Tumores

C.R.S.F

periampulares
Dr. Milton Inostroza
INTRODUCCION CLASIFICACIÓN
- Los tumores periampulares se definen Tumores Lipoma
como cualquier lesión que aparezca en las benignos Leiomiofibroma
cercanías de la Ampolla de Vater, en un Hemangioma
rango de 2 cm. Neuroma
- Cuadro clínico similar, porque casi todos Pólipos hiperplásicos
Pólipos inflamatorios
comprometen el vaciamiento de la vía
Tumores Adenomas: tubulares, tubulo-
biliar. La sintomatología es precoz. con velloso y vellosos
- Tienden a presentarse en estadios poco potencial Tumores neuroendocrinos:
avanzados localmente, porque el maligno somatostatinoma – gastrinoma –
conducto que van a invadir es pequeño. carcinoide
- Difícil diagnóstico en las imágenes Tumores Adenocarcinoma
disponibles habitualmente. Son lesiones malignos Carcinoma adenoescamoso
muy pequeñas. Leiomiosarcoma
Fibrosarcoma
- Similar resolución terapéutica.
Carcinoma neuroendocrino
Carcinoma neuroendocrino a
Existen 4 entidades: células pequeñas
- Tumores de cabeza de páncreas (más
común) IMAGENES
- Tumores de la ampolla 1. Ecografía:
- Cáncer de vía biliar distal - Diferenciar entre una colestasis
- Cáncer duodenal, de la segunda porción extrahepática (obstructiva) de una
del duodeno, pared lateral) intrahepática (no obstructiva).
- Puede mostrar una dilatación de la vía
En general la clínica de estos pacientes es un biliar, intra y extrahepática. Si tiene un
patrón colestásico con ictericia, sin mucho hígado cirrótico probablemente no se
dolor ni sintomatología, muchas veces verá dilatación de la intrahepática, pero si
inapetentes, algún dolor vago. Se alteran los de la extrahepática.
exámenes de sangre, ha perdido peso no tan - Buena para ver vesícula, mala para
evidente, hay falta de apetito y el paciente páncreas o vía biliar (S <50% para ver
comienza a ponerse amarillo. lesiones de vía biliar)

1 Cirugía Hepatobiliar|
 C.R.S.F
2. TAC:
- Habitualmente no puede distinguir entre
los diferentes TP, sobre todo pequeños.
- Vía biliar intra y extrahepática dilatadas
sin imágenes endoluminales
- Vesícula distendida con o sin litiasis.
- Ausencia de lesión periampular
- Dilatación de conducto de Wirsung
(pancreático principal) homogénea. Es
más evidente en el compromiso distal.
- Ver cálculos radiopacos (calcificados)
3. CPRE:
- Endoscopia de visión lateral con
duodenoscopio. Puede tener canal de
trabajo.
- Visualización directa.
- Evidenciar la estenosis de vía biliar
- Toma de muestras.
4. Endosonografía:
- Puede visualizar lesiones en páncreas, vía Colangiocarcinoma distal
biliar, ampolla de Vater y estructuras GENERALIDADES
vasculares peri pancreáticas. - 1 – 2/ 100.000 habitantes (poco
- S 70 -85%, E 96 – 100% frecuente)
5. ColangioRM, RNM y PET: Puede tener - >65 años, peak 7° década
algún rendimiento en el estudio de las - M:H → 2-3:1
lesiones, tenerlo en consideración - Esporádicos principalmente
- Tasa de resecabilidad 25 – 30% (DPC,
CLASIFICACIÓN TNM PARA TUMORES duodenopancreotomia cefálica o cirugía
PERIAMPULARES de Whipple)
Tumor primario - Sobrevida a 5 años estimada del 27%
T0 Sin evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ (incluye Pan IM III)
- Adyuvancia: RHE y QMT
T1 Tumor intrapancreatico <2 cm
T2 Tumor intrapancreatico ≥2 cm FACTORES DE RIESGO
T3 Tumor que se extiende más allá del páncreas - CEP (colangitis esclerosante primaria)
sin afectar TC ni AMS
- Quistes congénitos
T4 Tumor que afecta TC o AMS (irresecable)
Ganglios linfáticos - Hepatolitiasis secundaria a infección
N0 No hay afectación ganglionar crónica.
N1 Ganglios linfáticos afectados
Metástasis a distancia
M0 No hay metástasis
M1 Existen metástasis

