HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

SERVICIO DE MEDICINA 1-I DEL HNAL

Fecha de realización la Historia Clínica: 04/11/2022

Nombre: MMAS
HCL: 1840167
Género: Masculino
Edad: 67 años
Fecha de nacimiento: 05/07/1955
Lugar de nacimiento: Sullana - Piura
Procedencia: Lima
Ocupación: Ventas
Grado instrucción: Secundaria Completa
Religión: Católica
Estado civil: Soltero
Domicilio: jirón Ilo 379 int 322 Lima
DNI: 08991376
Teléfono: 961412696
Nombre de la persona responsable: GMM (hermana)

ANTECEDENTES

FISIOLÓGICOS
Parto: eutócico
Desarrollo Psicomotor: sin alteraciones

SOCIOECONÓMICOS
Vivienda:
Alquilada. Material: madera. Con servicios de Luz, agua, desagüe
y baño propio. No crianza de mascotas. Niega roedores e insectos.

Alimentación Familiar:
Balanceada. Con Gastos de s/. 350 por semana.

EPIDEMIOLÓGICOS
Niega contacto COVID-19 y Tuberculosis.
Viajes: Piura en el 2013.

PATOLÓGICOS
Personales:
Poliomielitis a los 3 años, con secuela física (paraplejia) llevó 5
años de terapia física. Niega enfermedades, alergias alimentarias
y reacciones a medicamentos. Cirugía de cadera, rodilla y tobillo
en 1977. Asma desde 1998 con uso de salbutamol. Transfusiones
de 3 paquetes globulares en 2019.

Familiares:
Madre falleció con ACV. Padre: desconoce motivo de
fallecimiento
 Hermano: H1: hernia discal – H2: sano – H3 Alzheimer – H4:
Osteoporosis

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad:
13 días
Signos y Síntomas:
Tos, disnea y SAT.
Inicio:
Insidioso.
Curso:
Progresivo
Relato:
Paciente refiere que el día 22/10/2022 presento tos seca por lo que
toma Nastizol, sin embargo, los síntomas no ceden, al
incrementarse las molestias opta por ir el día 24/10/22 al centro de
salud San Sebastián ingresa con picos febriles y tos.
Le toman prueba antigénica para covid-19 saliendo negativo, le
dan tratamiento médico con Dextrometorfano y Naproxeno que
no mejora, en el transcurso de los días inicia con dificultad
respiratoria al exacerbarse los síntomas el 27/10/2022 acude a
emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza ingresando
con una saturación de oxígeno 88%, por lo que le dan apoyo
oxigenatorio con máscara de reservorio saturando 97% con FiO2
50% a 10 L/min, siendo hospitalizado en este Nosocomio para
monitoreo y tratamiento.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito:
Conservado
Heces:
Conservadas
Orina:
Conservada
Sed:
Conservado
Sueño:
Conservado
Peso:
Conservado

FUNCIONES VITALES:

PA: 115/70 mmHg

FC: 75 por minuto
FR: 18 por minuto
T: 36.5°C
Saturación de Oxígeno: 98%
FiO2: 21%
Peso: 60 Kg
Talla: 1.60 mts.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

Ectoscopia:
Aparente regular estado general, aparente regular estado de hidratación,
aparente regular estado de Nutrición. Paciente portador de cánula binasal
y vía periférica.
Piel y tegumentos:
Tibia, elástica, hidratada. Llenado capilar menor de 2 segundos, no se
evidencia palidez ni ictericia.

TCSC:
Conservado sin edemas.

Sistema Linfático:

No se evidencian adenopatías.

Sistema Locomotor - Osteomuscular:

MMII Hipertróficas, tono conservado en MMSS, tono muscular
disminuido en ambos MMII, cicatriz longitudinal +- 6cm en cara lateral
de fémur derecho.

EXPLORACIÓN FÍSICA REGIONAL

Cráneo:
Normocéfalo, con fontanelas cerradas. Ojos simétricos, sin presencia
secreción o cataratas y pupilas céntricas, isocóricas, reactivas a la luz y
con acomodación conservada.
Oídos:
Con adecuada implantación, curvaturas presentes, conductos auditivos
permeables y membranas timpánicas conservadas.

Nariz:
Sin alteraciones, permeable, sin presencia de secreciones.

Boca:
Sin alteraciones, sin presencia de labio ni paladar hendido, encías y
piezas dentales conservadas, sin evidencia de caries dental. Lengua sin
alteraciones con adecuada movilidad. Apertura bucal conservada.

Orofaringe:
Congestiva sin placas, húmeda.

