Departamento de Medicina Interna

Facultad de Medicina

HEMATOLOGÍA 2020
Diego Placencia - Mar n Romero - Lucas Saavedra - Katherine Sandoval

ÍNDICE: ESTE MÓDULO ESTÁ HECHO EN BASE A LAS CLASES, SEMINARIOS Y PAPERS.
tí
 1) Interpretación del hemograma (pag 3-13).
2) Generalidades de Anemia (14 – 26).
3) Anemia Ferropénica (27-38).
4) Anemia Secundaria a Enfermedad In amatoria (39-43).
5) Anemia Secundaria a ERC (44).
6) Anemia Secundaria a Daño Hepá co Crónico (45).
7) Anemia Megaloblás ca (46-48).
8) Anemia Regenera va (49-55).
9) Leucemias Agudas (56-63).
10) Mieloma Múl ple o Enfermedad de Kahler (64-82).
11) Linfoma No Hodgkin (LNH), Linfoma de Hodgkin (EH) y Leucemia Linfá ca Crónica (LLC) (71-82).
12) Trastornos de la hemostasia: Hemo lia Y Factor de Von Willebrand (83-105).
13) Pancitopenia Periférica (106-112).
14) Neoplasias Mieloprolifera vas Crónicas (NMC) (113-128).
15) Trombocitopenias (129-137).

INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA

El hemograma es un examen que mide células tanto eléctrica producidos por la
en can dad como en can dad y que establece célula cuando atraviesan una
diversos parámetros. Actualmente se realizan casi apertura pequeña, por una
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todos los análisis con contadores automa zados especie de distorsión.

que ocupan principios sicos como impedancia 2) Dispersión óp ca y citometría
eléctrica como: de ujo:
- Se re ere a las caracterís cas
1) Impedancia Eléctrica: Principio Coulter (1950). de tamaño y granularidad de
Se re ere a los cambios en la resistencia células frente a un láser.
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 - Iden ca grupos celulares DISPERSIÓN ÓPTICA Y
especí cos mediante uso de CITOMETRÍA DE FLUJO
an cuerpos monoclonares.
En la citometría de ujo
COMPONENTES PRINCIPALES en cambio, las células se
DE UN C O N TA D O R ponen en la india por
HEMATOLÓGICO un sistema de uidos,
frente a un haz de luz
láser que al incidir sobre las células, se puede pasar
de largo y dar información de tamaño o puede ser

re ejado hacia lateral a través de las membranas

que puede tener, por ejemplo, por gránulos o
membranas propias de la célula, y va a generar una
señal más intensa en la medida que más se dispersa
hacia lateral, esto en relación a la granularidad y al
tamaño. Esto genera la emisión de diferentes datos
que cuando son millones de datos generan estas
curvas de dispersión que se ven a la derecha, por
ejemplo, de tamaño en el glóbulo rojo (arriba) y el
otro de plaquetas (abajo).

Las partes de los aparatos son relacionados con la PARÁMETROS DE IMPORTANCIA CLÍNICA EN EL
toma de muestra que se aspira, después se diluye, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
posteriormente pasa por un agente que las lisa, la
parte que va glóbulo rojo se separa (el agente ¿Para qué sirve el hemograma? Hay varios
lisante hace que desaparezcan) y luego de esta parámetros que se pueden medir:
forma quedan libres los leucocitos para poder ser
analizados (lado izquierdo del esquema). Por otro • Recuento de GR.
lado, los que van a glóbulo rojo se analiza de • Hemoglobina/Hematocrito.
acuerdo a por los procesos que se verán más • VCM.
adelante • RDW (IDE): Índice de distribución eritrocitaria.
La sangre es analizada por separado, por un lado • Recuento de GR: directamente de este recuento
los glóbulos rojos y por el otro los leucocitos. podemos obtener el recuento de re culocitos.
• Recuento de plaquetas.
PINCIPIO DE COULTER • Recuento de GB.
• Fro s.

En este principio, Los recuentos son sólo recuentos, ya que se cuentan

vemos que la par cula cuántas células hay en una unidad de volumen.
roja al atravesar por
esta membrana logra RECUENTO DE GR (RBC)
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una distorsión que se ➢ Depende de la producción, distribución y

cuenta como una destrucción de los GR.
célula. De esta forma ➢ Depende del volumen plasmá co.
las células se cuentan ➢ Valores: 5,4 millones en hombres y 4,8
de una en una para poder ser analizadas. millones en la mujer.
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 - Puede ↓ en Hemorragias crónicas, disminución
de EPO (eritropoye na), hemólisis, etc. es un
parámetro muy asociado a anemia.
- ↑ en estadios de hipoxia crónicos, ICC,
enfermedades renales, etc. que sea causa de
policitemia.
CUANTIFICACIÓN DE Hb
• Can dad de Hb en vol de sangre.
• Depende de sexo, volemia, VCM, HCM.
• Mejor parámetro para dg de anemia.
• Valores normales varían de acuerdo a
población.
- Hombre aprox. 2 g/dl mayor que mujer.
- Esta disminuido en la anemia.
Forma de medirlo:
HEMATOCRITO: Esta era la forma
tradicional de medirlo:
• Se u lizaba con estas
micropipetas en donde se
centrifugaba la sangre y se
obtenían 3 fases (de arriba
abajo) el plasma, los glóbulos blancos y la parte
de abajo que es el hematocrito.
• Se media en porcentaje: de un volumen dado de
sangre que ocupan los GR luego se centrifuga.
• Se puede calcular con estos dos valores que lo
hacen los contadores automa zados.
Recuento de GR x VCM
a anemia, pero en general, en hematología está
muy frecuente ambas cosas.
I D E / R D W : C U RVA D E VA R I A B I L I DA D E N
DISTRIBUCIÓN DE TAMAÑOS DE GR
IDE o RDW se re ere a la dispersión de los
tamaños, por ejemplo, la dispersión de notas de un
curso, si el promedio es 4, puede que todos los
estudiantes tengan 4 o la mitad tengan un 1 y la
otra un 7, en el primer caso la dispersión es muy
baja, en cambio en el otro caso la dispersión es
mucho mayor. Entonces el VCM es el mismo que es
un valor de promedio ( echa amarilla), pero la
dispersión que no es fácil de ver con el VCM, la
vemos con este parámetro (IDE), cuya ventaja es
que permite la extrapolación de la anisocitosis que
puede verse en un fro s (cels de diferentes
tamaños).
Es una medición indirecta de la anisocitosis (asiso=
diferente/ citos= células, es decir, desigualdad en el
tamaño de los eritrocitos o de los leucocitos). Esto
signi ca que algunos trastornos pueden producir
pequeñas alteraciones de las poblaciones, por
ejemplo, la ferropenia o dé cit de vitB12, produce
alteraciones progresivas de micro/macrocitosis.
Entonces en un principio tenemos una pequeña
población de glóbulos rojos que tal vez no alcancen
a alterar el índice de dispersión (IDE), pero después
si aumenta y el VCM puede ser aún normal y
anemias pueden estar en desarrollo.

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

Valor medio de la curva de distribución del volumen

que ocupa cada GR.
Los glóbulos rojos son todos dis ntos y de alguna
forma pueden tener un promedio de tamaño, pero
hay millones y millones entonces puede haber una
mayor o menor dispersión, pero el promedio de
todos esos volúmenes sería el VCM. Se puede Hb CORPUSCULAR MEDIA (HCM)
calcular (no necesario aprendérsela la fórmula):
• Can dad de Hb (no en concentración) que
existe en cada GR.
Hcto/RBC X10
Hb/RBC X 10
Valor normal en el adulto: 80-100 (femtolitros):
• Valores dependientes de VCM: porque en un GR
- ↓ en ferropenia (glóbulos rojos pequeños), más pequeño debe haber menor Hb que en uno
talasemias, hemoglobinopa as (C y E), anemia más grande y por ello es un parámetro que
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sideroblás ca (otras anemias también). varía con el VCM. En las anemias

- ↑ en SMD (Síndrome mielodisplasico), megalobas cas, el VCM puede ser muy alto y el
de ciencia B12 y ácido fólico, etc. Esta elevado HCM se eleva.
en dis ntas causas de macrocitosis (aumento
• En el adulto: 27-31 pg (picogram) y ahí
de tamaño de los GR), no siempre está asociada hablamos de es Normocromía.
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 - ↓ferropenia, talasemias, VCM alto
(hipocromía, aunque no se usa mucho este
término sirve para explicar por ejemplo la
esferocitosis)
- ↑ en esferocitosis hereditaria (hipercromía).

CONCENTRACIÓN DE Hb CORPUSCULAR MEDIA

(CHCM)
• Contenido de Hb por unidad de volumen
eritrocitario.
Esta es la nción que permite ver lo re culocitos
Hb/Hcto x 100 (g/lt) que se llama Azul brillante de Cresilo y se ve muy
• No se relaciona con VCM: esto porque como claro (manchas azules) como una malla de material
estamos con la concentración, estamos gené co de ARNm y ribosomas que están
midiendo una misma can dad, por ejemplo, si produciendo la hemoglobina y que en los glóbulos
yo tuviera un matraz de suero de 100 cc o una rojos más maduros no debería observarse
de 500 cc, la concentración de suero siológico
sería de 0,9% tanto para los 100 cc como para En relación a la corrección del Recuento de
los 500 cc. En cambio, el HCM sería la can dad, Re culocitos:
entonces en el matraz de 100 cc tendría 0,9
gramos y en el de 500 cc tendría 4,5 gr. Cuando se quiere medir
• Valores en adulto 32-36 g/l que se asocia a el recuento de
Normocromía. re culocitos, interesa la
- ↓ en ferropenia (pero con esto cambia muy producción de
tardía). re culocitos en un día y
- ↑en esferocitosis hereditaria, anemia nosotros sabemos que
hemolí ca Al, crioglu ninas, lipemia. mientras más anemia
h a y, e l e s m u l o d e
RECUENTO DE RETICULOCITOS Eritropoye na es más
intenso (imagen
Son los glóbulos rojos jóvenes que salieron recién de izquierda), por lo tanto, la
la médula ósea y que aún enen material gené co, es mulación para la
del cual están sinte zando hemoglobina. salida de los re culocitos
• Re eja la sus tución de 0,8 – 1% de la de la médula ósea es
población circulante de GR. mucho más intensa a
• En respuesta a anemia puede subir hasta 5%. menores niveles de
• Se realiza por fro s o automa zado. hematocrito.
• Valor normal: 25 – 86.000 (x mil m3) o 0,5 –
2%.
• Para que una Anemia sea Regenera va debe
tener índice re culocitario corregido > 2,5 –
3%.

Recuento de re culocitos por fro s azul brillante

de cresilo:
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Esto conlleva a que mientras más bajo tengamos el

hematocrito, más empo los re culocitos están
dando vueltas en la sangre. Por ejemplo, si el px
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 en un 15% del Hto, los re culocitos pueden durar valor de GR. Esto es lo que se llama la “Regla de los
2,5 días. Entonces si nosotros queremos saber cuál 3”. Esto no es exacto, pero es una aproximación
es la producción de re culocitos en un día, debemos para ver la coherencia interna dentro del
dividir el recuento obtenido por esta can dad (lo hemograma.
rojo en la imagen), aunque lo normal es que los
re culocitos estén un día en la sangre.

Corrección del % de re culocitos:

Esto ocurre en 2 pasos:
• Primera corrección en relación a la masa de
GR: Considerar que los re culocitos se miden en
porcentaje, por lo tanto, tenemos que
corregirlos frente a un hematocrito normal,
porque no es lo mismo decir un 2% de un 20% o
un 2% de un 10% (por ello se toma el Hcto
normal de referencia):

Cuando hablamos de Leucocitos, nos referimos al

% re culocitos x Hcto px compar miento nal de la vía de los PMN (indicado
Hcto normal en lo rojo del grá co). Cuando se analiza los PMN
• Segunda corrección en relación al empo de se está mirando solo una breve fracción de su
vida de los re culocitos. empo de vida en menos de 24 horas. La mayor
can dad de ellos se encuentra en los tejidos y la
Una vez obtenido estas 2 correcciones, podemos médula ósea. Sin embargo, a pesar de analizar esta
establecer el índice de producción re culocitario y pequeña can dad dentro del pool total, nos sirve
según ello diagnos car las anemias si son para tener una idea de la producción que hay
regenera vas o no. detrás de lo que medimos en la periferia.

VALORES NORMALES PARA LA SERIE ROJA VALORES NORMALES DE LEUCOCITOS HGGB

En esta tabla vemos los valores normales para la Tenemos una frecuencia rela va que es el
serie roja, donde lo importante es que los valores porcentaje en total en relación a lo que uno
que están en rojo son los que uno debe manejar en ob ene, que puede ser a través de un fro s o de un
la parte clínica (saberse si o si), para saber clasi car contador automa zado.
una anemia. En general, por ejemplo, la Hb en el La Frecuencia absoluta representa el porcentaje del
hombre es 2 g mayor que en la mujer, el total de leucocitos, ósea el número obtenido de este
%.
Hematocrito también por lo tanto es más alto, los
Ambos son importantes, porque dependiendo de las
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GR también son un poco más altos. circunstancias uno puede de nir por la frecuencia
rela va o por la absoluta, lo importante es entender
Si nos jamos, hay una relación entre los GR, Hb y el
la diferencia, ya que no en todas las veces vamos a
Hematocrito. Mirado desde abajo hacia arriba, el tener coincidencia entre el aumento o disminución
Hematocrito si lo dividimos por 3 tenemos el valor de uno o de otro.
de la Hb y si esta la dividimos por 3 tenemos el
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 Recuento diferencial contador automa zado: inmaduras hacia la izquierda, permite la
orientador solamente: determinación de los “exámenes con desviación a la
izquierda”, porque estas células más inmaduras
están hacia ese lado que son los basiliformes.

Los contadores automa zados ob enen los valores

que uno puede ver arriba en la foto en el hospital
donde uno ob ene un pero cuando lo pasamos a un
“recuento diferencial”. Al principio indicamos que
hay formas en el que el aparato podía diferenciar
En la imagen vemos el hemograma común donde
las células (citometría de ujo) por tamaño y por
arriba tenemos los valores más generales de lo que
granularidad y por nción en este caso de
vimos recién como el Hcto, recuento de GR, Hb,
mieloperoxidasa, en donde la célula que tenga más
CHM, VCM, recuento de glóbulos blancos totales,
mieloperoxidasa sea más pequeña, por ejemplo en
VHS que algunos lo traen y otros no y abajo vemos
la zona amarilla serían los eosinó los, arriba se ñe
esta tabla con el recuento que está hecho a ojo y no
un poco más y serían neutró los. Así el aparato va
a máquina y lo sé porque abajo hay una descripción
sabiendo donde encajan las células dentro de la
de las células (indicado con la echa roja), porque
grá ca preestablecida y de acuerdo a la intensidad,
una cosa es contarlas con esta máquina y lo otro es
nción y tamaño, puede clasi carlas como
de nir como son, lo que se hace sólo cuando se ven.
monocitos, etc. y hacer una especie de recuento,
pero sólo es un recuento diferencial aproximado.
Fro s normal: vemos los GR
La zona LUC son células de gran tamaño que no
casi del mismo tamaño (no
están teñidas con mieloperoxidasa y que muchas
hay anisocitosis) y además
veces son alarma para la aparición de plazos.
con un centro pálido que no
es más de 1/3 del tamaño
FÓRMULA DE SCHILLING
total del eritrocito. Los
tamaños se evalúan en
Se ob ene por fro s, lo
relación a los núcleos de los
válido para decisiones
linfocitos que es lo más
clínicas:
violeta que vemos y el cual
Fro s o extendido es
no debería ser más grande que un GR. Si el GR es
cuando se pone una gota
más grande hablamos de Macrocitosis.
de sangre en el
portaobjetos y se observa
al microscopio, así se
COHERENCIA INTERNA DEL HEMOGRAMA
cuentan 100 células y
vemos estos contadores
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Como se explicó anteriormente el Hemograma es

automa zados, donde lo que se indica con la echa
un examen con varias fases donde lo primero es que
son las dis ntas formas celulares como basó los,
el médico debe indicarlo, segundo que se debe
eosinó los, basiliformes, etc. que siguen el mismo
tomar el examen, se ene que rotular el tubo y usar
orden cuando se entrega el examen en papel. Ahora
un tubo de tapón lila, posteriormente el análisis con
hay contadores más actualizados como el de abajo.
el contador automa zado, luego el fro s y
Lo importante es la posición de las células más
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 posteriormente el informe. Cada uno de estos pasos estas la que genere la leucocitosis y sean
puede presentar errores, sin embargo, hay algunos blastos o algún otro po de célula.
trucos para ver si el hemograma está bien o no: • Cada aumento de po celular se de ne por un
valor absoluto, no un porcentaje: recordar que
Serie Roja: la frecuencia rela va y la absoluta son
- Regla de tres (Recuento de GR es 1/3 de la Hb importantes. Por ejemplo, en los px con VIH el
y Hb es 1/3 del Hcto): permite ver si la parte recuento importante es de CD4 y no es lo
técnica de la elaboración del hemograma está mismo que el porcentaje de CD4, porque este es
bien, ósea si el aparato está bien. recuento, lo mismo que la Leucopenia, pero no
- Coherencia de Heme metría con fro s: por hay que quitarle valor al porcentaje, porque
ejemplo, si uno ene un VCM de 120 y aparece este a pesar de no ser tan importante para
en el fro s que las células son de tamaño algunas cosas clínicamente, puede ser de
pequeño, es di cil creer que es el fro s del px mucho valor.
que están leyendo.
Causas de aumento de recuento de neutró los
Serie Blanca: (Neutro lia)
- Fórmula de Schilling debe sumar 100: Si la
fórmula no suma 100, porque uno debe ver 100 ➢ Recuentos > 8.000/ mm3.
células para poder hacer esta fórmula, entonces ➢ In amación:
se debe pensar que este recuento tal vez está - Sepsis y procesos infecciosos (pueden
incompleto y que la can dad de células que aumentar o incluso disminuir).
falta representa otro grupo de células que no - SIRS (síndrome de respuesta in amatoria
está incluido en los casilleros del hemograma, sistémica): ac vación del sistema inmune
porque hay un po jo de células ahí y por lo innato que genera la liberación y ac vación de
tanto puede haber un grupo que si no está en neutró los.
los casilleros, se va a describir abajo en el fro s. No es que los neutró los se produzcan de un
momento a otro, sino que gran parte de los
Plaquetas: neutró los están en los tejidos y en la médula
- Coherencia entre cifra y fro s: por ejemplo, en ósea, por lo que se pueden reclutar neutró los
la cifra podemos tener plaquetas bajas, pero de donde sea necesario para aumentar los
después en el fro s podemos tener plaquetas recuentos, donde se reclutan las células
aglu nadas y eso corresponde a un fenómeno maduras e inmaduras.
de Pseudotrombocitopenia. ➢ Fármacos: cor coides.
➢ Tabaquismo: Genera neutro lia crónica.
ALTERACIÓN DE LOS LEUCOCITOS ➢ Neoplasias:
- Tumores sólidos.
Tipo de alteraciones leucocitarias visibles en - Neoplasias Mieloprolifera vas: No es sólo una
Hemograma: caracterís ca de la leucemia mieloide crónica,
➢ Can dad: s i n o q u e ta m b i é n s e a s o c i a a o t r a s
- Leucocitosis. mieloprolifera vas como la trombocitemia
- Leucopenia. esencial, la mielo brosis, policitemia vera, etc.
➢ Alteración de las proporciones de GB.
➢ Presencia de células inmaduras o a picas. Alteraciones por aumento de neutró los visibles
sólo por fro s:
LEUCOCITOSIS
• D e sv i a c i ó n a i zq u i e r d a o m i e l e m i a :
• Es todo recuento total de GB > 11.000/ mm3 Baciliformes en periferia > 6% del total de
en adultos (algunos dicen > 10.500). leucocitos o > 500 – 700 células/ul. Si yo tengo
• Hay que de nir el po celular que está un es mulo in amatorio muy intenso, necesito
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produciendo la leucocitosis: Esto porque el reclutar células, donde mientras más intenso es
valor (> 10.500 – 11.000) es la sumatoria de el es mulo a la médula, esta libera las células
todos los pos celulares donde podemos tener maduras y luego libera las inmaduras porque se
Neutro lioa, eosino lia, baso lia, linfocitosis, le acaban las maduras y esto se llama
monocitosis o puede que no sea ningula de desviación izquierda, porque las células van a
estar a la izquierda del hemograma (imagen del
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 hemograma anterior). Esta se de ne como células en la médula ósea en la sangre que no
porcentaje o como recuento absoluto: Lo deberían estar (las violetas), por ejemplo en este
normal en un adulto es ver un 5% de caso hay un promielocito y un mielocito. Además
baciliformes y cuando es más del 6% hablamos ene otras caracterís cas, por ejemplo en algunas
de desviación izquierda, pero si hacemos el patologías se asocia la presencia de dacriocitos
recuento absoluto del total de células, (hema e anormal caracterizado por tener una
deberíamos tener más de 500 o 700 proyección elongada en un polo o forma de
baciliformes, lo que permite ver desviaciones a lágrima) pero no en todos porque el fro s
la izquierda que muchas veces no se pueden ver leucoeritroblás co no es caracterís co de ninguna
como por ejemplo, si un px ene un importante patología en par cular 8altamente sugerente pero
recuento total de GB con una Leucemia no es una caracterís ca de lab. Patognomónica. Por
linfocitaria crónica, ene 100.000 células y ejemplo se asocia con mielop sis (es una
ene un 1% de baciliformes, uno diría que esto enfermedad de la médula ósea en la cual hay una
no es desviación a la izquierda porque es menos ocupación por células agenas a la médula ósea),
del 6%, pero si lo calculo en recuento absoluto, mielo brosis (ocupación de la médula ósea por
tendríamos 1.000 células, que es más de lo que brosis) o reac vo (px con hemólisis intensa).
se espera tener, por lo que en estos casos el
valor puede tener valor diagnós co.
Según libro: Eritroblastos y dacriocitos, mielo y
• Reacción leucemoide: más de 50.000
leucocitos ocasionalmente con desviación a metamielocitos, eosino lia y baso clia, plaquetas
izquierda (en diversas fuentes puede ser > de 20 dismór cas.
mil o 30 mil, pero lo importante es que es un Linfocitosis
aumento de leucocitos con predominio • Todas las patologías o condiciones que generen
neutró lo y que a veces puede tener desviación un recuento > 4.000/mm 3 en recuento
izquierda, aunque no siempre). Se llama absoluto.
Leucemoide porque lleva a confusión, por • La linfocitosis rela va que es aquella que
ejemplo, una persona con neumonía eleva a 30 aumenta el valor de linfocitos, pero no el valor
mil o 40 mil leucocitos, de mayoría neutró los y total, es infrecuente pero se puede observar en
ahí no sabemos si ene el aumento por la la pirosis respiratoria, donde se puede hacer un
sepsis, la neumonía o porque tenga una hemograma resfriado y aparece ese aumento
leucemia, la única forma de saberlo es esperar de los linfocitos.
a que el insulto que ocurrió y que le elevó los • Infecciosas: son reversibles.
neutró los, vaya disminuyendo. - Bordetella (sobre todo en los niños)
• Fro s leucoeritroblás co: es otra alteración - Mononucleosis (VEB (virus de Epstein-Barr en
donde tenemos la presencia de GB, GR e adulto joven), CMV).
inmaduros. La palabra blastos signi ca - Toxoplasma gondii.
inmadurez (no siempre relacionado blasto a • Síndromes linfoprolifera vos: generan
leucemia ojo), entonces tengo células Linfocitosis son crónicas en estos casos, que no
inmaduras de la línea eritroide y leucocitaria. son reversibles y cuando es crónico debemos
pensar en la presencia de enfermedades
Fro s Leucoeritroblás co clonales, es decir, que sean malignas.

Otras causas de leucocitosis:

• Monocitosis: Recuentos > 800/mm3.
- Enf. autoinmunes: PTI, LES.
- Infecciosas: TBC.
- Neoplasias: LMMC (leucemia mielomiocí ca
crónica)
- Salida de quimioterapia: es frecuente verlo
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aquí, porque son las primeras células que las

producen post quimioterapia.
• Baso lia: Descartar Leucemia Mieloide
P r e s e n c i a d e d e s v i a c i ó n i zq u i e r d a c o n Crónica. Esta es una de las pocas que se miden
eritroblastos circulantes: esto se re ere a la en porcentajes porque generalmente no se
presencia de eritrocitos nucleados y presencia de u lizan los números ara de nir baso lia.
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 • Eosino lia: Recuentos >500. Esta si requiere de • Fármacos: cor coides, quimioterapia.
números, ya que existen varios pos de • Abuso de alcohol.
eosino lia como la leve, moderada y severa y • Edad avanzada.
que no es lo mismo tener 500 de eosinó los a • VIH.
tener 1.500. • Mesenquimopa as: LES, AR (síndrome de
- Alergias, parasitosis, neoplasias Felty).
mieloprolifera vas crónicas (muy frecuente). • Sepsis

LEUCOPENIA Los linfocitos hablan muy bien de cómo está el

organismo de la persona, el estado nutricional,
O disminución de glóbulos blanco, es muy funcional.
importante ver si están afectadas otras series: si
están afectados sólo los GB o si también están
afectadas las plaquetas o si hay anemia, por
ejemplo, si tenemos leucopenia + anemia +
trombocitopenia, no es lo mismo que tener CÉLULAS ATÍPICAS EN EL FROTIS
leucopenia aislada.
Neutropenia: RAN (recuento de neutró los) < • Pueden ser normales que tengan un aspecto
1.500 y el Riesgo infección: RAN > 1.000. Por lo diferente como linfocitos reac vos como en la
tanto, los px que están entre 1.000-1.500 están bien mononucleosis infecciosa donde los linfocitos
y no necesitan ser estudiados a menos que tengan enen una forma especial, o patológicas como
alteradas las otras series. los blastos o que sean células maduras pero
- Agranulocitosis (ausencia de neutró los): RAN que no deberían estar en la sangre como
<500. Este término se aplica cuando hay una células plasmá cas.
alteración muy selec va de los neutró los en • Pueden ser detectadas por:
estadios terminales y que en general, en la - Alarmas de contadores automa zados: como
prác ca clínica, se asocia a medicamentos. las células con nción de peroxidasa nega va
Siempre pensar mal cuando tenga menos de (LUC: large unstained cells) > 5%. Como se
500, porque puede generar sepsis espontánea o hacen muchos hemogramas, solo se hacen
causar una patología especialmente medular for s a aquellos que presenten valores muy
como una leucemia alterados o que presenten las alarmas en los
- Causas: Infecciones, fármacos, neoplasias automa zados, para poder hacer el dg.
hematológicas, aplasia medular. - Fro s.
• Linfopenia:
- PAL (recuentos de linfocitos) <1.500: Severa < Recuento diferencial contador automa zado:
1.000. orientador solamente:
- Causas: fármacos, VIH, infecciones, COVID-19.

Drogas asociadas a neutropenia

➢ An convulsionantes: Carbamezapina, ácido

Valproico, Fenitoína.
➢ AINES.
➢ An bió cos: Penicilinas, Cefalosporinas,
Cloranfenicol, Vancomicina, Cotrimaxazol,
Linezolid.
➢ An roideos: PTU, Thyrozol.
➢ Quimioterapia.
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Generalmente se subvalora que los fármacos

generen neutropenia, especialmente los AINES que
son los que más generan por su frecuencia de uso.

Causas de Linfopenia
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 Recordar las células no teñidas 8donde dice (LUC), • Codocitos o hematpías en diana: Son estas
que muchas veces coincide con lo que uno ve como células de ro al blanco que se observa en
blastos. patologías como la Talasemia mayor.
Fro s de Mielo brosis:
ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS

Tamaño: Esto es al ojo comparando con el núcleo

de los linfocitos.
- Macrocitosis.
- Microcitosis.
Color:
- Hipocromía.
- Normocromía.
- Hipercrompia: no muy u lizado.
- Policromasia.
- Punteado basó lo

Alteraciones en el fro s de CG: forma: Vemos estas células en

• Acantocitos: Son células que enen esas forma de lágrima
pun tas de la imagen y que las vemos en la (dacriocitos) que son picas
abeta lipoproteinemia y cirrosis hepá ca de mielo brosis. Cuando
(se asocian a patologías de los lípidos de la uno ve un for s
membrana). leucoeritroblás co y dacriocitos, es propio de
• Dacriocitos. mielo brosis, no es patognomónico, pero es posible
• Eliptocitos: corresponde alteraciones en la de ver ahí.
membrana del GR, es muy poco frecuente y
es más que nada pediatrico.
• Drepanocitos.
• Equinocitos: ene prolongaciones más
redondas y ene relación a la crenación, la
célula se va como deshidratando y la vemos
en la Insuf. Renal, de ciencia en piruvato
kinasa, deshidrataciones graves,
quemaduras, hipofosfemia,
hipomagnesemia.
• Esferocitos: células que han perdido el
centro pálido y la vemos en la
miroferocitosis y las anemias hemolí cas. Rouleaux: los GR están separados unos de otros,
• Esquistocitos: corresponden a trozos de los por efecto de sus cargas, pero cuando pierden sus
GR como si los hubiesen cortado con jeras. cargas nega vas por ejemplo cuando se les
Corresponde a procesos patológicos que adhieren Ig que les tapa las cargas y se enden a
afectan a los pequeños vasos que afectan a aglu nar formando las famosas “pilas de moneda”
GR y cuando pasan por ahí quedan que se las denominan Rouleaux. Se ve en patologías
cizallados y transformados en estos que producen mucha proteína plasmá ca como el
pedacitos pequeños. Mieloma, disproteinemias, linfomas, infecciones
• Estomatocitos. crónicas como una EPSA donde el px puede estar 4
semanas con síntomas y generar una gran can dad
de an cuerpos y también podría tener esta imagen.
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 cambiar el an coagulante y se pide un tubo de
recuento con citrato (habitualmente se hace).
- Satelismo plaquetario: las plaquetas rodean a
los GB, pero no es muy frecuente.

Observación: La CHCM y la HCM sirven para lo

mismo y se pueden usar ambas para las mismas
cosas, la diferencia es que el HCM depende del
tamaño del GR y el CHCM no y al no depender del
tamaño ene una u lidad en más de una situación
clínica, además de su uso en la Esferocitosis
Hereditaria donde sirven para de nir la
hipercromía, pero ojo que hay hartos artefactos en
Se ve también aquí acentuada la formación de estos eso, por lo que hay que tener muy bien los
trocitos que son los esquistocitos. parámetros para ello.

ALTERACIÓN DE LAS PLAQUETAS

Corresponden básicamente a números.

• Trombocitopenia: Recuento plaquetario por
debajo de 100.000/mm3. Normalmente entre
100 y 140 también esta descendidos los
recuentos, pero, no ene signi cación clínica.
• Trombicitosis: Recuento plaquetario >
450.000. Lo normal es hasta 400- 450 mil.

PSEUDOTROMBOCITOPENIA

• Falsa disminución en el recuento plaquetario:

está relacionado con hemogramas que los px
enen las plaquetas aglu nadas. Recordar que
las células deben pasar de una en una para
poderse contar, pero cuando se ene un
pelotón de plaquetas de 10-20 pegadas unas
con otras, pueden pasar como una sola, por ello
el recuento es más bajo, pero en el fro s se ve
que están aglu nadas.
• Causas:
- Plaquetas gigantes: son patologías
habitualmente congénitas donde las plaquetas
si enen un tamaño muy grande van a ser
contadas como GR.
- Agregados plaquetarios (ej: por uso de EDTA
en los tubos): Esto ocurre porque hay una
Aglu nina que se ac va con el EDTA (ácido
ae lendiaminotetraacé co) que es un
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an coagulante que ene los tubos de tapa lila

donde se hacen habitualmente lo hemogramas.
Un pequeño porcentaje de la población, menor
al 0,1% ene Ac que se ac van con este
an coagulante, generando una rx a las
plaquetas que las aglu na, lo que genera la
pseudotrombocitopenia. Frente a esto hay que
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 GENERALIDADES DE ANEMIA

DEFINICIÓN
I. Según índices de regeneración (recuento
corregido de re culocitos):
a. Arregenera vas (< 2.5%):
Disminución de las cifras de hemoglobina, siendo
siempre un síndrome, es decir, secundario a un o Ferropriva.
proceso subyacente. o Megaloblás ca.
o Enfermedad crónica.
b. Regenera vas (≥ 2.5%):
VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA (Hb) o Hemolí ca.
o Hemorragia aguda.
-Hombres: ≥ 13 g/dL.
-Mujeres: ≥ 12 g/dL. Considerando los exámenes anteriores, se
-Embarazadas 3º trimestre: ≥ 11 g/dL (hay una consideran:
disminución siológica). ➢ Centrales (vienen de la médula): IPR < 2.5%,
por lo que la clasi cación de las anemias es
Aplicable al 95% de la población adulta normal. No por tamaño (algoritmo VCM).
es aplican estos valores normales: ➢ Periférica: IPR ≥ 2.5% se clasi ca como una
• Personas que viven en altura anemia regenera va y se estudia como
• Fumadores anemia hemolí ca a no ser que tengamos una
• Ancianos razón evidente del aumento de producción
• Atletas como hemorragia aguda.
• Embarazadas tercer trimestre
II. Según tamaño (VCM)
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS ANEMIAS a. Microcí cas (<80)
b. Normocí cas (80-100)
a. Extramedulares: c. Macrocí cas (>100)
• Por pérdida de sangre (aguda o crónica)
• Por aumento de destrucción de eritrocitos CAUSAS DE ANEMIAS

b. Medulares: 1. De ciencia de Fe (29%): Más frecuente en

• Por disminución de la producción de eritrocitos ambulatorio.
2. Enfermedad crónica (27%): Más frecuente en
¿Qué exámenes necesitamos para estudiar un hospital.
paciente con anemia? 3. Sangrado agudo (17.5%).
4. Hemólisis (17.5%).
Hemograma + Fro s de SP + re culocitos 5. Otras (9%).

Esto no es un dogma. Por ejemplo, si estamos con ANEMIA FERROPRIVA

un paciente que ya ene una causa conocida de Se produce por depósitos de hierro al interior de las
anemia y se está transfundiendo, y queremos ver el células en forma de ferri na. Esta ferri na puede
resultado de la transfusión, no tenemos que pedirle ser medida en el plasma, lo que ayuda a saber si los
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un fro s ni re culocitos. Sin embargo, si tenemos depósitos en el organismo están adecuados.

un paciente que no ene una clara causa de anemia (Ferri na es una proteína de fase aguda).
y se encuentra asintomá co, entonces se pide si o si
un hemograma completo (+ fro s y re culocitos). Etapas de la de ciencia de hierro:

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

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 protopor na libre eritrocitaria, disminución de
VC M y d i s m i n u c i ó n d e h e m o g l o b i n a .
Corresponde a un estado terminal.

Lo ideal es diagnos car a los pacientes en la etapa

de depleción, cuando aún no hay anemia y hay
empo para la corrección del defecto.

E ología de la de ciencia de Fe:

• Aumento de los requerimientos
• Disminución de la absorción
• Aumento de las pérdidas
Existen diferentes compar mientos donde el hierro
se deposita. La ferri na y hemosiderina se Prevalencia en Chile en mujeres en edad fér l
encuentra en: (1980-2010):
➢ El hierro de depósito: que está en los • Personal con status de hierro normal se
macrófagos en el sistema re culo endotelial man enen entre los años.
(SRE). • Las personas con algún grado con alteraciones
➢ Hierro de transporte: Transferina que circula. de hierro son más o menos la misma (1/3
➢ Hierro de eritrón: Hierro en la médula ósea en aproximandamente) (Re exión del doc es que el
los eritroblastos. desarrollo económico no se relaciona siempre
con causas de enfermedades)
Parámetros de medición de hierro:
• Ferri na Manifestaciones clínicas de la de ciencia de Fe:
• Receptor de transferrina (No se hace, pero se
puede obtener en algunos lugares) I. Sistémicas:
• Hierro sérico 1. Gastrointes nales
• TIBC (Capacidad total de unión de transferrina) o Daño epitelial (glosi s; estoma s angular).
• Saturación de transferrina o Estrechez esofágica, gastropa a atró ca
• Protopor rina libre eritrocitaria (raro).
• Volumen corpuscular medio (VCM) o Daño en microvellosidades: Enteropa a
• Hemoglobina perdedora de proteínas.
2. Hematológicas: Síndrome anémico.
Estos parámetros permiten medir el estado de erro 3. Palidez de piel y mucosa.
de una persona. 4. Coiloniquia: Uñas en cuchara.
a) Depleción de depósito: Cuando empieza a 5. Queilosis angular: En mujeres sobre todo.
disminuir el erro del depósito, lo primero que 6. Sensación de lengua quemada.
se observa es la disminución de la ferri na de 7. Glosi s.
manera precoz y en esta etapa probablemente 8. Caída de cabello (alopecia areata).
haya un RDW alterado El erro es parte de muchas otras coenzimas que se
b) Eritropoyesis de ciente de hierro: Una vez relacionan con el recambio celular, especialmente a
bajan los depósitos, se afecta el hierro del nivel de la piel y mucosa. Muchas de estas
transporte y un poco el hierro del eritrón (hasta manifestaciones se presentan antes que la anemia.
que no se afecte la mitad de este, no habrá
anemia). Aquí habrá una disminución de la II. Funcionales:
saturación de transferrina y el TIBC elevado, ya 1. Nutricionales: Pica ( erra), pagofagia(hielo).
que la transferrina de manera compensatoria 2. Cardiacas: Disminución de la función del
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tratará de tener la mayor can dad de erro miocito (En algunos pacientes con insu ciencia
posible. cardiaca, puede haber mejoría con
c) Anemia ferropriva: Patrón clásico con administración de erro intravenoso).
disminución de ferre na, aumento de la 3. Inmunológicas: Menor resistencia a infecciones
can dad de receptores solubles de transferrina, bacterianas.
disminución de hierro sérico, aumento de TIBC,
disminución de la saturación, aumento de la III. Neurológicas:
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 1. Cogni vas:
o Menor función motora y mental.
o Disfunción visual y audi va (Puede haber
edema de pupila en casos extremos).
2. Neurológicas:
o Disminución de la producción de NT.
o Síndrome de piernas inquietas.
o Disminución mielinización neuronal.

Recomendaciones de screening (para ver dé cit de Hemosiderina en médula ósea: A través de la

hierro): nción de Fe con Azul de Prusia se ve en el
inters cio las prolongaciones citoplasmá cas de los
macrófagos que almacenan los gránulos de
1. AAP: Universal en niños de 9-12 meses
hemosiderina, los que se encuentran disminuidos.
2. USPSTSF: Todas las mujeres embarazadas
Asimismo, ocurre en los eritoblastos.
3. CDC: Toda mujer no embarazada en edad fér l
cada 5-10 años.
Diagnós co diferencial:
Depende de la academia norteamericana, pero en • Anemia asociada a in amación.
adultos se recomienda a toda mujer en edad fér l, • Rasgo talasémico: En personas con microcitosis
porque ahora son más ac vas en lo laboral y el importante (60-65) con anemias no importantes
desgaste entre esto y las otras responsabilidades, (Hb: 9-10) y glóbulos rojos elevados.
pueden ocurrir trastornos importantes. • Hemoglobinopa as: Mutaciones de la
hemoglobina en un solo aminoácido (anemia
Principios del manejo de la AF: de células falciformes.
• IRIDA (Iron refractory/Iron de ciency anemia).
1) Con rmar diagnós co:
• Hemograma: Puede tener o no microcitosis e
hipocromía (no hay que esperar esto para el
diagnós co); RDW generalmente elevado. 2) Iden car la causa
• Ferri na disminuida • Disminución ingesta o absorción de Fe
• TIBC elevado o Vegetarianos.
• Disminución % de saturación de transferrina. o Síndromes de mal absorción: Enf. celiaca,
• Disminución concentración de Hb Coli s ulcerosa (CU) y enfermedad de
re culocitaria. Crohn.
• Lo más especí co: Respuesta al tratamiento o Posterior a cirugía gástrica o intes nal
(bariátrica).
o Parasitosis intes nal (ankylostomiasis)
o Helicobacter pylori (asociación más que
causa).
o Gastri s atró ca autoinmune.
• Aumento de los requerimientos en:
o Infancia y adolescencia
o Embarazo y lactancia
o Pacientes que usan eritropoye na
Fro s periférico de paciente con anemia ferropriva (= de ciencia de Fe funcional, estos
severa. Se observa microcitosis, hipocromía, target pacientes enen niveles normales de
cells y poiquilocitosis. ferre na, pero no pueden hacer uso de
esta, por lo que necesitan mayor can dad
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Se ven las células más pequeñas que el linfocito, en

donde el centro pálido es más grande que 1/3 del de erro para que la eritropoye na pueda
total del diámetro de la célula. Hay una diferencia hacer su función)
importante de tamaño. • Aumento de las pérdidas:
o En condiciones siológicas: Menstruación
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 o Condiciones patológicas: Cirugía, parto,
hemop sis (raro), patología del tracto
gastrointes nal
o En procedimientos terapéu cos:
Flebotomía
o En donación de sangre (raro)
• Sangramiento externo o crónico

3) Corregir la causa primaria

• Niños y adolescentes: Tabla con fármacos (no actualizada): Doctor
o Prematurez. destaca el Folifer, porque es bien tolerado y se usa
o Alimentación sin leche materna (Puede una vez al día (en consideración a la recomendación
g e n e r a r r e a cc i o n e s a l é r g i ca s q u e en adultos)
disminuyen la absorción del erro).
o Menarquia/Menorragia. Factores que favorecen absorción de erro oral:
• Adultos: • Tiempo de administración: 1 hora antes o 2 hrs
o Sangramiento crónico diges vo. después de las comidas (ojalá estómago vacío)
o Embarazo/lactancia. • Acidez duodenal
• Vitamina C: Porque lo pasa de Fe+3 a Fe+2
El tratamiento ideal es:
Dosis adecuada + adherencia adecuada = Reacciones adversas del Fe oral:
efec vidad • Mal sabor
• Cons pación.
De los dos elementos anteriores, el más importante • Heces oscuras.
es la adherencia al tratamiento es donde más uno • Dolor abdominal.
como médico puede/debe apoyar. • Meteorismo.
Mientras no se corrija la causa, el aporte de erro • Vómitos.
es una solución transitoria, ya que muchas veces • Mala adherencia.
uno se enfrentará a anemias ferroprivas que no
responderán a terapia, siendo las causas más Tiempo de tratamiento con Fe oral contempla dos
frecuentes dos: No se toma los medicamentos o la posturas:
causa no está resuelta. 1. 6 meses en pacientes en quienes se desee
completar depósitos.
4) Aporte de Fe oral o iv: 2. Solo hasta que mejore Hb en pacientes con
➢ Fierro oral: sospecha de patología orgánica recurrente
No existe evidencia de cuál es el mejor preparado; (cáncer gástrico, cáncer colónico).
el más estudiado y u lizado es el sulfato ferroso.
Los otros con e cacia demostrada son: ➢ Fierro iv:
• Gluconato ferroso • AF severa en presencia de ICC sintomá ca (Hb
• Fumarato ferroso baja, con una AF, no es muy recomendable
• Fe polisacarato transfundir a menos que sea muy
reguladamente o se da erro iv)
En cuanto a la dosi cación del Fe, lo esencial es • AF con sangrado ac vo
administrar la dosis adecuada por el empo • Fracaso de terapia oral
su ciente: • Malabsorción
• Puede darse en días intercalados. • De ciencia de erro funcional ( erro que está,
• Recomendaciones en adultos: 60-300 mg de pero no se puede u lizar)
erro elemental al día. - Insu ciencia renal crónica
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• La dosis dividida no ha demostrado que sea - Anemia de estados in amatorios

mejor que una vez al día (adecuar según
adherencia y tolerancia). Existen varios preparados de erro endovenoso,
pero en Chile hay disponibles dos:
1) Venofer
2) Ferinject: Habitualmente se usan 500 mg,
pero puede aplicarse hasta 750 mg
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 RDW también se normaliza en 3 meses, por lo que
en caso de no poder evaluar la ferri na, se solicita
el RDW.

• Se debe hacer una compara va en torno a las

caracterís cas mostradas en la tabla ( empo
ANEMIA DE LA INFLAMACIÓN (AI)
de infusión, etc). No es una patología, sino una condición asociada a
otras patologías.
Comparación Fe oral/iv: Corresponde a la anemia leve-moderada que
aparece en el contexto de estados in amatorios,
malignos o infecciosos (Lo que une a estos tres
estados es la in amación)

Caracterís cas:
• Normocí ca-normocrómica (Anemia que no
requiere mayor vigilancia en torno a necesidad
de transfusión).
• En estados in amatorios prolongados puede
volverse microcí ca.
• Recuento de re culocitos bajo
(Arregenera vas).
5) Con rmar éxito del tratamiento
• RDW normal (sin anisocitosis).
• Pica desaparece rápidamente. • Ferremia baja con ferri na normal o elevada.
• Re culocitosis moderada en 7-10 días en
pacientes con anemia moderada. Condiciones relacionadas (Comparten
• Hb comienza a subir 1-2 semanas post o: caracterís cas siopatológicas, pero no son lo
- Aumento de 2 g/dL en la 3ra semana. mismo):
- Se normaliza a las 6-8 semanas. 1. Anemia del enfermo crí co: Al asociada
con condiciones agudas crí cas.
Exámenes de control de terapia: Para ver si tolera o 2. Anemia del anciano: AI sin causa
no el tratamiento, si es que requiere un cambio, predisponente.
para ver mejorías tras aplicación de tratamiento. 3. A n e m i a d e l a e n fe r m e d a d r e n a l :
‘’Resistencia’’ a EPO (se necesita aportar
erro de libre disposición para que los
pacientes puedan generar Hb
normalmente).

Diagnós co: Gold Standard

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Ferri na sérica recién a los 3 meses se normaliza,

por eso se le solicita a los pacientes seguir con la
terapia por 6 meses (3 meses es lo mínimo de lo
mínimo). Tinción de azul de Prusia en médula ósea con
depósitos normales, en presencia de anemia y
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 ferremia bajas. No es de u lidad, debido a que es • Disminuye la eritropoyesis, pero aumenta la
invasiva y con mucha variabilidad interobservador mielopoyesis.
(Lo azul es el erro) Por úl mo, la hipoferremia potencia estos efectos.

