GUÍA DE PROCESO

I. DATOS GENERALES
Iníciales: P.C.B.
Edad: 75 años
Sexo: masculino
Estado civil: viudo
Religión: católico
Ocupación: maestro jubilado
Grado de escolaridad: maestro
Procedencia:
Dirección actual:
Institución: caja nacional de salud
Servicio:
N.º de sala: 135
N.º de cama: 8
Fecha de ingreso: 20/05/2020
Fecha de valoración: 22/05/2020
II. HISTORIA MÉDICA
II.1 Antecedentes familiares
a) Sus padres fallecieron por mal de Chagas, tiene 2 hermanos 1 falleció por
tuberculosis y el otro por enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
b) El señor dice que su esposa falleció hace 5 años por complicaciones de diabetes
mellitus tipo 2 y tiene 4 hijos 2 de ellos son hombres y 2 mujeres comenta que todos
se encuentran aparentemente sanos en excepción de uno de ellos que tiene diabetes
mellitus tipo 2 desde hace 2 años, pero ninguno de sus hijos esta con él ya que se
encuentran fuera del país.

II.2 Antecedentes personales

a) Mal de Chagas, hospitalizado por 2 cirugías, uno por fractura en la cadera hace 2
años y otro por hiperplasia protática hace 6 meses.
b) No se encuentra con ningún tratamiento.
c) -Vacuna contra la gripe
-Vacuna contra el neumococo
-Vacuna contra el herpes zoster
-Vacunas contra el tétanos
d) Tiene alergia al diclofenaco.

II.3 Motivo de consulta

SIGNOS SINTOMAS

- Cianosis distal - Dolor torácico

- Debilidad - Fatiga
generalizada - Tos con expectoración
- Dificultad secreción amarillo
respiratoria verdosa

II.4 Diagnostico medico actual

a) NAC
b) Mal de Chagas
c) Demencia senil
III. DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO MEDICO
III.1 NAC
Definición. -La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad
respiratoria aguda, de origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar,
ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y
parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario
 Etiología. - la NAC es causada por un número reducido de especies de gérmenes, los
más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza y Mycoplasma
pneumoniae. función
Anatomía, función normal del órgano afectado. -Los pulmones están localizados en la
cavidad torácica y son los encargados de mantener la oxigenación de la sangre mediante
la respiración. Al respirar, el aire entra en el cuerpo, por la nariz o por la boca, baja por la
garganta, a través de la laringe y de la tráquea, llega a los pulmones, a través de los
bronquios principales y, finalmente, a los alvéolos. Los alvéolos son pequeños sacos de
paredes finas en estrecho contacto con los vasos sanguíneos y es donde se realiza el
intercambio de oxígeno, que pasa a la sangre, y el dióxido de carbono, que se expulsa al
exterior. El corazón bombea sangre del cuerpo a los pulmones, y en los alvéolos esta se
oxigena. Luego, el corazón bombea la sangre recién oxigenada al resto del cuerpo. Una
persona sana respira ente 10 y 15 veces por minuto.
Funciopatologia. - La función de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la
sangre, para ello los alvéolos están en estrecho contacto con los capilares. En los alvéolos
se produce el paso de oxígeno desde el aire a la sangre y el paso de dióxido de carbono
desde la sangre al aire.
Síntomas (en general de inicio agudo): fiebre, escalofríos y sudoración, dolor torácico
de características pleuríticas, tos, expectoración purulenta y disnea (en algunos
enfermos). En pacientes mayores los síntomas suelen ser inespecíficos y raramente
aparece fiebre. Puede aparecer confusión.
Signos: taquipnea, taquicardia; sobre el área del infiltrado inflamatorio se puede apreciar
matidez a la percusión, crepitaciones, broncofonía, a veces soplo bronquial, en caso de
derrame pleural se aprecia matidez a la percusión, abolición de las vibraciones vocales y
disminución de los ruidos respiratorios.
MAL DE CHAGAS
La enfermedad o mal de Chagas es provocada por el parásito Tripanosoma cruzi. Se propaga por
la picadura de los insectos reducidos, o triatominos (chinches), y es uno de los mayores

problemas de salud en Sudamérica. Debido a la inmigración.

