TUMORES PERIAMPULARES

Son tumores que se originan en la papila (hasta 2cm alrededor de la papila) o en la ampolla.

Son un grupo heterogéneo de tumores que comparten localización, manifestación clínica y

tratamiento

Anatomía

Ampolla de váter: es una desembocadura común ubicado en la segunda porción del

duodeno en la cara interna, desemboca el conducto pancreático principal (Wirsung) y la vía
biliar. Es la papila mayor.

Un poco más arriba esta la papila menor en donde desemboca el conducto accesorio (de
Santorini)

Características comunes

1. Histología: adenocarcinoma.

2. Síntomas: ictericia. Síntoma principal ictericia obstructiva neoplásica

3. Tratamiento: duodenopancreatectomia cefálica (Whipple).

Tipos

− Cáncer de cabeza de páncreas (el más común y con peor pronóstico)

− Cáncer de ampolla de váter (segundo más común)
− Cáncer del colédoco distal (colédoco intrapancreático o retroduodenal)
colangiocarcinomas del tercio inferior
− Cáncer duodenal (duodeno 2da porción proximal a la papila)

Clínica

• Ictericia: síntoma común

• Pérdida de peso.
• Prurito
Diferencias:

Sx ictérico obstructivo neoplásico Sx ictérico litiásico

✓ Ictericia marcada ✓ Ictericia leve
✓ Mayor tiempo de evolución: ✓ Tiempo de evolución: aguda. Días a
Semanas a meses horas
✓ No presenta dolor tipo cólico. ✓ Presenta dolor: tipo cólico
Puede presentar pesadez, ✓ Fiebre, escalofríos
molestias ✓ Sin perdida de peso
✓ Presenta perdida de peso ✓ Se acompaña de coluria (orina oscura
✓ Acolia por la eliminación de bilirrubina), acolia
(porque no elimina bilis en la materia
fecal), hipocolia.

Pronostico: depende de si es benigno o maligno.

El tipo histológico de peor pronóstico: adenocarcinoma pancreatobiliar

Mejor pronostico: ampuloma

CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VÁTER. AMPULOMA

Se origina en la papila Váter, en la 2da porción del duodeno.

Etiología: Traumatismo papilar por cálculos, barro biliar, lesiones crónicas

Representan 0.2% de tumores gastrointestinales y el 6% de los tumores periampulares.

Se presentan a edades tempranas y da síntomas mas tempranos por la obstrucción de la

ampolla.

Tipos histológicos

✓ Adenocarcinoma ampular intestinal: originado en el epitelio intestinal de la ampolla

(tiene origen semejante al cáncer de colon). Pacientes con pólipos tienen
predisposición.
✓ Ampular pancreático

Cuando se originan en el epitelio biliar, pancreático originado en el endotelio del colédoco

distal, tienen peor pronostico

Forma de presentación

− Hemorragia: melena. Eso pasa porque el tumor crece, se necrosa y sangra.

− Eso hace que la ictericia sea intermitente.
 CANCER DE CABEZA DE PANCREAS

Tumores que se originan en la zona periampular, cuyo crecimiento obstruye la vía biliar
principal.

Localización

• Cabeza: 65%.

• Cuerpo y cola: 15%.

• Difusa: 20%.

Presentación clínica

Ictericia

Etiología. Desconocida

Factores de riesgo

− Cáncer de páncreas
− Dieta rica en grasas
− Edad > 70 años.
− Tabaquismo
− Historia familiar de cáncer de páncreas
− Obesidad y diabetes (3 a 6 veces).
− Etilismo.

Epidemiologia

✓ Es la décima neoplasia más frecuente.

✓ Alta mortalidad: cuarta causa de muerte por cáncer en EEUU
✓ Segundo cáncer gastrointestinal más frecuente (el primero es cáncer de colon)
✓ Mas frecuente después de los 65 años.
✓ Incidencia semejante en ambos sexos.
✓ Sobrevida global a los cinco años alrededor del 5%.
✓ Sobrevida en operados (resecados) 20%, promedio de 24 meses
✓ Sobrevida con enfermedad metastásica 4 a 6 meses.

Patología

Pueden originarse del tejido endocrino y exocrino (se secretan enzimas pancreáticas)

Los exocrinos son los más comunes. El más común es que se origina de los conductos

➢ El adenocarcinoma ductal es el más común de todos (> 70%)

Tumores epiteliales

Solidos:

1. Adenocarcinoma ductal (>70%).

2. Carcinoma adenoescamoso.
3. Carcinoma de cel. Escamosas.
4. Carcinoma de cel. Acinares.
5. Carcinoma de cel. Gigantes.
6. Pancreatoblastoma.