2) Aumento de la destrucción de GR:

Diagnós co: Con ferremia disminuida ( erro • Ac vación de los macrófagos lleva a un
presente en sangre) o disminución del % de aumento de eritrofagocitosis
saturación de transferrina baja en contexto de • IL-6 e IL-1 principales responsables
ferri na elevada.
Coexistencia de AF y AI se plantea cuando ferri na Función de la ferropor na y mecanismo de acción
no está lo su cientemente elevada para el nivel de de la hepcidina:
in amación:
• Ferri na < 15: Excluye AI
• Ferri na 30-100: Puede coexis r AI con
ferropenia
• Ferri na > 100: Generalmente solo AI

Fisiopatología:

1. Disminución de producción de GR.

2. Aumento de la destrucción de GR. a) Fierro el trasnportado por la ferropor na hacia
el exterior cuando es necesario (estados
Las citoquinas, en especial la IL-6, pueden producir carenciales de erro).
un aumento de hepcidina a nivel hepá co, esta es b) Hepcidina interioriza a la ferropor na y la
una hormona que regula la absorción de hierro a destruye.
través del aumento del secuestro del hierro al
interior del bazo (recordar que en el bazo se Por tanto, cuando tenemos ferri na baja, el erro
degradan los GR viejos). Asimismo, se produce un está a libre disposición. En cambio, cuando la
aumento del renal que disminuye la excreción de ferri na está elevada, el erro no puede ser
hepcidina u lizado.
El bazo es lo que permite la limpieza de los GR
senescentes y este no entrega el erro. Al no
entregarlo, la médula ósea no lo recibe, por lo que
disminuye la producción de GR. El resultado nal de
esto es una desviación de la médula hacia un Tratamiento de la AI:
aumento de la producción de GB.
Por otro lado, hay un aumento de la ac vación ➢ Tratar la causa de base
macrofágica y destrucción de GR (viviendo menos ➢ Transfusiones en caso de síntomas (raro que
de 120 días). sea necesaria)
Por úl mo, hay una supresión de la eritropoyesis, ➢ Eritropoye na con o sin Fe iv (En pacientes
que también está dado por acción de las citoquinas. in amados por mucho empo, como en
cirugías, con múl ples intervenciones, con
1) Sobrevida eritrocitaria disminuida por: inmunosupresión solicitada)
• Eritropoyesis restringida por hipoferremia ➢ Tratamientos experimentales:
derivada de niveles elevados de hepcidina. o Bloqueadores de receptores de BMP
• Supresión directa de eritropoyesis derivada de o Ac monoclonales an hepcidina
efecto de citoquinas en MO. o Drogas an citoquinas.
• Disminución de producción de EPO mediada por
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citoquinas en riñón. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Toda anemia producida por alteraciones en la
La supresión de eritropoyesis está mediada por síntesis del ADN.
acción de IL-1, TNF-α e IFN-γ. El IFN-γ también: Se produce como consecuencia una hematopoyesis
• Ac va los macrófagos. ine caz y se afecta más de una serie (No es una
anemia en sí, sino una afección de toda la médula
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 ósea). Las manifestaciones morfológica medulares
caracterís cas (megaloblastos) por asíncronía en
maduración núcleo-citoplasma.

Causas de anemia megaloblás ca:

• De ciencia de nutrientes:
- Vitamina B12 (cobalamina): + frecuente.
- Ácido fólico.
• Congénitas.
• Quimioterapia.

Hay una conexión bioquímica entre el ácido fólico y

a la vitamina B12 en torno a la síntesis del ADN.

1. Ácido fólico:
• En vegetales.
• Requerimiento diario: 5-50 microgramos.
• Recomendaciones dietarias.
- Adultos: 400 mcg/día. absorción de la vitamina y su transporte a las zonas
- Mujeres lactantes y embarazadas aumenta a requeridas. Por tanto se necesitan células que
500-600 mcg/día. produzcan factor intrínseco, algo que permita que
la cobalamina se deshasca de la proteína R. (En
Causas de de ciencia de ácido fólico todos estos momentos puede haber falla)
• Malnutrición: Megaloblastosis en 4-5 m
• Alcoholismo: Megaloblastosis en 5-10 sem Caracterís cas siopatológicas de los trastornos
• Drogas: Metrotexato y fenitoína que causan dé cit de B12. Pueden ser:
• Requerimientos aumentados: Crisis hemolí ca, 1. Perdida de factor intrínseco.
2. Disminución de absorción de complejo FI/B12.
lactancia, embarazo, pérdidas masivas de piel.
3. Disminución absorción B12 unida a comida.
Depósitos de ácido fólico duran 3 meses, por tanto
la de ciencia de ácido fólico es la causa más
frecuente de anemia megaloblás ca desde una
mirada global (La que llega al hospital en la
prác ca clínica es la B12).

2. Vitamina B12 (Cobalamina):

• Carnes, huevos y lácteos.
• Requerimiento diario:
- Adultos: 2 microgramos/d.
- Embarazadas: 2,6 microgramos/d.
• Depósitos corporales: 2-5 miligramos (50% en 4. Dieta (disminución de ingesta).
hígado).
Causas de dé cit de B12:
Factores de los que depende la absorción de B12
• Anormalidades gástricas
• Ingesta adecuada o Anemia perniciosa
• Secreción de ácido y pepsina en estómago o Gastrectomía
• Proteasas pancreá cas o Cirugía bariátrica
• Secreción de factor intrínseco • Anormalidades de intes no delgado
• Íleon con receptores de Cobalamina/Factor
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o Síndrome de malabsorción
intrínseco o Enfermedad de Crohn
o Enfermedad celiaca
Durante la diges ón, la cobalamina se asocia a una • Alteraciones pancreá cas
proteína R, la que ene que ser escindida por el pH o Pancrea s
alcalino del duodeno, ahí se mezcla con factor o Insu ciencia pancreá ca (Afecta
intrínseco para llegar al intes no y producir la separación de B12 con proteína R)
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 • Dieta
• Fármacos que bloquean absorción: • Anemia + Bi o pancitopenia.
o Biguanidas (me ormina): Hasta 1/3 • VCM > 100, más sugerente > 120.
pacientes luego de 5-10 años de uso • Re culocitos bajos.
o Inhibidores de la bomba de protones • Signos de eritropoyesis ine caz:
• Helicobacter pylori o Ferremia elevada.
• VIH (mul factorial) o LDH elevada.
• Parásitos o Aumento Bilirrubinemia indirecta.
o Disminución Haptoglobina (toma la Hb
ANEMIA PERNICIOSA libre).
• Causa más frecuente de dé cit de B12 (90%).
• Más frecuente en blancos (2-4% > 60 años). Mientras más VCM ene, más sugerente el
• Incidencia aumenta con edad. diagnós co, pero no descarta un dé cit de ácido
• 13%-27% no enen anemia y 7% no enen fólico.
macrocitosis.
• 2 componentes diagnós cos:
- Ac an célula parietal gástrica
- Ac an factor intrínseco: Tienen sensibildad
baja, aprox 40-50%, por lo que no aportan para
el diagnós co, si son posi vos bien, pero si sale
nega vo uno puede quedar con la duda
• Mayor incidencia de cáncer gástrico y
carcinoide
• Asociación a otras enfermedades autoinmunes
y dé cit de Fe

Manifestaciones clínicas
• Síndrome anémico
• Típicas de dé cit de B12
o Glosi s
o Concomitancia con otras enfermedades
autoinmunes
o Vi ligo (jóvenes): No es propio de la
enfermedad, pero permite tener un
marcador de osteoinmunidad.
o Compromiso neurológico y psiquiátrico

Manifestaciones neuropsiquiátricas de dé cit de

B12
• Neurológicas: Enfermedad de sistemas Detección de niveles de vitamina:
combinados (desmielinización de tracto dorsal y • Es opcional y no debe retrasar el tratamiento.
cor coespinal): • Niveles de B12 < 200.
- Parestesias. • Disminución folato sérico (se afecta con ayuno
- Pérdida de vibración y posición. reciente).
- Ataxia. • Disminución folato eritrocitario (más dedigno),
- Paresias. asociado a la presencia de depósitos.
- Espas cidad. • Medición de homocisteína y ácido
- Plejia. me lmalónico sirven para ver la signi cancia
Página20

- Incon nencia urinaria y fecal. bioquímica del dé cit.

• Psiquiátricas (reversible): Cambios de
personalidad, irritabilidad, demencia, Hay que preguntarle al paciente si se compró
alteraciones de memoria, depresión y psicosis. neurobionta en caso de que no veamos los niveles
esperados.
Alteraciones de laboratorio:
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 Recomendaciones de tratamiento o Ferropenia (Por sangrado GI).
o Efecto directo del OH sobre MO.
Administración parenteral (independiente de la o Mala alimentación.
e ología): o Hemólisis asociada a ingesta OH excesiva e
• Dosis de carga: 1000 ucg/d por 1 semana, hiperlipemia (Sd. de Zieve).
luego 1000 ucg por semana por un mes.
• Mantención: 1000 ucg/mes hasta que causa se IV. Anemia de enfermedades endocrinas:
corrija o permanente si es anemia perniciosa. • Hipo roidismo: Anemia NN por disminución de
• Administración oral: la producción de EPO.
o Dosis de carga: 1000 ucg/d por 1 mes. • Hiper roidismo y roidi s:
o Mantención: o Causa autoinmune.
▪ Por dé cit de ingesta, disminución o Se pueden asociar a anemia perniciosa.
absorción B12 unida a comida:
125-500 ucg/d. V. Anemia de las enfermedades infecciosas
▪ Anemia perniciosa: 1000 ucg/d, • Patogenia similar a anemia de enfermedad
permanente. crónica.
• Causas especiales asociadas a algunos agentes
La opción oral se ene que dar a los pacientes que infecciosos:
no quieran estar pinchándose constantemente. o Aplasia medular: Parvovirus B19.
Ahora bien, si hay un síndrome de mala absorción, o Hemólisis por Acs fríos: VEB, Mycoplasma.
no es recomendable el tratamiento oral. o Dé cit de B12: Diphyllobotrium latum,

OTRAS ANEMIAS SECUNDARIAS

PAPER GENERALIDADES DE ANEMIA
I. Anemia de las neoplasias;
Las anemias son expresión de una enfermedad
E ología: subyacente, más que una patología por sí mismas.
• In amación (similar a anemia de enfermedad Como tales, son extremadamente frecuentes. Se
crónica). dice que un 1/3 de la población mundial ha tenido
• Dé cit de ácido fólico. alguna vez anemia o la ene. En los países del
• Hemorragias (tumores GI). Africa, donde la desnutrición afecta severamente
• In ltración de MO. grandes estratos de la población, tenemos anemias
• Quimioterapia (acción directa de drogas sobre nutricionales por de ciencia de erro, folatos, etc,
precursores eritroides). lo cual en nuestro país ya no se ve. Según la
encuesta nacional de salud, la prevalencia de
anemia en Chile es de un 5%.
II. Anemia de la enfermedad renal
DEFINICIÓN
Se de ne como anemia una disminución de los
-Habitualmente normocí ca
valores de más de un parámetro de la serie roja,
-Causas:
esto es, Hemoglobina, Hematocrito o glóbulos rojos
• Principal factor e ológico es la de ciencia de
por debajo de lo establecido como normal para
EPO. sexo y edad. El parámetro más usado y que mejor
• Toma frecuente de exámenes ! Ferropenia. re eja anemia, es la hemoglobina (Hb), porque es
• Hemólisis por uremia. exacta de determinar y además porque es el
• Sobrevida acortada de GR por uremia. parámetro que re eja la capacidad de transporte
• Pérdida de folato por las diálisis. de oxígeno. El hematocrito es una variable que
• Hemodilución. depende del tamaño de los GR, por tanto es posible
• De ciencia funcional del erro que esté normal cuando el tamaño de éstos es
grande y la hemoglobina baja. La cifra de GR no es
Página21

III. Anemia de la enfermedad hepá ca: un parámetro que se use habitualmente para
valorar anemia. Puede ser que esto se deba a que,
• Generalmente anemia de po NN o hasta el advenimiento de los contadores
macrocí ca. automa zados, este recuento se hacía en forma
• Factores e ológicos. manual, con un rango de error de 30-40%, lo que lo
o Secuestro (esplenomegalia). hacía un parámetro no con able, versus la
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 determinación de hemoglobina y hematocrito que sí
eran ya en esa época, bastante exactas. Al ser
inexacto el conteo de GR, también era inexacto la
constante VCM, que depende del recuento de GR y
que sin embargo hoy es la más importante para
clasi car anemias desde el punto de vista
morfológico.
Debido a la disparidad en los parámetros para
hablar de anemia, la OMS ha propuesto
estandarizar estos valores de hemoglobina y
Hematocrito de la siguiente manera en adultos:
Hombres
Mujeres
Por tanto se habla de anemia cuando:
• Hb es < a 12 gr/dl en la mujer.
• Hb < a 13 gr/dl en el hombre.
Sin embargo, por el amplio rango existente para
este parámetro, una persona que esté en el rango
alto puede bajar sus valores en hasta un 25%, sin
caer en rango de anemia. Sin embargo, esto merece
una valoración clínica de contexto y ahí hablaremos
de anemización.
Se exceptúan de esta norma:
• Embarazadas tercer trimestre: <11 gr/dL
• Personas que viven en altura geográ ca
• Niños
• Atletas
• Ancianos
Para el diagnós co de anemia es indispensable el
laboratorio, uno puede sospechar el diagnós co de
anemia mediante un examen sico o la historia,
pero el diagnos co debe con rmarse con el
laboratorio.
➢ CHCM (Concentración de hemoglobina
corpuscular media): Es el % de hemoglobina por
cada GR. CHCM normal: 32 a 36%
➢ HCM: Es la can dad de hemoglobina promedio
de cada GR. Se expresa en picogramos Valor
normal: 27 a 33 pg.
La clasi cación morfológica dis ngue:
1. Anemias Microcí cas: VCM igual o menor a 80
l. Las causas más comunes de anemias
microcí cas son:
• Anemia ferropénica: 80 a 90% de las anemias
Hemoglobina Hematocrito
microcí cas.
13 a 18 gr/dL 40 a 51% • Talasemias
12 a 16 gr/ dL 36 a 47% • Anemia de proceso in amatorio agudo/
crónico. Recordar que sólo app 25% de las
anemias de este po son microcí cas, las
demás son normocí cas.
• Otras causas: anemias sideroblás cas,
intoxicación por plomo, de ciencia de vitamina
C o B6, etc.
2. Anemias Normocí cas: VCM en rango normal
En este grupo puede estar cualquier anemia y
bajo esa perspec va diagnos car su e ología
es un desa o médico. La principal causa de
anemia normocí ca es la anemia de proceso
in amatorio agudo/crónico, pero también la
anemia ferropénica, la anemia de las
hepatopa as, de los trastornos endocrinos, de
la enfermedad renal crónica y de las
hemopa as malignas, están en su diagnós co
diferencial.
3. Anemias Macrocí cas: VCM >a 99 . Las
principales causas de anemia macrocí ca son:
• Anemias por de ciencia de vit B12 y folato.
• Abuso de alcohol.
• Mielodisplasia, hipoplasia medular d.-
hipo roidismo.
• Anemias regenera vas (mayor VCM de
re culocitos, que son los GR jóvenes).
• algunas drogas: hidroxiurea, metotrexato,
an retrovirales.

II. Clasi cación funcional de anemias:

Se basa en el recuento re culocitario y expresa
CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA respuesta funcional medular. Tenemos:
1. Anemias Regenera vas: son aquellas en que la
I. Clasi cación morfológica: medula trata de compensar la baja de Hb y el
Página22

Se basa en los índices hema métricos, HTO, se mani esta por la presencia de los
principalmente el volumen corpuscular medio re culocitos aumentados
(VCM) Los indices hema métricos son: Causas:
➢ VCM (Volumen corpuscular medio): VCM • Hemólisis
normal Es el volumen de cada GR y se mide en • Sangramiento agudo
femtolitros. VCM normal: 80 a 99 .
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 • Anemias nutricionales en respuesta al ello se calcula el índice re culocitario que corrige el
tratamiento con el factor de ciente: Por nº de re culocitos según el empo de maduración
ejemplo, en la anemia por de ciencia de dado por el Hto que tenga el paciente.
vitamina B12 o ácido fólico, 5 a 7 días después Ind re c = % re c x Hto enferm/ empo madur x
de iniciado el tratamiento, se produce una Hto normal.
respuesta re culocitaria muy acentuada, lo que
llamamos Pique Re culocitario. Puede llegar al
20 o 30%. Maduración normal:
2. Anemia Hipo o arregenera va: El recuento de - 45%: = 1 día
re culocitos es normal o bajo. Todas las demás - 35% = 1.5 días
anemias, fuera de las señaladas - 25% = 2.0 días
precedentemente son arregenera vas. De esta - 15% = 2.5 días
manera, si el recuento re culocitario es - 10% = 3.0 días
elevado, las opciones son sólo las antes El índice re culocitario es más dedigno para la
mencionadas. clasi cación de anemia según sea regenera va o
hiporegenera va. Un índice re culocitario > 2.5 es
El aumento de los re culocitos se debe a que indicador de anemia regenera va. Sin embargo, en
existen sensores de O2 a nivel renal y una vez que la prác ca se usa más el recuento corregido, por la
cae la concentración de O2, es mulan la producción di cultad que implica usar o recordar una tabla de
de eritropoye na. La eritropoye na en el humano maduración normal.
se produce en un 90% a nivel renal, en el sistema
vascular peritubular y esta eritropoye na actúa a III. Clasi cación según severidad de la
nivel de la medula haciendo que elementos anemia:
indiferenciados tengan mayor tendencia a
diferenciarse hacia la serie roja. La eritropoye na, 1. Anemia leve: Hemoglobina bajo lo normal hasta
actúa a nivel del proeritroblasto y lo es mula para 10 gr/dl.
que madure y se mul plique, hasta generar el 2. Anemia moderada: Hemoglobina entre 7 y 9,9
re culocito. El re culocito no es más que un GR con gr/dl.
resto de RNA que se puede precipitar con una 3. Anemia severa: Hemoglobina bajo 7 gr/dl.
nción especial que se llama Azul brillante de
Cresilo y con esta nción uno puede ver e iden car
estos GR jóvenes.
En un fro s normal, los re culocitos se ven como
GR de mayor tamaño y de color levemente celeste. IV. Clasi cación según empo de evolución
Son los GR POLICROMATOFILOS. Su presencia indica • Anemias Agudas: Las agudas son las que se
que hay aumento de los re culocitos, los que instalan en un periodo corto de horas a pocos
deberán teñirse en forma especial y cuan carse. días, y en ellas la clínica puede relacionarse
Recuento de Re culocitos: principalmente con una brusca caída en la
Valor normal de re culocitos: <2.5% de los capacidad de transporte de O2, sin que exista
eritrocitos. empo su ciente para hace uso de los
1) Recuento de re culocitos absoluto: 20.000 – mecanismos de adaptación y compensación,
120.000/mm3: la capacidad funcional de la médula como son la redistribución del ujo sanguíneo
ósea es de 6 su capacidad basal. Se puede hacer y el desplazamiento a la izquierda de la curva
automa zado. de disociación de la hemoglobina, con mayor
2) Recuento de re culocitos corregidos: corrección entrega de ésta a los tejidos. Las anemias
del recuento de re culocitos en un determinado agudas son principalmente la anemia por
valor de Hcto: sangramiento agudo y la hemolí ca. Anemia
por sangramiento aguda predomina la
Rec re c corregido = Re c x Hto enfermo/ Hto sintomatología dada por la hipovolemia y
Página23

normal. eventualmente el shock.

(en mujeres: 40%, en hombres: 45%)
3) Indice re culocitario: cuando la anemia es Las diferentes clasi caciones mencionadas pueden
intensamente regenera va hay una salida precoz combinarse al nombrar un po de anemia.
de los re culocitos a la sangre y aumenta el periodo Así, por ejemplo, podemos hablar de una anemia
de circulación de los re culocitos en la sangre. Para crónica, leve, normocí ca y arregenera va, que
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 podría corresponder a una anemia de trastorno ser secundaria a una de ciencia de hierro o por
in amatorio crónico. O de una anemia aguda, un secuestro de hierro por el sistema fagocí co
severa, regenera va, macrocí ca, que puede ser mononuclear. Anemias que son iguales
por sangrado agudo o hemólisis. morfológicamente, son diferentes
funcionalmente.
c) Dg e ológico: siempre hay que encontrar la
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA: causa para poder tratar adecuadamente la
a) Dg clínico: Se basa en la clínica (anamnesis y anemia. Debe eliminarse de la prác ca médica,
examen sico). Hay que evaluar la palidez, que tratar con hierro en forma empírica todas las
puede estar dada por una anemia o puede ser anemias.
por una vasoconstricción. O puede ser que haya
ausencia de signos clínicos de anemia, pero se
trate de una anemia discreta. Por ello siempre
hay que con rmar el diagnós co con el
laboratorio.
Hay que revisar las conjun vas palpebrales, el
pabellón auricular, el lecho ungüeal, la mucosa
labial, mucosa oral, la palma (se ven pálidas
con una Hemoglobina < 7 grs/dL).
Síntomas:
• Angina (en ancianos).
• Alteración del sensorio.
• Palpitaciones de esfuerzo (varía según
elventrenamiento de la persona y de la edad).
• Cefalea (especialmente marcada en anemia
ferropriva).
• Astenia, adinamia (dg diferencial: depresión. En
la depresión están decaídos durante todo el día;
con anemia la astenia es mayor durante la
tarde y se acentúa con el ejercicio).
• Fa ga.
• Soplos funcionales: hay aumento de la
velocidad de circulación, y la sangre ene
menor viscosidad. Los soplos son siempre
sistólicos y no hay alteración de los tonos
cardiacos.
b) Dg del mecanismo patogénico: hay que
diferenciar cual es el mecanismo que está
ANEMIA FERRO
provocando la anemia. Se puede tener una
anemia microcí ca – hipocrómica que puede
Caso clínico: Mujer de 30 años, puerpera de 6 ➢ Tratamiento especí co de Anemia Ferropénica y
meses. Deriva desde su CESFAM a Hematología. Anemia Megaloblás ca.
➢ Reconocer anemia que requiere derivación
Hemograma: inmediata: cuando se requiere transfundir
- Hb: 9,1 gr/dl.
- Hcto: 28%. SINDROME ANEMICO
- Plaquetas: 578.000 mm3.
- GB: 4.050 con diferencial normal Son múl ples patologías que con guran este
Página24

síndrome:
OBJETIVOS: • S a n g ra d o A g u d o : p o r e j e m p l o u n
➢ Reconocer diagnós cos diferenciales de politrauma donde se pierde sangre y donde
Síndrome Anémico: la px puede tener muchas el px ya al día siguiente va a empezar a
patologías y cada uno de estos cuadros clínicos anemizarse.
se resume en un cuadro de síndrome anémico • Anemia Ferropénica: causa más frecuente
(mul causalidad). de anemia.
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 • Enfermedad Renal Crónica. CLÍNICA
• Adolescente/embarazo.
• Aplasia Medular: una leucemia de base. SÍNTOMAS:
• Daño Hepá co Crónico. • Astenia/adinamia.
• Cefalea.
Hay que ponerle ojo
Clasi cación Según la OMS: • Mareos. porque cuando
Mujer: Hb= 12- 14,9 gr/dl. • Tinitus. aparecen estos nos
Hombre: Hb = 13-17,9 gr/dl. • Disnea de esfuerzos. indican que la
anemia es severa y
• Angina.
requiere transfusión.
Estos son los valores normales, por lo tanto la
anemia es cuando la hemoglobina es menor a 12 en Pueden haber cosas más patognomónicas como en
la mujer y menor a 13 en el hombre. la anemia megaloblás ca, alteraciones como la
glosi s, etc, pero la gran mayoría comparte
Clasi cación según Grado de Severidad según Hb: síntomas y signos y a su vez inespecí cos, ya que
también lo pueden presentar otras enfermedades,
Grado I: 10 – 13 gr/dl (anemia leve llega hasta 10). por ejemplo si es astenia y/o adinamia, puede ser
Grado II: 8-9,9 gr/dl (anemia moderada llega hasta 8). desde una neoplasia oculta hasta una anemia
Grado III: 6-7,9 gr/dl (anemia severa de 6-8). ferropenica.
Grado IV: < 6 gr/dl (anemia muy severa es menor 6).
SIGNOS: 3
Entre 6 y 7 está el umbral de transfusión. Este es 1 2
un dato importante a considerar si el px está
debutando con una anemia y enen una Hb de 6,
entonces lo más probable es que deba derivarse a
urgencias y ser estudiado, porque no sabemos si su
anemia va a seguir bajando y va a requerir
transfusión o algún otro tratamiento urgente.

FISIOPATOLOGÍA

Los únicos mecanismos por los cuales se genera la

anemia son:

1) Disminución de la producción de GR: la 5 7 9

médula ósea es incapaz de producir GR. Ésta es
la causa más frecuente.
2) Pérdida de GR: Hay una pérdida aguda o
sangramiento agudo lo que lleva a pérdida de 6
estos GR. 8
3) Destrucción de GR (hemólisis): Los GR se
destruyen precozmente por hemólisis que
puede ser en los vasos sanguíneos o
extravasculares. 1. Palidez de las mucosas y de la piel.
2. L e n g u a a f r a n b u e z a d a e n l a a n e m i a
NO TRATAR LA ANEMIA HASTA NO SABER LA megaoblás ca o una lengua pálida en general.
CAUSA: Lo primero que se hace es dar erro a un px 3. Coiloniquia: Alteraciones de las uñas o uña de
con anemia, pero el Fe es muy tóxico (sobre todo en cuchara.
exceso), no es bien tolerado, genera consecuencias 4. Taquicardia en px con anemia más severa.
en el organismo sobre todo el Sulfato Ferroso, pero
Página25

5. Petequias: son prác camente patognomónicas

lo más importante es que si el px no ene de trombopenias. Las vemos sobre todo en
prescripción para esto, no debería darse (hay extremidades inferiores y que al presionar o
muchos pos de anemia ojo). Es por ello que comprimir no desaparecen y esto indica un
primero debo estudiar la anemia y luego hacer un hemograma más alterado que sólo una anemia
o. y esto ya nos habla de Bicitopenia (disminución
de dos series sanguíneas, por ejemplo anemia +
tt
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 trombocitopenia; o anemia + leucopenia o la hemograma.
otra posibilidad es trombocitopenia +
leucopenia), y esto ya nos indica un diagnós co CHCM: Concentración de Hemoglobina
diferente. Corpuscular Media. Esta es la can dad de
6. Ganglios cervicales aumentados. hemoglobina par da por el volumen.
7. Esplenomegalia: recordar que el bazo crece en - Normal: 32 – 36 %
line perpendicular hacia la fosa iliaca
contralateral (sen do de la echa verde).
8. Si el px ene anemia y además ebre, ERITROPOYESIS
pensamos en otro diagnós co.
9. Fractura patológica en el caso de mieloma
donde hay anemia y fractura.

Cuando se evalúa al px con anemia hay que hacer

un examen sico completo.

ANALISIS DE LABORATORIO

Es importante orientarnos en el caso de esta

anemia que es lo que nos sirve del hemograma
porque su presentación es muy parecida a una Las células madres que nacen con nosotros, toda la
leucemia, neoplasia medular, anemia ferropénica, vida se dividen y las hijas se diferencian y generan
sea un adolescente, etc. todas las líneas celulares que circulan en la sangre.
En el caso de los GR, la célula madre se divide
HEMOGRAMA: adquiriendo as caracterís cas de GR, los llamados
• Hemoglobina. Eritroblastos, donde se ve esos núcleos grandes y
• Hematocrito. basó los que comienzan a condensarse, hasta que
• Masa eritrocitaria. la célula expulsa el núcleo y se transforma en un
• VCM: Tamaño del GR o “Volumen Corpuscular GR, pero antes de ello se vuelve un re culocito, es
medio”. decir, ene un re culo en el citoplasma lo que nos
• HCM: Can dad de hemoglobina. indica que es un GR muy inmaduro y que nos indica
• CHCM: Concentración de hemoglobina que es que ene sólo días, es decir, nace en la médula
una relación de la hemoglobina por el volumen. ósea, sale a la circulación y dura como re culocito
• RDW: Índice de dispersión de tamaño de los GR, por 2 días, para posteriormente ser un GR maduro y
donde mientras más dispersos sean los durar 120 días. Finalmente se destruyen en el bazo
tamaños de los GR, más alto es el RDW y se recicla, la hemoglobina como ene Fe vuelve a
• Glóbulos blancos y recuento diferencial. las reservas y así es todo un ciclo.
• Plaquetas.
Re culocitos:
Los que están en negrito son los más ú les y • Normalmente circula menos de 2% en la
tenemos entonces: sangre: esto nos indica una producción medular
sana.
VCM: Volumen Corpuscular Medio • Si aparece anemia se es mula la eritropoyesis a
- Normal: 82-100 . nivel medular (la medula larga todo lo que
- Macrocitosis: > 100 . ene para compensar) y aparecen formas
- Microcitosis: < 82 . inmaduras en sangre, aumentando el número
de re culocitos: ANEMIA REGENERATIVA. Ojo
HCM: Hemoglobina Corpuscular Media. los GR inmaduros sólo pueden salir cuando la
- Normal: 27 – 32 pg. Cuando se presenta esto
Página26

médula responde al es mulo dey anemia (la

la médula no es el
- Esto nos revela si los GR son médula ene que estar sana ya que esta puede
problema, se genera este
normocrómicos o Hipocrómicos. aumentar su producción muchas veces sobre
mecanismo de su
respuesta
- No existen los GR hipercromá cos, valor normal). es mulando la
producción y
porque no pueden tener más • Entonces cuando hay: presentando estas
hemoglobina de lo normal y si sale - Anemia por sangrado agudo. formas inmaduras que
esto, está mal hecho el - Anemia Hemolí ca. pueden llegar a ser el 20
– 30% de los GR
circulantes.
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 tendría 12 mg de Fe, lo cual es su ciente para que
Cuando exista esta respuesta el organismo tenga Fe a su disposición.
medular correcta ante la anemia eso
se llama Anemia regenera va.
Con nuando con el caso clínico: ABSORCIÓN DE FIERRO
• No re ere antecedentes médicos relevantes (P
(4) G (4) A (0) ).
• Sintomá ca: cefalea frecuente, cansancio.
• Aún en amenorrea. No re ere otros sangrados.

Según el hemograma la px tenía:

- Una anemia moderada (menos de 10).
- Plaquetas elevadas.
- Por el VCM: Microcí ca.
- HCM: está bajo
- CHCG: está bajo Hipocrómica.

Por lo tanto la px tenía una Anemia Moderada

Microcí ca Hipocrómica y la causa más común de
este po de anemia es la anemia ferropenica.

ANEMIA FERROPÉNICA • Absorción del Hierro: en la imagen vemos que

se absorbe en el Duodeno y yeyuno proximal,
Según el diagrama de con estas vellocidades.
Denis, dentro de la • Con una ingesta de 10-20 mg: Sólo un 10% del
población, hay un Fe se absorbe, es decir, con 1-2 mg de hierro es
porcentaje grande de su ciente para producir la can dad de glóbulos
personas con anemia, rojos que necesito, porque existe este
donde tenemos varios mecanismo de reciclaje de los GR que se
con anemia ferropénica, destruyen después de los 120 días en el bazo, se
pero hay un grupo aún recupera todo el hierro y se vuelve a la médula
más grande que ene para con nuar.
ferropenia sin anemia • En e l i nte s n o d e l g a d o v e m o s e sta s
(Iron De ciency), es decir, de ciencia de erro y esa vellosidades cubiertas por las células epiteliales,
población es numerosa, además es causante de pero estas células se descaman cada 2-3 días,
muchas afecciones que generen disminución de la entonces el Fe se incorpora al enterocito, pero
capacidad de trabajo, disminución de la alguna de estas incorporaciones se pierden con
concentración o capacidad para estudiar, esta descamación conformando el único
sintomatología inespecí ca como cefalea, disnea. mecanismo siológico de perdida de Fe,
perdiéndose alrededor de 1-2 mg de Fe al día.
PRINCIPALES FUENTES DE FIERRO • Atraviesa el enterocito llegando al plasma
donde se une a proteína TRANSFERRINA y pasa
a la sangre.

• Atraviesa el enterocito llegando al plasma

donde se une a proteína TRANSFERRINA y pasa
a la sangre.
Página27

• La transferrina es una proteína que ene solo 2

espacios para el hierro. Esta puede circular
El hierro de los vegetales es menos absorbible que vacía (dos espacios libres) o puede circular con
el hierro de la carne animal, pero al analizar los uno con dos Fe, pero en condiciones siológicas
valores de arriba todos estos enen can dades es más frecuente que esté vacía y que sólo un
buenas de Fe, donde una dieta normal de 2000 kcal sólo un 15-30% de la transferrina circula unida
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 al erro (porcentaje de saturación de
transferrina).
• En condiciones de ferropenia, como método de
compensación el organismo aumenta la
can dad de transferrina (para poder aumentar
la captación del Fe) y su porcentaje de
s at u ra c i ó n d i s m i n u ye ( p o r ce nta j e d e
circulación de la transferrina unida a Fe va a
bajar a un más porque como tengo más
transferrina y no tengo tanto Fe disponible, voy
a tener menos del 15%).

UTILIZACIÓN DE FIERRO

• Fe se incorpora a prác camente todas las

células (receptor de transferrina): Luego de
que el Fe está unido a la transferrina, se
distribuye en todo el organismo, principalmente
Cuando consumo alrededor de 10 a 20 mg de Fe y
en la médula ósea, pero todas las células
sólo se absorbe un 10%, por lo tanto se absorben
ocupan Fe, ya que todos enen receptores de la
1-2 mg que pasan a la sangre y se unen a la
transferrina.
proteína transferrina, la cual se distribuye por el
• La mayor parte está des nado a los precursores
organismo y reparte las moléculas de Fe donde
de GR, para la formación de hemoglobina.
llega el 75% del Fe que se absorbe a la médula
ósea, 10-20% se va a los depósitos de ferri na y
DEPOSITO DE FIERRO
entre 5-15% a otros procesos. Este esquema es
importante porque no muestra que haya
• El 20% restante queda en forma de depósito
mecanismos siológicos de excreción de Fe, ya que
(reserva), unido a la FERRITINA.
una vez que el Fe esté en el organismo no tengo
• La Ferri na es una proteína mul metro (muy
una manera siológica de eliminarlo, sino que lo
grande) capaz de almacenar hasta 4.500
único que podría ser es la pérdida de 1-2 mg de Fe
moléculas de Fe+3.
diario que ocurre en la descamación del epitelio del
• Además cuando los depósitos aumentan mucho
intes no, pero porque las células ya absorbieron Fe,
pueden depositarse en el corazón y generar una
entonces se pierden algunas de estas células porque
Insuf. Cardiaca.
el recambio es muy rápido en las células intes nales
(pero ojo que no hay mecanismo siológico en sí
para esto).

Por lo tanto en un px que se sobresatura de Fe

como en la Hemocromatosis, el organismo no ene
mecanismos de eliminación del Fe y el organismo
de va “intoxicándose” generando insuf. Hepá ca,
insuf. Cardiaca, porque se deposita esta ferri na y
genera brosis.
Por lo tanto:
DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD

1° Ferropenia prelatente: Cuando se desarrolla la

enfermedad de ferropenia lo primero que ocurre es
Página28

la desaparición de la reserva de Fe (ferri na).

2° Ferropenia Latente: disminuye índice de
saturación de transferrina < 12%, es decir, como
aumenta la proteína disminuye la saturación.
3° Eritropoyesis Ferropénica caracterís ca: recién
en este tercer punto comienzan a aparecer las
alteraciones ferropénicas como anemia y aparece la
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 clásica Microcitosis e Hipocromía que son 1
progresivas, a medida que el organismo va
produciendo GR y como se van aumentando los
dé cit de Fe, el GR es cada vez más pequeño y con
menor proporción de hemoglobina. Es por ello que
la dispersión del tamaño de los GR la vemos en la
anemia ferropenica, porque al principio tenía GR 4
rela vamente sanos, pero a medida que va
pasando el empo se van consumiendo las
reservas, hay menos Fe y vamos teniendo GR más
chicos y si lo vemos al microscopio vemos GR 6
7
pequeños, otros más grandes, es decir, esta
dispersión RDW que es un índice que permite
6. En las anemias ferropenicas de larga data
evaluar la dispersión de los GR. Esto diferencia de
d e evo l u c i ó n , h a y u n a m em b r a n a
otras anemias como en la Talasemia donde los GR
esofágica, que se llama síndrome de
son todos homogenios chiquitos y ahí enen un
Plumber Vinson y que es una lesión
RDW normal.
preneoplásica (ahora no se ve mucho esto).
7. Los px con anemia ferropénica enen la
Entonces: al principio se puede tener ferropenia necesidad de comer hielo, erra o clavos
sin anemia, porque se agotan todas las reservas oxidados (el cerebro como que les dice que
primero y al nal se instaura la anemia, entonces ahí habría Fe).
cuando parte la anemia no es microcí ca e
hipocrómica. Todo esto es progresivo, donde al CAUSAS
principio son normocí cos y después microcí cos.
1. Hemorragia: Cuando vemos una anemia
Por lo tanto: ferropénica (en el 98% de los casos) hay
➢ En un inicio sin anemia, sólo ferri na baja: que pensar que ese px perdió sangre donde
re ejo de las reservas de Fe, es decir, si el px lo más frecuente es de po diges vo o
ene ferri na baja. ginecológico.
➢ Luego Anemia normocí ca-normocrómica. 2. Aumento de las necesidades: infancia,
➢ Anemia Microcí ca-hipocrómica: uno ve esto y adolescencia, embarazo. A toda edad hay
sabe que lo más problable (no siempre) es que que interrogar bien a los px como en el caso
sea anemia ferropénica. clínico de la px embarazada. También hay
que preguntar si enen hemorroides,
CUADRO CLÍNICO porque muchos px lo omiten y a la larga si
uno pierde 1-2 ml de sangre al día y que a
Todos los pacientes con anemia ferropénica pueden veces no se nota en las deposiciones como
tener el clásico síndrome anémico de curso deposiciones dis ntas con sangre (hay que
subagudo o crónico: buscar dirigido).
1. Cefalea. Por otro lado hay momentos en los cuales
2. Queili s angular: in amación del ángulo de uno ene un aumento de las necesidades
la boca. de Fe como en la infancia, adolescencia y
3. Pica. embarazo, sobre todo en estas úl mas
4. Coiloniquia. donde hay que hacer terapia con
5. Cabello quebradizo/ caída del cabello. suplementación de Fe.
Ojo que hay algunas personas muy asintomá cas o 3. Malabsorción: Esto entre un 1-5%. Lo más
que presenten algunos síntomas pero no crí co es en la enfermedad celiaca que
necesariamente representan anemia. ene alteraciones de las microvellosidades
Página29

del intes no y por ello no se absorbe el

2 erro ahí y por mucho Fe oral que se le dé,
como ene el problema de absorción
(duodeno y yeyuno) no se arregla y genera
una anemia refractaria al o oral y por lo
tanto aquí necesia o endovenoso.
También por aclorhidria, gastrectomía (cx
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 bariátrica o cx de neoplasias gástricas),
enfermedad celiaca.
4. Dieta Inadecuada.
(Esto en orden de mayor a menor propabilidad
causal).
SOSPECHA DE FERROPENIA
a) Con rmación de la ferropenia: Cuando uno
sospecha, necesita luego la con rmación de la
causa diagnós ca, no llegar y dar Fe, sino que
esperar la con rmación de que realmente es
anemia por dé cit de Fe.
b) Inves gación de su causa: Es importante,
porque si tenemos una neoplasia diges va
oculta, está perdiendo sangre todos los días y
esta es la causa de la ferropenia y yo le doy
Sulfato Ferroso, el px va a posiblemente a tener
metástasis a los 6 meses, por lo tanto, además
de con rmar la ferropenia, debo buscarle la
causa y sobre todo en sangramiento crónico
inadver do por el px.
HEMOGRAMA
• Anemia Microcí ca
Hipocrómica:
- Con Anisocitosis (RDW
aumentado).
- Vemos globulos rojos muy
pálidos casi sin
hemoglobina algunos y con una dispersión
sobre 15.
- La can dad de Re culocitos es baja, < 2%, ya
que la médula no ene capacidad de producir
GR porque no ene Fe, por lo tanto por mucha
eritropoye na que haya, la médula no es capaz
de responder y por lo tanto es una anemia
arregenera va o hiporegenera va.
• Ocasionalmente trombocitosis: esto lo vemos
en anemias de larga data, donde tendremos
trombocitosis secundaria, y en general no es
muy alto, generalmente no mayor a 700.000
plaquetas/mm3 (si es mayor a este valor
sospechamos de otras causas), lo que nos
orienta a que puede ser secundaria a la anemia
o a in amaciones crónicas.
Página30
• Es el re ejo de las reservas de Fierro.
• Varía con la edad y sexo, pero generalmente en
ferropenia es < 12 nmol/L. Px con ferropenia
severa ene 1-2 nmol/L. Si es <20 es
sospechoso pero mayor a eso ya no es
con rmatorio de ferropenia
• Esta proteína es un reactante de fase aguda,
por lo tanto cuando tengan alguna enfermedad
crónica por ejemplo una artri s reumatoide,
Lupus, Insu ciencia renal crónica, etc, que
puede estar in amando a este paciente, la
ferri na va a estar aumentada.
➢ Ferri na baja: bajas reservas de Fe.
➢ Ferri na alta: actúa como reactante de fase
aguda, porque hay una in amación aguda o
crónica como tuberculosis o enfermedades
reumatológicas. Con el COVID en fase grave
de la enfermedad, la ferri na esta sobre los
5.000 (muy elevado).
SIDEREMIA:
• Es un mal examen a evaluar porque varía
mucho durante el día con el ciclo circadiano.
• Varía según la edad y sexo.
• Es más elevada en hombres.
• En anemia ferropénica cae a < 30 ug/dl.
• Jamás evaluar sólo y preferentemente la
ferri na.
OTROS PARÁMETROS A EVALUAR:
• Aumento de los niveles de transferrina.
• Evaluar índice de saturación: Disminución del
índice de saturación de transferrina < 15 en el
caso de la anemia ferropénica (porque hay más
proteína y menos erro).
Por lo tanto estos exámenes de ferri na, sideremia,
transferrina y el índice de saturación de
transferrina, se llama la “Ciné ca de Fierro”, donde
yo pido estos 4 exámenes y al analizar puedo ver si
es anemia ferropénica o no.
TRATAMIENTO
• Lo primero es conocer la causa y corregirla.
• Inves gar acusiosamente sangrado crónico