DEMENCIA CENIL
La demencia senil es el término popular para referirse a la demencia en personas
mayores de 65 años. Es una terminología que ya no se emplea dentro de la comunidad
médica ya que la demencia puede aparecer en personas menores de esa edad y el
envejecimiento, si bien es un factor de riesgo, no es causa de demencia senil.
III.2 -Reposo en cama semi-fowler
-antibiótico establecido según criterio
- oxigenoterapia
- apoyo ventilatorio no invasivo
- KNT respiratoria
- hidratación oral.
- Auscultar los pulmones para comprobar si las vías aéreas se encuentran obstruidas por
secreciones.
-Colocar al paciente en una posición adecuada y ayudarlo a andar para ayudar a
movilizar las secreciones.
 -Realizar Rx de tórax, gasometría y hemograma
-Valorar el estado de hidratación del paciente y cubrir las necesidades si hubiese.
-Administración de antibióticos según prescripción médica si fuese necesario.
-Tomar la temperatura corporal.
-Ayudar a consolidar el sueño si hubiera problemas para evitar el cansancio.
-Valorar el nivel de ansiedad, con el fin de realizar intervenciones para reducirlas e
informar sobre la enfermedad.
-Sospecha tras la anamnesis
- Exploración física: valoración hemodinámica y respiratoria: prensión arterial (PA), -.--
frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), temperatura (Tª) y saturación de
oxígeno (Sat O2) por pulsioximetría.
Confirmación diagnóstica y estudios complementarios.
-Valoración pronóstica y decisión del destino del paciente: alta o ingreso en
observación, unidad de corta estancia (UCE), planta o UCI.
-Elección y administración del tratamiento adecuado y precoz en el SUH.

III.3 El paciente ya no presenta dificultad respiratoria por que se le puso oxigeno tampoco
presenta cianosis distal por que la internación lo ayudo, no presenta la tos con
expectoración amarillo verdosa sino solo amarilla.
III.4
Medicament Clasificación Indicaciones Contraindicacione Efectos Relación Cuidados
o s secundarios con la de
dosis/vía/frec patología enfermerí
. a
ciprofloxacin Antibiótico Hipersensibilidad al
a 500mg. EV fluoroquinolónic CIPROFLOXACIN
c/12 hrs. o. O y/o tener
antecedentes de
hipersensibilidad a
las quinolonas.

Digoxina Cardiotónico Son No lo deben Perdida de Ayuda a

0.25mg. EV medicamento utilizar las apetito las
c/día s que dan personas con nauseas, alteracione
fuerza a la antecedentes de bonitos, s del riñón
contracción alergia o de mareos,
de su corazón. reacciones de dolor de
hipersensibilidad cabeza
a digitálicos. dolor en la
región baja
del
estomago
Ranitidina Tratamiento Hipersensibilidad En
50mg. EV cortos de a ranitidina o ocaciones
c/12hrs. ulceras alguno de sus mareo,
duodenal somnolienci
 activa ingredientes. a, insomnio
durante 4 y vestigo.
semanas
El
tratamiento
del síndrome
de flujo
gastroesofagic
o
Metamizol Dipirona Dolor y fiebre Puede provocar
1g EV PRN agranulocitosis
grave
Nebulización
con 10ml de
sol. Salina +
½ amp de
acetil
cisteína
III.5