Quísticos:

1. Cistoadenoma seroso. Mas común

2. Cistoadenoma mucinoso. Mas común, es benigno, pero tiene potencial maligno
3. Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI).
4. Tumores papilares sólidos y quísticos (seudopapilares).

Tumores endocrinos

1. Insulinoma. El más común

2. Gastrinoma.

3. Glucagonoma.

4. Somatostatinoma.

Vías de diseminación

− Linfática. Mas común

− Contigüidad. Mas común
− Peritoneal: carcinomatosis peritoneal. Esto se da en estadios mas avanzados
− Hematógena: hígado, pulmones, hueso.

CANCER DE VÍA BILIAR DISTAL/ COLANGIOCARCINOMA

Se origina en el epitelio de la vía biliar. Colangio significa vía biliar

Se asocia a infecciones crónicas de la vía biliar y estasis biliar.

Se ubica en el recorrido de la vía biliar, desde el comienzo retroduodenal hasta la vía biliar
extrahepática o intrahepática

El conducto hepático intrahepática y extrahepática se encuentran dilatados.

Epidemiologia

➢ 25% de los colangiocarcinomas

 ➢ Son menos del 2% de tumores malignos
➢ Se ve en pacientes de edad más avanzada

Macroscopia: puede ser anulares, obstructivos

Provocan colestasis biliar

90% son adenocarcinomas

Clínica

Sx ictérico obstructivo

CANCER DUODENAL

Es el más raro de los tumores periampulares.

Se origina en el duodeno próximo a la papila (no más de 2 cm)

Representan el 0,5% de los canceres gastrointestinal

Factores de riesgo

− Poliposis adenomatosa familiar. Principalmente

− Enfermedad de Crohn
− Enfermedad celiaca

Tipo histológico: adenocarcinoma

Clínica

− Ictericia obstructiva neoplásica

− Sin dolor
− Melena
− Prurito, por las noches sobretodo
− Perdida de peso

Examen físico

✓ Signo de Courvoisier Terrier (vesícula palpable no dolorosa)

✓ Coluria, acolia, prurito.

Diagnostico de los tumores periampulares

HC: ictericia de semanas a meses de evolución, acolia, coluria, pérdida de peso

EF: vesícula palpable

Laboratorio: bilirrubina total aumentada a expensas de la directa

Ecografía: primer estudio que se pide. Se ve si hay litiasis, como esta la vesícula, si esta
dilatado el conducto, en algunos casos se puede ver si hay tumor en la cabeza de páncreas.

Tac de abdomen: segundo estudio cuando se sospecha de un tumor. se ve imágenes

hipodensas, ver si hay invasión de vasos, se ve si hay metástasis.

RMN (Colangioresonancia): se puede combinar con la TAC. Cuando hay dudas

diagnosticas. Ventaja: no es invasivo.

CPRE: se indica cuando el paciente esta con colangitis, tumor no operable para paliar la
ictericia, paciente con ictericia que entrara a cirugía.

Ventaja: se puede tomar biopsia

Desventaja: es invasivo y puede ocasionar complicaciones.

Ecoendoscopía: se puede ver tumor, relación con vasos sanguíneos, vía biliar, cabeza de
páncreas, ganglios regionales. Mejor método para tomar biopsia.

Se indica cuando hay dudas en la estadificación, cuando el tumor no es resecable y se

necesite una biopsia para elegir el tratamiento

PET-SCAN: estudio hibrido, combinación de estudio funcional con una tomografía.

Se inyecta un medicamento radioisótopo (glucosa marcada), las células tumorales lo captan

y se ve pintado (como caliente).

Es útil si hay dudas de la naturaleza de la lesión.

Marcador tumoral: CEA y CA 19-9. Ayuda al pronóstico y seguimiento.

Ayuda al diagnóstico cuando no se esta seguro de si es benigno o maligno

Laparoscopia exploradora: útil para hacer la estadificación.

Estadificación (AJCC 2017)

TUMOR (T):

T1: tumor limitado al páncreas < 2cm.

T2: tumor limitado al páncreas > 2cm.

T3: tumor más allá del páncreas, sin invasión del tronco celíaco o arteria mesentérica.

T4: tumor que invade el tronco celíaco o arteria mesentérica.

GANGLIOS (N).

N0: ausencia de metástasis ganglionares.

N1: metástasis ganglionares.

METASTASIS (M).

M0: no hay metástasis a distancia.

M1: metástasis a distancia.

ESTADIOS

• IA: T1N0M0 (20-40% SV a 5 años)

• IB: T2N0M0
• IIA: T3N0M0 (10 – 25%)
• IIB: T1-3N1M0.
• III: T4, cualquier N, M0. (10-15%)
• IV: cualquier T, cualquier N, M1 (0 a 8%).