CINÉTICA DEL HIERRO para evitar refractariedad del tratamiento

(pueden haber neoplasias diges vas
FERRITINA: asociadas).
Tenemos la sospecha de este paciente pero para • Si no hay evidencias clínicas, realizar estudio
estudiarlo vamos a hacer varias pruebas endoscópico alto y bajo.
diagnós cas y a primera es la Ferri na:
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 • Test de hemorragia oculta: no sirve tanto y es Laboratorio:
preferible la endoscopía. • Hb: 10,8 g/dl. (anemia leve)
• Hcto: 31%.
Tratamiento farmacológico: • VCM: 71 PG. (microcí co)
✓ Sulfato Ferroso de 200 mg que con ene 50 mg • HCM: 26 (hipocrómica)
de erro elemental (supera el 10-20% que se • Re culocitos: 0,6%. Este siempre se pide aparte
adquiere en la dieta). porque en el hemograma no salen, hay que
✓ Administrar hasta 3 comprimidos día alejados solicitarlo (arregenera va por el 0.6%).
de comidas (se absorbe mucho mejor el Fe con • GB: 4.500 fórmula normal. (normal)
el estómago vacío o con cítricos), de acuerdo a • Plaquetas: 250.000. (normal)
tolerancia, ya que si no lo tolera con tomarse
un comprimido al día, ya está superando su Si fuese una anemia ferropénica cómo
ferropenia. esperamos que esté lo siguiente:
✓ AL menos 3 meses: Si el px dejó de sangrar • Ferri na: baja
hacerlo entre 3-9 meses. • Transferrina: alta
✓ Debe mantenerse hasta normalizar los niveles • %saturación: disminuido
de ferri na: esto indicaría que la anemia • Sideremia: disminuido pero este varía mucho.
ferropenica ya pasó y además la hematopoyesis
ferropenica, así no tenemos un px suscep ble a - Se inves gó la causa en este px.
volver a hacer anemia si baja un poco el Fe, es - La colonoscopía revela lesión ulcerada en
decir, tratar de completar sus reservas de Fe. colon transverso. Se toma biopsia.
✓ Aumento de lo re culocitos entre el 4° día de - Se inicia sulfato ferroso oral 1 comprimido
inicio de o y man ene los 12° días: se puede al día, evaluando tolerancia (esto se puede
evaluar como prueba terapéu ca para ver la primera semana y si lo tolera bien, se
con rmas si era una anemia ferropenica, aumenta la segunda semana).
solicitando re culocitos al 7 día por ejemplo.
✓ Aumento de la hemoglobina (0,15 g/dl al día) Recordando el caso clínico inicial, la px tuvo una
hasta normalizar los valores en 4-10 semanas. hemorragia en el parto de gran cuan a que le
generó anemia hasta que a los 6 meses se hace
Causas de resistencia al o: control. Entonces si a esta px se la da Fe y a los 2
• Persistencia del sangrado. meses se regula y se hace estudios de ciné ca de Fe
• Intolerancia al erro oral: el px no se está y se evalúa que se solucionó el problema, no es
tomando el sulfato por la mala tolerancia pero necesario con nuar. Ojo entonces que el o no se
ahí se puede dar otros preparsados de Fe oral hace por un numero de meses en especí co, sino
como los Fumaratos de Fe que son mejor que hasta que se solucione el problema que incluye
tolerados. las reservas de Fe, porque en un mes se puede
• Diagnós co erróneo/comorbilidad: puede ser solucionar la anemia, pero se debe con nuar hasta
una anemia microcí ca hipocrómica que no sea que se llenen las reservas, ya que si el px ene
anemia ferrosa, puede ser una talasemia por nuevamente otro episodio de sangrado es propenso
ejemplo, que son causas congénitas de anemia a nuevamente desarrollar anemia.
y jamás se va a pasar aunque se dé mucho Fe u
o t r a co m o r b i l i d a d co m o u n a a n e m i a Los controles mensuales permiten ir evaluando el
ferropenica asociada a una enfermedad cuadro a lo largo.
crónica.
• Malabsorción intes nal: en un 5% o menos por PAPER ANEMIA FERROPÉNICA
enfermedad celiaca, pero en estos casos deben
ser derivados para darles Fe endovenoso. Principal causa de anemia microcí ca, pero, no
todas estas anemias son microcí cas (25%
Caso clínico pico:
Página31

normocí cas). Se causa por de ciencia de hierro

- Px varón de 80 años. Antecedentes de HTA (Causada por desequilibrio entre aporte y pérdidas).
en o y tabaquismo. Causa más frecuente de anemia, 15% de la
- En control de salud se solicitan exámenes población mundial ene un grado de anemia
generales. ferropénica (AF).
- Asintomá co.
Metabolismo del Fierro
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 Contenido de Fe+2 corporal en un adulto de sexo eritroblastos. El intracelular se evalúa contando
masculino de 70kg de peso, es de 3-4 mg (1g menos los eritroblastos cargados con gránulos,
en mujeres) expresándose como porcentaje (normal 30%);
Distribución: m i e n t r a s q u e e l ex t r a c e l u l a r e s m i d e
1. Hierro hemoglobínico: ≈2g (>50%) cualita vamente con cruces, desde (+) a (++++).
2. H i e r r o d e d e p ó s i t o : ≈ 1 g ( fe r r i n a y Existen 2 patrones de distribución del hierro
hemosiderina) medular:
3. Hierro unido a proteína: 400mg (mioglobina, a. Hierro intra (sideroblastos) y extracelular
citocromos, catalasas) (macrofagico) ausente ! anemia
4. Plasmá co o hierro de transporte: 4mg ferropénica
b. Sideroblastos disminuidos y hierro
En la regulación del Fe par cipan muchas macrofagico aumentado ! propio de
proteínas: en dades que condicionan bloqueo del Fe a
1. Transferrina: Transporta Fe+3 (no circula libre nivel de macrófagos, impidiendo que puedan
porque es como un radical libre, es tóxico). Al ceder el Fe a los eritroblastos. Se ve en
medir Ferremia, se mide indirectamente, a anemias in amatorias.
través de la TIBC (Total Iron Binding Capacity). También es importante la nción medular en la
En condiciones normales, la transferrina está anemia refractaria con sideroblastos en anillo,
saturada en un 30%. Cada molécula de que es un po de síndrome mielodisplásico en
transferrina transporta 2 átomos de Fe. La TIBC, que las personas enen anemia, debido a
en situación de ferropenia es más alta de lo síntesis inadecuada del grupo Hem. Se aprecian
normal, esto porque el Hígado sinte za más sideroblastos en anillo >15%. Estos se
proteína para mejorar el transporte, esto distribuyen en torno al núcleo y en gran
produce que él % de saturación disminuya por la can dad, lo que se ve como un anillo que rodea
presencia de más proteína, pero can dad de el núcleo del eritroblasto.
erro disminuida. 4. Ferropon na: Proteína que exporta del
En anemia Ferropénica el % de saturación es enterocito el Fe absorbido hacia la circulación.
<15%, en anemias secundarias a in amación De la misma manera exporta el hierro
generalmente es >20%. Entre 15-20% de macrofágico a la circulación para ser u lizado.
saturación, puede ser cualquiera de las También transporta el Fe de la madre hacia el
anteriormente mencionadas. feto, interactúa con la hepcidina, ya que, si esta
En Insu ciencia hepá ca, la saturación aumenta, disminuye la ferropon na y por tanto
aumenta, por falta de síntesis de proteína. la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis.
2. Ferri na: Proteína soluble que almacena hierro, 5. Hecidina: Proteina sinte zada en el hígado, es
una de estas almacena ≈4500 átomos de Fe. En un regulador nega vo de la absorción del hierro
condiciones normales re eja las reservas de en Intes no Delgado y de su liberación de
hierro, medibles porque una porción constante macrófagos. Esta aumentada en anemias
circula en la sangre. Esta proteína se comporta secundarias a in amación y normal o
como un reactante de fase aguda, por lo que, aumentada en anemia ferropénica. Su
puede haber interferencia en interpretación producción aumenta en presencia de citoquinas
como marcador de ferropenia en estadios in amatorias, como IL-1 e IL-6.
in amatorios, agudos o crónicos. Es un examen
de ru na en estudio de anemias. Absorción de Hierro
3. Hemosiderina: Proteína insoluble unida a La hemostasia del Hierro se regula mediante la
hidróxido férrico que almacena hierro y no se adaptación de la absorción a las necesidades. La
comporta como reactante de fase aguda. Solo se absorción ocurre en el duodeno y primera porción
evidencia con nción de hierro medular (Por lo del yeyuno. Las necesidades de hierro varían según
que solo se aprecia con punción medular) y es edad, sexo y estado siológico de la persona
Página32

gold standard para determinación del hierro (infancia, adolescencia, menstruación y embarazo).
corporal. Con la nción medular de hierro se La mayor parte del hierro para eritropoyesis se
aprecia Hierro, que se ve como gránulos ob ene de la reu lización del hierro de los
pequeños de color azul dentro de los eritrocitos destruidos en el bazo, una vez mueren.
eritroblastos, hasta 5, y hierro macrofágico o Una dieta balanceada con ene ≈15mg de Fe (5-6
extracelular, este se ve como “clumps” o mg/1000cal ingeridas), pero se absorben 1mg en el
manchas de color azul por fuera de los caso del hombre y 1,5-2mg en mujeres, esto debido
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 a la perdida adicional por la menstruación y Las causas anteriores pueden mezclarse y siempre
requerimientos del embarazo. deben ser inves gadas.
En casos de de ciencia, la absorción aumenta en un
20-30%, si aun así, la perdida es mayor que la Clínica de anemia ferropénica
ganancia, se cae en estado de ferropenia Es la clínica habitual de cualquier anemia, se
progresiva, causando anemia ferropénica cuando agregan una o más de las siguientes, causadas por
los depósitos de Fe se agotan. El balance de Hierro carencia de Fe en citocromos y enzimas:
es bastante precario, por lo que puede alterarse por 1. Estoma s angular y glosi s: Estoma s
perdidas persistentes en empo, como angular son erosiones en las comisuras labiales,
menstruaciones abundantes. que no cicatrizan si la anemia no es tratada. La
El hierro de los alimentos se divide en hierro HEM glosi s es caracterizada por ardor al consumo de
(unido a proteínas) y no-HEM. El Hierro HEM se alimentos ácidos, salados y condimentados,
absorbe mejor que el no-HEM (30% v/s 10%) y es el menos intensa que en anemia megaloblás ca.
hierro de carnes o vísceras. El hierro de Verduras es 2. Disfagia de Plummer Vinson: Poco común, pero
no HEM. Por diversos mecanismos, la absorción de muy orientadora si esta presente, ocurre en
hierro puede mejorar en situaciones de ferropenia. mujeres principalmente. Corresponde a una
Lactoferrina, teína, calcio y latos di cultan la disfagia alta, con sustrato anatómico debido a la
absorción de Fe, mientras que la Vit C la aumenta. presencia de membranas esofágicas que son
crecimientos de tejido pequeños y delgados que
Debido a que la mayor can dad de Fe+2 está en la bloquean parcialmente el esófago, causando la
Hb, la mayor causa de anemia ferropénica es el di cultad para deglu r, se localizan en la parte
sangrado anormal y excepcionalmente la mala alta o media del esófago. Se diagnos ca con una
absorción intes nal. Previo a la aparición de Rx con papila de Bario. Desaparece con el
anemia, los pacientes pasan por una etapa tratamiento.
llamada: Ferropenia latente, es cuando hay (Sd de Plummer Vinson/Paterson Kelly:
descenso en los depósitos, pero sin aparición de asociación de AF+Disfagia+Mb esofágicas)
anemia, a veces da síntomas como astenia 3. Coiloniquia: Uñas en cuchara. Hallazgo tardío.
irritabilidad, cefalea y falta de concentración, Mas frecuente es que las uñas pierden brillo, se
siendo la anemia ferropénica el estadio nal de marcan estrías, dolor al limarse, fácilmente
carencia de Fe. quebradizas o se as llan fácilmente. Frecuente.
4. Aberraciones del ape to: Se le llama “PICA”, en
Causas de Ferropenia infancia hay deseos de comer erra (geofagia),
1. Perdidas de hierro en adultos es menos frecuente y aparece
a. Sangramiento diges vo Criofagia (Hielo o alimentos muy frescos).
b. Sangramiento genital en mujeres: primera 5. Cefalea: Bastante frecuente. Puede generar un
causa en mujeres, menstruación prolongada circulo vicioso, ya que el paciente puede ser
más de 7 días y con coágulos >2cm o uso de anémico por ulcera gástrica, apareciendo
toallas nocturnas (indica ujo aumentado) cefalea, consumiendo aspirina para aliviar el
c. H e m o g l o b i n u r i a ( H P N y h e m o l i s i s dolor, lo que acentúa la anemia y la ausencia de
intravascular por válvulas cardiacas) Fe. Remite con el tratamiento.
2. Aumento de los requerimientos 6. Caída del pelo: atribuible a afectación de
a. Embarazo: el consumo equivale a los sistemas enzimá cos dependientes de Fe.
depósitos normales o más, se suplementa 7. Fiebre: solo en un 5-10% de pacientes, en
siempre, entre embarazos es di cil recuperar ferropenias inveteradas (37,2º-37,3º).
depósitos de Fe. 8. Esplenomegalia: Muy ocasionales
b. Adolescencia: no tan marcado como Hay que tener en consideración, que esta anemia es
embarazo, en mujeres, se añade de instalación lenta, por lo que pueden llegar con
menstruación. niveles de hemoglobina muy bajas (3-4g), entonces
3. Falta de absorción se constata de una anemia muy severa
Página33

a. Cirugía resec va gastroduodenal: cuando el oligosintomá ca por len tud de instalación o

duodeno queda fuera del circuito de polisintomá ca, con disnea de esfuerzos mínimos,
absorción, puede haber sangramiento de taquicardia de ejercicio, soplos funcionales de
anastomosis. estado hiperdinámico, edema de extremidades
b. Síndrome de mala absorción: enfermedad (signos de IC).
celiaca no tratada, por ejemplo.
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 Laboratorio:
Hemograma:
I. Alteraciones de la serie roja
a. Anisocitosis: GR de diferentes tamaños. Se ve
microcitosis principalmente, son mal
hemoglobinizados, lo que se denomina
hipocromía: “GR pálido”. La forma de cali car
anisocitosis es la constante RDW que lo
informa el contador automá co.
b. Poiquilocitosis: Formas anormales de GR.
Frecuentemente alargados (Eliptocitos)
también dianocitos (en ro al blanco)
II. Alteración de otras series
a. Trombocitosis >400.000/mm3. Muy frecuente.
b. Leucopenia, balanceada, es decir, con formula
de Schilling normal. 15% lo puede presentar
Per l de Fe
1. Ferremia baja. TIBC aumentada. % de saturación
de transferrina <15%.
2. Ferri na: muy probable la presencia de AF con
valores <15 ng/mL y es categórica con valores
<10 mg/mL. Recordar que es una proteína de
fase aguda, por lo que establecer una
correlación con la VHS u otros parámetros
in amatorios.
En pacientes con enfermedad renal crónica en
diálisis y ferropenia, los valores son muy altos,
aprox. 150 ng/mL.
3. Depósitos de Fe en medula ósea: Si hay duda,
realizar nción de Fe medular, Gold Estándar
para estudio de Fe.
Diagnós co:
1. Diagnós co de anemia: Solo con síntomas en la
fase de ferropenia latente.
2. Diagnós co del po de anemia: Clínica y
laboratorio.
3. Detección de la causa de ferropenia: en adultos,
casi siempre es por sangramiento crónico.
El examen de elección para detectar ferropenia es la
ferri na sérica:
✗ Ferri na <15 ng/dL ! Sugerente
✗ Ferri na <10 ng/dL ! Diagnos co
AF de larga evolución puede dar ebre
(37,2º-37,3º), esplenomegalia, anemia y soplo
cardiaco, diagnós co diferencial de EBSA.
Tratamiento
Página34
anemia). Lo más usado en hospitales y
CESFAM es el sulfato ferroso de 200mg,
aporta 50mg de Fe elemental, ene la mejor
absorción (Se libera totalmente en duodeno)
con dosis habitual de 3-4 tabletas, con
efectos adversos diges vos frecuentes y
rechazo en pacientes con terapia prolongada.
Si se usa, par r con dosis leves (1-2 tabletas)
y luego ir incrementando.
b. Preparados compuestos y de liberación
entérica: con enen 109mg de Fe elemental,
suelen tener Ac. Fólico o Vit B12, que no sirve
si no es causa de la anemia, pero no es malo
que lo contengan. Muchos en el mercado,
enen mejor tolerancia y mayor adherencia,
ya que se u lizan una vez al día (Confer,
ferranim, ferranem, etc).
El Fe se absorbe mejor en ayunas, sin embargo,
es contraproducente dar comprimidos en
ayunas, ya que se agravan las moles as, esto
puede producir abandono del tratamiento. Si
se u lizan capsulas con recubierta entérica,
recomendar consumir después de almuerzo y
restringir (eliminar) el Té.
Cons pación se maneja con dieta o laxantes.
Esto es independiente del hierro recetado.
Al 3er mes debe estar corregida la anemia, si
no, sospechar: Error diagnós co, mala
adherencia, causa no tratada.
Rapidez de la respuesta está relacionada con la
intensidad de la anemia y sigue una curva
Gompertziana:
Con Hb baja, la respuesta es rápida, hasta los
9-10 g de Hb, luego la curva se aplana. Una
forma de evaluar la respuesta es determinando
los re culocitos en 7-10 días, en anemia
ferropénica hay un peak que llega al 10-15%.
Duración del tratamiento ! hasta 4 meses
después de la resolución de la anemia, siempre
y cuando se haya resuelto la causa. Controlar
al paciente mensualmente hasta corrección de
anemia, mantener Fe por 4 meses más, para
ferri na de termino (debe situarse en rango
normal; >30ng/mL, aunque varía según sexo,
edad, etc.) se debió dejar de consumir el Fe por
al menos 3 semanas para no tener valores
alterados. En casos donde la causa es
imposible de corregir, el tratamiento es
permanente (Hipermenorrea en mujeres

1. Buscar exhaus vamente causa de anemia y

corregirla. jóvenes sin patología ginecológica o de la
2. Tratamiento con sales de Fe vía Oral coagulación demostradas)
a. Sales de hierro: Existen muchos (Sulfato, 3. Hierro parenteral: Indicaciones bien precisas, y
Gluconato, Fumarato ferroso), son las que debe administrarse con precaución (administrar
enen mejor absorción (hierro polimaltosado hospitalizado, con premedicación). Venofer:
MALTOFER, ene baja tasa de respuesta en
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 ampollas de 100mg y Ferinject: ampollas de
500mg. Indicaciones:
a. Anemia en diálisis
b. Falta de absorción de Fe oral: enfermedad
celiaca o sangrado que no puede corregirse.
c. Intolerancia al Fe oral: Cons pación, vómitos,
diarreas, muy severas
La velocidad de la respuesta es mejor con Fe
oral, por lo que este es de segunda elección y
solo para casos ya mencionados.

Causas de fracaso del Tratamiento

1. Abandono del tratamiento o disminución de las
dosis: primera causa, porque producía
intolerancia o porque las manifestaciones de
anemia desaparecen rápidamente.
2. No corrección de la causa de la ferropenia:
Segunda causa, por ejemplo, no se determinó
lugar correcto de sangrado (frecuente)
3. Otra patología asociada: se les trata, mejoran a
medias, pero no completamente.
4. Diagnós co erróneo: Con cierta frecuencia.
Talasemias producen anemia microcí ca
hipocrómica, pero con Ferri na normal o alta, lo
mismo las anemias sideroblás cas.
5. Falla en la absorción: Enfermedad celiaca y
cirugía bariátrica u oncológica de by pass
gástrico. Ocasionalmente ascardiasis masiva, en
niños principalmente ANEMIA SECUNDARIA A ENFERM

DEFINICIÓN

• Es mal llamado de enfermedad crónica porque

puede ser por causas agudas o crónicas (sobre
todo por esta úl ma) como anemia asociada a
enfermedades infecciosas, in amatorias
crónicas, neoplasias o grandes trauma smos,
cualquier enfermedad in amatoria. Por
ejemplo un px que llega con tuberculosis al
tratarla se va la anemia generada por una
in amación crónica, pero si es por un px con
politrauma al segundo día tenemos la anemia
por el sangrado agudo y con disminución de la
producción medular por la in amación grave
generada. Incluso px con una infección aguda
como una neumonía pueden tener una
hematopoyesis alterada al segundo día
• Es la segunda causa de anemia y en paciente
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hospitalizado es la primera causa.

• E ología compleja y mul factorial.
• Generalmente e desarrolla en las primeras 3-4
semanas de la enfermedad (es rela vamente
agudo por ello el nombre de “asociado a enf.
crónica” genera controversia).
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 • No es progresiva, es decir, no se asocia a la • Las alterna vas del per l de erro pueden
severidad del cuadro, por ejemplo en el caso de ocurrir tan precozmente como en las primeras
la tuberculosis si esta sigue progresando y 24 horas de la enfermedad in amatoria
comprome endo más órganos, la anemia sigue porque depende de las interleuquinas, de la
igual, es decir, no es re ejo de la enfermedad citotoxicicidad, incluso puede ser muy precoz y
de base. no necesariamente por una causa crónica.
• Su gravedad se asocia a la enfermedad de base:
las enfermedades más graves pueden tener una
anemia asociada.

CAUSAS

El problema acá es la médula ósea, donde se

generan alteraciones que llevan a que el GR no sea
capaz de generarse y asociado a alteraciones en el
Fe:

➢ De ciente reu lización de Fe: la causa más

frecuente y ocurre por un atrapamiento de Fe Por lo tanto, cuando tenemos este es mulo
por la ferri na o por los macrófagos y por ende in amatorio, se generan interleuquinas en
la médula ósea no cuenta con estas reservas par cular la IL-6 lo que genera una alteración en la
para poder generar GR. Por esto se parecen a movilización del Fe donde par cipa una proteína
veces a la morfología de la anemia ferropénica, llamada Hepcidina que actúa en dis ntos puntos y
pero en este caso no es por dé cit de Fe sino que es muy tóxica y que:
por la retención de estos en el sistema re culo- - Por un lado disminuye la absorción
endotelial. intes nal de Fe.
➢ Citoquinas inhibidoras de eritropoye nas: Esto - Por otro lado disminuye la movilización del
se genera por in uencia de las citoquinas Fe. Esto es muy importante porque
in amatorias en especial la IL-6, lo cual lleva a interactúa con una proteína que excreta
impedir la generación de GR. erro desde las células que lo guarda y por
➢ Acortamiento de la vida media de los GR: por lo tanto se atrapa el Fe en estos
toxicidad lo que lleva a hemolisis precoz. macrófagos y en los hepatocitos,
➢ Disminución rela va de EPO: la can dad de quedando ahí el hierro, de hecho pueden
EPO en el px es desproporcional a la anemia tener una ferri na más alta de lo normal,
que presenta. Es por esto que administrando pero la médula no es capaz de acceder a
EPO en px con enfermedad crónica, se puede este Fe y disminuye el Fe para la
generar respuesta y aumentar un poco su eritropoyesis y por lo tanto el px puede
hemoglobina. tener un patrón o similar una anemia
ferropénica.
ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO DE FIERRO
CLÍNICA
• Un mejor nombre de anemia esta anemia es
llamarla Anemia sideropénica con siderosis ➢ Las manifestaciones clínicas de la anemia de
re culoendotelial. Sin embargo no es común el confunden con los de la enfermedad de base:
nombre, pero esto es lo que pasa, la persona el cuadro se asemeja a todas las demás
ene sideropenia en la sangre, es decir, no ene anemias pero además se sobrepone a la
mucho Fe disponible, pero si ene siderosis o enfermedad de base, por ejemplo si es por
aumento en la can dad de Fe en el sistema tuberculosis igual va a tener disnea, cansancio
re culo endotelial (ahí está retenido). ➢ No presenta rasgos caracterís cos.
Página36

• Niveles de erro bajo pero depósitos de Fierro

normales. Incluso la ferri na es un reactante de LABORATORIO
fase aguda, puede estar más alta de lo normal,
pero en general el px ene en la médula una ✓ En general la anemia es leve a moderada, entre
hematopoyesis que pareciera ferropenia. 7-11 gr de hemoglobina. Nunca severa
(generalmente no necesitan transfusión).
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 ✓ Normocí ca-normocrómica, pero hasta un FERROPÉNICA AEC
30% puede tener discreta microcitosis y ahí se
SIDEREMIA Disminuida Disminuida
podría confunir con anemia ferropénica.
✓ Re c u e n t o d e r e c u l o c i t o s n o r m a l o FERRITINA Disminuida Normal-alta
disminuido: Anemia arregenera va o TIBC Aumentada Disminuida-
hiporegenera va porque no está la disposición normal
del Fe para la médula ósea.
Í N D I C E Disminuido Normal
✓ Sideremia baja (siempre): esto se evalúa a S AT U R A C I Ó N
través del mismo per l que se hace para TRANSFERRINA
anemia ferropénica. Esta sideremia baja
signi ca que los niveles de Fe circulantes son
bajos y es caracterís co en la anemia por El TIBC (total iron binding capacity) es una medición
enfermedad crónica. indirecta de la transferrina, es la capacidad de
✓ Transferrina moderadamente baja. unión al Fe.
✓ Ferri na elevada (reactante de fase aguda)
niveles sobre 60 ug/L son equivalentes a una PAPER ANEMIA SECUNDARIA A INFLAMACIÓN
reserva de erro normal.
Antes llamada Anemia Secundaria a Desorden
TRATAMIENTO Crónico o Anemia Secundaria a Patología Crónica.
Esta anemia es extremadamente frecuente, es la
• Fundamentalmente es el o de la enfermedad anemia más frecuente en pacientes hospitalizados.
causal. No es apropiado hablar de “anemia secundaria”, ya
• Terapia de soporte transfusional en caso que todas las anemias son secundarias (no existen
necesario: en general no es necesario, ya que la las anemias primarias o idiopá cas).
anemia no es severa.
• Es mulantes de la eritropoyesis: como los FISIOPATOLOGÍA
niveles están bajos.
Los mecanismos siopatológicos que explican esta
Caso clínico pico: anemia son los siguientes:
- Varón de 70 años. 1. Hepcidina: en la mayoría de los trastornos
- En control por DM e HTA en consultorio. in amatorios agudos y crónicos, el hígado
- Hospitalizado por ITU complicada, con o produce un reactante de fase aguda llamado
ev en hospital po 2. Hepcidina, que es una proteína caracterizada
- Ingresa con hemoglobina de 10,5 gr/dl y por tener un doble papel en la génesis de la
durante la hospitalización cae 7,5 gr/dl anemia:
8anemia leve que pasa a moderada). - Disminuye la absorción de Fe en las
- La anemia es Normocí ca normocrómica. vellosidades intes nales, lo que explica que la
- Sospecha anemia Ferropénica vs de ferremia sea baja en esta anemia.
enfermedad crónica. Para hacer la - Es mula el secuestro de Fe por parte de los
diferencia se evalúa la ciné ca del Fe. macrófagos, lo que impide que sea incorporado
a los eritroblastos.
Si el px ene una anemia asociado a enf. Crónica 2. C i to q u i n a s : ta m b i é n p a r c i p a n o t r o s
cómo esperamos que esté: mediadores de la in amación como la IL-1, la
que hace que disminuya la producción de
• Ferri na: alta (esto ya nos orienta al dg). Eritropoye na (EPO). La IL-1 induce la
• Sideremia: siempre baja. producción de IFN-y, el que hace que la médula
• Transferrina: normal o baja. se haga menos sensible al efecto de la EPO, es
• Saturación de transferrina: normal decir, hay una menor producción de EPO y una
generalmente o baja.
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menor respuesta en la médula a la misma. El

IFN-y además es inducido por el TNF, presente
CONCLUSIÓN: El caso es de una Anemia de en muchas de las patologías causantes de
enfermedad crónica. ASPC.
3. Disminución en la sobrevida de los eritrocitos:
IMPORTANTE: el ambiente in amatorio, infeccioso y
neoplásico, le es adverso al glóbulo rojo, sobre
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 todo a los viejos, los que se rompen, se que es una de las proteínas que almacena
destruyen. Esto hace que caiga la hemoglobina hierro en el organismo (la otra proteína de
rápidamente en los primeros días de la almacenamiento es la hemosiderina, que se
enfermedad, a veces 2-4 gr/dl, por lo que se puede determinar en la médula e hígado con
ende a pensar que no se trata de una AI por su nciones especiales).
rápida instalación, sino en hemólisis o 5) Depósitos de hierro normales o altos: Si bien la
sangramiento, desviándonos del diagnós co. sideremia está tan descendida como en la
anemia ferropriva, el erro corporal total está
Hay fundadas razones para que esta anemia se normal incluso ligeramente aumentado a
llame de los estados in amatorios, ya que se puede expensas del hierro macrofágico.
ver a muy pocos días de iniciado un proceso 6) En la médula la cifra de sideroblastos es
patológico que libere citoquinas. menos del 30%: los sideroblastos medulares
(que son los eritroblastos en la etapa de
CARACTERÍSTICAS maduración previa al re culocito) están
disminuidos, parecido a lo que se da en la
Si esta anemia se presenta pura, es decir, cuando no anemia ferropriva. En contraste con esto,
se combina con otro po de anemia, ya que las destaca la presencia de abundante erro
anemias se pueden combinar entre todas ellas, lo macrofágico o mal llamado “ erro
que a veces di culta el diagnós co (Ej:anemia extracelular”. Entonces existe una discordancia
ferropénica asociada a anemia de la hepatopa a entre este acúmulo de erro macrofágico y los
crónica o en el contexto de anemia in amatoria, sideroblastos disminuidos, de gran relevancia
etc.). en el diagnós co diferencial.
1) Elevada frecuencia: La suma de las anemias 7) Se desarrolla desde la primera semana hasta
ferropénica y la AI cons tuyen el 75% de las el primer mes (máximo dos primeros meses)
anemias en general. Es la anemia más de evolución de la enfermedad: transcurrido
frecuente en hospitalizados. ese período se estabiliza. Por ejemplo, en un
2) Normocí ca: en el 75% de los casos. Cabe mes la hemoglobina desciende hasta 9 g/dL,
mencionar que en algunas ocasiones puede ser pero pasados los dos meses no desciende más
microci ca (alrededor de 25%), por lo que se (no es progresiva como la anemia ferropriva) y,
debe hacer diagnós co diferencial con la si es tratada la patología de base se pasará la
anemia ferropriva. Los exámenes apropiados y anemia.
las caracterís cas clínicas ayudan en esta 8) Por lo general la cifra de re culocitos es
diferenciación. normal o baja: por lo que se trata de una
3) Leve o moderada: de gran relevancia para anemia hiporregenera va, y no responde
hacer el diagnós co, habitualmente presentan mientras no se solucione el cuadro de fondo.
hemoglobina mayor a 8,5 gr/dL. Nunca la Esto se explica por la menor can dad de EPO, y
hemoglobina es bajo 8 gr/dL. De ser así, hay la menor sensibilidad de los eritroblastos a la
que pensar en otros factores (sangramiento, misma.
de ciencia de ácido fólico, componente
hemolí co, etc). Puede que el paciente tenga en CAUSAS
efecto una AI, pero que además tenga una
anemia por otra causa, la que debe ser buscada 1. Infecciones Agudas y Crónicas
y corregida.
4) Ferremia baja (hipoferremia): Dado que • Pulmonares: TBC (sin necesariamente
ta m b i é n e stá d i s m i n u i d a l a p r o te í n a presentar hemop sis), abscesos,
transportadora (transferrina), el porcentaje de bronquiectasias infectadas, empiema.
saturación es habitualmente mayor al 15%, lo Neumonias, dependiendo de la severidad de
que cons tuye un importante elemento para ésta.
hacer el diagnós co diferencial con la anemia • Endocardi s bacteriana: habitualmente existen
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ferropriva, donde este porcentaje es factores adicionales, ya que también se

generalmente menor al 15%. En situaciones en desarrolla cierto grado de hemólisis, por las
que el porcentaje de saturación de la vegetaciones y fenómenos de po embólico que
transferrina es entre el 15-20% se puede tratar favorecen la fragmentación de los glóbulos
de cualquiera de las dos, siendo ú l en esta rojos.
situación la determinación de la ferri na sérica,
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 • Enfermedades pelvianas in amatorias: ej. TBC
genital.
• Osteomieli s.
• Micosis crónica.
• Fiebre Tifoidea: no es una enfermedad crónica,
pero sin embargo muy frecuentemente cursa
con anemia alrededor de la 2º o 3º semana de
evolución, sin que haya habido sangramiento
necesariamente.
2. In amaciones Agudas o Crónicas no
infecciosas:
• Artri s Reumatoide: es una de las
enfermedades en que más se ha estudiado la
AI. La presencia de anemia se relaciona con los
periodos de ac vidad de la AR, siendo uno de
l o s p a r á m et r o s co n s i d e r a d o s p o r l o s
especialistas, además de la sintomatología.
• Enfermedad reumá ca.
• Lupus Eritematoso Sistémico: puede provocar
anemia por diversos mecanismos: AI, anemia
hemolí ca, anemia por hipoplasia medular (por
vasculi s en la médula, por infartos medulares
debido a trastornos vasculí cos), por
sangramiento, por daño renal, etc.
• Trauma smo severo: Accidentes
tránsito, policontusos de cualquier causa. Aquí
hay importante liberación de citoquinas
in amatorias (IL-1, IFN-y) y liberación de
reactantes de fase aguda como la hepcidina.
• Infartos extensos: no solo cardíacos o
intes nales, de cualquier si o.
• Diabetes con mal control metabólico:
Actualmente esta causa es reconocida como
productora de anemia en los diabé cos, al
margen del compromiso renal que puedan
tener. También en este caso se debe a que se
produce un estado in amatorio con liberación
de citoquinas.
• Insu ciencia cardiaca severa: Estos pacientes
también enen otras manifestaciones de la
liberación de citoquinas y TNF, ya que caen en
estado de caquexia, an guamente llamada
“caquexia cardiaca”.
3. Enfermedades malignas:
Casi todas las neoplasias, en especial cuando son
agudo o crónico. En el caso de sangramiento
crónico va a tratarse de una anemia ferropénica.
Dentro de las anemias asociadas a neoplasias hay
que mencionar que se puede producir anemia a
través de invasión metastásica de la médula, lo que
se denomina mielop sis tumoral.
Mielop sis signi ca reemplazo de la médula por
tejidos ajenos que puede ser tumoral,
granulomatoso, broso, etc. Es decir, cualquier
tejido ajeno que ocupe espacio en la médula. En
general se caracteriza por anemia u otras
citopenias, pero además por la llamada imagen
leucoeritroblás ca (aunque no todas las mielop sis
enen esta imagen), que consiste en la presencia en
el hemograma (sangre periférica) de elementos de
maduración intermedia de la serie blanca, y
eritroblastos. Entonces un hemograma de estas
caracterís cas permite sospechar MIELOPTISIS,
generalmente de origen neoplásico (próstata,
hipernefroma, mama, pulmón, mieloma, etc.).
DIAGNÓSTICO
El diagnós co se basa en que el enfermo ene
anemia y una patología de fondo de las que se ha
mencionado. No se puede hacer diagnós co de AI
del sin una patología de fondo. En los exámenes se
aprecia las siguientes alteraciones.
A. Hemograma: Anemia leve, normocrómica,
normocí ca, hiporegenera va o ligeramente
hipocrómica hiporegenera va. Nunca menor de
8,5 g/dL, habitualmente asintomá ca.
B. Enfermedad de fondo asociada.
C. Otros exámenes:
- Ferri na alta
- Sideremia baja: erro sérico bajo de lo normal.
- Transferrina disminuida.
- Mielograma: Fierro en sistema re culo
endotelial abundante y sideroblastos reducidos,
menos de 30%. En la anemia ferropriva hay
ausencia de hierro medular, tanto macrofágico
como en sideroblastos.
- VHS acelerada muy frecuentemente. No
olvidarse de este examen an guo y barato pero
que permite alertar al clínico sobre la
posibilidad de una enfermedad seria muchas
veces no evidente.
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avanzadas, producen anemia de mecanismo similar TRATAMIENTO

al descrito precedentemente. Hay que destacar que
cuando un enfermo con cáncer de colon o gástrico Es el de la enfermedad de fondo. En AR se ha
ene una hemorragia diges va aguda o crónica, visto que administrar EPO en dosis altas podría
esto no cabe en el concepto de anemia corregir la anemia. El problema es que no se
in amatoria, siendo una anemia por sangramiento jus ca, porque la EPO es cara, y la anemia es
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 generalmente asintomá ca. Entonces como Este po de anemia y la anterior son dos en dades
concepto saber que generalmente no se trata. totalmente dis ntas; en su comportamiento, mecanismo
patogénico, tratamiento, caracterís cas, etc. Por tanto,
PRONÓSTICO no se debe decir que un paciente con Enfermedad renal
crónica tenga una ASPC. Aquí la anemia es proporcional
Depende de la enfermedad de fondo, rara vez al grado de compromiso de la función renal (mientras
sintomá ca, y por lo tanto la mayor parte de las más acentuada la IRC, más acentuada es la anemia).
veces no necesita tratamiento. En algunos Esta anemia no ene límite inferior de Hb, pudiendo
casos excepcionales puede usarse EPO. llegar a niveles muy bajos (3-5 gr/dl, por ejemplo), lo que
ya la diferencia de anemia secundaria a desorden
crónico.
Lo más frecuente es que sea normocí ca y que sea
arregenera va o hiporregenera va (similitud con
anemia secundaria a desorden crónico).
La anemia se establece generalmente cuando el
clearance de crea nina es igual o menor a 30 ml/min.

CARACTERÍSTICAS

1. De ciencia de eritropoye na: más del 90% de la

eritropoye na en el ser humano se produce en el
parénquima renal (sistema vascular peritubular del
riñón), y en la medida que el riñón se destruye, este
sistema vascular peritubular también disminuye, con
la consiguiente disminución de la secreción de EPO
en relación al nivel de Hb que el enfermo ene. Es
posible que si en un paciente se miden los niveles de
EPO estos se encuentren normales, pero no
ajustados a los 4gr/dl de Hb que puede tener, la EPO
debería estar muchísimo más alta.

2. Sobrevida eritrocitaria acortada: también es de po

extracorpuscular (es el ambiente que rodea al
ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA eritrocito quien produce la disminución en la
sobrevida). Esto se ha demostrado haciendo
transfusiones de glóbulos rojos marcados
radiac vamente de un paciente con IRC a un
• Tiene un dé cit de Eritropoye na: esto es lo más receptor sano, obteniéndose una recuperación de la
relevante, de hecho al inyectar EPO se puede sobrevida normal de los eritrocitos marcados. Por el
es mular a nivel medular la producción de GR y contrario, la transfusión de hema es marcados de
normalizar la anemia en px con daño renal crónico. un paciente sano a uno con IRC disminuye la
• Disminución de la vida media del GR: por sobrevida de los mismos.
citotoxicidad por ejemplo.
• Aumento del sangrado: porque además enen 3. Inhibición de la eritropoyesis: la médula ósea
disfunción en las plaquetas y otros mecanismos responde menos a igual can dad de eritropoye na,
asociados. debido principalmente al efecto inhibitorio de la PTH
• Dé cit de ácido fólico asociado a diálisis: se dializa aumentada en estos pacientes y también a
ac. Fólico y un poco de Vit B12. sustancias retenidas por la falla renal. Es por esto
que, si se somete a estos pacientes a diálisis mejora
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Por lo tanto hay muchas causas en este po de px que en cierta medida la anemia, y si además se les
pueden llevar a la anemia. administra EPO se puede llevar la Hb a niveles
incluso normales.
PAPER DE ANEMIA SECUNDARIO A ERC 4. Sangramiento crónico por trombopa a urémica:
ejemplos son sangramientos en tracto diges vo,
epistaxis. La trombopa a urémica se debe
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 principalmente al óxido nítrico aumentado en IMPORTANTE:
pacientes con falla renal crónica. • La Enf. hepá ca crónica y la ERC, ambas
5. Dé cit de Fe y ácido fólico: se ve con cierta patologías generan anemia de enfermedad
frecuencia en pacientes con IRC, debido a crónica, por lo tanto NO SON CONSIDERADAS
sangramientos crónicos que repletan las reservas de ANEMIAS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA.
Fe. • Pueden llegar a ser severas y de requerir
transfusión.
Los enfermos en diálisis pierden una can dad • El o = soporte en ambas.
aproximada a 50 cc de sangre con cada procedimiento la • En la ERC es par cularmente ú l el uso de EPO.
que queda en los set, lo que es la principal causa de • Evaluar siempre ferropenia asociada.
ferropenia en estos pacientes. Por ello, prác camente a
todo enfermo en diálisis hay que administrarle hierro,
incluso antes de dar eritropoye na, lo que generalmente PAPER ANEMIA ASOCIADA A ENFERMEDAD
se hace por vía parenteral en el acto de la diálisis HEPÁTICA CRÓNICA
(Venofer). Es una anemia mul factorial, diferente de las dos
anteriormente mencionadas.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO En los enfermos con cirrosis hepá ca, la primera causa
de anemia es el sangramiento agudo, ya sea por várices
El pronós co de esta anemia ene relación con la esofágicas, por úlcera pép ca, etc. Contribuye al
enfermedad renal crónica de base. Como ya se dijo, a los sangramiento que estos pacientes enen alteraciones de
enfermos en diálisis se les debe administrar hierro la hemostasia, como trombopenia, hipoprotrombinemia,
parenteral y con ello se corrige una de las causas de la coagulación intravascular diseminada (de curso crónico),
anemia. El resto se logra con eritropoye na, la que debe de modo que hay condiciones para que se produzca un
ser administrada con precaución ya que ene efectos sangramiento agudo.
colaterales como hipertensión y otros. De no ser un sangrado agudo, tenemos varios
mecanismos por los que se puede producir anemia en un
paciente con daño hepá co crónico.

FISIOPATOLOGÍA
Esta anemia es mul factorial, en algunos predomina un
factor, en otros uno dis nto. Los mecanismos son los
siguientes:

1. Sangramiento crónico: anemia ferropriva

ANEMIA SECUNDARIA A DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
(microcí ca) por sangramiento crónico diges vo, lo
que depleta los depósitos de Fe.
2. Hiperesplenismo: corresponde a una hiperfunción
SEGÚN LAS CAUSAS: de secuestro de elementos gurados del bazo
conges vo debida a la hipertensión portal. Se
• En px con Alcoholismo: pueden tener anemia secuestran plaquetas, glóbulos rojos y glóbulos
megaloblas ca, porque hay un dé cit en la blancos de la circulación, las que quedan retenidas
absorción de la Vit B12 en los lagos venosos de la pulpa roja del bazo
• Sangrado visceral: puede tener ferropenia. produciéndose pancitopenia, bicitopenia o
• Malnutrición: dé cit de ácido fólico. Las recervas de monocitopenia (especialmente las plaquetas).
ac. Fólico duran poco, sólo 3 meses, por lo que un px 3. Hemodilución: En los cirró cos con hipertensión
que lleva una mala dieta es muy fácil generar dé cit portal se produce un hiperaldosteronismo
de ac. Fólico y vit B 12. secundario que lleva a un aumento del volumen
• Hiperesplenismo: genera retención de GR y plasmá co. Esto provoca hemodilución y por tanto
plaquetas generando trombocitopenia o con una magni ca la anemia. También hay s h u n t s
Página41

anemia asociada. arterio-venosos en el pulmón, hipoxemia secundaria,

aumento de la secreción de eritropoye na con
Esto genera anemia por otros mecanismos que no son aumento de masa globular. Pese a ello predomina el
los hablados para la ferropenia (tanto para la enf. componente dilucional (Los glóbulos rojos y
hepá ca como la renal crónica). también el resto de los elementos gurados se
encuentran en una mayor can dad de plasma, es
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 decir, los valores bajos del hemograma están en
cierta medida magni cados).
Pa ra h a c e r d i a g n ó s co d e h i p e re s p l e n i s m o
necesitamos:
a) Esplenomegalia (Bazo ecográ co >12cm)
b) Citopenias en sangre periférica.
c) Que haya una médula que sea normo o hipercelular.
4. Disminución de folatos: anemia macrocí ca. El
edema de la pared intes nal y el alcohol inter eren
con la absorción de ácido fólico. Además, los
alcohólicos ingieren pocas verduras de hoja verde
crudas.
5. Acortamiento de la vida media de los GR:
Pricipalmente por defectos de la membrana que
determina acortamiento de la vida de los hema es.
Causa de anemia macrocí ca, no sinónimo
De nición
Son causadas por alteraciones en la maduración de
los precursores de la serie roja, estos presentan
anomalías en la síntesis de ADN. Además, se
caracterizan por asincronía entre maduración
nuclear (muy defectuosa) y la citoplasmá ca
(hemoglobinización correcta). Esta asincronía se
mani esta con la aparición de células de gran
tamaño en medula ósea (megaloblastos) y que se
produce muerte de estos intramedular
(eritropoyesis ine caz), la expresión periférica es
una anemia macrocí ca que puede estar
acompañada de otras citopenias, muchas veces
expresada como pancitopenia periférica.
Las principales causas (95%) son dé cit de vitamina
B12 y de acido fólico. El resto son anemias
megaloblás cas congénitas u otras.
Si existe un dé cit de Vit. B12 y ác. Fólico, hay
interferencia con la síntesis de ADN en todos los
tejidos con tasa de recambio aumentada o con
reproducción celular ac va (no solo medula ósea se
ve afectada). Por lo que hay alteraciones en
epitelios diges vos y urogenital, que provocan
diversas manifestaciones. En caso de dé cit de Vit.
B12, se afecta la mielinización de los nervios del
(Hay incapacidad de esteri car el colesterol, por lo que
aumenta el colesterol libre -no esteri cado-, el que se
incorpora en la membrana de los glóbulos rojos y altera
la proporción colesterol/fosfolípidos en la membrana,
aumentando el colesterol, y con ello se altera la forma
del GR).
Morfológicamente en el fro s vemos dianocitos y
acantocitos)
TRATAMIENTO
El tratamiento está dirigido a corregir lo que se puede
corregir, principalmente las de ciencias de erro y folato,
además de tratar el sangramiento (ligar várices, etc). El
daño hepá co podría ser corregido con un transplante
de hígado.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
1. Vitamina B12 (Cobalamina o factor extrínseco
de Castle)
✓ Fuente alimentaria: Carne, pescado, huevo,
vísceras.
✓ Requerimiento diario: 2-5 ug
✓ Reservas (Hígado): 2-5 mg (3-5 años de
duración)
✓ Absorción: Al alimentarse, la cianocobalamina
ingresa al tracto GI, llegando al estómago, por
efecto del HCL, se disocia y se une a la proteína
R, formando un complejo (Cobalamina-
Proteína R), este complejo llega al duodeno y
se disocia para que la cobalamina se una al
factor intrínseco, formando un nuevo
complejo. Este úl mo complejo llega al íleon
terminal, donde es absorbido por los
receptores de factor intrínseco. Luego llega a la
circulación, donde es transportada por la
transcobalamina.
Formas ac vas:
➢ Me lcobalamina (Síntesis de ADN)
➢ Desoxiadenosilcobalamina (Coenzima B12,
par cipa en la síntesis de mielina)
Causas de dé cit Vit B12:
a. Absorción alterada:
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SNC y periférico, esto produce alteraciones

neurológicas. i. Causas gástricas:

En 1948 Folkers aisló cianocobalamina de hígado de • Anemia perniciosa (Dé cit de factor
vacuno, reconociéndolo como factor an -anemia intrínseco).
perniciosa.
• Gastrectomía, sd de asa ciega.
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 • Dé cit congénito (enf de Imerslund, raro). c. Drogas: Alcohol, a fólicos, an convulsivos.

ii. Causa intes nal: d. Aumento de requerimientos: embarazo,

crecimiento de adolescencia, hemolisis crónica
• Enfermedad celiaca.
e. Hemodialisis
• Ileí s regional (enfermedad de Crohn).
f. Psoriasis
• Tenia del Salmon.
Manifestaciones clínicas anemia megaloblás ca
• Resecciones ileales.
En el caso de ambos dé cits, las manifestaciones
iii. Vegetarianos estrictos (Veganos). clínicas y laboratorio son similares, salvo por la
presencia de manifestaciones neurológicas del
dé cit de Vit B12:
b. Alteraciones congénitas (raro):
✓ Psiquiátricas: Desde falta de concentración
i. Dé cit de transcobalamina. hasta demencia.

ii. Enfermedad de Imerslund (Malabsorción ✓ Compromiso periferico: Parestesias, alteraciones

selec va de B12). de la sensibilidad profunda (vibratoria y de
posicion) e hiporrelfexia. En casos graves
paraparesia o plejias. Se deben a
desmielinización de los cordones
c. Medicamentos posterolaterales de la medula espinal.
i. PAS Laboratorio de anemia megaloblás ca.
ii. Neomicina (afecta absorción a nivel de íleon)
1. Hemograma (igual en ambos dé cits):
2. ácido fólico (Vit B9)
✗ Anemia más o menos severa, macrocí ca,
✓ Vitamina hidrosoluble, termolábil, presente en
pueden llegar a los 140 (20% de casos de
vegetales de hoja verde, hígado y riñón.
dé cit Vit B12 pueden tener VCM normal).
✓ Requerimiento diario: 50-100 ug (en
✗ Anisocitosis marcada.
embarazadas el doble o más).
✗ Poiquilocitos.
✓ Reservas (Hígado y GR): 5-20 mg (3-5 meses de
duración) ✗ Macro-ovalocitos.
✓ Absorción: Yeyuno ✗ Eritroblastos (ocasionalmente).
Cuando el ácido fólico ingresa a través de la ✗ Re culocitos disminuidos, aumentan luego de
ingesta, se produce ácido me ltetrahidrofólico, inicio del tratamiento, entre el 5-7 día.
pero ene que llegar a ácido tetrahidrofólico, para
esto es necesaria la vit B12, la cual saca el grupo ✗ Neutropenia (a veces).
me lo y se lo agrega a la Homocisteína para
producir Me onina, proceso fundamental para la ✗ Macropolisegmentacion (núcleos más grandes
síntesis de ADN. Luego pasa a y con más segmentos, entre 7-9).
me lentetrahidrofólico, que es una enzima ac va
que permite el paso de Uridilato a Timidilato, ✗ Plaquetas: normales o disminuidas.
necesario para la síntesis de ADN. ✗ Macroplaquetas.
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Causas de dé cit de ácido fólico: 2. Lactatodeshidrogenasa (LDH): Muy aumentada,

expresa muerte de precursores de la medula
a. Ingesta inadecuada de verduras: Deben
(eritropoyesis ine caz). No son poco frecuentes
consumirse crudas, recordar que es termolábil.
los valores >2000 U.
b. Malabsorcion intes nal
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 3. B i l i r r u b i n a l i b re a u m e nta d a : ex p r e s a ➢ Palidez
d e st r u cc i ó n d e p r e c u r s o r e s e r i t r o i d e s
intramedulares. ➢ Ictericia leve

4. Mielograma: No es necesario, pero excluye otras ➢ Manifestaciones diges vas

patologías con alteraciones semejantes (Sd.
Mielodisplásicos, eritroleucemias.) Si se realiza, ✗ Antecedente de glosi s
podríamos encontrar: ✗ Lengua con atro a de papilas, de aspecto
liso.
✗ Hipercelularidad.
✗ Diarrea ocasional e intermitente, más
✗ Hiperplasia de serie roja.
frecuentemente hay deposiciones pastosas.
✗ Megaloblastos.
✗ Epigastralgias ocasionales
✗ Disrrelación madura va núcleo-citoplasma.
✗ Esplenomegalia discreta en 10% de pacientes
✗ Metamielocitos gigantes.
➢ Manifestaciones neurológicas ya señaladas.
5. Niveles séricos:
Tratamiento anemia megaloblás ca
✗ Vit B12 sérica ! Normal 200-900 pg/mL
Se trata el dé cit que lo produjo:
✗ Ác. Fólico sérico ! Normal: 4-15 ng/mL
➢ Dé cit de vit B12 se debe suplementar.
6. Estudio de secreción gástrica: Ya no se hace. Se
➢ Anemia perniciosa u otra causa permanente, el
es mulaba la secreción gástrica con histamina, tratamiento es de por vida.
presentándose hipoclorhidria o anaclorhidria y
por consecuencia falta de factor intrínseco. ➢ Debe controlarse con recuento de re culocitos al
5to día.
7. Endoscopia diges va alta (EDA): Se recomienda
hacerla. Se puede apreciar gastri s crónica ➢ Si hay dé cit de ácido fólico, aportar en dosis de
atró ca, además de que estos pacientes 3-5 mg diarios hasta recuperación de anemia, al
presentan leve mayor incidencia de cáncer igual que caso anterior, causa permanente,
gástrico. tratamiento permanente.