IV. VALORACION DE NECESIDADES BASICAS

4.4 Necesidad de comodidad reposo y sueño
Necesidad de evitación del dolor
a) Tiene un dolor torácico leve, se encuentra somnoliento
b) El paciente tiene dificultad para dormir por la noche porque su tos con
expectoración empeora durante la noche, hacen mucho ruido en los pasillos, se
encuentra preocupado por su perrito piensa que no le están atendiendo bien.
Tiene incomodidad por la almohada dice que es muy dura, el colchón muy delgado,
y el hule siente que se le pega a la piel cuando se arruga la sabanilla, la ropa de cama
inferior se encuentra con arrugas y húmedo por la sudoración que presenta.
c) Se siente débil con fatiga a pequeños esfuerzos
Se le pone medidas de sujeción durante la noche
Piel y mucosa ligeramente pálidas
somnolencia
d) Problemas ( s )
-Dificultad para conciliar el sueño
-Incomodidad
- debilidad
-Potencial ulceras por decúbito
-Potencial pitiriasis
-Potencial insomnio
e) El señor P.B.C. se encuentra débil, tiene dificultad para dormir se siente incómodo
porque se encuentra en un lugar desconocido, lo cual puede afectar al paciente, si
 no se satisface estas necesidades puede que presente potencial ulceras por decúbito
porque se encuentra postrado, potencial a pitiriasis porque no se le está bañando
por temor a que empeore su cuadro pulmonar.
f) Diagnóstico de enfermería
-
DISNEA, SENSACION DE AHOGO, ANSIEDAD Y ANGUSTIA.
Diagnóstico Objetivo Intervenciones Principios Criterio de Evaluación
de enfermería científicos evaluación

Incomodidad ¿Qué 1.- realizar 1 ayudara a

relacionada al factores no nebulizaciones eliminar la
dolor le permiten con sol salina + ½ tos con
torácico, dormir? amp de acetil secreciones
somnoliento, cristeina amarillo
¿Qué hacer
arrugas en la
para el 2hacer un buen 2 ,7,10 para
cama,
dolor tendido de cama evitar las
almohada
torácico? ulceras por
muy dura, 3 pedir al servicio
decubito
humedad de ¿Como de limpieza no
la ropa de hacer que hacer mucho 3 que pueda
cama, descanse ruido conciliar el
potencial de muy bien sueño
ulceras por 5 hacerlo leer o
sin arrugas
decubito, tos caminar para 5 para que
en la
con que en la este mas
cama?
espectoracion. noche pueda cansado en el
¿Como conciliar el dia y en la
evitar las sueño noche pueda
ulceras por descansar
decúbito? bien.
6, 9ayudara a
aliviar el
6 masajes
dolor
torácicos
7 cambiar la
ropa de cama
cuando ya este
húmeda. 8 esto
8 Dar masajes permitirá no
para prevenir tener ulceras
las ulceras por por decubito
decúbito.
9 Realizar
tapoteos cada
que se presente
 la tos 11 para que la
10 Cubrir el hule lic. Este mas
completamente atenta aese
11 Informar a las paciete
Lic. De turno
si existe
dificultad
respiratoria.
11.4 Necesidad de higiene
a) Antecedentes
b) Datos actuales
c) Examen físico
d) Problemas
e) Análisis e interpretación
f) Diagnóstico de enfermería

Diagnóstico Objetivo Intervenciones Principios Criterio de Evaluació

de científicos evaluación n
enfermería

11.5 NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y EJERCICIO.

NECESIDAD DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD
a) Antecedentes
b) Datos actuales
HABILIDADES MOTORAS SI NO OBSERVACION
 BARRERAS CORPORALES INTEGRIDAD OBSERVACION
SI NO

C) Examen físico
D) Exámenes de laboratorio
E) Problema
F) Análisis e interpretación
G) Diagnóstico de enfermería

Diagnóstico de Objetivo Intervenciones Principios Criterio de Evaluación

enfermería científicos evaluación
Bibliografía
. https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.3.11.1.#:~:text=Agentes%20etiol%C3%B3gicos%3A
%20la%20NAC%20es,Haemophilus%20influenzae%20y%20Mycoplasma%20pneumoniae.

https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/neumonia/definicion

https://rochepacientes.es/como-son-los-pulmones-2/#:~:text=La%20funci%C3%B3n%20de%20los
%20pulmones,desde%20la%20sangre%20al%20aire.