Cuello:
 Cilíndrico, simétrico, sin ingurgitación yugular, sin reflujo hepatoyugular
y sin desviación de tráquea.
Tórax y pulmones:
Asimétrico, severa escoliosis con desviación a la izquierda y
amplexación disminuida. A la auscultación con murmullo vesicular
disminuido en base derecha, sibilantes en hemitórax derecho y escasos en
hemitórax izquierdo, con crépitos en el tercio inferior de hemitórax
derecho e izquierdo.
 
Cardiovascular:
No se evidencia de choque de punta. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena
intensidad. No se auscultan soplos. Se palpan pulsos periféricos
conservados.
Abdomen:
Batracismo, asimétrico, RHA presentes, se palpa abdomen sin evidencia
de dolor. Cicatriz umbilical presente y sin alteraciones. 

Genitourinario:
No se observa hipertrofia genital, sin hipospadias ni epispadias, ambos
testículos en bolsa escrotal, sin fimosis, uretra central, ano permeable. 

Neurológico:
Despierto, activo y reactivo a estímulos externos, orientado en las 3
esferas. Funciones intelectuales como memoria, calculo mental y
atención conservada. Lenguaje sin alteración. Bipedestación y marcha
con apoyo de ortopédicos después de la pandemia. Coordinación y
equilibrio con apoyo ortopédico. Motilidad pasiva y activa disminuidas.
Fuerza disminuida y trofismo alterado.

Derecho Izquierdo Derecho Izquier

REFLEJOS
do
Osteotendinosos
Coracobraquial ++/+++ ++/+++ Cubitopronador ++/+++ ++/+++
Bicipital ++/+++ ++/+++ suprarotuliano -/+++ -/+++
Tricipital ++/+++ ++/+++ patelar -/+++ -/+++
Estiloradial ++/+++ ++/+++ aquileano -/+++ -/+++
Cutáneos
Abdominal Abdominal
superior inferior
abdominal
medio
Mucosos
Corneal faríngeo
Patológicos
Hoffman - - clonus - -
Babinski - -
Primitivos
prensión - - succión -
palmo - -
mentoniano
Diagnósticos sindrómicos:

1. Síndrome Obstructivo Bronquial

2. Síndrome de Distrés Respiratorio

Diagnósticos sindrómicos:

1. Insuficiencia Respiratoria Aguda

2. Neumonía Adquirida en la comunidad
3. Asma Bronquial
4. Secuela de Poliomielitis

Plan:
1. Continuar antibióticos
2. Continuar con inhaladores
3. Oxígeno para SatO2 ≥92, en destete
4. I/C Medicina Física y Rehabilitación
5. CFV + OSA

DISCUSIÓN DE CASO

Paciente varón con secuela de Poliomielitis con tratamiento para la crisis asmática y para
neumonía, hemodinamicamente estable con buena respuesta al tratamiento y en mejoría
clínica.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Es una infección aguda del parénquima pulmonar adquirido fuera del hospital. Cuyos factores
de riesgo son la edad mayor de 65 años, con morbilidades como EPOC ( Enfermedad Pulmonar
Obstructiva crónica), asma, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, desnutrición y otras
afecciones inmunocomprometidas.

La causa más común bacteriano es por Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus

influenzae, Moraxella catarrhalis y otras atípicas como legionela spp, micoplasma pneumoniae,
chlamydia pneumoniae. Entre virus respiratorios tenemos virus de influenza A y B, el SARS –
CoV-2, rinovirus y parainfluenza.

Dentro de los síntomas son fiebre, tos, disnea y dolor torácico pleurítico. Dentro de los signos
destacan taquipnea, aumento del trabajo respiratorio y crépitos y/o estertores. Además, se
presenta hipoxia (saturación menor de 95%), leucocitosis y fiebre.

El diagnostico se realiza con la clínica y una placa de tórax con consolidaciones lobulares e
infiltrados intersticiales. Para poder definir la gravedad y la necesidad de hospitalización se
utiliza el índice de gravedad de neumonía (PSI) y CURB-65, siendo la mas fácil de usar la última.

Los cuadros severos que indican la necesidad de admisión a UCI son el estado mental alterado,
hipotensión con soporte de líquidos, hipotermia, frecuencia respiratoria de más de 30 rpm,
nitrógeno urémico mayor de 20mg/dl leucopenia y trombocitopenia.
El tratamiento se basa según su etiología, como la más común es bacteriana el tratamiento se
basa generalmente en el uso de amoxicilina oral 1g cada 8 horas más azitromicina o
doxiciclina, para terapias ambulatorias. Para paciente hospitalizados se usa tratamiento
endovenoso y si hay casos graves se usan cefalosporinas de última generación o carbapenem
combinados con fluoroquinolonas, además requieren uso de glucocorticoides como
adyuvante.

Bibliografía

1. Overview of community-acquired pneumonia in adults - UpToDate