Anemia Perniciosa ➢ Alteraciones neurológicas de dé cit de Vit B12

regresan di cilmente o pueden quedar como
Tipo de anemia megaloblás ca más frecuente. Por secuelas.
carencia de factor intrínseco, con atro a gástrica, lo
que lleva a un dé cit de Vit B12.
✓ Edad promedio: 55 años.

✓ Afecta ambos sexos por igual.

✓ Factores étnicos: afecta a personas de piel y ojos

claros, y con mayor frecuencia a personas con
calvicie y canicie.

✓ E ologia: Autoinmune, por an cuerpos an -FI

(55%) o a la celula parietal gástrica (80%).
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✓ Asociacion: Vi ligo, roidi s, enfermedad de

Addisonn, DM.

Clínica:
➢ Comienzo insidioso

➢ Baja de peso y sd anémico

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 ANEMIA REGENERATIVA

Las causas de anemia regenera va (con recuento de aparato de Golgi, mitocondrias y restos de ARN
de re culocitos elevado): por lo que pueden sinte zar algo de hemoglobina.
➢ Hemorragia aguda Maduran en la sangre habitualmente en 24 hrs, lo
➢ Hemólisis que es variable dependiendo del grado de anemia.

El recuento de re culocitos es necesario para Valoración de re culocitos:

clasi car correctamente cualquier anemia. a. Porcentaje de re culocitos: 0.5-2.5%
Actualmente el recuento de rei culocitos se hace b. Valor absoluto: % de re culocitos x recuento
por métodos automa zados en el contador de GR.
hematológico (Antes era con nción supravital de c. Recuento reitculocitos corregido:
azul brillante de Cresilo). En el fro s, los (% re culocitos x Hto observado) / Hto normal
re culocitos se denominan policromató los, por
para sexo
tener coloración azulada, ser de mayor tamaño y
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carecer de palidez central. Su recuento aumentado d. Índice re culocitario: Igual al anterior, pero
es sinónimo de anemia regenera va. se incorpora la variable ‘’ índice de
maduración de re culocitos’’, la que se
encuentra en una tabla y depende del grado
¿QUÉ SON LOS RETICULOCITOS?
de anemia. Poco prác ca y de poco uso.
Son la fase anterior a los eritrocitos maduros (Muchas veces los exámenes no traen el recuento
habiendo ya perdido el núcleo. Con enen residuos de re culocitos, entonces hay que pedirlo).
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 eritroide. En caso de hiperes mulación
medular esta relación llega a 1:1.
4. Pique re culocitario: 7-10 días (recuento de
re culocitos de hasta 20-30%).

Respuesta alterada en:

1) Pacientes trauma zados.
2) Cirugías.
ANEMIA POR HEMORRAGIA AGUDA 3) Infección o in amación.
4) Ferropenia.
CLÍNICA
La oxemia de los tejidos ende a mantenerse por
Síntomas y signos iniciales:
efecto compensador del aumento de la entrega de
• Hipovolemia oxígeno de la hemoglobina a los tejidos. Esto se
• Colapso cardiovascular debe a desplazamiento a la derecha de la curva de
• Shock disociación 02-HB por:
Síntomas y signos secundarios: a. Aumento de pH en tejidos mal perfundidos.
• Hipoxemia por disminución de GR b. Producción de 2,3-difosfoglicerato por GR
• Hemoglobina con disminución de la capacidad (Este es uno de los principales mecanismos
transportadora de O2, por falta de empo para de anemias crónicas).
ac var mecanismos de compensación
EVALUACIÓN CLINICA
Evaluación y manejo de acuerdo a efectos sobre Depende de:
sist. Cardiovascular: a. Severidad de hemorragia.
1) Medición de volumen perdido b. Re s p u e sta s i o l ó g i ca ( co n st r i cc i ó n
2) Requerimientos transfusionales arteriolar) disponibilidad de nutrientes.
3) Respuesta de terapia de acuerdo a clínica
TRATAMIENTO
HEMATOCRITO
Reposición de volumen:
Como parámetro de evaluación no ayuda sino hasta a. Soluciones salinas (SF) expandidores del
después de 24-36 hrs post inicio de la hemorragia. plasma.
Aumentan en la sangre periférica: b. Combinaciones de hemoderivados, por
• Plaquetas: Pueden llegar a 1 millon/mm3. ejemplo: GR+plasma y/o plaquetas.
• Leucocitos: Pueden elevarse hasta 20.000/mm3
o más con o sin desviación a la izquierda. Esto La sangre total no está actualmente disponible en
es producto de la desmarginación leucocitaria los bancos de sangre.
(pool marginal) inducida por ADRENALINA en la
sangre periférica (La liberación de granulocitos ERITROPOYETINA Y ERITROPOYESIS
desde la médula ósea es más tardía)
La es mulación de eritrocitos está regulada por la
FENÓMENOS DE RESPUESTA FISIOLÓGICA
eritropoye na (EPO). Esta se sinte za y se libera por
células del reves miento capilar en el riñón.
1. Periféricamente: Constricción capilar-arteriolar. Aproximadamente un 10% se produce en los
2. Aumenta eritropoye na (EPO), 7-8 hrs post hepatocitos.
sangramiento. Su concentración normal es entre un 10-25 U/L. Su
3. Es mulación medular: vida media es de 6-9 hrs.
a) Hiperplasia eritroide (tarda 3-6 días en
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Actúa mediante su unión a receptores especí cos

aparecer). situados en la super cie de los precursores
b) Relación M:E en médula ósea puede llegar eritroides, induciendo su proliferación y
a ser 1:1. Normalmente M:E = 2 o 3:1. Esto maduración. Ante el es mulo de la EPO, la
quiere decir que normalmente hay 2-3 producción de eritrocitos aumenta de 4-5 veces por
precursores mieloides por cada precursor 1-2 semanas (con nutrientes adecuados)
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 El principal es mulo para su producción es la II. Adquirida: HPN (Hemoglobinuria
hipoxemia. paroxís ca nocturna). Ocurre que la
El primer precursor eritroide reconocible en la membrana del eritrocito carece de
médula es el pro-eritroblasto que puede presentar proteína, lo que hace que este sea
4-5 divisiones que originan a 16-32 eritrocitos sensible a la lisis por medio del
maduros. Le siguen 3-4 estadíos de nidos complemento, hemolizando dentro del
morfológicamente y que terminan con el torrente sanguíneo. Es una patología
re culocito y eritrocito maduro. de stem cell, con marcadores de
membrana caracterís cos y que afecta
ANEMIA HEMOLÍTICA todas las series de la sangre, está
relacionada a la hipoplasia medular y
El glóbulo rojo es anucleado y sinte za solo una puede evolucionar a leucemia aguda.
muy pequeña can dad de hemoglobina.
Tiene una estructura dinámica:
b. Alteraciones de la hemoglobina:
1. Intercambia lípidos de membrana con lípidos
o Síndromes talasémicos (hemólisis
plasmá cos. Si aumentan lípidos plasmá cos,
crónicas).
aumentan lípidos de la membrana
o Otras hemoglobinopa as.
disminuyendo su exibilidad.
2. Posee enzimas que man enen glicólisis, lo que
c. Anomalías enzimá cas:
da energía a la bomba sodio/potasio. Si falla la
bomba, falla la glicolisis, entrando agua y o Dé cit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
sodio, destruyéndose el GR.
3. Posee enzimas que man enen el grupo HEM o Dé cit de piruvatoquinasa: Glicólisis
anaeróbica.
reducido. El Fe oxidado no es funcionante.
En las formas corpusculares, los GR del donante
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
enfermo que se transfunden a un receptor normal
enen una supervivencia anormalmente breve. Lo
Según el si o donde ocurren: contrario ocurre en las formas extracorpusculares.
1. Intravasculares: La hemolisis ocurre en el
torrente sanguíneo. La anemia de las Favismo (Hemolisis muy violenta)
transfusiones incompa bles, de la Enfermedad gené ca, donde hay de ciencia de
hemoglobinuria paroxís ca nocturna, de los glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de los eritrocitos,
venenos de serpiente, la hemolisis temprana lo que ene como consecuencia que una serie de
por artefactos proteicos, son algunas de las sustancias, inocuas para la población general, sean
causas de hemólisis intravascular. tóxicas para esas personas, al producir hemólisis. La
Se caracterizan por hemoglobinemia y fuente fundamental de este po de substancias son
hemoglubinuria. En la mayoría de los casos es las habas vicia sa va. En la cascara de las havas se
una condición aguda y grave. encuentran la vicina y la convicina, dos glucósidos
2. Extravasculares: La hemólisis ocurre en el que se hidrolizan en el tubo diges vo por la acción
sistema mononuclear fagocí co (Bazo, hígado). d e l a ß - g l u c o s i d a s a p a r a d a r l u g a r,
La mayoría de las anemias hemolí cas son respec vamente, a la divicina e isouramilo. La
extravasculares. divicina e isouramilo son capaces de actuar como
oxidantes y producir la lisis de los eritrocitos en
situaciones de de ciencia de glucosa-6-fosfato
Según origen del defecto: deshidrogenasa, pero no en situaciones de
presencia normal de enzima.
1. Hemolisis corpusculares (defectos del GR)
a. Alteración de la membrana, puede ser: 2. Hemólisis extracorpusculares
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I. Congénita: a. Inmunológicas
o Esferocitosis hereditaria: GR con vida o Medicamentos (ej: me ldopa).
corta y hemólisis crónica. o Isoinmunes (transfusional).
o Eliptocitosis hereditaria. o Autoinmunes (+ frecuente entre todas las
o Acantocitosis hereditaria. hemolisis).
b. Mecánicas
o Válvulas cardiacas.
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Circulación extracorpórea. globina va al pool de aminoácidos y el producto
o
Microangiopá cas: nal de la metabolización de la hemoglobina es la
▪ Síndrome hemolí co urémico (SHU). bilirrubina, que circula como Bilirrubina no
▪ Trombopenia trombó ca (TTP). conjugada o libre, unida a la albúmina. Si la
▪ Hemangiomas gigantes. bilirrubina es > 2 mg/dl hay ictericia detectable
c. Otras clínicamente.
o Tóxicos: Saturnismo (intoxicación con La bilirrubina no conjugada llega al hígado, donde
plomo). es conjugada y se elimina como bilirrubina
o Infecciones: C. perfrigens, malaria (o conjugada.
plaudismo).
La hemolisis intravascular provoca la liberación de
EVALUACIÓN DE UNA ANEMIA HEMOLÍTICA la Hb en el plasma, elevándose paralelamente la
hemoglobinemia. Si esta supera la capacidad de
1. Antecedentes familiares. jación de la haptoglobina del plasma, la HGB libre
2. Ictericias previas. restante atraviesa los glomérulos. La HGB se
3. Medicamentos o tóxicos. reabsorbe en el túbulo colector proximal y es
4. Transfusiones. catabolizada por las células tubulares, el Fe del Hb
5. Ingesta de habas (favismo). se incorpora al pool de depósito (ferri na y
hemosiderina). La presencia de hemosiderina en la
orina indica altas can dades de Hb libre. Cuando se
CLÍNICA
supera la capacidad de reabsorción del TCP,
aparece la hemoglobinuria (hemólisis intravascular)
Depende si es:
1. Aguda o crónica
2. Compensada o no
3. Intravascular o extravascular
LABORATORIO
Sintomatología (en general)
1. Anemia.
1. Hemograma:
2. Ictericia (a expensas de BR indirecta o no
a. Anemia generalmente macrocí ca con
conjugada). Variable según: hemólisis y
re culocitos aumentados. Morfología al
capacidad hepá ca sin prurito, acolia y coluria
fro s:
(porque eso está dado por la BR directa que es
i. Policromato lia (re culocitos).
ltrada por el riñón, la indirecta no se ltra).
ii. Esferocitos pierden biconcavidad.
3. Esplenomegalia (habitual en hemólisis crónica).
iii. Esquistocitos o poiquilocitos.
No es igual a Hiperesplenismo, que es un
iv. Punteado basó lo.
aumento de la función de secuestro del bazo.
v. Eritoblastos circulantes ocasionales.
4. Fiebre y escalofríos.
b. Leucocitosis.
5. Dolor abdominal y lumbar.
c. Trombocitosis, puede ser bastante marcada,
6. Cefaleas.
hasta 600.000 o +.
7. Hepatomegalia.
8. Adenopa a.
9. Náuseas y vómitos. 2. Otros exámenes:
10. Oligo/anuria. a. Hiperbilirrubinemia no conjugada.
11. Shock (transfusión incompa ble). b. LDH (lactato deshidrogenasa) aumentado.
Examen muy importante, ya que la
hemólisis aguda es una de las causas que
La destrucción de GR en una hemólisis se produce,
más eleva la LDH.
en su mayoría, en las células del sistema
c. Sobrevida de GR acortada.
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re culoendotelial (extravascular) o directamente

dentro del vaso (intravascular). Las intravasculares
se producen clásicamente en casos de transfusión Es propio de hemólisis intravasculares:
incompa ble y se asocian a cuadro grave de shock, a. Hemoglobinemia
hemoglobinuria y hemoglobinemia. b. Hemoglobinuria
Un GR alterado se destruye en las células del SRE. c. Hemosiderinuria
Se disocia la Hb, el Fe va al pool de reserva y la d. Disminución de haptoglobinas
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 2. Secundaria: asociada a otras patologías como
Haptoglobina es una α-globulina que está en el LES, linfoma, algunas infecciones como
suero y que se ja especí camente a la proteína de mononucleosis, infecciones por micoplasma,
la Hb. El complejo Hb-haptoglobulina es depurado algunas drogas.
por el sistema mononuclear fagocí co
rápidamente. Su síntesis está disminuida en PATOGÉNESIS
pacientes con enfermedades hepatocelulares y
aumenta en procesos in amatorios 1) Hemolisis mediada por IgG: También llamada
‘’por Ac calientes’’, ya que son ac vos a
Hay que saber diferencian entre: temperatura normal del cuerpo.
• Hematuria: Se observan eritrocitos a examen. CLÍNICA:
• Mioglobunuria (rabdomiolisis). • Ictericia.
• Hemoglobinuria: No se observan eritrocitos al • Anemia regenera va extravascular (rara vez
examen. puede llegar a ser intravascular).
• Esplenomegalia (leve, no es requisito que la
Al centrifugar una muestra de sangre haya).
an coagulada, el plasma con hemoglobinemia está
rojizo; el plasma con mioglobinemia no se ñe. 2) An cuerpos po IgM: También llamada ‘’por
Ac fríos’’, interactúa con complemento a
En cualquier cuadro hemolí co, hay acortamiento temperaturas bajas.
de vida GR que se puede medir con GR marcados • GR dañados pierden exibilidad
con cromo 51. • Destrucción prematura del GR. En este caso la
anemia exacerba con frio y hay fenómenos de
Raynaud y acrocianosis
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
DIAGNÓSTICO
➢ Anomalía de membrana: Proteína espectrina y/
o anquirina (determina alteración de mb). El GR 1. Antecedentes familiares.
es más redondo y menos deformable. 2. Anemia hemolí ca con esferocitos.
➢ Herencia: autosómica dominante
Alteraciones hematológicas:
CLÍNICA 1) A n e m i a v a r i a b l e : M a c r o c i t o s r e e j a
re culocitosis o dé cit de folatos.
Cuadros hemolí cos crónicos de severidad variable. 2) Re culocitosis: Correlaciona severidad de la
Desencadenados por episodios de infecciones, hemólisis y función medular.
stress orgánico. 3) Serología: Test de COOMBS directo, que detecta
A c q u e p u e d e n s e r c a l i e nte s ( I g G o
COMPLICACIONES complemento) o fríos (IgM).
➢ Li asis biliar
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Sostén hematológico: Transfusiones en casos
• Esplenectomía si hay hemólisis clínicamente extremos:
muy mani esta o si existen cuadros hemolí cos 1. C o r c o i d e s : P r e d n i s o n a 1 m g / k g o
graves frecuentes. Caso contrario, observar y Dexametasona 40 mg/ 4 dias (especialmente en
dar como en todo caso hemolí co crónico, Ac calientes).
suplementación de ácido fólico. 2. Esplenectomía (en casos resistentes a
• Persiste defecto en los GR, pero cede la anemia.
Página49

esteroides).
La vida media de los GR se acerca a la 3. I n m u n o s u p re s o re s / d ro ga s c i to tóx i ca s
normalidad. (especialmente cuando fracasan los esteorides).
4. Aza oprina (cuando se quiere ahorrar
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE cor coides, por ejemplo, en personas que se
1. Primaria: Idiopá ca man enen sin hemólisis, pero ene que seguir
con cor coides).
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 5. Ciclofosfamida. Luego se realiza un test de COOMBS, el que peude
6. Clorambucil. detectar los Ac calientes y fríos. Ahora bien, los Ac
7. Rituximab (an -CD20) y otros. en el test de COOMBS directo se encuentran
adheridos a la super cie de los glóbulos rojos; y en
el caso del COOMBS indirecto están circulantes o
libres, no adheridos. (El directo se ocupa
principalmente, ya que el indirecto se usa para ver
si la persona ene una sensibilización por
OTRAS ANEMIAS transfusiones previas). El directo nos importa
El resto de las anemias son arregenera vas. porque nos permite iden car la hemolisis
Excepci n a esto, son las anemias por diferentes autoinmune. El test de COOMBS se evaluan con
d cit nutricionales ( erro, Vit B12 y folato) que cruces, en donde el tener 3-4 cruces es muy
pocos d as despu s de iniciado el tratamiento, se signi ca vo.
hacen regenera vas, hasta la recuperaci n. Las hemolisis autoinmunes enden a ser muy
violentas en su presentación clinica, por ejemplo, en
SEMINARIO el transcurso de unos días puede bajar su Hb desde
13-14 a 6 (no hay empo para que el organismo
Cuando las crisis hemolí cas son muy frecuentes, la
aplique mecanismos de compensación). Por el
solución para estos pacientes es la esplenectomía
contrario, los pacientes que hacen anemia de
para que, al no haber un órgano como el bazo que
instalación muy lenta, con duración de meses, como
contribuye a la hemolisis por re ro de GR fallados
una anemia ferropénica, en donde puede llegar con
de la circulación, se disminuya el grado de
6 gr de Hb y llega caminando sin problemas, con
hemólisis.
pocas moles as.
Ahora bien, la esplenectomia como tratamiento
En algunos casos especiales, la anemia hemolí ca
para diversas manifestaciones hematológicas, está
autoinmune puede presentar ebre,
en re rada. Por ejemplo, an guamente se usaba
esplenomegalia, dolor abdominal y con ictericia,
como segunda terapia para los pacientes con
obvaimente.
púrpura trombopénico, pero actualmente ya no es
En cambio en las de carácter hereditario, la
así. Ahora se deberia compensar un púrpura
presentación es menos sintomá ca. Son
trombopénico con otras cosas y no sacar el bazo, ya
normalmente crónicas en donde incluso los
que es un órgano importante tanto en el niño como
exámenes no se alteran tanto (Hb y LDH no tan
en adulto. El sacarlo hace al organismo propenso a
elevada). (EL DOCTOR DESTACA QUE ES MUY
infecciones, pérdida de fusiones inmunológicas
IMPORTANTE PEDIR LA LDH, NO SE OLVIDEEEEEN)
importantes.
En un paciente con una degeneración muy severa
Las hemolisis extracorpusculares autoinmunes
de la enfermedad se puede transfundir para regular
pueden ser primarias y secundarias. En esta
transitoriamente el estdo el paciente y servirá de
enfermedad ocurre que hay un Ac que no reconoce
puente para el procedimiento que se tenga que
a los GR como propios y los ataca. Al nal este GR
realizar a después (cirugía). Muchas veces el banco
queda marcado y es re rado de la circulación por el
de sangre puede poner en duda el transfundir a un
bazo.
paciente con una anemia autoinmune, ante eso,
hay que pedir que se busque la sangre más
Lo inmune se puede referir a cualquier serie de la
compa ble para el paciente, es decir, el que tenga
sangre (excepto linfocitos):
menos pruebas de reacción cruzada. (En las de
causas familiares uno puede transfundir sin
• Neutropenia (vasculi s, LES).
mayores problemas, porque ahí no hay mecanismos
• Contra GR (Lupus, cáncer, linfoproliferaciones autoinmunes, sino que el GR es defectuoso. Por
crónicas como linfoma y leucemia linfá ca ejemplo, un paciente con esferocitosis hereditaria,
crónica). se puede transfundir). Ante esto, es que en casos de
enfermedades autoinmune es di cil realizar
Página50

Entonces cuando una persona sufre de una anemia

hemolí ca autoinmune, se le debe estudiar para transfusiones (Solo cuando la Hb está muy baja y
descartar: hay descompensación hemodinámica, o sea,
hipotenso, semi-shockeado, etc)
• Lupus. El tratamiento de esta situación generalmente es
• Leucemia por linfoma. con uso de cor coides (prednisona o
dexametasona). Normalmente debiese haber
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 respuesta a la semana, con recuperación de niveles
de Hb. La médula en estos casos está muy
es mulada, con es mulación de eritropoye na
(Médula ene la capacidad de aumentar 8x su
potencial de producción). Por tanto al cesar la
hemólisis, debiese haber un aumento de los
globulos rojos, lo que se transparenta al ver el
recuento de re culocitos (hasta que se regule todo
y estos bajen).
En casos de hemólisis crónicas, como en pacientes
con talasemias alfa y beta (leve), puede haber
deformaciones óseas (cráneo) por aumento de la
hemólisis. Esto generalmente ocurre en adultos
porque la ac vidad de la médula se concentra
principalmente en el esqueleto axial, en cambio, en
los niños ocurre de manera más extendida, de
hecho, los mielogramas de los niños se toman de la
bia (en los adultos no hay medula ósea
hematopoyé ca ac va ahí)
El doctor destaca que a todas las anemias
hemolí cas crónicas hay que darle ácido fólico (es
un factor de crecimiento celular importante).

LEUCEMIAS AGUDAS
Al derivar, la doctora menciona, que sería ideal
Página51

INTRODUCCIÓN enviarlo ya trasnfundido.

Son urgencias hematológicas, la sospecha, soporte (Las leucemias promielocí cas son de especial
y derivación precoz aseguran la sobrevida. Por otro urgencia, hay que derivarlas lo más rápido posible).
lado, las leucemias crónicas no son urgencias,
pueden ser evaluadas en forma ambulatoria. FISIOPATOLOGÍA
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 • Células NK.

La gran mayoría de las leucemias linfoides son B

(<80%). Las leucemias de NK son muy raras.

Maduración serie granulocí ca

Las células maduran desde una célula inmadura

La célula madre (mul potente) nace con nosotros y
toda la vida se va dividiendo, dando origen a los
otros pos celulares. Esta se expone a los virus,
tóxicos, fármacos y todas las agresiones del ADN y a
medida que pasa el empo, es cada vez más fácil
que se produzcan alteraciones prolifera vas de po
oncogénicas que a la larga terminen en leucemias
agudas.
A medida que madura se divide y forma a las
células progenitoras, las que presentan unos
marcadores que pueden estar en la super cie de la
célula o intranuclear. Estos marcadores determinan
la maduración de esta célula progenitora hacia
todos los otros pos celulares presentes en la
imagen.
De la línea mieloide encontramos:
• Glóbulos rojos.
• Plaquetas: Son los pedacitos de citoplasma
desprendidos del megacariocito.
• Basó los.
• Eosinó los.
• Neutró los.
• Monocitos (agranulocitos).
Las mutaciones en la leucemia generalmente
ocurren después de la que la célula comienza a
madurar, ya que ha adquirido algunos marcadores.
Incluso pueden llegar a haber diferenciaciones
Página52
(mieloblasto) llegando a las células segmentadas,
eosinó lo, basó lo.
La célula segmentada (o neutró lo segmentado) es
la célula más importante que circula en la sangre.
De esto depende la vida del individuo.
Este paso de células ocurre en la médula ósea y solo
un porcentaje muy pequeño de juveniles se puede
ver en la sangre periférica (< 5%).
Los neutró los duran 7 días en la circulación,
entonces cuando uno recta quimioterapia, la
primera semana estarán presentes los neutró los,
pero en la segunda semana comenzarán a morir.
Maduración serie linfocí ca
A medida que van madurando, va disminuyendo su
tamaño. Así se puede diferenciar entre un
linfoblasto y un linfocito.
INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA
• Hemoglobina mujeres: 12-16 g/dL.
• Hemoglobina hombres: 13-17 g/dL.
• Plaquetas: 150.000-450.000 mm3.
• Leucocitos: 4000-10.000 mm3.
Para la doctora la trombopenia real es cuando es <
100.000 plaquetas, ya que con esta can dad uno
puede operarse sin riesgo de sangrado y sin
problemas con la anestesia.
Leucocitosis sería > 10.000 blancos.

eritoblás cas, megacariocí cas, líneas

monocitoides o neutró las. Fórmula de Schilling (Fórmula diferencial)

En la línea linfoide encontramos:

• Linfocitos B (Ganglios).
• Linfocitos T (Timo).
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 una rápida proliferación clonal de esta célula
(BLASTO) que reemplaza la población normal de
células hematopoyé cas. En las leucemias, el clon
patológico suprime al clon normal y predomina
sobre él, por tanto, hay proliferación de células no
maduras, que quedan congeladas en una etapa de
su maduración y enen defectos de apoptosis, Estas
células se acumulan en médula, sangre periférica y
en órganos o tejidos como bazo, hígado, ganglios,
piel, etc.

El criterio de de nición de la leucemia aguda es:

• Toda la la que muestra los valores
leucocitarios ene que sumar 100%. Si no suma
100, es porque hay otra célula descrita más
abajo en el reporte.
• En la parte del medio de la fórmula de Schilling
se encuentran las maduraciones de los
neutró los (Mielocitos, juveniles, baciliformes y
segmentados). Normalmente es fácil que lleguen al 20%, existen
• Los blastos estarían entre los eosinó los y pocas en dades que lleguen a un nivel más bajo.
mielocitos.
• Los valores de la primera la son rela vos. Datos:
• Valores de la segunda la son absolutos. • Incidencia global: 3-4/100.000 habitante/año
• Menos de 200 neutró los indica riesgo vital, ya • En adultos (50 años aprox) es más frecuente la
que cualquier infección colonizadora pueden leucemia mieloide aguda (LAM), y en niños la
llegar a ser mortales. leucemia linfá ca aguda (LAL). Hay una
• Linfocitos son menores que los segmentados, relación LAM:LAL de 3:1
siendo la segunda célula más importante del
hemograma. FACTORES PREFISPONIENTES (MAYOR RIESGO)

La correcta denominación de las leucemias agudas

a. Defectos gené cos cons tucionales:
es: Mieloblás ca o linfoblás ca (Ocurren a nivel de
Síndrome de down, Klinefelter, Fanconi
diferenciación a progenitores). En cambio, cuando
b. E n f e r m e d a d e s h e m a t o l ó g i c a s :
es crónica, se denomina: Mieloide crónica y
Mielodisplasias, hipoplasia, hemoglobinuria
linfocí ca (cuando se van a generar las líneas
paroxís ca y trastornos mieloprolifera vos
siguientes a los progenitores).
crónicos.
Hay un 5% de leucemias que son indiferenciadas, es
c. Radiaciones ionizantes: Por mecanismo de
decir, que presentan marcadores linfoides y
daño gené co de las stem cells.
mieloides. Son de mal pronós cos e infrecuentes.
d. Exposición a agentes alquilantes: Los
alquilantes son agentes quimioterápicos
En caso de las leucemias crónicas, las células
usados para el tratamiento de cáncer. Entre
alteradas son capaces de seguir madurando, lo que
estos se cuenta Ciclofosfamida, Clorambucil,
la diferencia de las leucemias agudas, donde se
etc.
produce un stop madura vo, en donde se
e. Virus: Infección por virus HTLV1 que es un
comienzan a acumular e invaden la médula ósea.
retrovirus, emparentado con el virus del sida y
Entonces en la leucemia mieloide crónica, las
la ocurrencia de leucemia linfoma T (baja
células siguen su maduración y pasan por todos los
ocurrencia en Chile).
estadíos que vimos anteriormente, pudiendo verse
Página53

en la sangre periférica.
FACTORES PRONÓSTICO

LEUCEMIA AGUDA 1. En leucemia aguda mieloide (Mal pronós co):

o Más de 60 años.
Neoplasia desarrollada a par r de células o Blastos medulares > 75%, al diagnós co.
inmaduras de la médula ósea. Se caracteriza por o Ausencia de bastones de Auer.
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 o Citogené ca desfavorable o intermedia. o Leucemides/cloromas: Lesiones
o LDH sérica > 2.9 el valor normal.

2. En leucemia aguda linfoide (buen pronós co):

o Menos de 30 años.
o Leucocitos < 30.000.
o Masa medias nica.
o Inmunofeno po T levantadas que no genera prurito. Color
o Ausencia de cromosoma ladel a violáceas o café verdosas.

Una estructura del citoplasma que se asocia con
leucemias mieloides es el bastón de Auer, que es
una estructura lineal de color púrpura visible en el
citoplasma de leucemias M2 y M3 especialmente.
Corresponde a restos lisosomales.
o In ltración de encías: Mielomonocitos
generalmente in ltran piel y mucosa. Se da
sobre todo en leucemias M4 y M5.

El pronós co en general es bastante malo en el

adulto, en el niño es muy diferente, ya que
dependiendo de grupos de riesgo, pueden
mejorarse en 95% de los casos, relacionado con
edad, inmunofeno po, etc.

En adultos la sobrevida de leucemia linfoide y

mieloide aguda es más o menos de un 30-40%. Este o In ltración hepá ca (ictericia): En
pronós co es muy malo en personas > 65 años, lo leucemias linfoblás cas. Puede haber dolor
que en el protocolo nacional actualmente vigente en el anco derecho inclusive.
no ingresan a tratamiento y solo pueden optar a
paliación y sostén hematológico.
Los pacientes no tratados enen una sobrevida
media de una 4-6 semanas y fallecen de infecciones
y hemorragias.
o
CLÍNICA
Compromiso del SNC: Puede haber
I. Mielop sis parálisis facial u ocular.
• O c u p a c i ó n d e l a M O p o r cé l u l a s n o
pertenecientes a esta zona (Cáncer de mama,
próstata)
• Esto puede ocurrir en todas las edades
• Se puede presentar como:
o Equimosis:

o Petequias:
II. Síntomas in ltra vos: Se acumulan los
blastos en la médula, en la sangre y
también en órganos (hígado, bazo,
ganglios, piel, etc)
Página54

o Dolores óseos/osteoar culares: Se debe al

aumento de la presión intramedular (la
cavidad medular es rígida y al no ceder se
es mul an termi naci ones ner vi osas
profundas).
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 III. Síntomas metabólicos:
¿Qué produce CID?
• Fiebre: Como síndrome paraneoplásico de las Abortos retenidos, px general grave, pancrea s,
leucemias o en neutrope as que cursan con etc.
cuadro infeccioso asociado. En este caso de emergencia, posterior al control de
• Síndrome de lisis tumoral (Urgencia
la CID, hay que derivar a un centro que traten
hematológica): Ocurre debido a un intercambio
celular demasiado rápido, en donde las células leucemias. En Chile existen 3 hospitales públicos
se crean, se rompen, se crean y se rompen que traten leucemias:
constantemente. • Hospital regional.
Muchas de las leucemias con esta problemá ca • Hospital Higueras.
pueden llegar a diálisis, que ayudaría a
solventar el desequilibrio electrolí co que se HEMOGRAMA TÍPICO LEUCEMIA AGUDA
llega a producir.
• Leucocitosis > 10.000.
• Hiperleucocitosis: Mayor a 100.000 GB al
- 50% de los hemogramas se describen blastos
diagnós co lleva a alteraciones visuales,
(la máquina no siempre lee todos los blastos)
disnea, cefalea, nnitus. Etc. Estas células son
• Anemia.
complejas que pueden generar problemas de la
• Trombocitopenia.
coagulación asociada, éstasis venoso. (Blancos
(RECORDAR ESTA TRIADA)
mieloides son más tóxicos y generan más
síntomas).
DIAGNÓSTICO
IV. CID: Leucemia promielocí ca
(EMERGENCIA HEMATOLÓGICA) Mielograma: Evaluación de la médula ósea. Se
podrá ver más de 20% de blastos. Es un examen
La leucemia M3 ene más detallado, después de tomar la muestra se
asociada una coagulapa a manda para hacer mayores estudios para la
vascular diseminada al pi cación del blasto leucémico.
momento del diagnós co. Estudios:
Paciente sangra por todos a. Inmunofeno po: Iden ca los diferentes CD o
lados y heridas, hay an genos celulares de los blastos, es decir, nos
equimosis. muestra el feno po celular. Podría diferenciar
Para esto no se puede esperar mayor empo, y en una leucemia mielomonocí ca, mieloide, de
el servicio de urgencia está células plasmá cas, linfoblás ca.
el tratamiento que consta
d e u n o s co m p r i m i d o s b. Citogené ca/cariograma: Es visualizar los
orales de ácido cromosomas de una célula en división. Nos
transre noico, que es una informa del geno po celular. Dentro de las
quimioterapia oral, que alteraciones recurrentes se pueden ver:
tras pocos días el paciente Cromosoma ladel a (translocación entre
recupera un nivel de coagulación normal. cromosoma 9 y 22). Tiene importancia en la
Se destaca que, en caso de ver un episodio de CID leucemia mieloide aguda por sus marcadores
sin causa, pensar en esta leucemia promielocí ca
(Su promedio de edad es entre los 20-30 años), es
muy infrecuente, pero enen este problema letal
que requiere tratamiento inmediato (La principal
causa de muerte por leucemia promielocí ca son
las hemorragias cerebrales). Además, cabe
Página55

destacar, que es la leucemia que mejor pronós co

ene una vez tratado el CID (Posterior a tratarlo se
requiere apoyo transfusional y quimioterapia) pronós cos
Esta leucemia no presenta leucocitosis en el 75% de
los casos (la frecuencia de que esté es de un 25%), c. FISH: Técnica de inmuno uorescencia, en
entonces no es la pica leucemia. donde, por ejemplo, se marca en una sonda al
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 cromosoma 9 y en otra sonda al cromosoma • Medula con celularidad normal con menos del
22. SI existe la translocación entre ambos 5% de blastos.
cromosomas, se juntan las dos imágenes y en
vez de estar dos luces separadas (roja y verde, Para cer car la remisión se u liza la citometría de
por ejemplo), se juntan y se ve una luz amarilla. ujo.

Es importante la pro laxis de sistema nervioso en

las leucemias linfoides, ya que los pacientes recaen
a nivel central, enen santuario a nivel de las
meninges, no llega la quimioterapia sistémica y
debe hacerse terapia intratecal y con dosis más
altas a nivel sistémico para que penetre la barrera
d. Biología molecular: Se busca especí camente hematoencefálica.
mutaciones. Por ejemplo, en la leucemia En el hombre el problema es la recaída tes cular, ya
promielocí ca ene una sola translocación, que el tes culo también se considera órgano
entre el cromosoma 15 y 17, produciendo una santuario porque ene una barrera similar a la
proteína quimérica PML/RAR-alfa. hematoencefálica.

En las leucemias mieloides no es necesario pro laxis

del sistema nervioso, porque es poco frecuente el
compromiso meníngeo.

Finalmente, la duración del tratamiento es más

largo en la linfoide que en la mieloide. En la linfoide
dura 2 años y medio en total v/s 5 meses que puede
durar en la mieloide:

Leucemia Aguda Leucemia aguda

linfoide mieloide

TRATAMIENTO 1. Fase de inducción 1. Fase de inducción

• Según diagnós co. remisión
• Meses de quimioterapia: 4, 8 meses 2. Pro laxis SNC 2. Fase de consolidación
dependiendo del sub po de leucemia.
• Tratamiento de mantención: 1-2 años según 3. Fase de
protocolo u lizado consolidación
4. Fase de mantención
• En leucemias linfoides es necesario u lizar
cor coides, en las mieloides no. En las recaídas y en las leucemias de alto riesgo, se
• Trasplante de progenitores hematopoyé cos. preconiza e transplante alogenéico de médula.
• Soporte.
CLASIFICACIÓN
El primer obje vo del o es lograr una remisión
completa, que es el primer paso hacia la curación. Actualmente se u liza la clasi cación de la OMS del
Una remisión completa implica una reducción de la 2016 a través de la citometría de ujo
masa tumoral desde 1 Kg inicial a 1 gr en remisión (inmunofeno po).
completa. Este gramo de células equivale a 10^9
células y es la razón por la que después de la Antes se u lizaba la clasi cación morfológica de las
remisión debe con nuar el tratamiento de modo de leucemias, en donde:
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llegar a una enfermedad mínima residual muy • 3 sub pos morfológicos de leucemia linfoide
pequeña y que el organismo pueda eliminar solo. aguda: L1, L2, L3.
• 8 sub pos de leucemia mieloide aguda:
Para hablar de una remisión completa el enfermo o M0: Mínimamente diferenciada.
debe tener: o M1: Granulocí ca. Mieloblastoma sin
• > 1500 neutró los
maduración.
• > 100.000 plaquetas
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 o M2: Granulocí ca. Mieloblastoma con • Neutró los: 36% ( enen que se las más bastas)
maduración. • Linfocitos: 10%
o M3: Granulocí ca, promielocí ca. • Monocitos: 53% (maquina se equivocó aca, no
o M4: Mielomonocí ca (componente todo eso era monocito)
monocí co. ‘’Anemia normocí ca y normocrómica’’
o M5: Monocí ca (precursor monocí co).
o M6: Eritroleucemia (precursor eitroide). Descripción: 10% de linfocitos reac vos del total de
o M7: Megacariocí ca (precursor de serie linfocitos. Se observan vacuolas citoplasmá cas
plaquetaria). re culares, (No hay descripción de blastos).

LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA (M3) Uno ene que sospechar al tener la triada de

leucocitosis, anemia y trombocitopenia. Además, al
Hoy en día es la leucemia aguda del adulto de tener 53% de monocitos, uno ene que saber que
mejor pronós co, con sobrevida a 5 años mayor a no todo eso es monocito, sino que pueden haber
80%. células mieloides).
• Se asocia en un 95% de los casos con una
translocación recíproca entre los cromosomas Inmunofeno po:
15 y 17 (q22:q12). Esta alteración junta el gen - Se con rma leucemia mielomonocí ca.
PML del cromosoma 15 con el gen RARalfa del - La paciente al ser mayor de 80 años no es
17, que es un receptor para el ácido candidata para el tratamiento con
transre noico. Esta alteración impide la quimioterapia, ya que no lo toleran. Además,
maduración de los promielocitos, los que se mientras mayor edad, menor probabilidad de
acumulan en esta leucemia. curar una leucemia. (Si se da en mayores de 65
• El uso de ATRA que se une al receptor alfa del años, a menos que esté disponible trasplante,
ácido re noico permite que estas células que no se cuenta en el sistema público, no hay
puedan madurar, revir endo el fenómeno cura para la leucemia).
leucémico.
• Su tratamiento se basa en quimioterapia y uso Las leucemias sin tratamiento enen una sobrevida
de ácido transre noico. Cuando los pacientes de 1-2 meses.
recidivan se usa el trióxido de arsénico.
Caso clínico 2:
CASOS CLÍNICOS • Mujer, 46 años
• Consulta por CEG, ebre
Caso clínico 1: • Hemograma:
• Mujer, 80 años o Hb: 9.7 (anemia moderada)
• DM y HTA o VCM: 88
• En febrero de este año se pesquisa trombopenia o HCM: 29 (normal)
asintomá ca, no estudiada o CHCM: 33 (normal)
• En abril es hospitalizada por CEG, ebre. Dentro (Anemia moderada normocí ca
del estudio diagnós co se con rma infección normocrómica)
urinaria o Leucocitos: 128.000
• Llama la atención múl ples equimosis e o Plaquetas: 200.000
in ltración de encías.
No se encuentra la triada clásica, ya que no hay
Valores hemograma: trombopenia, pero si ene anemia y leucocitosis. En
• Plaquetas: 9000 (trombocitopenia severa) general puede haber reacciones in amatorias a
• Leucocitos: 31.000
infecciones severas que pueden tener leucocitosis
• Hb: 7.4 d/L (Anemia severa)
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• VCM: 92 entre 30-50k, pero más de 50-100k, es imposible

• HCM: 28 (Normo) que no se trate de una leucemia aguda.
• CHCM: 30 (Normo)
Diferencial de Schilling: Caso clínico 3:
• Basó los: 0% • Hemograma:
• Eosinó los: 1% o Hb: 8
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 o Plaquetas: 150.000 o Albúmina: 3.1 mg/dL (un poco baja)
o Sin trombopenia o Cre nina: 0.9 mg/dL (normal)
o Leucocitos: 200.270 o LDH: 4015 mg/dL (elevada, normal 250)
o TSH normal
Diferencial de Schilling: Exámenes generales:
o Basó los: 1% • Bilirrubina T: 9.8 mg/dL
o Eosinó los: 7% • Bilirrubina D: 5.3 mg/dL
o Mielocitos: 0 • GOT: 245 mg/dL (alto)
o Juveniles: 0 • GPT: 214 mg/dL
o Baciliforme: 3% • Fosfatasa alcalina: 850 mg/dL
o Segmentado: 14% (no es normal) • Coagulación normal
o Linfocitos: 10% • Hb: 10.1 gr/dL (anemia leve)
o Monocitos: 3% • VCM: 81 (normal)
• GB: 18.000/mm3
La suma de todas las células no es del 100%, eso • Blastos: 70%
quiere decir que hay otras células. • Neutró los: 10%
Caracterís cas del fro s: 62% de blastos • Linfocitos: 20%
Diagnós co: Leucemia linfoblás ca BCR/ABL (es el • Plaquetas: 55.000
segundo marcador de más pronós co después de la
edad) (+) Hay anemia, leucocitosis y trompocitopenia, con
blastos al 70%.
Hay un examen que pide el hiato leucémico Por tanto, con esto ya sabemos que es una leucemia
(espacio que ocurre en la fórmula de Schilling, entre aguda.
las células muy inmaduras BLASTOS y las células
maduras SEGMENTADOS). En el caso de este
paciente se presenta este caso, en que hay una
población muy inmadura y otra muy madura, en
donde no hay formación de células intermedias
(mielocitos, juveniles y baciliformes).
Se contrapone con la leucemia crónica que si
presentará mielocitos y juveniles, tendrá de todo
po células.

Caso clínico 4 LLA

• Varón, 61 años
• HTA
• 20 días de CEG y fa ga fácil
• En la úl ma semana se agrega intenso dolor
lumbar que no cede a analgésicos
• Fiebre de 7 días de evolución

Puede ser normal el dolor óseo en una leucemia ya

que al haber aumento de los leucocitos, los huesos
no pueden expandirse y generan dolor.

• Es evaluado por su médico tratante, se constata

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ebre 38ºC e ictericia de piel y mucosas

• Se solicitan exámenes y es reevaluado al día
siguiente:
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 MIELOMA MÚLTIPLE O ENFERMEDAD DE KAHLER

INTRIDUCCIÓN Causas:

Corresponde a una enfermedad de proliferación

neoplásica de células plasmá cas, caracterizada
por la proliferación clonal de las células plasmá cas
a picas en la médula ósea, la existencia de una
proteína o CM1 detectable en el suero y/u orina, y la
presencia de daño sular. Presenta diversas
manifestaciones sobre el esqueleto, el sistema
inmune y efecto sobre órgano blanco. • Infecciones crónicas (TBC, Endocardi s
infecciosa).
En la electroforesis de proteína en sangre y orina se • Enfermedades in amatorias e inmunológicas
expresa como un aumento de las gammaglobulinas. (Artri s reumatoide, colagenopa as en
Ahora bien, los pasos para ver una electroforesis general).
son: • Hepatopa as crónicas.

