATO OBJETIVO: Al ingresar se le prescribe reposo absoluto en cama
en posición de Fowler, por la sensación nauseosa.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO: NO REFIERE

2.2. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS:

DATOS OBJETIVOS (personal enf.) DATOS SUBJETIVOS (pcte)

Riesgo de suicidio Dolor
Dolor agudo Vomitos
Hepatomegalia de 2 traveses Fiebre
nauseas Nauseas
diaforesis
febril

2.3. PRIORIZACION DE PROBLEMAS REALES O POTENCIALES DE

RIESGO

1. Riesgo de suicidio
2. Dolor agudo
3. Nauseas
4.

1. 00150 Riesgo de suicidio r/c historia de intentos previos de

suicidio, adolescente, con alteración de la vida familiar,
tristeza.m/p corte en las extr sup
DEFINICIÓN: Riesgo de lesión autoinfligida que pone en peligro la vida.

NOC

01408 Autocontención de suicidio: Capacidad para contenerse de

acciones e intentos de suicidio.

 140801 Expresa sentimientos.

 140802 Mantiene vinculaciones en las relaciones.
 140803 Busca ayuda cuando nota sentimientos
autodestructivos.
 140804 Verbaliza ideas de suicidio, si existen.
 140805 Verbaliza control de impulsos.
 140806 Se reprime para argumentar el suicidio.
 140811 Defiende el suicidio.
 140813 No intenta suicidarse.
NIC

5230 Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los

factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en
el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

 Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.

 Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del
paciente.
 Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
 Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de
problemas vitales.
 Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y
miedos.
 Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus
capacidades.
 Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo
social.
 Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
 Animar la implicación familiar, si procede.
 Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera
constructiva.
 Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
 2. 00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos
(biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por
informe verbal, posición antiálgica para evitar dolor y gestos
de protección.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada

por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International
Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier
intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsto.

NOC

01605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.

 160501 Reconoce factores causales.

 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
 160506 Utiliza signos de alerta para solicitar ayuda.
 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
 160509 Reconoce los síntomas del dolor.
 160511 Refiere dolor controlado.
NIC

2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes

farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad

del dolor antes de medicar al paciente.
 Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
 Elegir la vía I.V. en vez de la I.M. para inyecciones frecuentes
de mediación contra el dolor, cuando sea posible.
 Controlar signos vitales antes y después de administrar los
analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
 Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que
ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la
analgesia.
  Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos
y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
 Administrar analgésicos y / o fármacos complementarios
cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
 Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o
juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles
en suero.
 Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los
efectos secundarios y expectativas de implicación en las
decisiones sobre el alivio del dolor.

3. 00134 Náuseas relacionado con irritación gástrica por fármacos

manifestado por sensación nauseosa. 

DEFINICIÓN: Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte

posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la
urgencia o necesidad de vomitar.

NOC

01008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

 100801 Ingestión alimentaria oral.

 100803 Ingestión hídrica oral.
02100 Nivel de comodidad.

 210001 Bienestar físico referido.

 210002 Satisfacción referida con el control del síntoma.
 210008 Satisfacción expresada con el control del dolor.
02103 Gravedad del síntoma

 210301 Intensidad del síntoma.

 210302 Frecuencia del síntoma.
 210303 Persistencia del síntoma.
 210304 Malestar asociado.
 210305 Inquietud asociada.
 210308 Movilidad física alterada.
 210311 Estado de ánimo alterado.
 210314 Falta de apetito.
NIC

1450 Manejo de las náuseas: Prevención y alivio de las náuseas.

 Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces

para evitar las náuseas.
 Verificar los efectos de las náuseas.
 Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y
su duración.
 Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y
sin color, según sea conveniente.
 Enseñar a realizar una alimentación alta en hidratos de
carbono y baja e lípidos, según sea conveniente.
 Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida
que sean atractivas para la persona con náuseas.
 Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la
comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.
 Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida
(apetito, actividad, sueño).

11. EVOLUCION EN EMERGENCIAS

Hemodinámicamente: Monitorización cardíaca, verificando pulso y
control de la PA. Estable.
Análisis normales salvo CK 80005.
No rigidez ni hipertermia.
ECG sin alteraciones graves (taquicardia sinusal, T negativa).
Se le realiza sondaje vesical: diuresis 1200 cc en bolsa.
Tratamiento 1000 SF.