2 Cirugía Hepatobiliar|

adenoma
- Tumor benigno más frecuente de la
ampolla de Vater
- Incidencia oscila entre 0,04 a 0,12%
- 5° y 7° década de la vida y no tiene
predilección por un sexo.
- Pueden ser sésiles o pediculados e
histológicamente pueden tener una
diferenciación tubular, tubulo – velloso o
velloso.
- Secuencia adenoma – carcinoma existe,
puede ser precursor de neoplasia.
- Esporádicos o asociados a Síndrome de
pólipos hereditarios con muy alta
frecuencia (PAF) 65 – 95%, 5 – 10%. >120.
- Es siempre necesario resecarlas:
• Puede hacerse por vía endoscópica y
resecar parte de la ampolla
• Por vía quirúrgica abriendo el duodeno
y sacando la lesión.
Adenocarcinoma ampular
- 10 – 36% de neoplasias periampulares
resecables.
- Leve predominio por sexo masculino
- Edad de aparición: 55 – 65 años
- 75% pacientes resecables, porque son
lesiones pequeñas con sintomatología
precoz.
- Sobrevida a 5 años 32%
Clasificación TNM
Ganglios linfáticos
NX No se puede acceder a linfonodos
N0 No hay afectación ganglionar
N1 Ganglios linfáticos afectados
Metástasis a distancia
MX No se puede acceder a metástasis distantes
M0 No hay metástasis
M1 Existen metástasis
C.R.S.F
Tumor primario
TX No se puede acceder al tumor
T0 Sin evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ (incluye Pan IM III)
T1 Tumor limitado a ampolla de Vater o esfínter de
Oddi
T2 Tumor invade pared duodenal
T3 Tumor invade el páncreas
T4 Tumor invade tejido peri pancreático, otro órgano
adyacente o estructuras distintas al páncreas.
Adenocarcinoma duodenal
- Representa solo el 5% de los tumores
periampulares. Es muy infrecuente
- Igual prevalencia en hombres y mujeres
- Peak de incidencia en la 7° década
- Tienen crecimiento intraluminal, lo que
significa que pueden tener gran tamaño al
momento del diagnóstico. Muchas veces
antes de la ictericia aparece obstrucción
intestinal, casi como síndrome pilórico
porque es una obstrucción muy alta, los
pacientes vomitan, se enflaquecen
notoriamente y dificultad para digerir la
comida.
- La supervivencia descrita en las series
publicadas es baja a pesar de un
tratamiento quirúrgico, con una completa
resección desde el punto de vista
oncológico.
Diagnóstico de adenocarcinoma duodenal:
Ampulomas esporádicos:
- EDA:
• Induración o rigidez de la papila
• Lesión ulcerada
• Efecto de masa submucosa que lleva a
una protrusión de la papila.
3 Cirugía Hepatobiliar|

TRATAMIENTO DE TUMORES PERIAMPULARES
1. Resección local transduodenal RTD:
- Indicaciones:
• Benignos
• Malignos que no son pasibles de
tratamiento radical por la condición
general del paciente
• Los tumores ampulares <3 cm
• Tumores neuroendocrinos sin
transformación maligna (opcional)
- Tasa de recibida oscila entre 0 – 50% con
un promedio de 27%
- Menor mortalidad que Whipple
- Resección local transduodenal, es decir,
abrir el duodeno, mirar la papila, resecar
la lesión sin sacar todo el resto.
2. Duodenopancreatectomia cefálica DPC o
cirugía Whipple:
- Principal tratamiento
- Indicaciones:
• Tumor limitado a la ampolla o al
duodeno, bien o moderadamente
diferenciado, sin compromiso
ganglionar y con márgenes de
resección libre
• Tumores que invaden el páncreas,
pobremente diferenciados, con
ganglios positivos o márgenes de
resección comprometidos. Siempre y
cuando se haga acuerdos con equipo
oncológico para adyuvancia.
C.R.S.F
- Se debe estar seguro de que es una lesión
superficial, no transmural.
- Tiene 0% de recurrencias
- Tasa de complicación hasta 40%
- Mortalidad: 3 – 7% (0 – 12,9%).
Mortalidad >7% en una DPC significa que
se están eligiendo mal los pacientes o los
resultados quirúrgicos del equipo no son
buenos
3. Resecciones endoscópicas:
- Lesiones benignas pediculadas y de
pequeño tamaño. Debe ser lesión
superficial, poco invasora.
- La mejor indicación es posterior a
endosonografía, saber la profundidad.
- Tasa de complicación: 12% (pancreatitis
80% por obstrucción distal de Wirsung)
- Tasa de mortalidad 2%
- Tasa de recidiva 26 – 29%
- Técnica:
• Asa de polipectomía: alambre
incandescente que saca y arrastra
• Argón plasma: reduciría recurrencia
por la cauterización de células
neoplásicas en el lecho.
• Inyección submucosa: líquido bajo la
mucosa para levantarla y separarla
− Ventajas: permite sospechar
infiltración, reduce sangrado
4 Cirugía Hepatobiliar|

− Desventaja: dificulta captura con
asa de polipectomía, dificulta
visualizar imagen post resección.
• Esfinterotomía pre papilectomía:
mejor visualización y resección,
aumentaría riesgo
- Se hacen poco, se ofrecen cirugías mas
radicales con mejor sobrevida y menos
recurrencia
4. Procedimientos paliativos:
- Derivación biliodigestiva:
adenocarcinomas ampulares irresecables
sin enfermedad a distancia
- Metástasis a distancia: stent biliar
TRARTAMIENTO ADYUVANTE
1. Quimioterapia adyuvante: Demostró
incremento de la supervivencia global y
libre de enfermedad en pacientes con
enfermedad avanzada (estadio IIb o
superior)
C.R.S.F
2. Radioterapia neoadyuvante: podría, en
grupos de pacientes con factores de mal
pronóstico, disminuir el ín3dice de
diseminación metastásica. Bajo nivel de
evidencia.
3. Cáncer de páncreas la quimioterapia y la
quimioradioterapia han demostrado
beneficios en sobrevida global SG y
sobrevida libre de enfermedad SLE
Sobrevida global SG: cantidad de meses que
puede seguir viviendo un paciente a pesar de
tener la enfermedad
Sobrevida libre de enfermedad SLE: habla
sobre el tiempo que después de la
intervención se puede mantener al paciente
sin evidencia de recidiva.
El 50% de los pacientes sometidos a DPC
recidiva dentro de los 2 años. Pero si no se
opera el paciente fallecerá a los 6 meses, por
lo que finalmente es siempre preferible
realizar una intervención.
5 Cirugía Hepatobiliar|
 C.R.S.F

6 Cirugía Hepatobiliar|