1) Suero u orina concentrada del paciente se II. Monoclonal

deposita en una placa de agar y se le aplica
corriente eléctrica.
2) Proteínas migran según su carga y peso
molecular.
3) La placa se traspasa a un lector, en donde las
zonas de precipitación se transforman en
imagen. ( gura 1)

A.- Grá co de
electroforesis.
B.- Placa de agar con las zonas de precipitación

Causas
a. Mieloma múl ple.
Fig.1 Electroforesis de proteína normal. El primer b. M a c ro g l o b u l i n e m i a d e Wa l d e n st rö m :
pique corresponde a la albúmina. Luego las Enfermedad producida por proliferación de la
globulinas que se dividen en onda alfa 1, alfa 2, célula linfoplasmocitaria2, donde se produce
beta y gamma. IgM en exceso, provocando hiperviscosidad y
por consiguiente alteraciones de la
microcirculación. Se mani esta con síntomas
como:
CLASIFICACIÓN o Tinitus
o Alteración de la visión
El aumento de gammaglobulinas puede ser: o Mareos
Página59

o Disminución de la sensibilidad.
I. Difuso o policlonal: o Cianosis acra

1 CM o paraproteína, es una Ig completa o fragmento de la misma, monoclonal detectada en suero u orina, secretada por una clona de
células plasmá cas o linfoplasmocitos anormalmente expandida

2 Célula linfoplasmocitaria: Estadío intermedio de maduración entre un linfocito B y una célula plasmá ca
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 Al comprometer la médula, produce citopenias
variables, linfadenopa a
hepatoesplenomegalia en aprox. ¼ de los
pacientes (Se parece más a un linfoma que a un
mieloma). Enfermedad rara que no cursa con
lesiones lí cas óseas.
c. Enfermedad de cadenas pesadas.
d. Amiloidosis.
e. Linfomas de bajo grado de malignidad y
leucemia linfocí ca crónica.
f. Gammapa a monoclonal de signi cación no
determinada (MGUS): Hay un peak monoclonal
en gamma, generalmente pequeño, sin otros
hallazgos clínicos (no debiese haber daño de
órgano blanco) o de laboratorio (mielograma
sin más de 10% de células plasmá cas).
Algunos enfermos evolucionan a mieloma que
requieren control. Se es ma que un 6% de la
población > 80 años ene MGUS, de ellos un
10% evoluciona a mieloma o Waldenström.
g. Crioglublinemia idiopá ca.
MIELOMA MÚLTIPLE
Dentro de las caracterís cas especiales del mieloma
es que se trata de una neoplasia donde la tasa de
duplicación celular es una de las más lentas de
todas las neoplasias humanas.
Corresponde al 1% de todas las neoplasias y al 10%
de las de origen hematológicas en adulto. Ha ido en
aumento.
Sexo: Similar o levemente mayor en los hombres
Edad: Enfermedad del adulto mayor, promedio 66
años.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se sospecha mieloma en todo paciente > 50, según
clínica y exámenes simples, que presente:
1) CEG.
2) Dolores óseos (+ frecuente): Esqueleto axial,
columna o de aparición reciente en personas sin
antecedentes.
3) Fracturas patológicas (DD: Metástasis de
tumores óseo, osteoporosis).
4) Citopenia (Anemia + frecuente) y VHS
acelerada generalmente > 100 (salvo si el
producen un daño inters cial y tubular, que
y puede llevar a una insu ciencia renal o ERA.
7) Infecciones a repe ción (especial respiratoria):
Preocuparse de que pacientes estén vacunados
contra neumococo especialmente. Recordar que
estos pacientes están inmunodeprimidos celular
y humoralmente.
8) Tendencia hemorragípara.
9) Proteinemia elevada a expensas de globulinas.
10) Hipercalcemia.
11) Síndrome de hiperviscocidad (aumento de
globulinas, ej: 12 g/dL).
12) Compromiso neurológico (periférico o central):
No es tan frecuente, ocurre porque las Ig
alteran la conducción nerviosa (neuropa a
periférica generalmente).
DIAGNÓSTICO
Con rmación diagnós ca de MM requiere que se
cumpla:
1. In ltración medular por plasmacélulas > 10%
(mielograma, biopsia medular o citometría de
ujo).
Para diagnos car un mieloma sintomá co o
clínicamente ac vo, se requiere, además:
2. CRAB (Calcium, Renal, Anemia, Bone):
Compromiso de órgano blanco con al menos
una de las siguientes alteraciones:
a. Lesiones óseas: Una o + lesiones osteolí cas
> 5 mm.
b. Hipercalcemia > 11 mg/Dl.
c. Compromiso función renal: Crea nina
(Clearence < 40 ml/min o crea nina > 2 mg/
dL).
d. Anemia < 10 gr/dL.
3. Biomarcador de progresión inevitable o daño
orgánico terminal:
- Plasmacélulas clonal > 60%
- Razón entre cadenas kappa y lambda > 100
Para diagnos car un mieloma asintomá co o
smoldering requiere el criterio de:
1. In ltración medular > 10%.
2. Paraproteína > 3gr/dL.
3. Ausencia de CRAB.
Página60

Hasta que no presente CRAB, por ahora, no debiese

mieloma es de cadena liviana). tratarse un mieloma asintomá co.
5) Imagen leucoeritroblás ca en el hemograma.
6) Compromiso renal: proteinuria, sd. nefró co o
LABORATORIO
crea nina elevada (sin otro factor
predisponente). Cadenas livianas generalmente
Exámenes generales
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 1. Hemograma con VHS 2. ß2-microglobulina: Marcador tumoral de las
• Anemia normocí ca normocrómitca. linfoproliferacones B. Importante valor
• Rouleaux (eritrocitos en pilas de monedad). pronós co, siendo considerado en los
• VHS > 100 mm. parámetros de la clasi cación ISS de mieloma.
• Otras citopenias o pancitopenia. 3. Determinación de la viscosidad sanguínea:
• Imagen leucoeritroblás ca: Ocasional. Hay Especialmente elevada en mielomas IgA y en
eritroblastos y elementos jóvenes de serie los de IgM (Waldenstrom). No es de ru na
neutró la (mielocitos). Traduce Mielop sis. 4. Estudio radiológico del esqueleto óseo: Se
2. Crea nina o clearance de crea nina: Evalúa incluye cráneo, columna total, pélvis, parrilla
función renal. En muchos mielomas hay al inicio costal, fémures y húmeros.
daño renal por excreción de cadenas ligeras y a) Radiogra a ósea, se observan:
por hipercalcemia que estos enfermos suelen ✓ Se pide esqueleto axial, cráneo frontal y
presentar lateral, columna total, pelvis, parrilla costal
3. Examen de orina: Evaluación de proteinuria y huesos largos proximales.
espontánea u otros hallazgos relacionados con ✓ GEODAS: Hueso apolillado o moteado, son
daño renal (ej:cilindros) lesiones lí cas especialmente visibles en el
4. Per l bioquímico: Evalúa globulinas (aumento), cráneo. No hay reacción perilesional como
albúmina (disminuida), calcemia, uricemia. en las lesiones osteoblás cas (metástasis
de tumores sólidos).
Exámenes especí cos ✓ Osteoporosis difusa y fracturas patológicas,
especialmente en columna, produciendo
1. Alteraciones proteicas aplastamiento vertebral (vértebras
• Proteinuria de 24 horas y determinación de acuñadas o de pescado), que provoca
cadenas ligeras en orina: Solo cuando hay disminución de estatura del paciente.
proteinuria de 24 horas se pide proteinuria de Puede o no haber alteraciones
cadena ligera o de Bence. Esta se determina neurológicas.
por electroforesis con pique monoclonal de b) RNM y TAC de baja intensidad con
base angosta en la zona gamma. Es similar a ventana ósea: Mayor sensibilidad para
px con mielomas IgG, IgA, y en detectar lesiones esquelé cas. (+
macroglobulinemia de Waldenstrom (IgM). preferible).
• Electroforesis de proteína: Se expresa con el c) Cin grama oseo: POCA u lidad en el
peak en las gamma globulinas, llamado mieloma, ya que lesiones lí cas no captan
componente M. (Este se puede cuan car con el Tecnecio. En las metástasis de tumores
exac tud como área bajo la curva y se sólidos el Tecnecio es captado por los
complementa con la cuan cación de Ig). osteoblastos.
• Inmuno jación: Técnica de elección para d) PET CT: Examen que debiese pedirse como
establecer la monoclonalidad de una parte del estudio de un paciente con
paraproteína. Es un examen cualita vo, no mieloma. Muestra focos de acumulación
mide can dad de paraproteínas. Similar a la de uorodesoxiglucosa en plasmocitos, lo
electroforesis. que coincide con los focos de osteolisis.
• Determinación de cadenas livianas en
sangre: Método más sensible para detectar 5. Estudio medular:
paraproteína. Usado para medir grados de a. M i e l o g ra m a o b i o p s i a m e d u l a r :
respuesta y monitorizar el tratamiento de un Demostración de células plasmá cas en
mieloma. medula, debiese haber más de 10% células
• Cuan cación de inmunoglobulinas: Mide plasmá cas.
can dad de Ig presente (Iden ca cadenas b. Estudio citogené co o FISH: Para médula
pesadas). Complementa la información de extraida, ya que hay alteraciones
especí cas que enen valor pronós co,
Página61

electroforesis .
- Si el mieloma es por aumento de IgG, la IgA e como dleeción del I3 Y LA T4/I4, entre otras
IgM están generalmente disminuidas. Esto c. Citometría de ujo medular: Ideal para
ocurre porque es una enfermedad monoclonal diagnós co y remisión. Muy sensible para
(se observa en la inmuno jación). determinar enfermedad mínima residual
- La can dad de Ig es re ejo de la masa tumoral. por inmunofeno po.
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 I. Clasi cación ISS: Se basa en dos
parámetros y ene excelente correlación
con la sobrevida-
a. Etapa I:
- ß2-microglobulina sérica < 3.5 (mg/L) y
albúmina > 3.5 (g/L)
- Sobrevida media: 62 meses
b. Etapa II:
Fig 4.-Geodas en un cráneo. Pueden estar en - ß2-microglobulina 3.5-5.5 (con cualquier nivel
cualquier hueso, pero son especialmente visibles en de albúmina).
el cráneo, ya que los otros huesos son más gruesos. - o albúmina < 3.5 con ß2-microglobulina < 3.5.
(Al tacto uno puede hundir el dedo) - Sobrevida media: 44 meses.

c. Etapa III
- ß2-microglobulina > 5.5.
- Sobrevida media: 29 meses.

II. Clasi cación de Salmon y Durie: Se agrega

CLASIFICACIÓN DE MIELOMA SEGÚN TIPO DE a la etapa el apela vo A (Crea <2) y B
PARAPROTEÍNA (Crea>2).

• IgG (+ frecuente, 52%). Los datos de sobrevida no están actualizados, asi

• IgA (Frecuente, 21%).
• Cadena ligera (Frecuente, 16%) ! Su
electroforesis presenta un aplanamiento de la
curva en gamma. No se aprecia ningún peak
por que las cadenas livianas de gamma
globulina ltran por el riñón y se van por la
orina. (No hay componente M).
• IgD (Raro, 2%).
• IgE (raro).
• No secretor (raro, 6.5%): No hay paraproteínas,
pero si habrá cadenas livianas en sangre (Son
las que no se alcanzan a ensamblar en la
formación de una Ig, las que quedan en la
sangre pudiendo ltrar en el riñon).
• Biclonales (2%).
• IgD (raro, 2%).
• IgM ! Muy raro, de hecho, se discute si
realmente existe.
Mieloma de Bence-Jones o de cadenas ligeras:
Células plasmá cas solo producen cadenas ligeras
que ltran por la orina y producen daño renal. En
este sub po hay disminución difusa en la zona
gamma de la electroforesis, ya que no producen
inmunoglobulinas normales, sino solo cadenas
Página62
que ahora son solo datos de referencia. Esto es por
los fármacos que ayudan a la sobrevida.
TRATAMIENTO DEL MIELOMA MÚLTIPLE
A. Tratamiento
1. Monoquimioterapia: Siempre asociada a
cor coides (Prednisona o dexametasona) para
favorecer apoptosis de las células B tumorales
a. Alquilantes: Melfalan o ciclofosfamida
b. P o l i q u i m i o t e r a p i a : E n M M c o n
compromiso sistémico o renal. Produce
respuestas rápidas, pero no mejora
sobrevida.
c. Cor coides exclusivo: En enfermos con
insu ciencia medular y compromiso renal
(Dexametasona en altas dosis)
2. Talidomida: Propiedades an angiogénicas y
moduladores a nivel de microambiente
medular, convir éndose en pilar para el o.
3. Trasplante autólogo de progenitores
hematopoyé cos: Indicación formal que
mejora sobrevida de los pacientes en
alrededor de 1 año (no es cura vo)

ligeras que ltran. 4. Nuevos fármacos: Bortezomib asociado a

No acelera la VHS. Sin embargo, no es cor coide y alquilante
patognomónico encontrar proteinuria, ya que se a. Inhibición del proteosoma celular:
puede encontrar en mieloma IgA, IgG y no secretor. Botezomib, Car lzomib.
b. Inhiben interacción c. plasmá ca-
ETAPIFICACIÓN DEL MIELOMA estroma: Lenalodomida, pomalidomida.
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 c. An cuerpo monoclonal an CD 38:
Daratumumab.

B. Tratamiento de soporte:
1. Analgesia: No AINES, ya que pueden alterar el
nivel plaquetario por inhibición de tromboxano
A2 y agravar el compromiso renal.
Debe usarse derivados del opio en combinación con
paracetamol o metamizol.
2. Hipercalcemia: Con hidratación abundante,
furosemida, bifosfonatos, cor coides.
3. Hiperviscosidad: Puede requerí plasmaféresis
para remover exceso de paraproteína.
4. Terapia de las infecciones: Con an bió cos.
Evitar an bió cos nefrotóxicos. Vacunas.
La inmunoglobulina se compone de:
5. Insu encia renal: Diálisis.
1. Cadenas pesadas: µ, γ, α, que le dan el
6. Bifosfonatos: Inhiben resorción ósea, de
nombre al mieloma
manera que disminuye el dolor y fracturas
2. Cadenas livianas: Kappa o lambda, que dan
patológicas. Precaución en insu ciencia renal.
sub po al mieloma
También producen osteonecrosis de la
mandíbula en pacientes con mala salud bucal.
7. Eritropoye na (anemia). SEMINARIO
8. Transfusiones según requerimiento.
9. Manejo ortopédico y eventual quirúrgico de ¿Cómo se hace el diagnós co del mieloma en los
lesiones osteolí cas. pacientes que sospechamos el mieloma? ¿Cómo
10. Radioterapia: Palia va de focos de osteolisis. se estudian?
También con nes an álgicos, muchas veces
solo 1-5 fracciones son su cientes.
• Se parte con exámenes básicos:
- Hemograma con VHS.
PROSNÓSTICO - D e te r m i n a r e l p o d e a n e m i a : E s
normocí ca en el mieloma.
Depende de las manifestaciones clínicas iniciales, - Examen de orina: Se encontraría proteinuria,
curso clínico y respuesta a la quimioterapia. síndrome nefró co (edema, hiperlipidemia),
proteinuria de 24 hrs.
Factores pronós cos adversos: - Electroforesis de orina para a nar el
• Insu ciencia renal. diagnós co. (Se ene que pedir después de
• Edad avanzada (mala tolerancia de QT). haber comprobada la proteinuria, sino no
• Mieloma IgA. ene valor diagnós co).
• Cadena liviana lambda. - Inmuno jación: Examen cualita vo que
• ß2-microglobulina elevada. muestra que cadena pesada y liviana de la
• Albúmina baja. Ig está comprome da.
Sobrevida: - Cuan cación de inmunoglobulinas: IgE e
Depende de la terapia: IgD son sumamente raras, por lo que no se
• Terapia clásica: Melfalan + prednisona, la piden. Se piden cuando uno ya agotó las
sobrevida media era de 4 años aprox. otras posibilidades.
• Nuevas drogas y trasplante autólogo de - Radiogra a en casos de dolores óseos.
stem cell la sobrevida mejora de 5-7 años. - Per l bioquímico: Calcio, proteínas totales,
Causas de muerte relación albúmina/globulina (aumento de
Página63

globulina y disminución albúmina).

• Insu ciencia renal.
- Estudio de médula: Biopsia (histológico) y/o
• Infecciones: Hay mayor tendencia a
mielograma (citológico). La diferencia entra
infecciones por que la inmunidad humoral,
ambas radica en que el mielograma al ser
principalmente, está alterada.
un estudio citológico, se hace con un
• Insu ciencia medular por progresión de
aspirado líquido de la médula ósea (Se
enfermedad.
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 puede hacer en la cresta iliaca y esternón), ✓ Hemograma.
este líquido se ex ende entre dos ✓ VHS.
portaobjetos y se puede apreciar una ✓ Electroforesis.
monocapa de células, esto se ñe y se ve al ✓ Cuan cación
microscopio. En cambio, en la biopsia se
saca un trozo de médula, el que se procesa y Uno trata de par r por lo no invasivo primero, que
se corta para analizarlo, esta no es una va dando pistas de las alteraciones proteicas
monocapa de células, sino un corte de sugerentes y que culmina con el estudio medular.
tejido. Se recomienda realizar ambos
estudios, ya que el compromiso del mieloma El mieloma solo se podría erradicar si se hace un
mul ple puede ser parcheado, es decir, en trasplante alogénico (depende de disponibilidad de
sectores habrá muchas células y en otros donantes) de médula.
menos, por lo tanto, la posibilidad de El mieloma ende a ser una enfermedad crónica de
abarcar los nidos celulares con los dos por vida, entonces la persona que ene un mieloma
estudios es mucho mayor. En general se lo tendrá siempre, incluso después de hacerse un
parte con un mielograma y si este cumple el trasplante autólogo de progenitores
criterio su ciente (>10%), no es necesario hematopoyé cos (Es similar al trasplante
más (es más sencillo y barato). alogénico, pero es con las células del mismo
paciente).
El diagnós co del paciente requiere un orden, Ahora bien, hay varios fármacos que están
vamos desde los exámenes más básicos ayudando a que los pacientes de mieloma tengan
(hemograma, dolores) hasta los exámenes más una sobrevida de 8-9 años. La enfermedad se
precisos (proteínas). Luego de realizar un maneja, pero no se cura.
tratamiento hay que seguir al paciente a través de
Este tratamiento de los progenitores
electroforesis y exámenes de cuan cación (La hematopoyé cos se usa para varias enfermedades
inmuno jación se realiza una sola vez porque se hematológicas como mieloma (nada en el mieloma
busca saber si es lamda o kappa, y este examen se es cura vo) y linfoma Hodking. Se hace una cosecha
pide al comienzo). Cuando los demás parámetros se de células, se sacan a través de aféresis los
normalizan, es decir, electroforesis y cuan cación, mononucleares de los leucocitos. Se hace una
vamos a querer un examen mucho más sensible y aféresis de mononucleares donde encontraremos a
no para iden car si el mieloma está en remisión las CD34, que son las progenitoras
hematopoyé cas. Después de que ha sido tratado y
o no.
limpiado la medula y ya no ene células
Hay otro examen que no se hace en todas partes y patológicas, se le re infunde al día siguiente o el
no hay unanimidad al respecto, que es la citometría mismo día de la terapia de alta dosis, es decir, se le
de ujo de médula que también es un examen que hace un rescate con sus propias células.
iden ca células plasmá cas patológicas a través
de ciertos patrones, esto ayuda determinar factores Mieloma está en el GES, aunque el tratamiento que
pronós cos en torno a los marcadores que esta se ofrece no es el mejor por que las drogas son muy
célula plasmá ca tenga. Esto también se podría caras y el estado no las puede cubrir.
pedir para el diagnós co.
Por tanto, para el seguimiento pedimos:
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 LINFOMA NO HODGKIN (LNH), LINFOMA HODGKIN (EH) Y
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA (LLC)

de la arquitectura normal del ganglio, con

LINFOMA NO HOSDGKIN
➢ Son más frecuentes en relación 4:1 (LNH: EH).
➢ Linfomas malignos: grupo de neoplasias que se
originan en el tejido linfá co. Es una
proliferación clonal maligna de linfocitos ya sea
de es rpe T, B o NK. La mayoría son de origen
en células B. Son neoplasias altamente
sensibles a los tratamientos oncológicos.
➢ 2 pos de linfomas:
- Linfomas Nodales: generalmente los linfomas
son de po nodal y se presentan clínicamente
con adenopa as a lo cual se asocia a veces
compromiso extranodal.
- Linfomas extranodales: linfomas que se
mani estan principalmente por compromiso
extraganglionar pero pudiendo comprometer
secundariamente tejido nodal. Prác camente
nunca son linfomas de Hodgkin y los si os más
frecuentemente afectados son el tubo
diges vo, dentro de él el estómago con los
linfomas gástricos MALT y No MALT y en
segundo lugar los linfomas cutáneos.
➢ Puede haber un linfoma No Hodgkin de
prác camente cualquier órgano o tejido.
➢ Hay linfomas retroorbitarios, de senos
paranasales, de mama, de cualquier segmento
del aparato genital ya sea femenino o
Página65
in ltración tumoral ya sea con patrón nodular
(folicular) o difuso de éste.
➢ En el linfoma No Hodgkin el tejido tumoral está
cons tuido casi exclusivamente por las células
neoplásicas; el estroma es muy escaso.
➢ Los LNH corresponden a 20 o más en dades
con caracterís cas morfológicas,
inmunofeno picas, gené cas y clínicas
independientes una de otra.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia del LNH ha aumentado en forma
considerable en los úl mos 30 años, tanto que se ha
duplicado entre los años 70 y 2000. Por lo tanto es
una patología oncológica emergente al menos en el
mundo occidental a diferencia de otras como el
cáncer gástrico que está disminuyendo en este
mismo grupo poblacional. Esto por:
• Aumento de los pacientes inmunosuprimidos
ya sea por SIDA o en forma secundaria a otras
enfermedades o tratamientos (uso de
inmunosupresores y transplantados).
• Envejecimiento poblacional.

masculino, cerebrales, roideos, etc. Lo

sorprendente de esto es que varios de estos ETIOLOGÍA:
órganos carecen de tejido linfá co o está Factores predisponentes de LNH
presente en muy escasa can dad en
condiciones normales en ellos. 1. Inmunode ciencia Congénita.
2. Inmunode ciencia Adquirida.
➢ A nivel del ganglio linfá co la célula tumoral del
linfoma prolifera determinando un borramiento
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 3. Transplantados: Por inmunodepresión En el 30-40% de los pacientes.
farmacológica enen un riesgo 30-50 veces • Fiebre: >38ºC, sin infección.
mayor a la población general. Síntomas B • Baja de peso: >10% del peso
4. VIH (+): Riesgo 100 veces sobre la población corporal en los úl mos 6
general. meses.
5. Mesenquimopa as: LES, AR, Sjogren. • Diaforesis nocturna.
6. Agentes Infecciosos.
7. Virus HTLV-1. No es síntoma B pero está
8. Virus C. presente en alrededor de un
9. H. Pylori: Responsable de los linfomas 1 5 - 2 0 % , n o ex p l i ca d o . En
Gastrointes nales, gástricos especialmente. Prurito oncología, debe ponerse
10. VHB: (Epstein Bar), responsable de algunos atención a un prurito sine
linfomas, como el de Burki . materia, es decir sin que haya
11. Rx. una enfermedad dermatológica
12. Pes cidas. de base. Se ve además en
Linfoma de Hodgkin y
Conclusión: el aumento de los linfomas se debe al policitemia vera.
avance de trasplantes, la aparición de VIH, el uso ➢ Linfomas extranodales:
masivo de pes cidas y radiaciones y el - 1/3 de los LNH.
envejecimiento de la población. - El debut de la enfermedad suele estar dado en
este caso por la expresión de un órgano o
tejido extralinfá co.
- Por ejemplo una hemorragia diges va puede
ser la primera manifestación de un linfoma
gástrico.
- O un nódulo de la mama puede ser linfomatoso
en la biopsia.
- No existe ningún órgano que no pueda verse
CLÍNICA afectado por un linfoma.

Los LNH se clasi can en Linfomas Nodales y CLASIFICACIÓN OMS DE LOS LNH
Extranodales:
• Considera criterios de origen celular, e
➢ Linfomas nodales: inmunohistoquímicos.
- 2/3 de los LNH • No los clasi ca expresamente según grado de
- El px puede debutar con adenomegalias malignidad.
(aumento tamaño ganglios linfá cos) • Linfomas de bajo grado son los foliculares y el
indoloras, super ciales de crecimiento más o linfocí co difuso de célula pequeña.
menos rápido según el po de linfoma o bien • Los de alto grado son los anaplásicos de células
con compresión de estructuras profundas y en grandes, el difuso de células grandes, el de
ese caso el dg se sospecha con una TAC que Burcki , el linfoma del manto y los de células T
muestra adenopa as medias nicas o del periféricos no especí cados.
retroperitoneo que son de ganglio profundo (no • La clasi cación está resumida, sólo incluye las
palpable como los axilares por ejemplo). en dades más importantes. Según si en su
Pueden ser adenopa as locales o de múl ples, desarrollo la célula linfá ca ha pasado por el
pudiéndose ser sólo sagital, inguinal, lo más mo o no, se habla de células precursoras o
frecuente es que sean cervicales (adenopa a periféricas.
supraclavicular izquierda es propio de EH). Es
muy raro evaluar en ganglios epitrocleares o
Página66

Es una célula inmadura, no ha

popli os porque es muy infrecuente. Esto puede
C é l u l a pasado por el Timo. Da origen a:
acompañarse de síntomas generales que en
Precursora Células B o T: Leucemia o Linfoma
este caso llamamos síntomas B al estar
Linfoblás co.
presente uno o más de los siguientes:
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 Es la célula Post- Tímica:
Célula B: 4) TAC de Tórax, Abdomen y Pelvis: Indispensable.
1. Linfoma Linfocí co Difuso de
C é l u l a células pequeñas (CLL). 5) Biopsia Medular:
Periférica 2. Folicular (G1-3). Se hace además de la biopsia de ganglio. Se realiza
3. L. Manto. para saber si está o no comprome da la médula.
4. Zona Marginal. Forma parte del “staging” de esta enfermedad y se
5. Difuso Células Grandes. toma por punción en la cresta iliaca
6. L. Burki . posterosuperior.

Célula T: 6) Exámenes Especiales:

1. Micosis Fungoide: lesión de la • Cin grama Óseo: de sospecharse compromiso
piel óseo.
2. LLTA: Leucemia Linfoma T del • Biopsia Hepá ca: En px que tengan imágenes
adulto ( ene relación con el o sospecha de compromiso hepá co en que el
Virus HTLV-1) TAC no lo muestre claramente (in ltraciones
3. Sezary difusas). Es excepcional que se haga ya que
4. L. Angioinmunoblás co existen otros métodos diagnós cos para
5. Periférico (n.e.) precisar compromiso.
6. Anaplásico de células Grandes • PET con FDG (FDG-PET): examen de gran
relevancia en oncología y también es usado en
linfomas, Hodgkin y No Hodgkin. Es una
tomogra a por emisión de positrones con
DIAGNÓSTICO urodesoxiglucosa (FDG), que ene una muy
alta sensibilidad y especi cidad, con un valor
1) Clínica: predic vo muy importante. La recomendación
• Adenopa as (en los nodales), generalmente
actual es hacerlo antes del tratamiento y luego
están en el cuello. de dos o tres ciclos, en I vez de TAC. Si la
• Síntomas generales y síntomas B (diaforesis,
respuesta es insu ciente debe cambiarse el
baja de peso, ebre). esquema de tratamiento.
2) Biopsia: pilar diagnós co Todos estos exámenes se u lizarán para establecer
Debe sacarse un ganglio idealmente completo. la etapa del enfermo y poder plani car una terapia.
Cuando los ganglios son super ciales debe sacarse
el ganglio más grande. La punción ganglionar no ETAPIFICACIÓN DE LNH
sirve, sólo si ya se conoce el diagnós co y se quiere
precisar el compromiso de determinado grupo Se u liza la clasi cación de Ann Arbor,
ganglionar. Para diagnós co de enfermedad conociéndose 4 estadíos. A la etapa se le agrega
extranodal sacar un buen trozo de tejido para hacer apela vo “A” o “B” según si ene síntomas B que
todas las nciones. Si hay ganglios profundos son Fiebre >38°C en ausencia de infección,
(retroperitoneales o medias nicos) el px debe diaforesis nocturna profusa, y baja de peso >10%
someterse a una intervención quirúrgica. del peso basal en los úl mos 6 meses. Si no ene
ninguno de estos síntomas, se agrega a la etapa
3) Exámenes Generales: una A.
• Hemograma: Normal en el 85% de los
pacientes. Sólo alterado en algunos linfomas Etapa I: Compromiso de una región linfá ca única
del manto (no establece el diagnós co). (I) o un órgano extralinfá co único y muy limitado.
• VHS: Inespecí co.
Por ejemplo un segmento de pulmón adyacente a
• β-2 Microglobulia: es una cadena liviana de
un conglomerado ganglionar del medias no, es
Página67

una molécula HLA clase Il Es un excelente decir debe quedar claro que es un compromiso por
marcador tumoral en linfoproliferaciones. vecindad y no una diseminación hematógena (IE).
• LDH (lactato deshidrogenasa): Otro marcador
tumoral. A mayor masa tumoral, mayor nivel Etapa II: Compromiso de dos o más regiones
de LDH. linfá cas en el mismo lado del diafragma (II). Por
• Otros: Evaluación hepá ca, renal, FA,
ejemplo, ganglios del cuello y en medias no más
marcadores virales, etc.
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 compromiso localizado de un órgano extralinfá co • La falla de este tumor es la falta de apoptosis
(pulmón) (IIE). (recordar que hay tumores por disminución de
apoptosis o por exceso de crecimiento), debido
Etapa III: Compromiso de regiones linfá cas en a un defecto gené co iden cado, la
ambos lados del diafragma (III), incluye translocación 14:18 (t 14:18), lo que se traduce
compromiso localizado de órgano extralinfá co en una sobreexpresión del gen bcl-2 (que es un
(IIIE), compromiso esplénico (IIIS) o ambos (IIIES). gen an apoptó co).
• La mayoría de los pacientes consultan ya en
Etapa IV: Compromiso difuso o diseminado de uno etapas avanzadas (3 y 4). Muchas veces no les
o más órganos extralinfá cos con o sin compromiso llama la atención el crecimiento muy lento de
ganglionar. un conglomerado de adenopa as.
El bazo y el anillo de Waldeyer en las fauces se • Debido a la baja ciné ca tumoral y poca
consideran órganos linfá cos por lo tanto su apoptosis son di ciles de tratar, ya que la
compromiso NO es etapa IV (extra-linfá co). célula se encuentra en etapa G0 la mayor
Así, como compromiso extra-linfá co se parte del empo. Prác camente son incurables
consideraría la médula, pulmón, pleura, hígado etc. en etapas III y IV. En etapas precoces I y II se
pueden curar, generalmente con tratamientos
LINFOMAS DEL TUBO DIGESTIVO donde el pilar es la radioterapia. Sin embargo,
hay recidivas frecuentes.
Los linfomas gástricos, son la primera localización • El curso habitual de un paciente con un linfoma
de los linfomas extranodales. Para estos linfomas de bajo grado de malignidad, en etapa
se usa la clasi cación de Lugano. avanzada, se caracteriza porque con
Los linfomas gástricos de po MALT (mucosal quimioterapia se consigue respuestas clínicas
associated lymphoid ssue) generalmente se en un porcentaje alto de px pero que estos
asocian a la existencia de cepas oncogénicas de pacientes recurren varias veces y deben ir
helicobacter pylori y enen buen pronós co. cambiando los esquemas de tratamiento. No
Cuando están localizados a la pared gástrica se obstante, ello, se consiguen sobrevidas medias
pueden tratar sólo con erradicación de HP con en torno a 8 años. En algunas ocasiones estos
tratamiento habitual. El rendimiento de este linfomas recidivan con una histología más
tratamiento es de 80% y representa una curiosidad agresiva y son de mal pronós co, lo que se
oncológica, puesto que implica tratar una lesión conoce como síndrome de Richter.
neoplásica con an bió cos. Sin embargo, esto sólo
demuestra la clara relación causa efecto entre 2. Linfomas de Alto Grado de Malignidad:
algunas cepas de helicobacter pylori con una
neoplasia, es decir el poder oncogénico de algunos • Tienen una ciné ca tumoral alta: El más
microorganismos. Cuando compromete ganglios frecuente es el linfoma difuso de células
vecinos la posibilidad de curarlo sólo con grandes B.
erradicación del agente infeccioso es baja, por lo • La falla no es a nivel de apoptosis (no hay
que debe agregarse combinaciones de sobreexpresión de bcl-2) sino por aumento de
quimioterapia y radioterapia. índice mitó co.
Existen también linfomas gástricos No MALT y estos • Son agresivos, de rápida evolución.
son generalmente más agresivos y no enen • Se presentan en etapas más tempranas y por
relación con HP. lo tanto son potencialmente curables, aunque
incluso se diagnos quen en etapas avanzadas.
CURSO CLÍNICO DE LOS LNH
Los linfomas de malignidad intermedia no existen
Varía según sean de alto o bajo grado de en la nueva clasi cación de la OMS, por lo tanto,
malignidad. Bajo grado de malignidad es rela vo sólo se hablará en adelante de linfomas de alto y
ya que no implica mayor curabilidad de la bajo grado de malignidad. Los de bajo grado son
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neoplasia, sólo un curso más indolente. esencialmente los foliculares grados 1 a 3 (según el
número de células grandes por campo a la
1. Linfomas de Bajo Grado de Malignidad: microscopía convencional), que son además los más
frecuentes de este grupo.
• Tienen ciné ca tumoral baja: De curso lento,
indolentes.
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 FACTORES PRONÓSTICOS LNH
Pueden ser dependientes del tumor o del huésped.
Dependientes del Tumor:
• Histología: Pronos co más malo si es de células
T o si hay sobreexpresion de bcl-2.
• LDH: expresa la masa tumoral. Si es alto, gran
masa tumoral y por lo tanto peor pronós co
por hay muchas mutantes resistentes primarias.
Recordar que 1 de cada 100.000 células es
resistente primaria, y si hay mayor can dad
celular, habrán más de dichas células.
• β-2 Microglobulia: Elevada indica mal
pronós co. Recordar que hay falsos posi vos en
insu ciencia renal ya que se excreta por el
riñón.
• Etapa de Ann Arbor.
• Número de áreas Extranodales
comprome das.
• Síntomas B: La presencia de éstos también se
relaciona con la masa tumoral. Cuando ésta es
pequeña, no hay síntomas B. Por lo tanto, a
mayor presencia de dichos síntomas, peor
pronós co.
Sobrevida de LNH agresivos según IPI:
De los 5 criterios del IPI, según se cumplan o no, se
van sumando puntos. De esta manera, la mayor
can dad de puntos posibles es 5. La sobrevida de
los linfomas según IPI van de 26% a 5 años para un
linfoma de IPI alto (5 puntos) hasta 73% para los IPI
0-1.
El trabajo que muestra estos porcentajes de
sobrevida es previo al uso de Rituximab, an cuerpo
que cambió radicalmente las cifras (app 10%
mejores con Rituximab en todos los grupos).
A mayor valor del IPI disminuye la sobrevida.
FLIPI EN LINFOMAS INDOLENTES
Para los linfomas indolentes existe un score de
clasi cación similar, llamado FLIPI que considera
como variables los siguientes elementos:
1. Edad >60 años.
2. Estadío III o IV.
3. Hemoglobina <12 gr/dl.
4. Más de 4 áreas nodales comprome das.
5. LDH > al límite normal del laboratorio.

Dependientes del Huésped:
• Edad
• Performance Status
• Competencia Inmunológica
En base a estos factores pronós cos se elaboró un
índice que predice pronós co para los linfomas
tanto de alta malignidad (IPI) como también uno
que u liza más o menos los mismos factores y que
es válido para linfomas de bajo grado FLIPI
(Follicular lymphoma Internacional Prognos c
Index).
Px de bajo riesgo (0-1 puntos del score): ene un
riesgo de fallecer entre 71 y 91% a 10 años.
Px intermedios (2 puntos): riesgo de fallecer 51 a
78%.
Px Alto riesgo (3 o más puntos): 36 a 52% riesgo de
fallecer a 10 años.
Se ha desarrollado un nuevo score, FLIPI2, que
considera otros parámetros.
A mayor FLIPI, disminuye la sobrevida al igual que
en el IPI.

INTERNATIONAL PROGNOSTIC INDEX (IPI) PARA

LINFOMAS DE ALTO GRADO

Los factores a considerar son:

1. Edad (≤60 años vs. 60 años).
2. LDH sérica (normal vs. elevada).
3. Performance status (0-1vs2– 4). TRATAMIENTO LNH INDOLENTES
4. Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III
o estadio IV). Etapa Precoz: Potencialmente curable hasta 50%
5. N ú m e r o d e á r e a s d e a f e c t a c i ó n con solo radioterapia (etapas I y II). Se podría
extraganglionar (0 ó 1 vs. 2–4). agregar quimioterapia.
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Es muy simple hacer este score, basta con

exámenes sencillos y la clínica. Existe un score Etapas III y IV: Se consideran tratables pero
similar para linfomas foliculares llamado FLIPI, incurables y los diferentes manejos con
donde se cambia el parámetro performance status quimioterapia y an cuerpos (Rituximab) pueden
por hemoglobina <12 gr/dl. conseguir que el paciente logre sobrevivir de 8 a 10
años.
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 Agresivos: Se realiza quimioterapia adenopa as tras el consumo de alcohol en
pacientes con esta enfermedad.
Al revés del LNH, la diseminación ocurre por vía
CHOP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincris na,
linfá ca, siguiendo una diseminación de zonas
prednisona) + Rituximab, independiente de la
linfá cas a zonas linfá cas vecinas, y de ahí a las
etapa. Es el gold standard para tratamiento de
siguientes en vecindad. Si tenemos un px con una
los linfomas B de alto grado hoy en día.
adenopa a en el cuello y otra en la ingle, podemos
CHOP = para linfomas T. descartar casi con certeza que se trate de un
RCHOP= para linfomas B linfoma de Hodgkin.

El Rituximab es un an cuerpo monoclonal Infecciones frecuentes:Se observa frecuentemente

quimérico humano murino dirigido en contra del en la EH, pero también en LNH. Esto se debe que en
receptor CD20 de los linfocitos B y que está esta enfermedad hay un deterioro muy severo de la
expresado en todos los linfomas B. Al estar unido a inmunidad T, o sea celular. Ello se traduce en
este receptor atrae el Complemento que induce una infecciones oportunistas, por ejemplo, la TBC,
lisis de la célula tumoral en forma dirigida. Este es pneumocis s girovesii, virus y hongos
un ejemplo de una terapia de “diana” o “de blanco”,
pues se dirige exclusivamente a Células CD 20 (La inmunidad humoral, en general, está poco
posi vas. afectada).

TERAPIA DE RESCATE CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Cuando un px con linfoma recae, hay terapias de Existen 4 pos clásicos en la clasi cación histológica
rescate asociado a drogas diferentes a las iniciales de la OMS y un nuevo sub po, no clásico:
con nuevos an cuerpos monoclonales. Otra
buena opción es quimioterapia de altas dosis con I. Sub pos clásicos:
rescate de stem cells del propio paciente, las que se
“cosechan” por aféresis en los periodos de 1. Esclerosis nodular: 45%
recuperación medular de una quimioterapia de - Nódulos Linfá cos con Bandas de Colágeno.
“inducción”. - Células de Reed Sternberg.
- Compromete más a mujeres y clásicamente da
LINFOMA DE HODGKIN masa medias nica
(Antes Enfermedad de Hodgkin (EH)
2. Celularidad mixta: 40%
His ocitos, eosinó los, células de Reed Sterngerg y
Tiene muchas similitudes con los LNH, de hecho, el
menos Linfocitos.
diagnós co diferencial lo hace la biopsia. A priori,
no es dis nguible. No se puede saber si una persona
3. Predominio linfocí co: 5%
que ene adenopa as ene EH, LNH o ene una
- In ltrado Linfocí co Difuso.
metástasis de un cáncer (la semiología clásica del
- Buen pronós co
ganglio pétreo y jo en los cánceres y de
consistencia gomosa o elás ca, móvil en linfomas
4. Depleción linfocí ca: 5%
no siempre es certera).
- Disminución de todos los elementos celulares.
Forma de linfoma, en donde la célula neoplásica es
- El pronós co de este sub po es peor que el de
la denominada célula de Reed- Sternberg, que es
los otros sub pos
caracterís ca, pero también se puede ver en
algunos linfomas T. Esta célula de Reed Sternberg
II. Sub pos no clásicos:
es mul nucleada y gigante y deriva de un linfocito
B. En esta enfermedad existe un rol patogénico del
1. Nodular, de predominio linfocí co: 5%
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virus de Ebstein Barr el que se ha encontrado en

- Es un sub po muy infrecuente y muy benigno
biopsias de pacientes con linfoma de Hodgkin.
en su evolución.
- Compromete infrecuentemente órganos
Lo clásico, es el debut de los px con adenopa as en
extralinfá cos como médula, hígado, pulmón y
el cuello, supraclavicular izquierdo. Se describe el
rara vez da sintomas B.
síndrome de HOSTER que consiste en el dolor de las
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 - Se detecta en estadios tempranos y su clasi caciones como linfoma linfocí co difuso.
pronós co es excelente. Histológicamente no hay diferencias entre un
ganglio de un paciente con un linfoma linfocí co
Los exámenes de etapi cación son idén cos a los difuso versus un ganglio de un paciente con una
del LNH (biopsia medular, TAC de tórax de abdomen leucemia linfá ca crónica. La diferencia está en la
y pelvis, cin grama óseo, PET- Scan etc). forma de presentación leucémica (aumento de
glóbulos blancos) en un caso y hemograma normal
TRATAMIENTO LH en el linfoma.

Al contrario de lo que sucede con los linfomas No CLINICA

Hodgkin, donde el tratamiento está basado más
bien en el po histológico que en la etapa, en el • Son px sobre 50 años.
linfoma de Hodgkin el tratamiento depende de la • Prác camente es un hallazgo del hemograma
etapa en que se encuentre el paciente. en la mayoría de los casos (ver hemograma po
Las etapas, en EH, se de nen igual que en LNH, más abajo).
según la clasi cación de Ann Arbor. • Otras veces hay adenopa as prominentes que
La tendencia actual es reducir el rol de la le llevan al paciente a consultar.
radioterapia a situaciones puntuales y no como en • Hepatoesplenomegalia como mo vo de
los inicios de la terapia del linfoma de Hodgkin, consulta es menos frecuente.
donde se usaba prác camente en todos los casos. • Asociación con fenómenos autoinmunes
En de ni va, en este linfoma se usa en todas las (anemia hemolí ca o trombopenia inmune) en
etapas quimioterapia y en las etapas precoces 25%.
además radioterapia. En las etapas avanzadas, solo • Un hallazgo de relevancia clínica es que estos
quimioterapia. px son inmunodeprimidos humorales y celulares
lo que los predispone a infecciones de diversa
El esquema más usado actualmente es el
naturaleza.
ABVD, (Adriamicina, Bleomicina, Vinblas na y
Dacarbazina).
LABORATORIO
Si hay recaídas precoces antes de un año de 1. Hemograma:
nalizado el tratamiento debe intentarse un rescate • Leucocitosis con Linfocitosis Absoluta
con stem cells del propio px, con buenos resultados. • Se considera LLC con >5000 linfocitos
monoclonales (inmunofeno po por citometría
PRONÓSTICO LH de ujo)
- Anemia: según etapa, puede no haberla.
Sobrevida a 5 años es mucho mejor que en el LNH. - Trombopenia: según etapa.
Es una de las enfermedades que ene un buen
pronós co oncológico. Hemograma Típico
En etapas I y II, la sobrevida libre de enfermedad a • Hto: 36%
5 años sobrepasa el 85% y en etapas III y IV se llega • Hb: 12,3
a sobrevidas de entre 50 y 70% de los pacientes. • Leucocitos 56.000
Los síntomas B son un factor detrimental • Schilling: 0-0-0-0-0-9-90-1: (linfocitosis, 90%
(perjudicial) del pronós co, igual que en los en la fórmula de Schilling) Blastos: No Hay
linfomas No Hodgkin. • Plaquetas: 153.000 (normales)
• S o m b ra s d e G u m p r e c h t a l f r o s :
abundantes (artefacto que se produce a
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA (LLC) extender el fro s. Son restos de núcleo de
linfocitos).
Es una linfoproliferación crónica, en EEUU la
leucemia más frecuente en los adultos (30% de las Los criterios serán entonces: linfocitosis, rela va y
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leucemias). Son neoplasias linfoprolifera vas absoluta en el hemograma debiendo descartarse

crónicas, de evolución lenta. una linfocitosis reac va a proceso viral, por
ejemplo.
Caracterís cas:
Es el equivalente leucémico de un linfoma de bajo 2. Inmunofeno po por Citometría de ujo:
grado que se denomina en las diferentes
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 • Este examen inmuno pi ca las células e
informa Linfoproliferación crónica del po LLC En base a diversos elementos simples del
exis endo un inmunofeno po caracterís co hemograma y de la clínica, se ha establecido al
donde destaca la existencia de CD 5+, CD19, menos dos clasi caciones de pronós co de la
Cd20, CD23 y disminución de inmunoglobulinas enfermedad que permiten predecir
de super cie. aproximadamente cuál será la evolución de un px.
Una es la clasi cación de RAI y la otra, que es muy
3. Biopsia Medular: similar es la de Binet.
• Opcional hacerla.
• Muestra in ltración medular por linfocitos y Clasi cación RAI:
puede ser nodular o difusa, siendo de peor - Etapa 0: Linfocitosis.
pronós co cuando es difusa. - Etapa I: Linfocitosis + adenopa as.
- Etapa II: Linfocitosis con o sin adenopa as +
4. Otros exámenes: hepato y/o esplenomegalia.
➢ Cuan cación de Inmunoglobulinas y - Etapa III: Linfocitosis + anemia Hb<11 gr/dl
electroforesis de proteínas. - Etapa IV: Linfocitosis + trombocitopenia
➢ En algunos casos, la electroforesis muestra un <100.000/mm3.
componente “M”. Sin embargo estas
inmunoglobulinas son de origen clonal por lo Como se ve, hay progresivo aumento de la masa
que son ine caces en su función de tumoral y/o fenómenos autoinmunes asociados en
opsonización. las diferentes etapas. La anemia y la trombopenia
➢ Beta-2microglobulina: de importancia pueden ser autoinmunes o por ocupación medular.
pronos ca fundamental, al igual que en otras El signi cado es el mismo.
linfoproliferaciones. La sobrevida de los pacientes en estas diferentes
➢ C ar iog ram a o F ISH: p a ra d eterm in a r etapas:
alteracciones citogené cas que de nen - Etapa 0: 150 meses
pronós co. - Etapa I: 101 meses
- Etapa II: 71 meses
Al igual como sucede con todas las leucemias, - Etapa III: 19 meses
también en este caso el hemograma es - Etapa IV: 19 meses
caracterís co y permite sospechar el diagnós co,
más aun si se trata de un px añoso y con TRATAMIENTO LLC
adenopa as al examen sico. Es fundamental el
Schilling ya que sólo con un recuento globular no se Enfermedad incurable, de curso indolente, no se
puede a rmar LLC. hace tratamiento en etapas precoces.
Se debe tratar px con una o más de las siguientes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL circunstancias:
• Asociación con síntomas B.
1) Infecciones virales por Ebstein Barr, • Etapas RAI III o IV (anemia con Hb <11 gr/dl y
Citomegalovirus, Toxoplasma (raro en adultos trombopenia <100.000/mm3).
mayores). • Asociación con fenómenos autoinmunes:
2) Presentación leucémica de linfoma del manto. anemia hemolí ca o trombopenia inmune).
3) Otros trastornos linfoprolifera vos. • Fenómenos compresivos por masas
4) Linfocitosis monoclonal de signi cado no adenopá cas de gran volumen o
determinado. Cuando hay una linfocitosis esplenomegalia de gran tamaño.
monoclonal menor a 5000, sin otras • Tiempo de duplicación de linfocitos < a 6 meses.
alteraciones del hemograma y sin adenopa as
o hepatoesplenomegalia, podemos El tratamiento en estos casos se puede hacer con
diagnos car esta en dad, que se supone agentes alquilantes o esquemas en base a
Página72

precursora de una verdadera LLC y que es análogos de purina como la Fludarabina. Además,
análoga a la gammopa a monoclonal de existen una serie de an cuerpos monoclonales que
signi cado incierto o MGUS que precede en se asocian a quimioterapia, con muy buenos
muchos casos al mieloma múl ple. resultados. Uno de los más usados es el Rituximab.

CLASIFICACIÓN PRONOSTICA LLC Seminario

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 B. Entonces se dice esta persona está en etapa
LNH: tanto y se le agrega el apela vo según tenga o no
1. ¿Por qué aumentan los linfomas en el mundo estos síntomas.
cual sería la causa? 4. Ultra ltración de los linfomas:
Si enen uno o más si os de compromiso de
Inmunosupresión congénita o adquirida y en regiones linfá cas por un lado del diafragma (Etapa
especial por la edad, donde el envejecimiento II) o por ambos lados (Etapa III), por ejemplo, puede
poblacional explica muchos casos, por os factores tener 3 lados ganglionares de compromiso, por
ambientales frente a la exposición a diversos ejemplo, cervical, axilar y medias nico, pero solo un
agentes biológicos, virales, químicos, pes cidas, lado del diafragma y puede tener incluso bilaterales
pero fundamentalmente los inmunodeprimidos por en el cuello, pero sigue siendo etapa II. Lo mismo
VIH y por trasplantes o todos los px que consumen para la enfermedad infradiafragmá ca, donde si el
inmusupresores de forma permanente o px ene in amado los ganglios de la ingle, lateral,
prolongada, pueden desarrollar un linfoma (esto retropeitoneal, también es una etapa II, porque no
predominante para LNH que para EH). está por ambos lados del diafragma. La etapa I es
2. ¿Qué es un linfoma? cuando hay solo un compromiso local como podría
ser cervical izquierdo. La etapa IV ya hay
Tumor que afecta a los linfocitos sean T o B y NK, es compromiso de otros órganos y se considera
decir, cualquier linfocito puede sufrir una mutación extralinfá cos, donde la médula que es un órgano
espontánea o una transformación generada por hematopoyé co, aunque también se le considera
alguna noxa y generar este fenómeno oncológico linfá co, pero principalmente es extralinfá co. En
donde la célula de ene su maduración y queda cambio, el bazo y el anillo de Waldeller (la amígdala
congelada en un determinado estadio al igual que pertenece aquí), se consideran linfá co y por lo
en las leucemias y el resto de los tumores, que se tanto presentarlos comprome dos no aumenta de
desarrollan por proliferación por an apoptosis que etapa.
son los factores que contribuyen para que se
desarrolle la neoplasia. Entonces esta neoplasia o 5. ¿Qué es lo primero que debe hacerse en un px
linfoma que afecta principalmente a los ganglios, que llega con adenopa a?
también puede afectar tejido extraganglionar - Sospecha clínica y diagnós cos diferenciales: Se
primariamente o secundariamente. Cuando hay solicita una biopsia para saber qué enfermedad
compromiso primario de un órgano extralinfá co se ene, porque puede ser un cáncer, un Cushing,
llama “Linfoma extranodal” (nodal es cuando una tuberculosis ganglionar, es decir,
afecta primariamente los ganglios y que puede importante considerar los diagnós cos
comprometer a otros órganos como el Hígado, el diferenciales.
pulmón, pero primariamente los ganglios), esto - A veces es muy visible con los px con el cuello
signi ca que parte comprome endo tejido vultuoso porque enen adenopa as por 2-3
extranodal, por ejemplo, los linfomas MALT que se meses que han aumentado, con dolor, etc. con
encuentran en el sistema diges vo y todas las caracterís cas para ser biopsiado, que
par cularmente el estómago, donde estos linfomas está en patología GES y que ene máximo un
parten en partes que no son de tejido linfá co como mes para toma de biopsia tras la primera
en este caso la pared gástrica, es mulando la c o n s u l ta . B i o p s i a + s o s p e c h a c l í n i c a
proliferación del poco tejido linfá co que hay ahí, y (caracterís cas, sintomatología, etc)
por otro lado los linfomas de la piel, que son los - La biopsia nos dirá si es un linfoma y de qué
más frecuentes junto a los diges vos. po, ya que con la clínica es di cil hacer el dg.
Tenemos los linfomas indolentes y los de alto
3. Para el LNH diferenciar en nodal y extranodal grado que crecen muy rápido, el cual uno lo
por: puede sospechar porque la evolución es rápida
adenopa as y síntomas B que son síntomas que y los síntomas B son muy pronunciados,
indican enfermedad sistémica, afectando el entonces un px que dice que le salió ese “bulto”,
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metabolismo general, hay aumento de las mitosis el mes pasado y ahora lo ene muy grande,
aumenta el metabolismo celular y se generan los ese px puede tener un linfoma con un alto
síntomas de la tabla. La baja de peso debe ser >10% grado de malignidad.
en los úl mos 6 meses (puede ser menos de hecho - La biopsia se toma en base a criterios
porque el compromiso es alto). Sólo uno de estos establecidos que orientan a linfoma, es decir,
síntomas basta para ser catalogado como síntoma tamizaje de px en ayuda de otros exámenes
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 como una ecogra a por ejemplo donde se ven si podemos ver malignidad), pero es di cil curar
las caracterís cas de los ganglios como la (no así los de alto grado).
irrigación (con Doppler), la forma, tamaño, etc
para diferenciar un ganglio tumoral de otro po 7. Etapi camos según el compromiso de los
que puede ser por in amación adeni s, por una ganglios (etapas I-IV) + la clínica A o B. No
espinilla que se infectó cerca, etc. presenta síntomas B entonces es A. Uno de los
- Con la biopsia sabemos el dg. Exacto y cual po síntomas B menos frecuentes es la ebre y el
dentro de los LNH que hay (hay muchos). Sólo síntoma más frecuente es la diaforesis
saber que las clasi caciones se basan del origen nocturna, acompañado a veces por baja de
preclínico o postclinico de la célula, luego peso, pero no es tan categórica a veces, pero sí
describir el po de célula que estaba, es decir, si o si la diaforesis nocturna donde se ene que
es grande o pequeña y lo otro es si es difuso o cambiar el pijama porque se moja y se
nodular (según la OMS). Saber también que pregunta de esa manera ¿Amanece
existen los linfomas agresivos o de alto grado y transpirado, se moja en la noche? ¿le pasa
los indolentes o de bajo grado en base a la todos los días o día por medio?
proliferación celular, si predomina la 8. Tratamiento en etapas precoz se usa la
an apoptosis, etc. radioterapia y en etapa tardía la quimioterapia
- En la an apoptosis predomina en linfomas de y la quimioinmunoterapia, ya que se usan
bajo grado (crecimiento lento y carácter más an cuerpos para los linfomas B en especial
indolente), es decir, la célula no muere, se (Rituximab an CD20 de la cel B). Los linfomas
acumula y el tumor crece. En cambio, en los de cel. B son el 85% de los linfomas y los T son
tumores de alto grado lo que predomina es la solo el 15%.
mul plicación de la célula, donde hay un 9. Esquema de tratamiento RCHOP: Rituximab +
problema de mitosis exageradas. Puede haber Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Vincris na +
tumores con ambos factores, pero, prednisona. Siempre los cor coides en todas
principalmente vemos estos. las linfoproliferaciones como el mieloma,
- Posterior a la biopsia se debe pi car y evaluar leucemia linfá ca aguda, Leucemia linfá ca
el compromiso. Se hace imagenológico, ideal un crónica, linfomas B, esto principalmente porque
PET (tomogra a por emisión de positrones), los cor coides son proapoptó cos. Se hace la
que u liza un medio radioac vo que es la prueba terapéu ca con cor coides mientras se
uorodesoxiglucosa (glucosa marcada) y que espera la biopsia si es que el px está muy
sólo se fabrica donde hay cicotrón (muy caro comprome do (compromiso medias nico con
por eso no hay acá). A falta de PET se hacen la vena cava), donde si es cáncer de pulmón,
TAC (evaluar compromiso de hígado o de con los cor coides no mejora, pero si es linfoma
pulmón) + biopsia medular (se saca 1 cm de se va a desin amar y ya al día siguiente puede
médula y es un examen histológico y no respirar. Siempre los tumores de alto grado
citológico), ya que esta es si o importante de responden más rápido a los cor coides. A los
afección en los si os extranodales. La biopsia linfomas de alto grado y de primera línea es el
de la médula no puede ser tan pequeña ya que, CHOP y a los de bajo grado se les podría dar
en los linfomas foliculares y el mieloma, donde un COP. Lo más importante es saber que el
el compromiso es parchado o parcelado (no Rituximab mejora en los linfomas B un 10% la
homogéneo) y por ende se podría biopsiar un sobrevida de los px.
si o que no esté afectado, por ello mínimo 1 cm
x 1-2 mm de grosor. 10. ¿Se usan cor coides en los de bajo y alto
grado? Si.
6. Los linfomas de bajo grado son más di ciles de En los tumores de bajo grado hay mitosis pero
atacar, ya que muchas células están en G0, no menor por ello son de curso recidivante (se va
están ac vas y por ende no están vulnerables, vuelve) y con recaídas al empo después hasta que
es decir, se encapsulan e invernan (puerco espín estos px desarrollan linfomas de alto grado llamado
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encerrado y que, aunque le pegues con un palo “Linfoma de Richter o transformación aguda”,
no lo matas, pero si se abre, ahí lo puedes donde el px ene un linfoma que ya no es
matar). Se pueden tratar bajo ciertos manejable y fallece por su causa.
parámetros, pero sólo va a tener una remición, (La enfermedad de Richter también puede ser la
es decir, situación en la que no demuestra evolución una LLC 8según la OMS linfoma difuso de
enfermedad clínica (ojo porque molecularmente células pequeñas, es lo mismo que linfá ca crónica,
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 por lo que linfocito y linfoma es si LLC, pero desde el Se ve el El signo de Oster: adenopa a dolorosa
punto de vista de una linfá ca crónica es un linfoma cuando la persona bebe alcohol le duelen los
también. Diferencia leucemia y linfoma es porque ganglios.
circulan las células en el hemograma, en cambio en
el linfoma no hay células tumorales circulantes. EXTRA: En todos los tumores que comprometen al
Leucemia signi ca sangre blanca y esto porque los sistema inmune, comprometen tanto a las B y T y es
glóbulos blancos en un tubo con sangre forman una mucho más notorio el compromiso inmune en el EH
capa blanca dado los lípidos de su mb´celular, por lo que en el LNH. An guamente se decía “la TBC sigue
que los GB son morfológicamente si lo juntamos en a los linfomas como la sombra al cuerpo”, esto
un centrifugado, de abajo hacia arriba serían los GR porque esta enfermedad infecciosa aparece ante la
abajo, los GB, plaquetas y el plasta arriba, esto en inmunodepresión por compromiso o depresión de
relación a la leucemia, vamos a ver que aumenta po celular (cel t) en los linfomas.
esa capita blanca).
Entonces la diferencia entre leucemia y linfoma es LLC:
que uno es con células tumorales circulantes y en el
caso del linfoma linfá co difuso hay sólo Es frecuente en personas de más edad, es indolente
compromiso nodal. pero incurable, de evolución lenta en muchos años.
Se u liza la clasi cación RAI, done la etapa 0 tenía
EH: una sobrevida de 150 meses que son como 13 años,
las etapas 3 y 4 con sobrevida al año. Por ende,
Clínica similar al LNH, pero casi no existe cuando se presenta con RAI cero, con linfocitosis
compromiso extranodal primario (si existe es para que es muy frecuente, porque ene que ver con la
publicación), esto porque en el LNH puede ser de can dad de hemogramas que se hace la población.
cualquier tejido, pero en los EH son sólo nodales con En este caso vemos la alteración del hemograma
compromiso extranodal secundario, es decir, un px con Linfocitosis con Leucocitosis, no hay anemia ni
que tenga compromiso ganglionar en el estómago, trombopenia en etapa cero, pero el px tendrá
es porque además ene compromiso ganglionar en linfocitosis absoluta sobre 5.000 repe da, porque
el peritoneo y eso se les me ó al estómago. La otra hay otras causas benignas como por infección y que
diferencia es que el pronós co de EH es mucho es una linfocitosis transitoria.
mejor con tasas de recuperación y sobrevida a 5 El px consulta por otros controles (diabetes, etc.), a
años en las peores etapas (etapa IV) de un 70%, es los exámenes debela la leucocitosis de 15.000 con
decir, un px con compromiso de médula podría linfocitosis o incluso linfocitosis solamente con un
tener una sobrevida de hasta 70% a 5 años, donde 70-75% pero más de 5.000 y esto se repite (con
la posibilidad de recaer es bastante baja. Como los plaquetas y eritrocitos normales). Si el px está en
de mejor sobrevida sería la neoplasia tes cular, otra etapa el px ene adenopa a y a veces con
tubo germinal y EH. Otra diferencia es la linfocitosis simultáneamente, por lo que hay que
clasi cación histológica que es diferente donde examinar al px palpando los si os de compromiso,
están el clásico y no clásico, donde serían 5 pos, evaluar tamaño esplénico, hígado, etc, pedir
donde siempre debe estar la célula mul nucleada ecogra a, se puede TAC pero no es necesario ya que
de Reed- Sternberg. El EH también proviene de un las etapas 0, 1 y 2 no se tratan y sólo se tratan las
linfocito B. etapas con ganglios comprome dos o masas, con
El o es diferente ya que en el EH nos basamos en síntomas B o síntomas generales, es decir una
las etapas para tratar, pero en el LNH nos basamos enfermedad ac va, con compresión de estructuras,
en la etapa, pero también en la histología (diferente en px con inmunosupresión, px con anemia
tratar un linfoma de bajo a uno de alto grado). hemolí ca, con trombocitopenia de po inmune (la
Una diferencia importante es que en el EH no hay trombocitopenia perse es de etapa más avanzada
saltos de barrera (no es imposible pero es muy que según RAI es etapa 4). Actualmente las etapas
raro), por ejemplo un px no puede tener actuales permiten una mejor sobrevida en etapas
compromiso cervical y compromiso inguinal, a avanzadas.
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menos que tenga compromiso de estructuras En el hemograma aparecen unas estructuras

intermedias, ya que la diseminación ocurre en su par culares: Sombras de Sombras de Gumprecht
mayoría por vía linfá ca y no hematógena, por lo (La LLC clásica está formada por linfocitos pequeños
tanto el px se va a ir diseminando al si o más con núcleo de croma na madura y componiendo
cercano linfá co. grumos (grumelé), escaso citoplasma y tendencia a
romperse al realizar la extensión sanguínea,
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 formando lo que se denomina Sombras de genera la adhesión plaquetaria. Después las
Gumprecht (la fragilidad de los linfocitos provoca su plaquetas se agregan y liberan sus gránulos una vez
ruptura)). que se ac van y l iberan sus diferentes
componentes, lo que genera la formación del tapón

Las sombras de Gumprecht son restos de núcleo.

Este es un linfocito B patológico, que no es un
plasto, es un linfocito rela vamente normal pero no
son blastos. Al extenderlos al fro s se rompen y

TRASTORNOS DE LA
HEMOSTASIA: HEMOFILIA Y FACTOR DE VON WILLEBRAND
generan estas sombras. No es patognomónica pero
es altamente sugerente.
LLC también genera enfermedad de Richter
HEMOSTASIA
Fases de la hemostasia primaria
plaquetario.
Esquema general de la hemostasia
La hemostasia es un proceso dinámico en el cual
todos los procesos ocurren en forma simultánea. La
exposición al colágeno produce vasoconstricción, al
mismo empo una reacción de liberación de las
plaquetas y sus diferentes componentes, y también
se echa a andar la cascada de coagulación con las
proteínas del plasma, entonces se lleva a la
formación de tapón hemostá co estable, pasando
por las diferentes fases.

Fases de la Hemostasia secundaria

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Implica todas aquellas fases de la hemostasia que

implican la formación del tapón plaquetario.
Primero hay una fase de iniciación con la lesión del
vaso sanguíneo que expone el colágeno
subendotelial y con el factor de von Willebrand,
permite que las plaquetas se adhieran de acuerdo a
sus receptores, al espacio subendotelial, lo que
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 Contempla la par cipación de super cies celulares
donde comienza a producirse pequeñas can dades
de trombina y que nalmente genera la ac vación
plaquetaria y la ac vación de otros factores que
tenían ampli cando y propagando el proceso hasta
la formación del coagulo de nido.

Fisiopatología del sistema Hemostá co

Lo que produce la parte clínica del problema puede

ser tanto una falta de la coagulación llamada
Diátesis hemorrágica o un exceso de la coagulación
d e n o m i n a d o Tr o m b o l i a o E s t a d o d e
Hipercoagulabilidad. Estos cuadros pueden ser de
causa adquirida y hereditaria.

En el caso de las hemorrágicas puede afectar:

- Alteraciones en la Hemostasia primaria.
- Alteraciones en la cascada de coagulación.
- Alteraciones en la brinpolisis.
La hemostasia secundaria se conoce como todas
aquellas partes de la hemostasia que están DIATESIS HEMORRÁGICAS
relacionadas con la par cipación de las proteínas
plasmá cas, que actualmente se sabe que no están Anamnesis en px con sangrado anormal:
sólo relacionadas con proteínas, sino también con
super cies celulares, llamado “Modelo Celular de • Edad de inicio del sangrado anormal: mientras
la coagulación”, sin embargo, la forma clásica de menos edad, hay más riesgo de que sea algo
entenderlo es con una vía extrínseca donde inicia hereditario.
con el factor sular (FT) y el factor VII y la vía • Tipo clínico de sangrado anormal: si
intrínseca que parte con el factor XII y XI pero estas corresponde a un sangrado de predominio en la
terminan en una vía común. Dentro de la cascada hemostasia primaria o secundaria
de coagulación debemos entender que además de • Antecedentes familiares: tanto de primer
estas dos vías tenemos la vía nal común y tenemos grado como de grados más alejados.
proteínas que no están en la cascada directamente • Cuan a del sangrado frente a traumas,
pero que forman complejos, por ejemplo, el factor extracciones dentales, etc: habitualmente
VIII con el factor IX y el factor V con el factor X y II, traumas conocidos.
que son el complejo tenasa y el complejo • Signos clínicos de sangrado (melena,
trombinasa y estos complejos son súper rectorragia, hematuria): para evaluar la
importantes porque permiten mantener la severidad.
velocidad de la coagulación. • Antecedentes de anemia o transfusiones:
secundarias a estos procesos de sangrado.
Modelo celular de la coagulación • Caracterís cas de las menstruaciones.
• Rx frente al uso de Fármacos o el uso de ellos:
ACO, AAS, Tienopiridinas.
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 corregiría al px el defecto que tenga en el
Manifestaciones clínicas de diátesis hemorrágicas estudio, por lo tanto:
➢ Si corrige: se puede pensar que falta
El po de diátesis hemorrágica de la hemostasia factor de alguna de las dos vías.
primaria o desórdenes de po plaquetarios, pueden ➢ Si no corrige: hay un inhibidor (Ej: Ac.
ser diferentes semiológicamente de una De ciencia Lúpico).
de factores de coagulación o afectación de
hemostasia secundaria.
- De hecho, el si o de sangrado es más de po
cutáneo en los desórdenes plaquetarios (DP),
mientras que en la de ciencia de los factores de
coagulación (DFC), esto ocurre en si os más
profundos como músculos o ar culaciones.
- Vemos petequias en los DP, pero restringido a
los casos de trombocitopenias, en cambio en la
DFC no produce generalmente.
- En la Equimosis o Quimosis que son trastornos
hemorragio-cutáneos son de habitualmente en
piel y super cial, en cambio en la DFC, son
mucho más grandes, con compromiso de
células subcutáneas, grandes en las que incluso
hay que drenar esas colecciones. En esta imagen vemos como el empo de la
- Los hematomas musculares son raro en los DP, protrombina y el empo de la tromboplas na,
pero en la DFC es más común. pueden representar parte del estudia en la
- El sangrado luego de cirugías es inmediato pero población y el brinógeno se estudia con el empo
escaso en los DP y tardío pero severo o mayor de la trombina. Lo que está encerradito en rojo es
cuan a en la DFC. otro estudio para evaluar la estabilidad pero no se
- En el sangramiento luego de pequeños cortes, usa habitualmente.
cuesta más dejar de sangrar en los DP.
De ciencias de factores que causan alteraciones
Exámenes de estudio básico de PT-TTPa y corrigen con mezcla

Se deben evaluar los dis ntos eventos siológicos

para evaluar si hay un grado de alteración
siopatológica:
• Hemostasia Primaria: nos sirve aquí el
Recuento de plaquetas y otro examen para
evaluar la calidad de las plaquetas, pero este no Hay situaciones clínicas en que estos test básicos
es de ru na. nos van a servir, por ejemplo, si un px ene
• Hemostasia secundaria: sangrado normal y le tomamos exámenes de
- Tiempo de protrombina (PT). screening y ene PT prolongado, TTPA normal y
- T. de tromboplas na parcial ac vada (TTPa). corrige con una mezcla, entonces indica que le
- T. de trombina: permite evaluar el dé cit cuali/ faltaba factor VII. Si la situación es a la inversa y
cuan ta vo brinógeno, pero no es un examen tenemos un PT normal y un TTPA prolongado,
que se usa habitualmente. podría faltar alguno de estos factores: VIII, IX, XII,
- Niveles de brinógeno: para evaluar si hay o XI, donde la causa más frecuente serían las
no una brinólisis lo que sirve para la CID. hemo lias. En cambio, sí tenemos ambos empos
- Dímero D: también permite evaluar el dg de prolongados, podemos tener un problema en la vía
brinólisis.
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nal común con el factor II o trombina, el V, X o el

- PT y TTPa con mezcla con plasma normal (1:1): brinógeno.
Es una prueba derivada de las anteriores con el La protrombina se expresa en segundos y el TTPA
empo de la trombina y tromboplas na donde también, pero la protrombina se expresa en
hay mezcla del px con plasma de un donante y porcentaje, entonces mientras más segundos
que teóricamente el plasma del donante le tenemos, menos porcentaje hay y el INR es la
expresión normalizada de la protrombina entre
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 laboratorios. Si yo quiero comparar los valores de
protrombina de un laboratorio con otro, debo usar TROMBOCITOPENIA
el INR que es el valor derivado de una ecuación que
permite el cálculo entre laboratorios, ya que ➢ Es una de las principales causas de alteración
uniformiza los reac vos que se usan. de la hemostasia primaria.
➢ De nición: Disminución del recuento
Algunos dg. De acuerdo al patrón de alteraciones plaquetario por debajo de 140.000 células/
de PT-PTTPa mm3.
➢ Sin embargo lo clínicamente relevante es
U lizando el test de mezcla, podemos aproximarnos <100.000 células/mm3 y hay que inves gar: es
a saber qué factores le faltan a este px dependiendo por ello que los px con valores entre 100.000 y
de las situaciones clínicas como se ven en la 140.000 se enen que observar solamente. Si
siguiente tabla: ene menos de 100.000 y no tenemos y una
causa evidente, por ejemplo, un px que ene
daño hepá co crónico y que tenga además
bromegalia y trombocitopenia moderada
(sobre 50-60 mil plaquetas), no es necesario
que se derive pero si es una trombocitopenia
muy importante si es necesario derivar

Causas:

• Disminución de la producción: se re ere a

una afección medular que puede ser de
dis nta naturaleza como QMT
(quimioterapia), aplasia medular, in ltración
Podemos ver las causas congénitas o adquiridas: con leucemias agudas o con brosis medular,
• PT prolongado y TTPA normal: por dé cit de OH 8alcoholismo), Dé cit de B12, etc.
factor VII congénito y adquirido por el uso de • Aumento del secuestro esplénico:
antagonistas de vitamina K como warfarina o esplenomegalia.
dé cit de vitamina K como en px con mala • Aumento de la eliminación de plaquetas:
nutrición o que estén hospitalizados con mucho - Inmunes: PTI (púrpura trombocitopenica
empo de an bió cos. inmunológica), MAT (microangiopa as
• PT normal y TTPA prolongado: causado por las trombó cas como el PTT/SHU).
hemo lias en el congénito y adquirida tenemos - No inmunes: por consumo de plaquetas como
en la adquirida el uso de heparina en infusión. en la CID, hemorragias masivas.
• PT y TTPA prolongado: Puede ser por dé cit de • Infecciones asociadas: VIH, VHC, CMV, H.
factor X congénito o por el an coagulante pylori.
lúpico, hepatopa as y la sobredosis de las
terapias an coagulantes, como la sobredosis de PTI-epidemiología
heparina o de TAC que pueden afectar ambos
empos. ➢ Incidencia: 3,3 x 100.000 habitantes.
• Cuando no tenemos afección de los empos ➢ Relación mujer/hombre 1,9:1: Sobre todo más
de coagulación (ambos normales): tenemos en mujeres jóvenes.
una clínica de afecciones po mucocutaneo ➢ Edad de presentación peak bimodal (>18 y >75
primario, es decir, de la hemostasia primaria años): muy importante en la población
hay que descartar una enfermedad de von pediátrica.
Willebrand que es una de las principales ➢ Fisiopatología:
enfermedades de la coagulación o púrpuras de - Ac se adosan a plaquetas: generan una
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origen vascular, donde existen varios eventos remoción precoz por SER (sistema re culo
vasculares que pueden generar sangrado sea endotelial).
por ejemplo trastornos del colágeno o el uso de - Disminución de la producción: se relaciona a
algunos medicamentos como los cor coides una afección en paralelo a los megacariocitos
que enen algún grado de hemorragia o que hacen que produzcan menor can dad de
púrpura senil o la amiloidosis. plaquetas que las que deberían considerando el
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 bajo nivel. De hecho, se ha visto en estos 4. Exámenes: en exámenes de sangre lo que se ve
pacientes que enen valores bajos o anormales es Trombocitopenia y en general sin
de trombopoye na. compromiso de otras series.

Causas secundarias de PTI:

El PTI puede ser de causa primaria o asociado a

otras enfermedades.

• VIH
• Síndromes linfoprolifera vos: LLC o linfoma en
general, preferentemente los de bajo grado
pueden generar un cuadro de autoinmunidad
asociada o como PTI
• Enfermedades autoinmunes: LES.
Vemos en esta imagen las petequias que son estas
• Hepa s C.
lesiones de 3-5 mm y las más grandes que son las
• Recomendación:
equimosis ( echa roja). Estas lesiones al
- En todo px en que se sospeche PTI que no tenga
comprimirse no desaparecen, también afectan a la
una causa conocida se debe pedir siempre
conjun va y a la mucosa oral.
estudio de VIH y Hepa s C.
- ANA y An coagulante lúpico no es necesario
Tratamiento:
pedir de entrada: algunos también piden
ecogra as abdominales, especialmente cuando
• Indicaciones: plaquetas < 30.000/mm3: Es
se sospecha de esplenomegalia que no esté tan
decir, sólo cuando es necesario, por ejemplo, px
precisado al examen sico, personas muy
con 30 mil plaquetas, no presenta síntomas,
obesas que cueste palpar el bazo, pero si se
ene un es lo de vida tranquilo (que no
está seguro de que no hay esplenomegalia en el
prac ca algún deporte de impacto), sólo se
examen sico, no es necesario pedirla.
observa al px y no se trata, pero si ene menos
de 30 mil, se deben tratar porque puede haber
Manifestaciones clínicas:
hemorragias de po espontáneas en estos
enfermos, especialmente bajo 10 mil.
1. Lo más frecuente es el Sangrado mucocutáneo:
• Primera línea:
y es directamente proporcional la severidad con
el descenso de las plaquetas, a mayor descenso,
mayor clínica.
2. Síntomas aparecen bajo 30.000 plaquetas/
mm3: sobre los 30 mil no hay una clínica clara,
es decir, no hay petequias, equimosis, a no ser
que la persona tenga un trauma o un golpe y la
severidad está directamente relacionada con
grado de trombocitopenia. Bajo los 30 mil ya en
los 20 o 10 mil aparecen las petequias.
3. Hemorragias fatales: por estas patologías, las
hemorragias fatales ocurren muy poco con 1,6
– 3,9 por 100 puntos/año:
• La hemorragia intracutanea con mortalidad es
baja también, con de 5% en adultos.
• No porque tenga baja las plaquetas la persona
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se va a estar desangrando y en general no es

una enfermedad por la que las personas se
vayan a morir por eso y por ello el manejo es
conservador frente a las transfusiones.
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 -Prednisona 1mg/kg: 66% de
respuesta.
Cor coides -Desametasona en altas dosis
(40 mg por 4 días): Este o lo
recomienda más el dr. Chandia y
se repite cada 15 días hasta que
tenga respuesta el px. 85% de
respuesta. Habitualmente un 1/3
de los px necesitan un nuevo
impulso, por lo que lo ideal es
darlo por 4 días y luego de 15
días indicarlo nuevamente
-Tiempo respuesta: el px la va a
presentar a la 3-4 semanas.
U n a o p c i ó n e s p a r r co n
dexametasona y luego dar
prednisona entremedia.
Habitualmente cuando son PTI
importante que requiere
hospitalización, no se da de alta
al px hasta que no tenga
r e s p u e s ta d e a l za d e l a s
plaquetas.
Gammaglobulina Se logran respuestas más
h i p e r i n m u n e rápidas, pero de menor duración,
(IVIG) además es mucho más caro, por
lo que se usa en casos
especí cos.
• Segunda línea: esplenectomía (en un 1/3 de los
px). En países desarrollados ya está
desapareciendo como opción, pre riendo la
tercera línea. Post esplenectomía el px anda
bien, recupera niveles de plaquetas.
• Te r c e r a l í n e a y d e R e c a í d a s p o s t
esplenectomía: Eltrombopag (responden casi
todos los px, es muy bueno), Rituximab
(responde la mitad de los px). El Rituximab se
ha dejado de usar porque es muy caro y las
respuestas son lentas y duran poco. Esto porque
la literatura aconseja los dos, pero en el
hospital se usa más Eltrombopag.
Urgencias en PTI: hemorragias de riesgo vital (HIC
(hemorragia intracraneana) y HDA (hemorragia
diges va)).
• Transfusión de plaquetas: sí o sí.
• IVIG (inmunoglobulinas): en dosis alta ya que
lo normal es 0,4 per acá damos 0,7g/Kg EV
(endovenosa) 1-3 días, seguido de PDN 1mg/Kg
por 3 semanas: logrando al cuarto día de uso
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500 mg está bien y en caso de que no tengamos
opción usar Gammaglobulina EV.
TREOMBOCITOPENIA GESTACIONAL
• Tr o m b o c i to p e n i a B e n i g n a a s o c i a d a a
embarazo. No se sabe muy bien la causa.
• Se produce en 5-7% de los embarazos en el
tercer trimestre.
• Recuentos son generalmente > 70.000/mm3. Si
son recuentos bajo 70 mil hay que pensar en
otro dg.
• Dg diferencial: PTI, PTT, sd Hellp, esto
dependiendo del contexto, empo de
embarazo, etc.
• N o re q u i e re te ra p i a e s p e c í ca , s o l o
observación.
Puede haber problemas con la anestesia epidural
que a veces los anestesistas piden más de 100 mil
plaquetas para hacer las punciones lumbares, etc,
pero en general con más de 50 mil plaquetas no
debería tener problemas ni la cesaría.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
(CID)
• También es llamada coagulopa a de consumo.
• Puede causar trombosis y/o hemorragia:
dependiendo de cuál sea el proceso que está
predominando.
• Se presenta de forma aguda o subaguda: Hay
varios pos de CID, porque, por ejemplo, así
como la anemia que decíamos que no es una
enfermedad, la CID tampoco lo es, sino que es
una condición que se asocia a patología y la
clínica inicial y más importante va a ser la de la
patología a la cual está asociada.
• Está asociada a diversas patologías: en estas
será un poco diferente la presentación.
- Tumores malignos.
- Trauma smos.
- Sepsis.
- Pancrea s.
- Complicaciones obstétricas.
Diagnós co de CID:

• Manifestaciones clínicas:
79% de plaquetas > 50.000. - Variable de acuerdo a causa predisponente.
• Opción: Me lprednisolona 15 mg/kg/día por 3 - Hemorragia (sobre todo en los si os de
días seguido de prednisona 1 mg/kg/día por 3 punción. si os de microcirculación, sangrado
semanas: plaquetas >50.000 al quinto día 60%. difuso del lecho quirúrgico, equimosis,
Generalmente usamos bolos de 500 mg de petequias), disfunción de órganos, trombosis,
me lprednisolona o de 1 g, pero esto es mucho, asociado a trombosis de algunos vasos y
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 también puede ser asociado al mismo proceso Importante tener en cuenta los valores de corte,
inicial como en una sepsis, uno puede tener la porque en la la del brinógeno 1 punto, el valor de
CID dentro del espectro de falla orgánica corte es 100, sin embargo, en otros casos como el
múl ple, pero no es que la CID la genere, sino caso de las leucemias es de 150 y sólo ahí es
que el cuadro en sí se asocia a todas estas. indicación de transfusión, no 100, pero el estándar
Laboratorio: internacional dice 100.
• Disminución de recuento de plaquetas.
• Alteración de TTPa o sólo de PT o ambos, que Fisiopatología CID:
corrige con mezcla: Lo clásico que se decía es • Consumo de factores de coagulación: esto
que, en la CID, aumenta tanto la TTPa como la genera prolongación de test de coagulación.
PT, pero en general puede producir incluso Recordar que prolongación de PT signi ca
normalidad de las dos o sólo afectación de uno menor porcentaje y mayor INR.
de las 2. • Formación de microcoágulos de brina: puede
• PDF o dímero D elevados: sí o sí debe estar generar AHMA (anemia hemolí ca
elevado el dímero D, ya que si está normal no microangiopá ca) y trombocitopenia. La
deberíamos tener una CID y lo mismo que el AHMA, son todas aquellas anemias que
brinógeno. generan lisis de los glóbulos rojos por lesiones
de pequeño vaso. Esa lisis de glóbulo rojo es
Criterios diagnós cos CID-ISTH: una lisis intravascular que produce como sello
en los laboratorios los equistocitos que son esas
células como recortadas con jeras, lo cual nos
puede orientar a ciertas enfermedades, sin
embargo, no todos los equistocitos orientan a
TTP, sino que una de las causas de estos
equistocitos puede ser la CID.
• Hiper brinólisis.

Tratamiento:
≥ 5 puntos: CID mani esta. • Tratar la causa.
≤ 5 puntos: sugerente de CID no mani esta. • De acuerdo a manifestación clínica principal:
Transfusiones criopp (crioprecipitado), PFC
(plasma fresco) o an coagular con heparina,
Este cuadro sirve para de nir las CID (no se usa en
pero es muy poco frecuente. Se transfunde lo
clínica, pero si en los trabajos), donde la Sociedad
que falta más, si el brinógeno está bajo se
Internacional de Trombosis y Hemostasia, clasi ca
transfunde el crioprecipitado, si la PT es la más
la CID mani esta como aquella que ene menos de
afectada, transfundimos más plasma.
50 mil plaquetas, más de 10 veces el límite normal
de dímero D (10 veces en relación igual a la
brinólisis y esta can dad nos indica que hubo una COAGULOPATÍA EN COVID-19
coagulación importante) y prolongación de la
protrombina más de 6 segundos. Con estos 3 • Los casos más graves se han asociado a
parámetros tenemos más de 5 puntos para el dg de coagulopa a.
una CD mani esta. Sin embargo, si tenemos • Elevación de Dímero D, trombocitopenia y
parámetros que no alcanzan a cumplir esos valores, prolongación leve de PT.
entonces deberíamos considerar que es sugerente • Aparición de CID es signo de mal pronós co.
de CID, pero que para llegar a los valores de la CID • An coagulación con heparina de bajo peso
mani esta es porque el px está muy grave. Hay molecular aumenta la sobrevida en algunos
muchas CID crónicas, asociadas a tumores, que no casos. Debería hacerse de forma pro lác ca al
producen ninguno de estos patrones, pero si uno las menos en todos los enfermos y cuando el
recuento de plaquetas lo permita y en px más
Página82

busca están ahí. Por lo tanto, estos criterios dg no

son los mejores para descartar o apoyar una CID, graves se recomienda el uso de dosis
sin embargo habla mucho de cuando un px ene un intermedias o completas de heparina de bajo
problema más grave, a veces no se necesita hacer peso.
el dg con el cuadro porque ya evidente.
Si esta coagulopa a es una CID no está muy claro,
ya que aún no está muy bien a liado el nombre del
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 trastorno de la coagulación, se cree que puede ser
una especie de CID, pero no se está tan claro, ya
que hay una sobre elevación de los valores de
dímero D, cuando no se alteran tanto los otros
factores.
HEMOFILIAS CONGÉNITA
En el proceso de coagulación normal, el tapón
plaquetario generalmente forma un tapón
temprano o primario y el secundario ende a
consolidar esta primera hemostasia, ya que esto en
la hemostasia secundaria se pierde, por ello el
sangrado es más tardío, después de varias horas.

Generalidades:
• Herencia ligada al sexo: 1/3 de los casos no
ene historia familiar, es decir, no todos los
casos deben tener un antecedente familiar.
• He m o lia A: 1:5.000 hombres y 2/3
enfermedad severa, es decir FVIII ac vidad <
1% normal. Corresponde al 80% de los casos.
• Hemo lia B: 1: 30.000 hombres al nacimiento y
el 50% de ellos debuta con enfermedad severa
(FIX ac vidad <1% normal). Corresponde al
15-20% de los casos de hemo lia.

Los pacientes con hemo lia son pocos, requieren

atención crónica, casi siempre nos vamos a
encontrar con alguno en cirugía, atención de
urgencias o consulta por otro mo vo, pero siempre
habrá alguno.

El patrón de herencia consta de una madre

portadora y un hombre sano, que puede transmi r
la herencia a un hijo si la madre ene un
cromosoma X alterado y este será hemo lico, otro
hijo varón va a ser sano y una hija será portadora.
Las madres o hermanas del paciente hemo lico (o
portadoras), pueden tener niveles bajos de factor
VIII y tener síntomas, ya que el cromosoma que Clasi cación de severidad de hemo lia:
recibieron no es completamente funcional.

La clasi cación se basa en los niveles de función de

factor, donde el nivel patológico es un nivel menor
de 40%.
La clínica más importante es en la medida que baja
Página83

el nivel de factor, así en los casos:

• Hemo lia Leve: tenemos un sangrado severo
con trauma o cirugía mayor. En estos casos, que
son ratos, podemos diagnos car, en un
Fisiopatología: paciente adulto con hemo lia que nunca se ha
tenido algún problema o ha pasado incluso
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 “piola” si ha tenido una extracción dental por
ejemplo, pero se va a hacer una cirugía y le sale
TTPa prolongado y al medir el factor VIII lo
ene por ejemplo en un 35%, por lo que ene
Hemo lia leve, que no le va a traer mayor
complicación pero la ene.
• H e m o l i a m o d e ra d a : e n e s a n g r a d o
espontáneo ocasional y un sangrado severo con • Artropa a hemo lica: La
trauma y cirugía. sangre que está al interior de la ar culación
• Hemo lia severa: px clásico que ene la clínica que no debería estar ahí, produce mucha
clásica desde el inicio con sangrado irritación e in amación y esta genera más
espontáneo, sangrado ar cular y muscular, con factores de crecimiento entre otras cosas que
hematomas a nivel de ar culaciones y terminan fundiendo el car lago de los px y
músculos. enen radiogra as como si tuvieran artrosis
Dependiendo de dónde se muy avanzadas, incluso con anquilosis de la
produzca el hematoma, podemos extremidad y con necesidad precoz de uso de
tener diferentes manifestaciones prótesis. Si ven un px joven con un par de
clínicas, como en el cuello que moletas puede que sea hemo lico.
presenta riesgo de as xia y • Transmisión de infecciones asociadas a
compresión de la vía aérea. Muy transfusión: actualmente no debería verse
frecuente la formación en el porque tenemos los factores lio lizados que
Iliopsoas la formación de antes no había y donde los px sólo se debían
hematomas. Por otro lado poner precipitados 3 veces por semana y al nal
tenemos la hemartrosis que es el terminaban infectándose por hepa s B o C la
sangrado ( echa verde) al mayoría de ellos, desarrollando daño hepá co
interior de la ar culación, que crónico.
puede producir un aumento de • Desarrollo de inhibidores contra F VIII.
volumen y a largo plazo lesiones
palpables. Tratamiento de concentrados de factor:

• Mantención: pro lác co y a demanda. El

pro lác co es en px muy sintomá cos, se lo
ponen en su casa 3 veces a la semana y el de
demanda es sólo cuando enen alguna lesión,
hemartrosis.
• Urgencias para llegar a niveles de 100%: Esto si
el px llega a urgencias o hay que operarlo:
• FVIII: Bolo 50 Ul/kg, luego 25 Ul/kg c/12 horas
Hemo lia A).
• FIX: bolo 100 Ul/kg, luego 50 Ul/kg c/12 horas
(hemo lia B).
• Mantener a diario niveles > 50%: evaluando
diariamente los niveles de factor.

En un px que ene un cx elec va, nosotros

programamos esto y lo hacemos días anteriores,
asegurándonos que tenga sobre 100 y ahí recién
operar.
A largo plazo podemos ver estas equimosis grandes
Página84

como vemos en la imagen, muy probablemente % deseados de concentración de factor:

palpables, con la piel más pálida alrededor con
dis nta temporalidad porque vemos varias
➢ Situaciones que requieren 80-100%:
equimosis, es decir, el px es crónico. • Hemorragia con riesgo vital.
• Hemorragia de cara, cuello, intraabdominal y
Complicaciones tardías de la hemo lia: cadera.
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 • Cirugía. la adhesión plaquetaria a través de sus si os de
➢ Situaciones que requieren 30-50%: unión al colágeno y a la glicoproteína Ib.
• Hemartrosis. El FVW es secretado no como las moléculas
• Hematoma muscular. oligoméricas de la imagen anterior, sino como una
• Procedimientos dentales. macromolécula como lo que vemos en la imagen de
arriba. Esta macromolécula debe ser escindida en
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EvW)

Es una enfermedad producida por un trastorno

cuan ta vo o cualita vo del factor de von
Willebrand. Este factor es una proteína producida pequeñas can dades por una enzima especial
en el endotelio que ene múl ples funciones: llamada ADAMTS13, la cual genera fragmentos
• Una de ellas es el si o de unión a la membrana más pequeños de diferentes pesos, para poder
plaquetaria, ya que es como el pegamento de ejercer su función.
las plaquetas en el subendotelio.
• Por otro lado, permite a las plaquetas unirse
entre sí.
• Se une al colágeno.
• Es el chaperón del F VIII, es decir, es una
proteína que cuida al factor VIII y si no está
junto al FVW y el F VIII anda libre, va a ser
diluido rápidamente por las proteasas
plasmá cas. Por esto siempre que se estudia al
FVW, se debe estudiar el FVIII.

Función del factor de Von Willebrand:

Estos mul meros de FVW, se pueden estudiar con

electroforesis, lo cual ayuda en la clínica. Tenemos
en la parte normal mul meros de bajo, mediano y
alto peso molecular y por ejemplo en esta imagen
faltan lo mul meros de alto peso y los de peso
intermedio (línea EvW 2A) y en el otro (2B) sólo
faltan los de peso intermedio, es decir, tenemos
dis ntos patrones, para dis ntas variantes de la
Página85

enfermedad. Por lo tanto, este estudio mul mero

además de explicar cómo funciona, nos sirve para el
diagnós co.
Este factor ayuda en la agregación plaquetaria a Test de screening de EvW:
través de la unión de las glicoproteínas IIb y IIIa, y a
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 Habíamos dicho que el FVW es una enfermedad que • Historia familiar de patología hemorrágica
afecta a la can dad o a la calidad del factor. similar al caso índice.

Básicos:
• An geno factor de FvW (VWF: Ag): para
evaluar la can dad FvW.
• Co-factor Ristoce na (VWF:RCo): para evaluar
la ac vidad FvW o la calidad, se mide su
función con este cofactor Ristoce na.
• Relación FvW:RCo/FvW:Ag: Cuando se hace una
relación entre ambos resultados anteriores
entre can dad y axc vidad, nosotros podemos
clasi car los defectos como cuan ta vos o
cualita vos:
- > 0,7: defecto cuan ta vo ( pos I y III).
- < 0,7: defecto cualita vo ( po II).

Complementarios:
• Mul meros: tamaño de par culas de FvW.
• Test especí cos: donde el FVW se expone a
otras es mulaciones u otras funciones que
ejerza como RIPA, Unión de FvW a colágeno
(VWF:CB), ensayo propép dos FvW.

Cuando uno evalúa el FVW además debe pedir los

niveles de FVIII, pero en el hospital se ene el test
que evalúa la función y los niveles de factor que nos
puede ayudar al dg, pero si se quiere tener un
estudio completo del px se debe derivar a un centro
de referencia.
En la imagen vemos los si os de hemorragia más
Epidemiología: habitual en los po 1, como:
- Sangrado en la zona gingival.
• Prevalencia di cil de es mar por - Sangrado por extracción dental.
heterogeneidad de la enfermedad. - Sangrado postoperatorio (muy frecuente).
• Es la diátesis hemorrágica más frecuente: 0,1% - Sangrado gastrointes nal (raro).
de la población. - Equimosis y hematoma (frecuente).
• Frecuencia de sub pos: - Epistaxis (frecuente), etc.
- Tipo 1 es el más frecuente: lejos en un 85-90%.
- Menos frecuente es po 3, con 1 caso por Clasi cación:
millón de habitantes.

Clínica:
Similar clínica a la de las hemo lias y donde lo
clásico es la Hemorragia mucocutánea que puede
darse como:
• Hipermenorrea (13% de menorragias son EvW).
Ojo con la menorragia asociada a la
menarquia.
Página86

• Sangrado asociado a an plaquetarios: por

ejemplo, gente que le salen moretones por el
uso de aspirinas y que puede ser una
manifestación clínica de FvW.
• Toda la expresión de sangrado de encías,
moretones fáciles en la piel, etc.
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 En esta tabla, a modo de ejemplo, tenemos los pos - Contraindicado en po 2B.
de FVW que existen, el mecanismo por el cual se - Test de prueba (responde 2/3 de los casos).
producen y el po de herencia. El más frecuente es • También se puede lograr (el punto 2 además
el po de herencia dominante (AD) que es de desmopresina) con Ácido tranexámico,
importante considerarlo en la anamnesis, ya que en Concentrados de factor von willebrand (no se
los familiares podría haber una clínica parecida. ene en hospital) y Crioprecipitados.

EVW en exámenes de coagulación generales:

EXTRA: en el PTI hay un po que se da más en
mujeres jóvenes de 20-30 años y adultos
mayores. Por otro lado, el estudio de médula
ósea es algo que se está usando cada vez más
en estos px, pero sí se sabe que ene PTI el px,
no se hace mielograma e incluso médico
general podría tratarlo sin necesidad de derivar
siempre y cuando se tenga claro que puede ser
esto y para pensar que sólo es un PTI, se evalúa
que sólo estén afectadas las plaquetas.

DIÁTESIS TROMBÓTICA
Generalmente el FVW en estos exámenes no da
nada, donde el recuento de plaquetas
generalmente da normal, salvo el po 2B de FVW
que ene trombocitopenia.
El empo de sangría habitualmente se pide en los
médicos an guos, donde se hace una pequeña
heridita en una zona de piel para evaluar a la
persona ene sangrado durante un empo
determinado. Después de cierta can dad de empo
debería cesar el sangrado que son aprox. 7 minutos,
sin compresiones ni nada, pero si se prolonga el
empo de sangrado uno asume que hay alteración
en la hemostasia primaria y principalmente del
FVW. Sin embargo el problema del empo de
sangría es que es di cil de estandarizar, sobre todo
Regulación del sistema de coagulación:
si no se ene mucha prac ca o conocimiento al
respecto, mejor no hacerlo.
Estas diátesis están relacionadas con la alteración
El PT y TTPa es normal, salvo cuando se afectan los
de disfunciones de la regulación del sistema de la
niveles de FVIII, ya que si baja el FVIII se prolonga el
coagulación y que vemos con estas fechas violetas
TTPa y eso puede ocurrir en los pos 1 muy graves
en la imagen, donde tenemos dis ntos mecanismos
o en los po 3.
de control (círculos verdes) que son proteínas del
plasma que van en dis ntos niveles inhibiendo
Tratamiento de EvW:
factores de la coagulación.
Mecanismo de acción de la proteína C:
• La mayor parte del o está asociado a la
presencia de Síntomas crónicos: ácido
tranexámico, es un fármaco que disminuye la
brinólisis y con esto generalmente el px
controla los síntomas. Evitar AINES y ASS.
Página87

• Previo a Cx o procedimientos: así como era

lograr previo a cirugía nivel de F VIII en la
hemo lia, nosotros podemos medir los niveles
de FVIII y medir los niveles de ac vidad del FVW
y para lograr FvW: co-Ris > 50%, esto se puede
logra con Desmopresina (DDAVP) 0,3 ucg/Kg IV:
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 • Trombosis venosa proximal: venas profundas
que están sobre la vena poplítea.
• Trombosis venosa distal: inferior a venosa
poplítea.
• TEP: trombos en las arterias pulmonares que
derivan de una trombosis venosa profunda,
generalmente proximal.
o TEP central-proximal: arteria pulmonar
principal, lobular o segmentaria.
o TEP Distal: subsegmentaria.

Triada de Virchow:

La proteína C es una proteína que forma un

complejo con la trombomodulina y pasa de esa
forma de proteína C a proteína C ac vada. Con su
cofactor la proteína S, van a frenar a los principales
reguladores de la velocidad de la hemostasia
secundaria que van a ser para el factor V y VIII
ac vado, los que pasarán a ser inac vos.

Mecanismo de acción de la AT:

Es importante esta triada junto con su
siopatología, que la trombosis deriva de una
interacción entre factores que favorecen la estasis
circulatoria, el daño endotelial y la
hipercoagulabilidad, que cuando hablamos de
trombo lia nos referimos a esto (esquina azul).

TROMBOFILIA
D e n i c i ó n d e Tr o m b o l i a : E s t a d o d e
hipercoagulabilidad o trombo lia se de ne como
aquella situación anormal de la sangre circulante
Por otro lado, tenemos la an trombina que es una en la que se requiere, en comparación con el estado
proteína que circula libremente, pero cuando se normal, un menor es mulo para provocar la
asocia a una heparina o a polisacáridos asociados a aparición de trombosis.
lados de heparina del plasma, aumenta su
velocidad e inhibe a muchas otras proteínas como Factores de riesgo de TEV:
el factor IX, F X ac vado, al FIX ac vado y el FXI • Trombo lias hereditarias.
ac vado, a parte de la trombina como su nombre lo • Factores adquiridos:
dice. - Neoplasias malignas.
- Inmovilización.
Clasi cación de la tromboembolia venosa (TEV): - Cirugías (especialmente ortopédicas).
- Trauma smos.
La principal manifestación clínica de la Diátesis - Síndromes an fosfolípidos (SAF).
Página88

trombó ca clínica es el tromboembolismo venoso, • Idiopá cos

donde podemos ver trombos en estos territorios de
dis nta naturaleza: Prevalencia de trombo lia en px con episodios
• Trombosis venosa super cial: afectan a venas tromboembólicos:
super ciales.
• Trombosis venosa profunda.
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 Dentro de los defectos gené cos hay que entender
que hay diferentes pos, dis nta severidad y que
dentro de cada po hay diferente penetrancia
gené ca, por lo que un mismo po puede hacer
diferente expresión en una persona.

Manifestaciones clínicas trombo lias primarias:

Cuando uno hace un estudio aleatorio de los px con • Inicio en edades jóvenes (<45 años).
episodios tromboembólicos y busca la prevalencia • Recurrencia de episodios trombó cos.
en series extranjeras de aluna de las más frecuentes • Antecedentes familiares.
trombo lias hereditarias, encentra que sólo un • Trombosis venosa profunda en extremidades
tercio de los casos se explica o ene una inferiores.
par cipación. Por ello es que los factores más • Tromboembolismo pulmonar.
i m p o r ta nte s n o s o n n e c e s a r i a m e nte l o s • Tr o m b o s i s e n s i o s p o c o f r e c u e n t e s
hereditarios, sino que dependiendo del contexto (portomesentérica, senos venosos cerebrales).
clínico pueden ser otros factores.
Tratamiento de trombo lias:
Clasi cación de trombo lias primarias:
• Portadores asintomá cos: no se tratan.
Trombo lia primaria hereditaria: • TVP/TEP: Tto an coagulante:
• Dé cit de an trombina - Por empo convencional (3-6 meses): luego de
• Dé cit de proteína C primer episodio de TVP/TEP.
• Dé cit de proteína S - Por empo inde nido (ver caso a caso):
• Factor V Leiden o Episodios recurrentes de TVP/TEP.
• Mutación G20210A de la protrombina. o TEP masivo como primer episodio.
o TVP si o a pico (portomesentérico,
Trombo lia primaria adquirida: cerebral).
• An cuerpos an fosfolipido. o Sd. an fosfolípidos.

Trombo lia primaria de origen mixto: Terapia pro lác ca en trombo lias:
• Niveles plasmá cos elevados de factores VIII, IX
y XI. • Uso de heparina:
• Resistencia a la proteína C ac vada no asociada - Embarazo.
a factor V Leiden. - Cirugía.
• Prohibición permanente de ACO: mujeres que
han tenido trombosis asociada a ACO. Esto es
rela vo en si porque se puede dar terapia
an concep va que tenga poco efecto, pero es
manejo más de especialista.
Patogenia Trombo lia primaria
Página89

Los efectos gené cos pueden generar genes que

estén asintomá cos en los pacientes pero con algún
factor desencadenante o mediante las interacciones Vemos en la imagen a la A trombina con todos sus
de otras agentes, nosotros vamos a tener factores, todas las proteínas que inhibe.
trombosis.
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 ➢ De ciencia de An trombina:

• Prevalencia: es poco frecuente.

- Población general: 0,02 – 0,4 %.
- Pacientes no seleccionados con TVP: 1%.
• 40-70% son heterocigotos (mayoría)
• Tipo 1: defecto cuan ta vo.
• Tipo 2: defecto cualita vo.

➢ De ciencia de proteína C:

• An coagulante dependiente de vit K.

• Aumenta riesgo de trombosis 2-6 veces.
• Prevalencia:
- Población general: 1:200; 1:700.
- Pacientes no seleccionados con TVP: 3%.
• Formas clínicas especiales: aunque es poco
frecuente. Se necesita la inac vación del F Va para poder
- Púrpura fulminante neonatal en homocigotos disminuir la velocidad del proceso de trombosis,
1:500.000. pero si le falta un si o ac vo a la enzima, en ese
- Necrosis cutánea al inicio de la terapia caso a la proteína C ac vada, no puede clivarlo en
an coagulante por disminución de proteína C. la misma velocidad. Esta mutación hace que
desaparezca este si o ac vo ( echas de la imagen
➢ De ciencia de proteína S: de arriba) de acción de la proteína C.

• An coagulante dependiente de vit K. ➢ Mutación de G20210A gen de la protrombina:

• Herencia autosómica dominante.
• Prevalencia: • Prevalencia:
- Población general: desconocido. - Población general: 3% (bajo).
- Pacientes no seleccionados con TVP: 1-2%. - Pacientes no seleccionados con TVP: 5-15%.
Aquí es la segunda causa más frecuente
Nos podemos dar cuenta que todas estas • Aumento de niveles de protrombina en
trombo lias hereditarias enen una prevalencia plasma.
bastante baja. • Aumento de riesgo trombó co 2-3 veces.

➢ Factor V Leiden: En general cada una de estas trombo lias está

relacionada con la penetrancia gené ca, ya que, si
• C a u s a m á s f re c u e nte d e t ro m b o l i a tenemos un px homocigoto, va a tener mucho más
hereditaria en la raza caucásica. riesgo trombó co que uno que es heterocigoto.
• Transmisión AD.
• Prevalencia: Niveles plasmá cos elevados de factores de
- Población general: 3-5%. coagulación:
- Pacientes con TVP: 15%.
• Riesgo trombó co mayor en homocigotos. • Es una trombo lia “adquirida” por decirlo de
alguna forma, que está asociada a algunas
Fisiopatología de esta mutación: patologías que aumentan su riesgo trombó co.
• Niveles elevados de factor VIII se asocian a
Inac vación proteolí ca del F Va en condiciones mayor riesgo de episodios trombó cos.
Página90

normales y patológicas. • Las patologías autoinmunes pueden explicar su

mayor riesgo trombó co por este mecanismo.

➢ Ac An fosfolípidos (AAP):
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 • Los AAP están dirigidos frente al complejo La indicación es individual, pensando en cada px,
formado por fosfolípidos aniónicos y los riesgos y los bene cios, ya que el costo es que el
determinadas proteínas. 3% de los px al año van a presentar algún grado de
• Existen 3 pos: an cardiolipinas, an -Beta 2 hemorragia mayor y algunos se van a morir y para
glicoproteína 1 y ac. Lúpico. que no pase esto hay que estar bien seguros de
• Para el dg de Sd. An fosfolípidos (SAF) se indicar lo correcto.
requiere: presencia de AAF + clínica (trombosis
arterial o venosa, abortos a repe ción, Indicaciones de o por fármacos an coagulantes:
trombocitopenia). Acá la tormbosis arterial
puede verse en estos casos, pero en los casos • Prevención y tratamiento de TVP/TEP.
anteriores la mayor parte de las trombosis son • Prevención y tratamiento de trombos
de po venoso. secundarios a trastornos cardiacos ( brilación
• Prevalencia en pacientes con TVP/TEP: 5%. auricular, miocardiopa a dilatada).
• Prevención de la trombosis en las prótesis
Tratamiento an coagulante: valvulares cardiacas.

Factores a considerar en indicación de o: Ahora se está solicitando consen miento informado

de la terapia an coagulante que antes no se
solicitaba.

Duración del o an coagulante de TVP/TEP de

acuerdo a la 10° conferencia ACCP:

- La duración de o cuando no hay un factor

claro debería ser de 3 meses.
- Cuando hay un factor no provocado y el riesgo
de sangrado es bajo también podría ser
• Severidad de la trombosis: ¿por qué es inde nida la indicación. Lo cual no se discute
necesario que se indique? Porque es una mucho cuando el px ene un segundo episodio
trombosis venosa super cial no lo vamos a de trombosis venosa profunda.
indicar, pero si es profunda si lo indicamos - Pero cuando hay casos intermedios (TVP/TEP y
• Factores de riesgo asociados. cáncer) y riesgo alto de sangrado,
• Historia familiar y personal: recurrencia, etc. habitualmente se piensa mucho, por ejemplo si
• Situación siológica actual: no es lo mismo el px ene un riesgo de sangrado alto y ene
una persona joven y ac va que una persona angiodisplasia, tuvo una hemorragia diges va
postrada o dependiente, donde la terapia uno podría dejarlo sólo por 3 meses.
an coagulante no puede que le favorezca
mucho. Heparinas y fármacos relacionados:
• Trombo lia: dependiendo de qué tan
trombo lica es la patología de base. No es lo • Heparina no fraccionada.
mismo un factor con factor homocigoto que • Heparina de bajo peso molecular.
un SAF, ya que ene mucho más sen do • Fondaparinux (Arixtra): Pentasacárido que
an coagular en el segundo caso. incluye si o ac vo de heparina, no produce
trombocitopenia inducida por heparina (HIT).
Indicación de TAC oral sebe ser individual:
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 DOAC (inhibidores de coaglulación), menos
rivaroxaban y apixaban.
• Terapia TVP/DVT y cáncer: indicado que la
heparina de bajo peso es la más adecuada.
• Tratamiento an coagulante en DHC (daño
hepá co crónico): porque a veces es di cil
evaluar el IRN en estos px.
• Pro laxis TVP/TEP en el embarazo.
• Pro laxis TVP/TEP en pacientes hospitalizados.

Inhibidores de vitamina K (IVK):

• Impiden γ-carboxilación mediada por vit K de

los factores II, VII, IX y X, y de la proteina C y
proteína S.
La heparina fraccionada actúa contra el factor IIa y
• Pueden afectar desde primer día PT
Xa, en cambio la de bajo peso molecular actúa
(protrombina)-INR, pero no ene efecto
contra el factor Xa solamente. Por ello es que la
an coagulante sino hasta 3-5 días, por lo que
acción de la heparina de bajo peso molecular es
se debe usar heparina para traslape: pero
mucho más selec va que la heparina fraccionada.
cuando uno inicia la síntesis de estos factores,
quedan en circulación los que se produjeron
antes y eso demora 5 días en desaparecer por
ello es que se vive un traslape de hasta 5 días
para que desaparezcan todos esos factores que
se alcanzaron a producir antes de la
Comparación entre HNF y HBPM:
suspensión.
• Tiene alta unión a proteína plasmá ca e
interaccionan con gran can dad de fármacos:
es di cil de tular por lo tanto estos
medicamentos, pero, es lo más seguro de usar
para ciertas situaciones.

Contraindicaciones al uso de IVK:

• Incapacidad de llevar terapia en forma

correcta por falta de cooperación o
desconocimiento: px que vive sólo, no ene red
de apoyo, no ene acceso a un centro
asistencial, no puede hacerse los exámenes, etc.
Esta es la comparación entre ambas heparinas, que no se pueden indicar estos medicamentos,
se traduce en comodidad de estos pacientes y un porque puede generarle riesgo de trombosis o
efecto mucho más predecible por esta acción más de hemorragia.
especí ca que ene la de bajo peso molecular sobre • Antecedentes de hemorragia reciente.
el factor Xa. • Cirugía reciente.

La ventaja de la HNF además del costo es que es la
única que se puede usar cuando el px ene un daño
renal.
Por úl mo, está el tema de las recidivas que la de
Página92
Situaciones de aumentan efecto de IVK:
• Situaciones que provocan dé cit de vitamina
K: esteatorrea, la obstrucción biliar, el o con

bajo peso no la ene. an bió cos de amplio espectro.

• La insu ciencia hepá ca.
Principales indicaciones clínicas de heparinas: • Fármacos: AINEs, algunos HGO (SU),
amiodarona, hipolipemiantes (ej: clo brato) y
• Inicio de terapia an coagulante antes de pasar algunos an bió cos (ej: cotrimoxazol), por
a oral: IVK (inhibidores de vit k) y todos los mo vos farmacodinámicos.
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 Situaciones que disminuyen efecto de IVK:

• Dietas con vegetales crudos y frutas.

• El embarazo.
• Fármacos: los barbitúricos, diuré cos,
rifampicina, fenitoína, por mo vos
farmacodinámicos. Resumen comparación de DOAC e IVK:

Manejo de sobredosis de IVK:

• Sin sangrado ac vo:

- Suspender IVK.
- Administración de vitamina K IV (intravenosa)
cada 6-8 hrs: hasta que se logre bajar los INR
que sean seguros para el px.
• Con sangrado ac vo grave:
- Lo anterior (las 2 cosas de arribita) +
Concentrados de complejo protrombínico
(Octaplex). A veces se puede pasar un plasma
que es un sus tuto de los Octaplex pero las
can dades de plasma que se pasan son muy
amplias y por eso se u liza más el octaplex.
En las comparaciones de las DOAC respecto a los
An coagulantes directos orales (DOAC): son IVK, es su empo de inicio más rápido, enen
nuevos con 2 mecanismos de acción. proteínas plasmá cas mucho menor, por lo tanto
enen un efecto menor con más dosis, no necesitan
• Inhibidores de la trombina: Dabigatran exámenes para controlarse como la IVK y es que
(Pradaxa). ene menor riesgo de hemorragia intracraneal, son
• Inhibidores de factor Xa: más seguros, además de que man enen más
- Rivaroxaban (Xerelto). empo la terapia an coagulante funcionando sin
- Epixaban. disminución del efecto.
- Edoxaban.
- Betrixaban. En los contras lo más importante es el costo y que
tampoco ene an doto, entonces si hay una
sobredosis con vit k, se le da IVK, pero en el caso del
COAD tengo el Idarucizumab que es di cil de
conseguir.

Indicadores DOAC:

• Prevención de la TVP/TEP tras cirugía

ortopédica de cadera y rodilla.
• Prevención de ACV embólico en FA no valvular.
• Tratamiento inicial a largo plazo de TVP/TEP.

Si yo tengo una trombosis venosa profunda, por

Si os de acción de DOAC en modelo clásico de supuesto que, preferiría tomar este o por 3 meses,
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coagulación: en la imagen vemos cómo el pero si debo tomarlo por más empo, ahí hay que
mecanismo de acción inhibe al factor X ac vado o pensar, pero para indicaciones cortas, estos son los
directamente a la trombina. medicamentos ideales.
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 - En el SAF es muy importante usar heparina de
bajo peso o IVK, no hay más opción. Porque nos
Comparación DOACs: han demostrado que px se trombosan con
an coagulantes orales.

Fármacos an brinolí cos:

Se usan en casos de accidente cerebrovasculares, en

casos de isquemia cardiaca por trombos o trombos
importantes.

• Fármacos (sólo IV):

- Estreptokinasa.
- Urokinasa.
- R-TPA (alteplase, reteplase).
Aquí vemos los diferentes pos. • Uso en situaciones muy especiales.
Sin embargo, estos medicamentos DOACs que son • Sobredosis tratar con:
tan maravillosos no han logrado llenar algunos - An brinolí cos (ácido tranexámico).
nichos, que son de la IVK o las heparinas. - Aporte de brinógeno: PFC, Criopp

Indicaciones clínicas de indicación de o Indicaciones de o an brinolí co:

an coagulante donde IVK o heparinas no pueden
ser reemplazados por DOAC: • Tromboembolismo pulmonar masivo con
inestabilidad hemodinámica.
• Trombosis venosa profunda extensa (íleo-cava).
• Trombosis de la arteria/vena central de la
re na (≤ 2-4 horas de duración).
• Obstrucciones agudas arteriales no accesibles a
la cirugía.
• IAM (cuando no se realice angioplas a).
• ACV isquémico de reciente instauración (≤ 4,5
horas de duración).

Paper Hemo lia y EVW

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

- Por ejemplo, en las válvulas protésicas nosotros Se clasi can en:

debemos seguir usando los IVK.
- En el embarazo no podemos usar los 1. Alteraciones de la hemostasia primaria.
an coagulantes directos (DOAC), porque no
sabemos su efecto sobre el feto. 2. Alteraciones de la hemosatasia secundaria.
- En la Falla renal podemos usar IVK y con cierto
Pueden ser congénitas (Mucho más frecuentes) o
cuidado heparina no fraccionada en caso de px
adquiridas. Entre las adquiridas, la más frecuente es
hospitalizado, pero en px ambulatorio usar
DOAC entre 30-50 ml/min. la trombopa a por AINEs, seguida probablemente
- El daño hepá co crónico tampoco es una de alteraciones que produce sobre la hemostasia, el
indicación ideal para estos px y ahí deberíamos daño hepá co e insu ciencia renal. Dentro de las
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usar la heparina de bajo peso e IVK, pero con congénitas están:

más cuidado. Lo mismo para enfermedad
gastrointes nal donde podemos tener 1. Hemo lias (A y B)
sangrado y se usa IVK como an doto rápido.
- En el cáncer la heparina de bajo peso es el 2. Enfermedad de Von Willerbrand
an doto más importante.
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 Los factores de coagulación se sinte zan en el seguida del codo, siguiendo tobillo, cadera, etc. Son
hígado, salvo el factor de Von Willerbrand (FVW, dolorosas y ocurrencia deja una secuela, el
origen endotelial y de megacariocitos). El factor VIII engrosamiento de la sinovial y capsula ar cular,
es el responsable de la aparición de hemo lia produciendo a la larga daño del car lago y
cuando está ausente o no cumple bien su función, super cie ósea, produciendo neoformación del
además, una vez sinte zado, se une al FVW para hueso, que produce una secuela irreversible
evitar su proteólisis, es más, si falta el FVW, la llamada artropa a hemo lica, con aumento de
proteólisis hace desaparecer el factor VIII. volumen ar cular, anquilosis, posiciones viciosas y
También se pueden clasi car de acuerdo a la fase atro a muscular. Para evitarlo hay que tener
de la coagulación afectada: manejo precoz, que incluye punciones, lavado
ar cular precoz, siokinesiterapia por especialista
1. Hemo lia A (De ciencia de factor VIII). bajo tratamiento de sus tución con factor VIII.

2. Hemo lia B (Enfermedad de Christmas, falta de Otras manifestaciones son:

factor IX). a. Hematomas musculares.
Estas dos afectan a la hemostasia secundaria, al
evitar la formación de la malla de brina que b. Hematomas perirenales.
refuerza el tapón plaquetario. c. Hematomas bucales.
En cambio, el FVW actúa en la adhesión plaquetaria
a las estructuras subendoteliales, por lo que afecta d. Hematuria.
la hemostasia primaria. Además, como el FVW
protege al factor VIII de la proteólisis, puede haber e. Hematomas intracerebrales (En niños
compromiso de la hemostasia secundaria, principalmente).
manifestándose clínicamente como una hemo lia. f. Sangramiento con extracciones dentarias o
cirugía.
HEMOFILIAS
g. Epistaxis.
Hemo lia A
En sangrados externos, es leve y de aparición
✓ Incidencia: 1/5000-10000 varones.
tardía, por la presencia de hemostasia primaria
✓ 85% del total de hemo lias. intacta que permite la formación del tapón
✓ De ciencia del factor VIII. plaquetario. Pero con la ausencia de la hemostasia
✓ Enfermedad ligada al sexo (al cromosoma X), secundaria (malla de brina), el paciente sangra
recesiva (Mujeres portadoras, hombres expresan nuevamente.
la enfermedad).
✓ 30% de hemo lias sin antecedente familiar, En hemo lias moderadas, los fenómenos
ocurren por mutación espontanea del gen. hemorrágicos ocurren frente a traumas, ocurriendo
desproporción entre trauma y magnitud de
CLASIFICACIÓN sangrado (traumas leves con mucho sangramiento).
En las hemo lias leves, las manifestaciones
Se clasi ca según gravedad, en base a nivel de solamente aparecen en cirugía, extracción dental,
ac vidad o función del factor VIII, esto, debido a accidente de tránsito o accidente depor vo, entre
que hay pacientes que enen niveles normales de otras.
factor VIII: Es importante el antecedente personal y familiar de
➢ Grave: <1% de ac vidad hemo lia, aunque, recordar que el 30% ocurren por
mutación espontanea.
➢ Moderada: 1-5% de ac vidad
DIAGNÓSTICO
➢ Leve: 5-40% de ac vidad.
Se sospecha por clínica y en casos de hemo lia
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CLÍNICA grave del adulto es fácil, ya que las secuelas

ar culares son evidentes. Es menos evidente en
Presencia de sangrado al mínimo golpe o incluso hemo lias moderadas y mucho menos en leves, ya
espontáneamente, lo más común son las que solo se mani esta en situaciones par culares
hemartrosis con un 70-80% de los sangramientos, (post-cirugia o extracción dentaria).
siendo las ar culaciones más afectadas la rodilla
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 LABORATORIO ✓ Vendaje compresivo ! ayuda al drenaje.

TTPA prolongado: Primer examen alterado en 4. Otras medidas:

hemo licos con función <30% del factor VIII.
Tiempo de protombina TP, empo de sangría y ✓ Punción de la ar culación: descomprime y
recuento de plaquetas son normales. disminuye dolor, riesgo de infección.
Determinación de factor VIII o IX es esencial para ✓ Cor coides: aumenta ligeramente valor de
diagnós co y clasi cación de la hemo lia. FVIII y disminuye efectos in amatorios de
ar culación y por ende sus secuelas. No usar
TRATAMIENTO
por más de una semana.
Es patología GES. Esto implica que no debe haber ✓ No uso de aspirina.
retraso en tratamiento y siempre debe exis r Factor
VIII para usar en la urgencia ✓ Desmopresina: eleva FVIII.
Las medidas terapéu cas son de dos pos:
✓ An brinolí cos (ácido tranexámico): ú l en
sangramientos bocales, evita la acción
1. Pro lác cas o preven vas: Consisten en hacer
el diagnos co lo más precoz posible y educar a brinolí ca de la saliva.
los padres. Existe el uso pro lác co de factor
V III en h em o l i a s g ra ves ( i ny ec ta b l e
Hemo lia B
semanalmente o 2 veces a la semana), esto es ➢ 7 veces menos frecuente que la A.
muy caro y es an génico.
2. Tratamiento especí co de sus tución: Factor ➢ No sirve el crioprecipitado, se usaba plasma
VIII que se inyecta de diferentes formas: fresco en dosis mucho más elevadas que en
✓ Plasma fresco: 1 unidad por 1 ml de plasma. hemo lia A, ya que el factor IX es más pequeño
Vida media de 12 horas y con problemas para y difunde en tejidos.
alcanzar concentraciones sanguíneas ➢ Actualmente se usa concentrado de factor IX.
adecuadas. No debe usarse
Enfermedad de Von Willerbrand
✓ Crioprecipitado: plasma fresco some do al frio,
esto produce precipitación de proteínas (solo
Trastorno que afecta la hemostasia primaria
con ene factor VIII). 1 unidad con ene 100 principalmente, ya que el FVW hace un puente
unidades de FVIII precipitado. Usar solo en entre las plaquetas y el subendotelio vascular (con
ausencia de FVIII glicoproteína Ib/IX), además facilitando la adhesión
plaquetaria y formación del tapón plaquetario.
✓ Concentrados de factor VIII lio lizado: Se
Puede ser hereditario (herencia autosómica
ob ene de miles de donantes. Muy seguro
dominante, hombres y mujeres con igual
actualmente en bioseguridad (antes había casos
frecuencia) o adquiridos, entre los adquiridos están
de infecciones, hoy no). 1 frasco con ene 500 todas las patologías que consumen el FVW como
unidades de FVIII. Es lo que entrega el GES. linfomas, lupus, trombocitosis de los TMC, etc.
✓ Factor VIII recombinante: es caro, pero poco Incidencia de 1%, pero las formas leves no son
an génico. diagnos cadas. Al igual que en la hemo lia leve, el
diagnos co suele ser en cirugía con sangrado
excesivo.
Cálculo de dosis:
Existen 3 pos principales de EVW:
peso del paciente × volumen plasm at ico por kg de peso × dosis necesar ia 1. Tipo I ! La más frecuente (85%), están
disminuidos todos los mul meros de FVW.
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Normalmente hay 40 ml de plasma en un kg de 2. Tipo II ! De ciencia cualita va de FVW.

peso.
3. Medidas locales: 3. Tipo III ! ausencia total de FVW, Muy rara.
✓ Frio local ! disminuye sangramiento y dolor LABORATORIO
✓ Reposo de ar culación en posición siológica
o lo más cercano.
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 1. Tiempo de sangría de lvy prolongado !Poco 2. Desmopresina: Análogo de la vasopresina que
exacto, ya no se usa. induce liberación de FVW endógeno
aumentando el nivel entre 5-7 veces. Disponible
2. Determinación de FVW cuan ta vo. en spray nasal y ampollas solo para po I.
3. Determinación de ac vidad de FVW. Otros: Terapia an brinolí co con ácido
tranexámico como coadyuvante en pacientes con
4. Determinación de factor VIII. h i p e r m e n o r r e a , e p i sta x i s a r e p e c i ó n o
intervenciones quirúrgicas menores.
5. TTPK prolongado en po I y II, mientras que en
po III está muy prolongado. En el po III, hay
ausencia de factor VIII por la falta de protección
que ejerce el FVW al factor, comportándose
estos pacientes como hemo licos.
6. Estudio de agregación plaquetaria: Consiste en
producir agregación plaquetaria en un
agregómetro (cubeta transparente donde se
coloca plasma fresco rico en plaquetas),
agregándole ristoce na u otro agregante
plaquetario. En condiciones normales, el plasma
rico en plaquetas que es lechoso y opaco se
aclara por agregación y precipitación de
plaquetas, mientras que en pacientes con EVW
esto no sucede.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

✓ Sangramiento de las mucosas

✓ Mujeres con menstruaciones abundantes
✓ Sangramiento anormal frente a trauma smos o
cirugía

✓ Equimosis fáciles con traumas mínimos

✓ Tipo III con hemartrosis, otros pos NO
DIAGNÓSTICO

Con sospecha clínica y laboratorio ya mencionado.

TRATAMIENTO PANCITOPENIA P
1. Crioprecipitado: Posee FVW en dosis de una
bolsa/kg de peso. Una vez al día, su vida media
es elevada. Usar desde un día antes de cirugía
ya que aumenta FVIII.
A veces las 3 series no estarán afectadas.
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DEFINICIÓN
Disminuci n en sangre perif rica de todas las serie CAUSAS
sangu neas por debajo de los valores normales para
sexo y edad. Una enfermedad que conduzca a
pancitopenia, puede comenzar con una mono o MALIGNAS:
bicitopenia.
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 1. Mielop sis (ocupación medular por tejido • Ecogra a abdominal que muestra daño
patológico): hepá co y esplenomegalia asociado todo a una
a) Mielo brosis, mieloesclerosis. alteración de la función hepá ca.
• Mielograma (no es indispensable si están las
b) Carcinoma Metast sico. otras dos): Habrá hiperplasia celular global de
la medula, sin células patológicas.
c) Leucemias Agudas y cr nicas
d) Mieloma M l ple. Causas importantes benignas de pancitopenia
periférica son:
e) Linfomas (Enf. Hodgkin)
1. Anemias megaloblás cas: relacionadas con
2. Mielodisplasias. de ciencia de factores de maduración como
3. Hipoplasia medular. ácido fólico y vitamina B12. Lo que explica en
este caso la citopenia, es falta de producción de
4. Hemoglobinuria Parox s ca Nocturna (HPN). elementos sanguíneos. En la megaloblastosis,
BENIGNAS: el paciente tendrá CEG, anemia macrocí ca en
el hemograma. En la entrevista clínica se le
1. Enfermedades de Dep sito de (Enf. De preguntará si ene neuropa a periférica (se le
Gaucher). caen las cosas de la manos, sensación de
2. Hiperesplenismo, conges vo o in ltra vo parestesia en las piernas, falta de sensibilidad),
(bicitopenia principalmente). ictericia, lengua lisa y alguna otra
manifestaciones. (El doc pide que revisemos
3. Infecciones. este tema).
4. Proceso Megalobl s co. 2. Infecciones severas (sepsis) y la CID:
Generalmente en ambas circunstancias hay
5. Coagulopat a de Consumo (infecci n severa, trombopenia pudiendo agregarse leucopenia,
sepsis). sobretodo cuan infecciones por gram (-). Se
6. Drogas (quimioterapia). suele asociar a Anemia de po
microangiop co en pacientes con infecciones
7. Sindrome hemofagoc co o de ac vaci n muy graves, en pacientes de UCI (se produce
macrof gica. fragmentación de GR con hemólisis). Las
8. Enfermedades autoinmunes (LES). infecciones virales igualmente producen
frecuentemente citopenias, a veces
Dentro de las causas malignas, la más común a pancitopenia.
mencionar en Chile, es el Hiperesplenismo 3. LES: Produce pancitopenia por Ac contra las
secundario a hipertensión portal (Sd de Ban ), dis ntas series. Como lo que ocurre en el Sd de
donde hay aumento de la función de secuestro del Evans donde hay anemia hemolí ca asociada a
bazo. Así, en este caso al haber un crecimiento y trombopenia inmune, en donde la neutropenia
conges ón esplénica, quedan atrapados en los puede ser por Ac an neutró los.
sinusoides de la pulpa roja los elementos gurados En algunos casos, puede ocurrir hipoplasia
de la sangre. En casos de crecimiento del bazo por medular inducida por el lupus, en donde se
otras e ologías como: Tumorales (linfomas, puede ver biopsias con in ltración de grasa en
mielo brosis) o in ltra vas (Gaucher), también la médula que al tratar correctamente el lupus
puede haber citopenias por hiperesplenismo, pero desaparece, mostrando una biopsia normal
de menor magnitud. después (hipoplasia medular reversible,
extraño de ver).
Frente a un paciente, hace plantear diagnós co,
una clínica: Enfermedad de Gaucher (EG): Es una enfermedad
• Da o hep co. hereditaria, de depósito, autosómica recesiva del
• Hipertensi n portal. metabolismo de los es ngol pidos , con de ciencia
Página98

• Hemograma con citopenias. absoluta de la glucocerebridasa y que se caracteriza

cl nicamente por hepatoesplenomegalia, anemia,
DIAGNÓSTICO CONFIRMATORIO
trombocitopenia y lesiones seas con una gran
variedad de grados de severidad en los pacientes.
• Hipertensión portal con presencia de várices
esofágogástricas. Hoy en d a existe tratamiento que consiste en
aportar la enzima glucocerebridasa por v a
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 parenteral y peri dica. En esta enfermedad los virales. La mayor a de las veces se traduce en
macrofagos enen una estructura par cular, las proliferaci n y acumulaci n de estas c lulas
células espumosas o en tela de cebolla, que ocupan alteradas, porque enen un defecto en la apoptosis
la médula y generan pérdida de tejido noble. y se acumulan en la m dula primero, luego en
sangre perif rica y nalmente en los rganos.
Entre las causas malignas o por enfermedad clonal En el caso de la hipoplasia medular hay una
podemos mencionar: mielop sis (cualquier supresi n de una stem cell, como se verá́.
ocupaci n medular por tejido extra o a ella),
mielodisplasias, hipoplasia medular y la HIPOPLASIA MEDULAR
hemoglobinuria parox s ca nocturna.
Esta l ma, es una enfermedad clonal poco La hipoplasia medular se puede clasi car en:
frecuente en la cual hay un defecto adquirido en la 1. Idiop ca:
membrana del gl bulo rojo (mutaci n del gen PIGA) a. Cons tucional: S nd. Fanconi (raro, se ve en
que lo hace suscep ble a la acci n l ca del ni os).
complemento, produci ndose en forma parox s ca b. A d q u i r i d a : ( 6 0 - 7 0 % ) d e l a s
hem lisis intravascular cr nica, a veces exacerbada hipoplasiasmedulares.
por la noche y que se mani esta con orina oscura 2. Secundaria (30-40%):
(hemoglobinuria) por la ma ana. Adem s se a. Agentes Qu micos o F sicos (drogas,
acompa a de citopenias variable y tendencia benceno, radiaciones).
trombog nica. b. Infecciones (Hepa s C, Epstein Barr,
Parvovirus, TBC miliar).
STEM CELL O CÉLULA TRONCO c. Metab licas (Embarazo, Pancrea s).
d. Inmunol gicas (LES, Mesenquimopa as).
La stem cell hematopoy ca (o una c lula cercana a e. HPN.
ella) es la que produce las enfermedades f. Mielodisplasias.
neopl sicas de la sangre. Esta c lula es
pluripotencial porque da origen a todas las c lulas En mayor a de los casos no es posible conocer la
del sistema inmunohematopoy co. causa de la hipoplasia medular.
En primer lugar, existe una célula progenitora De las causas conocidas, nos detendremos en las
llamada mieloide y otra linfoide. De la linfoide se drogas. En el listado que sigue se pueden encontrar
originan los linfocitos B, T y NK y de la mieloide algunas de ellas que frecuentemente se han
todas las demás células de la sangre (granulocitos, asociado a hipoplasia, en otros casos el riesgo es
monocitos, megacariocitos, eritrocitos, etc) Esta bajo. Las drogas de alto riesgo y algunas de riesgo
célula pluripotencial a su vez deriva de otra célula moderado son generalmente re radas del mercado.
más primi va que ella que es la célula to potencial Frente una hipoplasia medular siempre debe
que es una célula mesenquimá ca de la cual se inves garse uso de drogas y buscar una posible
originan las células troncales de todos los tejidos asociaci n con el fen meno.
( broblastos, miocitos, hepatocitos primi vos, etc).
Es esta la célula que se puede obtener de embriones Drogas asociadas a hipoplasia medular:
o cul var y cuya manipulación est en discusión hoy • Riesgo Moderado: sales de oro, carbamazepina,
en día.
h i d a nto n a s , p e n i c i l a m i n a , c l o r a n fen i co l ,
acetazolamida.
Patolog as de C lula Tronco • Riesgo bajo: Sulfas, AINES, Ticlopidina,
Alopurinol, Furosemida, etc.
1. Hipoplasia Medular.
2. S ndromes Mielodispl sicos. Algunas veces la toxicidad de una droga sobre la
3. Hemoglobinuria Parox s ca Nocturna (HPN). m dula es dosis dependiente y reversible. En otros
4. Leucemias Agudas. casos hay una toxicidad irreversible de po
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5. Neoplasias Mieloprolifera vas Cr nicos idiosincr sico que es independiente de la dosis que
(NMC). se usa. Ha habido pacientes que con el uso de
Cloramphenicol en colirio por una conjun vi s han
Las patolog as de c lula tronco son gen cas tenido una hipoplasia medular irreversible con
adquiridas, producto del azar en la replicaci n fallecimiento a consecuencia de infecciones.
celular o por noxas como agentes qu micos sicos o
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 La hipoplasia medular es una enfermedad rara, importancia porque la hipoplasia severa debe
tenemos a lo m s 2 casos al a o en el Hospital tratarse siempre ya sea con transplante de m dula
Regional de Concepci n y la incidencia reportada en alogen ico o tratamiento inmunosupresor
la literatura es de 3-5 por mill n de habtes. al a o.
Algunos pacientes provienen de zonas rurales y se CRITERIOS PARA HIPOPLASIA SEVERA
podr a suponer asociaci n a pes cidas, tambi n
pintores de brocha gorda, trabajadores de • Menos de 20.000 plaquetas/mm3 y menos de
bencineras y trabajadores de talleres mec nicos 500 neutro los/mm3.
(bencina, derivados petr leo, etc.) • Recuento re culocitario menor a 40 000/mm3
Con 2 de 3 criterios es Severa.
PATOGENIA • M dula hematopoy ca haya una celularidad
menor al 25% de lo normal.
Compleja, pero parece ser en la mayor a de los
casos: El estudio de un paciente con pancitopenia
a. Fen meno inmune mediado por linfocitos T perif rica que tenga una f rmula de Schilling
supresores e interfer n gama cuyo blanco es la persistentemente alterada, con neutropenia debe
c lula hematopoyé ca (stem) (gen camente complementarse con Mielograma. En caso que se
da ada por una noxa conocida, deconocida o trate de una hipoplasia medular, por la distorsi n
producto del azar). Esto explicar a que el de arquitectura del tejido medular y reemplazo por
tratamiento inmunosupresor con ciclosporina y grasa no es posible aspirar. Esto se denomina
globulina an linfocito o an mocito tenga Punci n Seca. Ocasionalmente sale una gota de
efecto, como asimismo el uso de cor coides sangre que al extender en el portaobjeto no es
b. Expresi n disminuida del gen mdr que codi ca su ciente para diagn s co y se pasa al siguiente
una glipoprote na de membrana dependiente examen que es la Biopsia Medular, con la cual se
de ATP y que act a como bomba de ujo de con rma el diagn s co.
sustancias t xicas de la c lula. (Es la misma
glicoprote na que se encuentra sobreexpresada Establecido el diagn s co es necesario hacer un
en pacientes con quimioterapia y es causante estudio orientado a determinar la causa de la
de falla en el tratamiento al bombear fuera de hipoplasia. Para ello normalmente se pide estudio:
la c lula las drogas administradas). • Virol gico para parvovirus, citomegalovirus,
Ebstein Barr, hepa s B y C an cuerpos
Microsc picamente: la m dula en una hipoplasia an nucleares, etc.
nalmente aparece con disminuci n de las tres • La ferri na en esta enfermedad se encuentra
l neas celulares y reemplazo del tejido noble picamente elevada.
medular por tejido adiposo y estromal.
TRATAMIENTO
CLÍNICA (DADA POR LA INSUFICIENCIA MEDULAR)
1. Soporte hematol gico con transfusiones
• Infecciones. (principal).
• S ndrome an mico. 2. Uso de es mulantes de colonia medulares
• Sangramientos. para la serie blanca en casos que se requiera
(por ejemplo una infecci n grave).
Frente a un paciente con esta cl nica solicitamos un 3. En pacientes de edad y que no pueden acceder
Hemograma. Ah podremos observar que hay a otros tratamiento, cor coides asociados a
citopenias variables y eventualmente pancitopenia. andrógenos (oximetolona, nandrolona). En
Lo que apoya una hipoplasia medular es que en otros pacientes ene resultados pobres.
este caso no debe haber elementos inmaduros y 4. En pacientes jóvenes, transplante alogenéico
que la f rmula de Schilling ene escasa presencia de médula ósea. Presenta resultados posi vos
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en cuanto a recons tuci n hematol gica

de granulocitos y en cambio una alta proporci n normal en m s de un 65% de los casos. Este
de linfocitos. En la pancitopenia de causa benigna tratamiento es claramente el mejor en menores
la f rmula de Schilling no est afectada. de 20 a os, donde la tasa de respuestas es aun
mejor.
Existen criterios del hemograma para catalogar una 5. En pacientes sin donante y mayores de 25 o 30
hipoplasia medular como severa. Esto ene a os se usa terapia inmunosupresora, con
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 ciclosporina y cor coides, asociada o no a muy mal pronos co (Leucemia aguda
globulina an - mocito y/o an -linfocito, secundaria).
acompa ado de factor es mulante de
colonias, seg n necesidad. Con ello se ha visto Muchas veces detectamos en un hemograma de
buenos resultados con remisi n en 70-80% de ru na alteraciones cuyo estudio nos lleva a
los casos. Es un tratamiento de alto costo, casi diagnos car esta condici n:
• Sospechar frente a cualquier citopenia no
tanto como el de un transplante.
explicada por las otras causas en pacientes
Los pacientes no transplantados enen posibilidad mayores de 70 a os
• Un hemograma con macrocitosis, neutropenia y
de recaer, ya sea con hipoplasia medular o con otro
trastorno de c lula stem, generalmente HPN o alteraci n de la morfolog a de los neutr los
leucemia aguda. La raz n de esto es que no se (anomal a de Pelger).
• Se transforman a leucemia aguda de po
erradica completamente el clon anormal
mieloide (nunca linfoide) en 30-40% de los
casos.
SINDROMES MIELODISPLÁSICOS
Existen en general dos pos de mielodisplasia:
Patolog a importante por la prevalencia que ene, a. Con blastos: Las que enen blastos medulares
dada por el envejecimiento de la poblaci n. En se transforman m s r pido y frecuentemente
mayores de 80 a os la prevalencia es de 1/1000 y en leucemia
en general son m s frecuentes que la leucemia b. Sin blastos (alto riesgo y bajo riesgo): Las que
aguda mieloide en adultos. An guamente no enen blastos, son de m s larga evoluci n y
denominados estados preleuc micos y tambi n el pron s co est dado por las citopenias, pero
anemia refractaria, porque se trataba de pacientes tambi n pueden transformarse en leucemia
con anemia que no respond a a tratamiento alguno. aguda mieloide
Son m s frecuente en los hombres y en personas
mayores de 70 a os Los pacientes que no fallecen de leucemia, lo
hacen por insu ciencia medular: infecciones y
DEFINICIÓN sangramiento.

Grupo heterogéneo de enfermedades clonales, FISIOPATOLOGÍA

caracterizadas por:
• Hematopoyesis ine caz. • El clon anormal ene defectos de maduraci n
• Displasia medular desde el punto de vista por lo que, pese a haber una m dula
morfol gico. morfol gicamente rica en c lulas, se traduce en
• Cl nicamente manifestada por citopenias citopenias.
variables y la consecuencia de esto que son las • Hay alteraciones displ s cas en todos los
infecciones, el s ndrome an mico y los precursores. Algunas de ellas, como los puentes
sangramientos. internucleares entre los eritroblastos se han
considerado patognom nicas.
CLASIFICACIÓN
• Otra alteraci n que ocurre es un defecto en la
u lizaci n del hierro medular, esto da por
1. Primarias. resultado la existencia de sideroblastos en
2. Secundarias: Cuando son secundarias ocurren corona. Normalmente un 20 a 30% de los
en pacientes con trastornos hematol gicos eritroblastos en el l mo estad o de
previos, por ejemplo una hipoplasia medular o maduraci n (eritroblastos ortocrom cos)
una hemoglobinuraia parox s ca nocturna o en presentan a la nci n medular de hierro
pacientes que han tenido tratamientos peque os gr nulos, entre 3 y 5 por cada uno de
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oncol gicos previos, ya sea radio o ellos en su citoplasma. Este hierro les sirve para
quimioterapia e incluso transplantes de m dula la s ntesis de hemoglobina, son los
ya sea aut logos o alogen icos. Estos sideroblastos.
trastornos se desarrollan a os despu s de una
• En un sub po de mielodisplasia, observamos en
exposici n a este po de terapias y pueden cambio que el hierro de los eritroblastos
desembocar en leucemia aguda mieloide de ortocromo cos se dispone en forma de corona
en torno al n cleo y en gran can dad de
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 gr nulos. A ellos se les denomina sideroblastos
en corona o en anillo. El estudio medular completo es esencial.

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Para diagnos car una mielodisplasia es necesario: Es una enfermedad de di cil manejo porque no hay
buenos tratamientos. Se suma a ello
• Realizar un mielograma con nci n de hierro. trata de personas de edad, no candidatas a terapias
• Estudio de inmunofeno po (especialmente si agresivas. En general el pilar del tratamiento es :
hay blastos).
• Estudio citogen co. • Sost n hematol gico con transfusiones
• Eventualmente uso de eritropoye na
El riesgo de leucemizaci n es variable dependiendo • Para las emergencias infecciosas es mulantes
del sub po de mielodisplasia y depende del de colonias de granulocito.
porcentaje de blastos perif ricos, de las alteraciones • En algunos pacientes con MDS con blastos se
citogen cas y de las citopenias que tenga el intenta quimioterapia con agentes
paciente y se calcula asignando puntaje a estas hipome lantes como la Azaci dina, lo que
variables. La sobrevida de un paciente con un score: puede mejorar sobrevida en algunos casos.
• En pacientes j venes se puede hacer
• Alto (mal pron s co) puede llegar a 3-4 meses. transplante medular alogen ico o
• Un paciente con un score bajo en cambio puede eventualmente una quimioterapia, pero los
esperar una sobrevida de 3-4 a os. resultados de cualquier tratamiento son
decepcionantes.
CLASIFICACIÓN WHO DE LAS MIELODISPLASIAS
SEMINARIO
1. MDS con displasia unilineal.
2. MDS con displasia mul lineal.
3. MDS con displasia unilineal y sideroblastos en Hipoplasia medular
anillo (>15%). • La mayoria de estas son idiopá cas. Hay
4. MDS con displasia mul lineal y sideroblastos agentes sicos, químicos o virus que pueden
en anillo (>15%). producir hipoplasia que puede ser reversible en
el empo.
5. MDS con deleci n 5q.
• Puede ser en pacientes jóvenes o mayores.
6. MDS con exceso de blastos po I (5-9% blastos
• La anemia de Falconi (niños) se asocia con
en m dula). sordera, hipoplasia del radio. Se ve poco.
7. MDS con exceso de blastos po II (10-19% en • Uno debe preguntar exposición a agentes
m dula). químicos como el benzol, exposición a
8. Mielodisplasia no clasi cada. radiaciones (tecnóloga de rayos o en celulosas.
Sin embargo no es 100% demostrable que la
Para simpli car y recordar, podr a decirse que hay causa nazca de estos trabajos).
mielodisplasias en las que lo predominante es la • Obtener mielograma en hipoplasia medular no
displasia morfol gica uni o mul lineal y otras es recomendable, ya que la arquitectura
donde lo esencial es la presencia de blastos. Al medular esta distorsionada y hay grandes
haber blastos son de peor pron s co ya que se zonas con tejido adiposo (este no se aspira),
transforman nalmente en leucemia aguda. entonces a lo más se sacará muy poco (una
Cuando s lo hay alteraciones morfol gicas sin gota) por trauma smo de la zona.
blastos, los paciente ene sobrevidas m s largas y • La clínica se produce por falta de elementos
pueden fallecer de insu ciencia medular, no gurados:
necesariamente se transforman en leucemia aguda. o Faltan plaquetas: sangramiento,
Página102

purpurea
DIAGNÓSTICO DIFEENCIAL o Falta GB: Infecciones de curso
prolongado, ebre.
1. Anemia megalobl s ca (anemia macrocí ca). o Falta GR: Anemia (decaimiento,
2. Hipoplasia medular. somnolencia)
3. Hemoglobina parox s ca nocturna.
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 • Su diagnós co se sospecha con el hemograma,
hasta llegar a la médula. Sin embargo, el
diagnós co nal es con la biopsia, donde se
informará la sus tución adiposa.
Generalmente predominan 2 de estas
manifestaciones, como anemia y trombopenia.
Aunque nosotros tenemos que orientarnos con la
fórmula, en donde podríamos ver 55% segmentados
(normal), lo que signi ca que hay producción de
esta serie está normal, por lo que podría
descartarse alteración en esta linea. (Doctor hace
énfasis en revisar siempre que la fórmula sume
100%).
(En la leucemia como hay falta de los 3 elementos
gurados normales, habrá manifestaciones de estos
3).
mielocitos, etc (Es muy importante el ver la
morfología microscópica de la célula).
• Tiene poco tratamiento, ya que es una
enfermedad de stem cell (poca capacidad de la
médula de producir los elementos gurados). A
veces uno verá pocas alteraciones, con
precursores medulares en buen número. Sin
embargo, estos precursores no maduran, que es
un defecto que se asocian a alteraciones
citogené cas.
En pacientes mayores la quimioterapia no es
recomendable, porque los debilitará aún más.
Lo importantes es aplicar un tratamiento de
apoyo para el paciente en la evolución natural
de la enfermedad (transfundir, hipome lantes,
etc).
Diagnós co diferencial:

Tratamiento: Cor coides asociados a ciclosporina o Anemia megaloblás ca:

an - mocito o an -linfocito. Si es un paciente • Hemograma ayuda muchisimo, ya que muestra
joven, lo ideal es un transplante aloegeneico con un si hay macrocitosis con volúmenes de 110-114
pariente compa ble. max. (no del mismo grado de megaloblás ca,
También hay que dar apoyo a todas las series que que puede llegar a 120-140 t).
se han ido perdiendo por la enfermedad, como • En la mielodisplasia, la fórmula de Schilling
factores es mulantes de colonia de granulocitos, normalmente, si es que hay manifestaciones de
monocitos Figras m, que es una citoquina que se los GB, estará alterada.
sinte za de forma recombinantes e interviene en la
maduración y diferenciación de las células de serie
mieloide en la médula. Se usa en pacientes con
quimioterapia, que hacen neutropenia (una
persona está bien con 500-1000 neutró los). En
caso de una persona se tenga que operarse o esté
cursando con infecciones graves, hay que subir los
neutró los.
La serie linfoide no se ve alterada en la hipoplasia.
(La mayor can dad de enfermedades de origen
linfoide son de B y la mayor can dad de linfocitos
en sangre son T).

Mielodisplasia

• Los pacientes con mielodisplasia se

diagnos can a través de la clínica y/o
hemograma con manifestaciones de anemia,
trombopenia. Tras mandarlo a estudio, se
mostrará que ene una mielodisplasia.
• Se da en pacientes mayores (3ra edad). 1 x
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1000 personas de 80 años puede tener

mielodisplasia.
• El diagnós co se hace a través del mielograma,
que mostrará alteraciones morfológicas de la
médula, como puentes internucleares,
megaloblastocis parcelar, degranulación de
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 disminución en la producción de elementos
gurados.

Caracterís cas Comunes:

➢ Crónicas: evolución en varios años, con dis ntos

pronós cos.
➢ Esplenomegalia.
➢ Fibrosis medular variable: en todas estas
patologías en el curso de su evolución.
➢ Hematopoyesis extramedular: cuando ya existe
demasiada brosis medular; especialmente se
produce a nivel del bazo y otros si os más raros:

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (NMC)

peritoneo, pleura. Se ve principalmente en casos
de mielo brosis idiopá ca.
➢ Evolución a leucemia aguda es posible, variando
del po de NMC.
Son enfermedades prolifera vas de la medula ósea de Dado que existe sobreposición entre estas
po clonal, que se mani estan clínicamente con enfermedades, se pueden agrupar de acuerdo con la
alteración en una de las 3 series (roja, plaquetaria o existencia de alteraciones gené cas. Así tenemos:
blanca), que se expande en forma predominante, pero
no exclusiva, conservando la capacidad de 1) Neoplasias mieloprolifera vas crónicas (NMPC)
maduración de los precursores. Filadel a o Ph (+).
Tienen origen en una célula stem, por lo que también 2) NMPC Filadel a o Ph( –).
puede haber una mixtura de alteraciones, ej: una
Leucemia Mieloide Crónica en que hay predominio de Estas pueden ser a su vez: JAK (+) o JAK ( –).
serie blanca, puede también acompañarse de
trombocitosis y poliglobulia; una Poliglobulia puede LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
tener leucocitosis y trombocitosis. Esto ene relación
con que la alteración está en una célula madre aún no Enfermedad en que predomina una expansión clonal
bien comprome da con una línea celular especí ca. de la serie granulocí ca. En el hemograma se
Son enfermedades crónicas. encuentra gran can dad de leucocitos a expensas de la
serie neutró la, también basó la y eosinó la, están
Se incluyen bajo el concepto de NMC 4 hemopa as: aumentados los segmentados, baciliformes, mielocitos
juveniles, eosinó los y basó los.
1. Leucemia Mieloide Crónica (LMC): predomino de
la serie blanca, expansión de los granulocitos. • E ología: desconocida, posible asociación con
2. Policitemia Vera: predomina serie eritroide.
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radiaciones.
3. Trombocitemia esencial: predomina expansión de • Incidencia: 2-2.5/100.000 habitantes al año.
la serie de megacariocitos (MK) o una célula • Inicio a par r de la tercera década de la vida
comprome da con esta línea. (25años). En esto hay una diferencia con las otras
4. Mielo brosis idiopá ca: expansión clonal de un neoplasias mieloprolifera vas crónicas que afectan
precursor de MK, pero que produce factores en general a personas mayores de 50 años.
es mulantes de brosis medular lo que lleva a
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 • Se caracteriza por una alteración citogené ca: La ➢ Hallazgo al hemograma.
translocación 9/22, del brazo largo de ambos ➢ Esplenomegalia: A veces de gran tamaño, el
cromosomas. Es lo que le da el sello a esta paciente puede consultar con síntomas diges vos
enfermedad, su presencia con ere diagnós co. Es inespecí cos y se encuentra al examen sico un
la primera enfermedad neoplásica en que se bazo aumentado, que está comprimiendo la zona
descubrió una alteración gené ca asociada en un del hipocondrio izquierdo, el anco y ocupando
100% con la misma. espacio, produciendo rechazo del estómago.
• Es una alteración adquirida (no congénita): que Ocasionalmente puede llegar a ocupar todo un
se encuentra en células precursoras hemiabdomen (más de 2 kg de peso).
hematopoyé cas, al contrario de lo que ocurre en ➢ Síntomas diges vos: atulencia, dolor hipocondrio
aberraciones cromosómicas cons tucionales, izquierdo, pirosis (por la esplenomegalia).
donde podemos analizar cualquier célula ➢ Dolores óseos: caracterís cos de la fase acelerada
pudiendo encontrar esta anomalía (células de la o de la crisis blás ca, al igual que en una leucemia
mucosa oral para estudio de genopa as). Se aguda.
analiza la metafase en un cul vo de células y se
determina la existencia de esta alteración.

FASES DE LA LMC Excepcionalmente:

➢ Crisis gotosa: estos enfermos enen uricemia alta.
La LMC ene tres fases clásicas: ➢ Priapismo: Poco frecuente. Es la erección dolorosa
patológica, involuntaria producida en este caso por
1. Fase crónica: Desde el punto de vista morfológico la gran can dad de glóbulos blancos y
en el hemograma hay gran can dad de leucocitos consiguiente leucostasia en los cuerpos
PMN de caracterís cas maduras y formas de cavernosos. Se ve cuando hay leucocitosis muy
maduración intermedia. Esto se analizará más marcada >200.000/mm3.
adelante.
2. Fase acelerada: Es una fase de transición, LABORATORIO
generalmente de corta duración (2-3 meses) Hay
criterios de nidos para diagnos car esta fase. I. Hemograma:
Algunos de ellos son: Hoy en día se está diagnos cando LMC crecientemente
a) Blastos medulares o en sangre entre 10 y 19%. en asintomá cos que se hacen hemograma de ru na
b) Trombocitosis mayor de 1 millón, pese al por enfermedades banales. En ellos encontramos
tratamiento, o trombopenia leucocitosis neutró la, de magnitud variable (ej:
c) Baso lia mayor a 20%, 25.000 leucocitos), a repe ción, en ausencia de
d) Esplenomegalia en aumento. infección, con PCR normal. Alteración de la fórmula de
Estos hallazgos se acompañan frecuentemente de la Schilling con aparición de mielocitos y juveniles y
reaparición de síntomas cons tucionales. trombocitosis. En este caso el bazo probablemente va a
3. Fase aguda o crisis blás ca: Es la fase terminal de estar normal o poco aumentado y sólo detectable por
la LMC. Citogené camente el clon Philadel a ecogra a.
posi vo domina toda la hematopoyesis y se Sin embargo, en un caso orido de LMC, se encuentra
agregan normalmente otras aberraciones una gran leucocitosis sobre 50.000 (ocasionalmente
citogené cas. Es de di cil manejo, el pronós co >500.000) con fórmula desviada hacia la izquierda y
muy malo. Desde el punto de vista hematológico trombocitosis. Si en ese caso además encontramos el
es un cuadro muy similar a la leucemia aguda, con bazo tumoral en el hipocondrio izquierdo, el
blastos en médula >20%. diagnós co es probable en 90-95%.

CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD

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Variable, depende del grado de avance, muchas veces

se diagnos ca por un hemograma de ru na. La
mayoría de las veces se diagnos ca en fase crónica.

➢ Comienzo insidioso.
➢ Fiebre, baja de peso, diaforesis. (similar al
hiper roidismo).
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 Hemograma pico de una LMC en fase crónica: peso molecular de 210 kDa, que puede determinarse
por PCR o FISH
Esta proteína anómala es la que produce la
✓ Hto: 48%.
enfermedad, enviando señales an apopto cas y
✓ Hb: 15,8 gr/dl.
promitó cas al núcleo.
✓ Leucocitos: 60.000/mm3 B E M J B S L M 4 5 4 7
6 46 20 4. La LMC ene 100% de asociación al cromosoma
Philadelphia.
✓ Blastos: 2% Promielocitos 2%
(Los blastos y promielocitos también se
incluyen en el recuento de 100 células). PRONÓTICO
✓ Plaquetas: 530 000/mm3
El curso natural de la enfermedad, que no cambió
II. Cariograma: Para con rmar la LMC hay que signi ca vamente con el uso de Busulfan (año 1960) o
demostrar la alteración citogené ca con Hidroxicarbamida (año 1970) implicaba que la
cariograma de médula ósea. sobrevida global era de aprox. 4 años.
Actualmente, gracias a los inhibidores de rosinkinasa
III. PCR cuan ta va: Es indispensable pedir una PCR (ITK) la sobrevida media a 5 años es >90% en población
cuan ta va para t 9:22 (bcr/abl) que sirve para de pacientes de 15-64 años. Sobre esa edad va
la evaluación posterior de la respuesta al ITK y disminuyendo paula namente y es mala, en torno al
detectar resistencia. Tiene la ventaja que se hace 30% sobre 80 años. Sin embargo, a esa edad la LMC es
de sangre periférica y cuan ca la razón de infrecuente.
transcriptos de la bcr- abl/abl. Existen varios score para predecir el curso de la
enfermedad y son importantes desde que existen los
IV. E xá m e n e s g e n e ra l e s : U r i c e m i a , p e r l ITK de segunda generación, ya que en casos de alto
bioquímico, LDH, etc. riesgo, debe par rse con Dasa nib o Nilo nib y no con
Ima nib, ya que mejora tasas de respuesta molecular
V. Disfunción plaquetaria: Se traduce en a 3 meses y por tanto sobrevida.
prolongación del empo de sangría en estos
p a c i e n t e s . To d o s l o s t r a s t o r n o s El score pronós co más usado, el de SOKAL, considera
mieloprolifera vos crónicos cursan con los siguientes factores:
disfunción plaquetaria con tendencia
➢ Tamaño esplénico.
hemorragípara de los pacientes.
➢ Porcentaje de blastos.
➢ Edad.
VI. El mielograma (lectura de fro s con recuento
➢ Recuento plaquetario >700.000/mm3.
diferencial de células): no es necesario. La
punción medular se hace para cariograma. El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
mielograma sólo ene u lidad cuando se
sospecha fase acelerada o crisis blás ca. 1) Reacción leucemoide: puede llegar a 100.000
blancos, con fórmula totalmente desviada a
CROMOSOMA PHILADELPHIA izquierda, con mielocitos y juveniles. Incluso puede
llegar a blastos, aunque eso es más raro. Se ende
Translocación recíproca 9/22: hay un intercambio de a pensar en leucemia, pero es una reacción
material gené co a nivel de los brazos largos, con un leucemoide, producto de algunas citoquinas que
punto de quiebre q34 y q11, yuxtaponiéndose la están aumentadas en infecciones, cánceres y
secuencia abl del cromosoma 9 con la secuencia bcr enfermedades in amatorias (ej AR) En este mismo
del cromosoma 22 lo cual da origen al Cromosoma paciente podría haber trombocitosis reac va y así
Philadel a que es el cromosoma 22 visiblemente más oscurecer más el diagnós co diferencial. En este
pequeño que el cromosoma 22 normal (La can dad de caso la clave es el contexto clínico.
material gené co que va del 9 al 22 es menor que la 2) Otras neoplasias mieloprolifera vas: Dentro de
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que va del 22 al 9, lo que produce este cromosoma estas debemos mencionar la leucemia eosinó la
más chico. Los cromosomas se ordenan por tamaño, crónica, la leucemia mielomonocí ca y alguno de
siendo el 1 el más grande y el 22 el más chico). las otras tres neoplasias mieloprolifera vas
Con la yuxtaposición de estas dos secuencias crónicas (Policitemia Vera, Trombocitemia esencial
gené cas se genera un nuevo gen llamado bcr-abl. y Mielo brosis) La mielo brosis puede parecerse a
Este es un oncogen y se traduce en una proteína con una LMC porque la fórmula está igualmente
ac vidad rosin-kinasa: la proteína BCR-ABL, con desviada a izquierda. En mielo brosis también
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 tenemos esplenomegalia tumoral, una diferencia • El obje vo de tratamiento exitoso es que
es que la cifra de leucocitos normalmente es evidentemente haya respuesta hematológica antes
menor y en el fro s se describen glóbulos rojos en de 2 meses (desaparición de síntomas,
lágrima o dacriocitos, lo que no ocurre en LMC al esplenomegalia y normalización hematológica) y
comienzo de la enfermedad. Los dacriocitos son respuesta molecular con BCR-ABL <10% a los 3
glóbulos rojos con forma de una gota de agua o meses y < 0,1% a los 12 meses.
lágrima, que aparecen cuando hay brosis
medular. CRISIS BLÁSTICA

Diagnós co de certeza: Se hace con cariograma o PCR Evolución terminal de la enfermedad de pronós co
para bcr/abl. muy malo. Similar a leucemia aguda, con blastos en
médula >20%, pero muy agresiva por la dominación
TRATAMIENTO clonal de células Filadel a posi vas y adquisición de
nuevas alteraciones citogené cas (evolución clonal).
1. Medidas generales: hidratación, bajar la Puede usarse en forma palia va ITK asociado a
uricemia, cuando corresponda. quimioterapia y eventual transplante alogeneico de
2. Inhibidores de rosinkinasa (ITK): Pequeñas progenitores hematopoye cos.
moléculas que inhiben la proteína BCR/ABL,
bloqueando el si o de unión de ATP, por lo que POLIGLOBULIAS
impiden la fosforilación y su acción proneoplásica.
Con estas pequeñas moléculas, la respuesta es Hematocrito mayor de 47% en mujeres y 51% en
excelente. La primera de estas moléculas fue el hombres.
Ima nib que fue aprobado por FDA para la LMC el
año 2000. Actualmente existen los ITK de segunda La causa más importante de poliglobulia no es la
y tercera generación que incluyen el Dasa nib y el policitemia vera, siendo mucho más frecuentes las
Niloto nib, Bosu nib. En pacientes de alto riesgo secundarias a deshidratación en primer lugar, luego los
según score SOKAL pueden ser usados en primera enfermos EPOC y con shunt arteriovenosos.
línea. Existen las poliglobulias rela vas y absolutas, según
3. Transplante alogeneico de médula ósea: Hoy en esté o no aumentada la masa globular cuyo valor
día no se plantea inicialmente, sólo normal 32 ml/kg en la mujer y 36 ml/kg en el hombre
excepcionalmente en casos de resistencia ITK. (sobre esto se habla de poliglobulia absoluta).
CONTROL DEL TRATAMIENTO I. Poliglobulias Rela vas: (Las más frecuentes).
• Hemograma debe hacerse, según el caso, en 1) Deshidratación: hemoconcetración, produce
forma semanal o cada 15 días al comienzo, hasta aumento del hematocrito.
normalizar leucocitos y plaquetas. Además, se 2) Quemaduras extensas.
evalúa la aparición de efectos secundarios, 3) Poliglobulia de estrés o síndrome de Gaisbock:
generalmente mínimos. Hay una hemoconcentración que en parte se debe
• La anemia puede persis r por mayor empo e a aumento de tono adrenérgico, que producen
incluso ser efecto secundario del Ima nib. vasoconstricción mantenida, pérdida de líquido
• El Cariograma debe hacerse al diagnós co y luego intravascular y disminución del volumen
anual, especialmente para monitorear aparición plasmá co. En general son pacientes de sexo
de otras anomalías citogené cas en la evolución masculino, obesos, con estrés crónico y sus
de la enfermedad. hematocritos generalmente no superan 55%, es
• Una buena respuesta implica que a los 6 meses decir es una poliglobulia leve. El resto del
debe haber ausencia del cromosoma Philadel a. hemograma no muestra alteraciones.
• La PCR para t9:22 o BCR-ABL es el examen de
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mayor u lidad en el control de la enfermedad. Se II. Poliglobulias absolutas: con masa globular
toma muestra de sangre periférica, lo que aumentada (hematocrito mayor a 55% en
cons tuye una enorme ventaja frente al mujeres y 60% en hombres).
m i e l o g r a m a n e ce s a r i o p a r a r e a l i za r e l
cariograma. Además, detecta con mucho mayor
sensibilidad la presencia de células clonales. 1) Policitemia vera.
2) Policitemias secundarias
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 a) Hipóxicas: Altura, lleva a hipoxia crónica di cilmente palpable, a veces no está presente ni
(Bolivia). Enfermedades cardipulmonares: siquiera a la ecogra a.
EPOC, shunts arteriovenosos, Apnea del sueño
(SAOS), Hemoglobinopa as. DIAGNOSTICO
b) No hipóxicas: tumores malignos y benignos.
Hipernefroma, riñones poliquís cos (producen 1. Hemograma: Hematocrito elevado, mayor a 60%.
eritropoye na); Hepatocarcinoma; Leucocitos y Plaquetas: Normales o elevados. En la
Hemangioblastoma cerebeloso, Miomas fórmula de Schilling puede haber desviación a
uterinos gigantes: producen sustancias símiles izquierda.
a la eritropoye na. 2. Ecogra a abdominal: para evaluación de
esplenomegalia y descarte de tu renal o hepá co.
POLICITEMIA VERA 3. Rx de tórax: (EPOC).
4. Gases en sangre: para saturación de O2. Debe ser
• Incidencia: similar a LMC. mayor a 92%.
• Pacientes sobre 50 años. Más frecuente en 5. Determinación de mutación gen JAK-2: Posi va en
hombres. 95% de los pacientes. Es el marcador gené co de
• Patogenia: Con el descubrimiento de la mutación esta enfermedad.
JAK2 V617F en 2005, se tuvo evidencia que 6. Biopsia medular.
sugiere una patogénesis común para las
enfermedades mieloprolifera vas Filadel a TRATAMIENTO
nega vas. Esta mutación codi ca a enzimas
rosina quinasas que producen ac vación y ✓ Sangrías: Corrigen el problema, bajando el
crecimiento celular independiente de los factores hematocrito (♂ 50, ♀ 47) con esto se trata la
de crecimiento celulares normales. Es el poliglobulia. En algunos casos se puede usar
mecanismo patogénico de la policitemia vera y la Inteferón pegilado y eventualmente inhibidores
trombocitemia esencial. La mutación del gen del JAK-2.
JAK2, situado en el cromosoma 9, ocurre por ✓ El resto de las alteraciones (leucocitosis,
sus tución de una valina por una fenilalanina en trombocitosis) se tratan con medicamentos como
el codón 617. Este nuevo gen codi ca la TK JAK- 2 la hidroxiurea.
que inicia la cascada de eventos promitó cos y ✓ An agregantes plaquetarios en caso de
an apoptócicos hacia el interior del núcleo celular, trombocitosis.
similar a lo que ocurre con la LMC.
EVOLUCIÓN
CLÍNICA
La evolución es de muchos años y eventualmente se
Tiene síntomas insidiosos, derivados del llega a lo que se conoce como fase agotada (spent
enlentecimiento del ujo sanguíneo, por el exceso de phase), donde empieza a predominar la brosis
glóbulos rojos, la sangre llega más lentamente a los medular con gran esplenomegalia y comienza a haber
tejidos y produce síntomas derivados de la hipoxia. citopenias e insu ciencia medular. La transformación a
• Hipoxia a nivel cerebral, a nivel ves bular leucemia aguda es rara.
produce mareos, nitus en el oído.
• En pacientes ancianos con enfermedad arterial PRONÓSTICO
difusa hay angina, claudicación intermitente, etc. En general bueno, sobrevida promedio 10-12 años (la
• Alteraciones de las plaquetas: aumento de la mejor de todos estos trastornos).
tendencia a las trombosis (exceso de plaquetas) y
hemorragias (por disfunción) con igual frecuencia.
• Prurito: muy caracterís co de esta enfermedad, TROMBOCITOSIS
que se exacerba con el calor, en la noche y que no
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responde a an histamínicos (prurito sin materia). La causa más frecuente de trombocitosis NO es la

Trombocitemia esencial. Por ello es indispensable
Examen sico: hablar primeramente de trombocitosis y sus causas,
• Facie pletórica. para después abordar la trombocitemia esencial.
• Esplenomegalia: generalmente es mucho menos
marcada que en LMC. No más de 2-4 cm, CAUSAS
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 1) Ferropenia y anemia ferropénica. que representa un importante número de
2) Anemia hemolí ca. pacientes en cualquier servicio de hematología.
3) Sangramiento agudo: En las situaciones ➢ Edad promedio 60 años, pero puede presentarse
precedentes hay aumento de eritropoye na, que en jóvenes.
ene acción cruzada sobre la megacariopoyesis. ➢ Generalmente plaquetas >1 millón, pero también
4) Enfermedades in amatorias agudas y crónicas: hay que sospecharlo con valores menores.
las plaquetas actúan como reactantes de fase ➢ Sobrevida promedio: 8 a 10 años.
aguda, y también hay liberación de citoquinas que
es mulan la formación de plaquetas. Un ejemplo CLÍNICA
clásico es la Artri s Reumatoide donde hay
correlación entre el recuento plaquetario y la Síntomas: derivados del enlentecimiento del ujo, por
ac vidad de la enfermedad. exceso de plaquetas, con hematocrito normal o
5) Neoplasias: Una de las que más se asocia es el ca aumentado también.
de pulmón, que también puede evolucionar con • Isquemia acral (distal): enfriamiento, cianosis e
leucocitosis bastante marcada, por G-CSF llegando incluso necrosis de los dedos.
a la reacción leucemoide. • Eritromelalgia: enrojecimiento doloroso de las
6) Fármacos (Vincris na). extremidades habitualmente planta de los pies.
7) Fa s e d e re c u p e ra c i ó n d e a p l a s i a p o st • Síntomas vasomotores (Raynaud símiles).
quimioterapia: después de haber estado muy • Tendencia a hemorragias y trombosis (disfunción
trombopénicos, los pacientes hacen tombocitosis y plaquetaria).
luego vuelven a normalizarse.
8) Trastornos mieloprolifera vos crónicos. TRATAMIENTO
9) Trombocitemia esencial.
10) Esplenectomía ✓ Hidroxiurea: Primera línea.
✓ An agregantes plaquetarios: aspirina 100 mg/día.
TROMBOCITEMIA ESENCIAL ✓ Anagrelide o Interferón.
✓ ITK an JAK-2: cuando hay mielo brosis
(Ruxoli nib).
➢ En esta enfermedad no hay criterios muy de nidos
para el diagnós co, se hace por exclusión de otras
causas de trombocitosis. EVOLUCIÓN
La mayoría evoluciona a mielo brosis en años. A veces
➢ En el hemograma puede haber leucocitosis,
desviación a izquierda en el Schilling y transformación aguda.
poliglobulia.
➢ Sospechar en enfermos con trombocitosis M I E L O F I B R O S I S I D I O PÁT I C A O
mantenida> 500.000. METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÉNICA
➢ Debe descartarse ferropenia, enfermedades
in amatorias crónicas como AR, neoplasias, y Enfermedad menos frecuente que las anteriores.
otras Neoplasias Mieloprolifera vas Crónicas. Se caracteriza por una brosis medular colágena, que
➢ El estudio especí co para Trombocitemia esencial se determina con nción de plata a la biopsia.
incluye la Mutación del gen Jak-2 y descarte de La brosis es inducida por dis ntas sustancias (PDGF,
LMC con t/ 9:22 ya que entre un 5-7% de LMC se EGF, TNF y factor plaquetario 4). (El evento inicial de la
presentan con trombocitemia enfermedad es una proliferación megacariocí ca, que
➢ La posi vidad de JAK-2 en TE es sólo en 50% de los desencadena liberación de estos factores).
pacientes, por tanto si es nega va no descarta la
enfermedad. CARACTERÍSTICAS GENERALES
➢ Biopsia de médula ósea: Examen indispensable.
Nos informa megacariocitos aumentados y
➢ Afecta a personas entre la 5ª-6ª década.
dismór cos, además brosis medular. Estos
➢ Esplenomegalia marcada: Ocasionalmente el bazo
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hallazgos en un paciente con clínica de ocupa el hemiabdomen izquierdo completo.

hemograma compa ble hacen el diagnós co de
➢ También hay hepatomegalia, menos marcada.
trombocitemia esencial.
➢ Dolores óseos. Puede haber osteoesclerosis y
➢ Incidencia: 2,5/ 100.000 habitantes por año en perios s.
EEUU. Como la esperanza de vida no se afecta
➢ Hematopoyesis extramedular: La mielo brosis es
importantemente, la prevalencia es bastante alta la enfermedad que más se asocia con este
y se ha es mado en 9 a 24/100.000 habitantes, lo
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 fenómeno que puede producirse en bazo y lugares En términos de Hcto corresponde a >48% en mujeres y
más raros (pleura, peritoneo). >49% en hombres.
➢ Puede ocurrir transformación aguda en un bajo El tener un paciente con Eritrocitosis no signi ca que
porcentaje de pacientes. tenga Policitemia Vera (PV), la cual es una enfermedad
➢ Sobrevida media: 4-6 años. rara, la incidencia de PV en Chile es desconocida pero
➢ Los pacientes fallecen de insu ciencia medular se es ma que hay de 1 a 2 casos por cada 100mil
habitantes al año, habitualmente se presenta sobre los
DIAGNÓSTICO 60-70 años, por todo esto, como médico general, al
ver un paciente con Eritrocitosis, se debe pensar en
1) Hemograma: otras causas, como puede ser que el paciente fume.
• Puede ser muy similar al de la LMC. Habitualmente los pacientes que enen cardiopa a
• Anemia leve a moderada N-N. cianó ca o que tengan comunicación
• Leucocitosis o leucopenia. interventriculares, generalmente enen un estado de
• Fórmula de Schilling desviada a izquierda, hipoxemia crónica, y esta hipoxemia es la que puede
con presencia de eosinó los y basó los. causar un aumento de la masa eritrocitaria, llegando a
• Imagen leucoeritroblás ca, con eritroblastos presentar un Hcto de 60-65%, pero esto no conforma
en sangre periférica. una enfermedad hematológica, más bien es una
• Alteraciones de la serie plaquetaria: Puede afección cardiopulmonar.
haber trombocitosis o plaquetas normales. La otra gran causa de pacientes jóvenes con
Morfológicamente hay macroplaquetas eritrocitosis, es el tabaquismo, basta con fumar más de
(pueden llegar a ser del tamaño de un 5 cigarros para que alguien presente Hgb alta.
l i n fo c i to ) , t r ozo s d e m e g a ca r i o c i to s Personas que trabajen en altura, lo que comprende
circulantes. una disminución en la presión parcial de O2 en la
• Alteraciones de los glóbulos rojos: GR en atmosfera, lo que es mulara la producción de
gota de agua o en lágrima (evidencia eritropoye na por parte del riñón, lo cual se puede
periférica de brosis medular). sumar a habito tabáquico propio del trabajo o la edad,
• Anisopiquilocitosis marcada. generara eritrocitosis, lo cual es una respuesta
siológica a la hipoxemia generada tanto por la baja
2) Biopsia Medular: con rma el diagnós co, pp de O2 como por el humo del cigarro.
muestra brosis colágena extensa y disminución Por ejemplo, a un paciente que presente una Hgb de
del tejido hematopoyé co. El mielograma es seco, 17.5, se le puede solicitar que deje de fumar por 2
no se aspira muestra para análisis. semanas y la Hgb bajara.
3) Mutación gen JAK-2: Está presente en En los pacientes con EPOC también se podrá apreciar
aproximadamente 50%. eritrocitosis, no tanto así en los pacientes asma.
TRATAMIENTO También se verá eritrocitosis en pacientes con daño
secuelar por tuberculosis, con secuelas de
No hay tratamiento adecuado, dar soporte bronquiectasia, pacientes con oxígeno domiciliario,
hematológico. Eventualmente podría hacerse terapia entre otros.
de citoreducción con Hidroxiurea, uso de Interferón o Entonces en la anamnesis siempre preguntar por
Talidomida. También en ocasiones está indicada la enfermedad pulmonar coexistente.
esplenectomía cuando hay infarto masivo esplénico o Siempre que un paciente se presente con eritrocitosis
empieza a haber hiperesplenismo con citopenias pero no presente los factores de riesgo mencionados
severas en sangre periférica. También existen anteriormente, se debe pensar en cáncer renal, por lo
antagonistas del JAK-2. De hecho está aprobado en tanto siempre que exista eritrocitosis sin mo vo
Chile el uso del Ruxoli nib, único antagonista del aparente, se debe pedir una ecogra a renal.
JAK-2 de uso en clínica. Es un tratamiento caro. Algo a considerar es que no es conveniente pedir
ecogra a abdominal para examinar el vaso, dado que
SEMINARIO 1: las esplenomegalias que se deben considerar como
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importantes son aquellas que se pueden palpar, así

Eritrocitosis-poliglobulia que solo con poder tocar un bazo de tamaño
aumentado, es su ciente.
El nombre más correcto es Eritrocitosis. Nota: miomas uterinos también pueden producir
Corresponde a una Hgb >16.5 en hombres mientras aumento de la masa eritrocitaria, pero como en la
que en mujeres es >16. menstruación se produce un aumento de la
descamación del endometrio, ocurre una
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 compensación y habitualmente las mujeres tendrán
anemia dada la hipermenorrea en lugar de presentar
eritrocitosis.
Tratamiento:
Examen sico: El tratamiento clásico de una PV es con sangría
(también llamado ebotomía), la que consiste en
Se verá una facie pletórica, el paciente estará sacarle sangre al paciente.
rubicundo, se deben examinar tanto el hígado como el Con la sangría se busca tener un hematocrito <45%,
bazo para saber si es que son palpables. con lo cual se pueden reducir los efectos
También se puede hacer un examen pulmonar en cardiovasculares asociados a esta enfermedad.
busca de una enfermedad pulmonar desconocida, Para un paciente que no quiera ser some do a sangría,
pero esto es muy raro. se puede usar Hidroxicarbamida, la cual es un cito
Otro grupo de pacientes que puede presentar reductor inespecí co, esto lo hace al inhibir le
eritrocitosis son los pacientes obesos que sean metabolismo del ADN.
roncadores (se le puede preguntar al acompañante/ También se puede hacer un tratamiento alternado con
pareja del paciente). sangría y con Hidroxicarbamida.
Los pacientes que no responden a la sangría ni a la
Hemograma: Hidroxicarbamida, se les pueden administrar
Ruxoli nib, el cual es un antagonista del JAK1 y JAK2
En el hemograma se puede encontrar (como para mutados.
empezar a pensar en una PV) una Hgb >16.5 en Una de las mayores complicaciones que podrá tener la
hombres o >16 en mujeres. Repe r el hemograma y/o PV son los eventos trombó cos/riesgo cardiovascular.
comparar con hemogramas anteriores. Las metas del tratamiento son tener un hematocrito
En caso de que la alteración de Hgb se mantenga, se <45% lo que correspondería a una hemoglobina <16,
puede pensar en una neoplasia mieloprolifera va blancos <20mil y de preferencia, eliminar el prurito.
crónica (siendo este el n del diagnós co como
médico general, los diagnós cos más especí cos como Notas
puede ser el caso de una PV o una trombocitemia
esencial, entre otros, requieren el uso de pruebas de ➢ Si alguien llega un una hemoglobina de 17, no es
biología molecular). que tenga PV, puede ser, pero es poco probable.
Cabe mencionar que la diabetes, la hipertensión,
hipo roidismo, no enen relación con una ➢ Diagnós co de biología molecular se puede hacer
eritrocitosis. con sangre periférica.
Se pueden revisar hemogramas de hasta hace 3 años,
dado que las eritrocitosis son patologías crónicas (a ➢ La progresión a otras enfermedades desde PV
ningún paciente se le sube la hemoglobina de un mes
dependerá de la edad a la que la PV sea
a otro) y en ese contexto se puede derivar al paciente
diagnos cada.
a hematología sin urgencia.
El estudio que se hará para determinar si se trata de
TROMBOCITOSIS
una PV o de otra patología, es una biopsia de medula
ósea en la que se verá una hipercelularidad trilineal
Se hablara de trombocitosis cuando se presentan más
(panmielosis), es decir, que todo está aumentado, esto
de 450mil plaquetas.
acompañado de la presencia de la mutación del gen
Se debe tener en cuenta que la mayoría de las
JAK2 (o alguna mutación ac vadora del JAK2).
trombocitosis son reac vas, es decir, son secundarias a
En una patología con mieloproliferación, aumentan
cualquier otra cosa, ya que las plaquetas aumentan
glóbulos rojos, blancos y las plaquetas, no se verán
por casi todo (funcionan como reac vo de fase aguda).
cuadros puros.
Las plaquetas pueden aumentar ante una infección
La PV se asocia con un 98.5% a un JAK2 posi vo.
viral o bacteriana, al igual que en aquellos pacientes
Página111

Recordar que la mutación JAK2 corresponde a un

que llegan a urgencias, así como en los pacientes en
cambio de una valina por una fenilalanina en la
UCI (antes de ser estabilizados).
posición 617, y lo que produce es que haya una
Pacientes poli trauma zados pueden llegar a más de
ac vación permanente del JAK2, el cual es una
1millon de plaquetas, pero esto no quiere decir que
proteína transmembrana, lo que ac va una cascada
tenga una trombocitemia esencial de aparición súbita.
que culmina en una es mulación de la proliferación y
Pacientes esplenectomizados enden a presentar
de la an -apoptosis de las células.
trombocitosis, pudiendo presentar 500mil o 600mil
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 plaquetas, es por esto que a todo paciente con Para de nir que un paciente ene una trombocitemia
trombocitosis se le deben preguntar los antecedentes esencial, se ene como requisito una trombocitosis
quirúrgicos. persistente (Dr. Henríquez de ne que por más de 3
Dentro de los fármacos de uso domés co se meses), también se debe hacer una biopsia de medula
encuentran los cor coides, lo que pueden producir ósea donde se compruebe la presencia de
una trombocitosis, como en un paciente asmá co que megacariocitos maduros que son hiperlobulados (a
consuma dosis de Prednisona por 5 días, tendrá las diferencia de la mielodisplasia en donde los
plaquetas altas. megacariocitos son hipolobulados) y debe haber
Entonces siempre hay que pensar que el paciente evidencia de biología molecular de que esta
esta in amado (infección, ebre, enfermedad auto trombocitosis no sea una leucemia mieloide crónica.
inmune) antes de pensar en una trombocitemia Entonces lo primero que se debe de hacer a un
esencial o en una enfermedad mieloprolifera va paciente con trombocitosis es solicitar el examen de
crónica. JAK2 y también una PCR de bcr/abl, ya que siempre
Suele pasar que se deriven a pacientes con 500mil debo pensar que el paciente ene una leucemia
plaquetas, pero en el caso de las mujeres por ejemplo, mieloide crónica, aunque tenga 600mil plaquetas,
por estadís ca lo más probable es que sea un estado dado que antes de la biología molecular, a los
ferroprivo. pacientes con trombocitopenia esencial se les daba
En pacientes que estén graves que están en shock Hidroxicarbamida, pero después de 5 años el paciente
sép co o en UCI, el número elevado de plaquetas no fallecía de leucemia aguda, cuando al nal el paciente
se condice con riesgo de trombosis. no tenía trombocitopenia, sino que una leucemia
En un paciente con trombocitemia esencial, no se mieloide crónica.
corre el riesgo de trombosis, sino que ene riesgo de Nota: no hay que decir “cromosoma ladel a”, se le
sangrar, dado que se desarrolla una enfermedad de debe decir bcr/abl (nombre del gen), entonces se es
Von Willebrand adquirida y las plaquetas son bcr/abl posi vo o nega vo.
disfuncionales. Un gen bcr/abl posi vo siempre se condice con la
Entonces, siempre que se vea un hemograma con presencia de una leucemia mieloide crónica, aunque
trombocitosis, lo primero que se debe pensar, es que esta no se mani este con síntomas.
es reac va a otra causa, a menos que un paciente Siempre se debe descartar leucemia mieloide crónica.
llegue con 2millones de plaquetas y que en un Nota: Leucemia mieloide crónica ene cobertura GES,
hemograma de hace un mes tenga 1.9millones de entonces en el caso de diagnos car aun paciente, se le
plaquetas, por ejemplo. debe ingresar al sistema.
El feno po del hemograma no nos dirá mucho, lo Como se menciono antes, no se debe administrar
importante y lo que nos permi rá diferenciar las Hidroxicarbamida a un paciente con un conteo de
causas de trombocitosis, es la biología molecular. 600mil plaquetas, este fármaco solo se debe
Más del 50% de estas enfermedades se diagnos can administrar cuando las plaquetas sean
por un hemograma de control, pero no por síntomas >1millon-1.5millones, dado que, con este conteo de
especiales, como por ejemplo a un paciente que lo van plaquetas, empieza a aumentar el riesgo de sangrado.
a someter a cirugía, entonces se le hace un Así como el tratamiento citoreductor busca que las
hemograma y se observaran las plaquetas elevadas. plaquetas estén bajo el millón, también busca que los
Si bien la primera causa de trombocitosis es la causa neutró los estén bajo los 20mil, dado que eso si es lo
reac va, no nos debemos olvidar de las causas que produce el riesgo trombó co.
paraneoplasicas, como son el cáncer de ovario,
entonces en una mujer pre menopáusica que tenga
Al analizar el hemograma se aprecia que ene una hemoglobina
plaquetas altas se le pedirá una ciné ca de erro, disminuida, al igual que el hematocrito, con un VCM aumentado.
también se le debe pedir una eco ginecológica, dado En la fórmula de Schilling se aprecia una desviación a la izquierda
que es posible detectar un tumor dentro del ovario. dado que presenta juveniles.
A un paciente se le puede pedir repe r el hemograma, La tendencia seria a decir que ene una leucemia mieloide crónica,
si en el primero arrojo un conteo de 550mil plaquetas, pero la verdad es que esta paciente ene una mielo brosis.
Esta paciente también ene anemia dado que ene esplenomegalia.
Página112

se le pide que regrese el prox mes con otro

El tener esplenomegalia en cualquier circunstancia, siempre ene
hemograma (no es peligroso esperar ese es), y el que ir acompañado de un descenso de las plaquetas.
paciente en su segundo hemograma presenta un Entonces con el concepto anterior, si un paciente presenta
conteo de 570mil plaquetas, a ese paciente se le esplenomegalia con una elevación de las plaquetas, se debe pensar
deriva a hematología como una probable neoplasia directamente en una patología mieloprolifera va.
mieloprolifera va crónica.
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Tratamiento:
En una mujer que tenga trombocitemia, el embarazo
es di cil, pero en el caso de que llegase a quedar
embarazada, se puede usar interferón
(Hidroxicarbamida es teratógeno).
En pacientes muy añosos, en los que la
Hidroxicarbamida también produce efectos adversos
(las uñas se ponen azuladas, pueden aparecer ulceras
en las piernas) o en pacientes en los que bajan mucho
los leucocitos, se puede usar Busulfan, el que es
leucemogenico a largo plazo.
En aquellos pacientes que son refractarios a la
Hidroxicarbamida (o que no quieren seguir
tomándola), se puede administrar Anagrelida/
Anagrelide, el cual es un inhibidor del desarrollo solo
de los megacariocitos.
Los pacientes tratados con Anagrelide enen una
mayor mortalidad, dado que este solo baja las
plaquetas, mientras que la Hidroxicarbamida también
baja los neutró los, los que son los que producen la
disfunción endotelial.
Un paciente en tratamiento se debe controlar cada 3-4
meses.
El uso de Ruxoli nib es para pacientes que son
intratables con otros medios.

Caso clínico 1:

Caso Clínico 2:
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 Nota: recordar que el número que indica las plaquetas debe ser mul plicado por 1000, en este caso se ve un 1236, pero
corresponde a 1236000 plaquetas.

Ambos hemogramas están separados por 4 años.

Entre ambos se puede evidenciar el curso natural de una trombocitemia.
En el año 2018 el paciente empezó con anemia dado que tenía esplenomegalia, los leucocitos aumentaron, subieron
los basó los y todo esto acompañado de un conteo de 2.5millones de plaquetas.
Cabe mencionar que este paciente llego sangrando, lo que se evidencia en la microcitosis dado que tenía anemia

Caso Clínico 3:
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 Paciente sin esplenomegalia.
Al ver aumentado el recuento de leucocitos elevado, al igual que el de plaquetas, acompañado de una
desviación izquierda (juvenil y baciliforme), se debe decir que el paciente ene una patología mieloprolifera va.
Posteriormente el Dr. Henríquez con rma que se trata de una PV y hace especial énfasis en que entre todas
estas patologías casi no hay diferencia en el hemograma.

Caso

Al ver el
nivel de

Clínico 4

Caso Clínico 5:

Tiene las plaquetas elevadas así como el recuento de leucocitos.

Otra vez llama la atención que los basó los están elevados, entonce
pondría que ene una probable neoplasia mieloprolifera va crónica.
En hematología se le realizara una biopsia (la cual estará lista en 10
Dentro de los exámenes se le realizara la PCR de bcr/abl, la que en
salió nega vo.
Finalmente la paciente padecía de una leucemia mieloide crónica.
Notas

➢ Ninguna de estas patologías son de urgencia.

➢ Un paciente incluso con 900mil plaquetas puede esperar

enviado de urge
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SEMINARIO 2:
Es la cuarta neoplasia mieloprolifera va crónica
MIELOFIBROSIS más clásica, pero es la tercera en cuanto a
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 frecuencia y el las más letal de las que puede ser presentándose con espleno y hepatomegalia,
JAK2 posi vo (mielo brosis, policitemia y hipertensión portal, pero resulta ser una
trombocitemia). mielo brosis en una etapa avanzada.

La mielo brosis por de nición es una NMC ladel a Entonces ante un daño hepá co crónico se debe
nega vo. pensar también en una mielo brosis, entonces se le
puede solicitar al paciente un JAK2 de sangre
En el hemograma puede haber mieloproliferación si periférica, también se le podría hacer una biopsia o
es que se encuentra en la fase hipercelular, lo que la de ni vamente derivar a un hematólogo.
vuelve indis nguible de una leucemia mieloide
crónica, es decir, la hemoglobina estará La letalidad de la mielo brosis está determinada
aumentada, al igual que las plaquetas y los blancos, antes de la aparición de las nuevas drogas, dado
acompañado de una desviación ala izquierda, que los pacientes sufrirán de infecciones por la
también puede exis r la presencia de dacriocitos (a pancitopenia que presentan, lo que se hace
veces se asocian con mielo brosis pero no son evidente en una neutropenia acompañada de un
especí cos de esta), otra cosa que se puede ver en desgaste proteico, esto porque se debe producir
el hemograma es la imagen leucoeritroblas ca sangre fuera de la medula ósea (como en el bazo o
(eritroblastos circulantes). en hígado).

Lo que se debe considerar fundamental es hacer Tratamiento

una biopsia medular, en la que se verá una
proliferación especi ca de megacariocitos y El tratamiento clásico es la citorreducción
también habrá brosis. El segundo requisito es que (Hidroxicarbamida) cuando están hipercelulares, y
no cumpla con criterios de LMC, es decir, debe ser también se administraba eritropoye na y
bcr/abl nega vo, que no se PV, trombocitemia andrógenos (pero esto tenían una u lidad nula).
esencial, mielodisplasia o alguna otra neoplasia También existe la terapia transfusional, pero esta
mieloide, y como tercer criterio es que tenga un no debe de ser por más de 3-4 meses, dado que se
JAK2 posi vo (presente en casi el 50% de los casos). produce una inmunización después de las
Dentro de los criterios menores, se verá anemia que transfusiones.
no sea atribuible a otra causa, también habrá El Ruxoli nib (antagonista de JAK1 y JAK2
leucocitosis, la esplenomegalia casi siempre estará m u ta d o s ) , l o q u e h a c e e s d i s m i n u i r l a
presente en la mielo brosis. esplenomegalia, y esta al ser reducida, los síntomas
Cuando un paciente consulta, siempre lo hará por pasaran, cumpliendo su efecto en un periodo de un
síntomas consun vos, como puede ser una baja de mes.
peso considerable, principalmente por la Ruxoli nib está dentro de la ley Ricarte Soto para el
esplenomegalia la que ejerce un efecto mecánico tratamiento de mielo brosis, por lo que a todo
sobre el estómago, esto acompañado de un híper paciente que sea diagnos cado con mielo brosis,
metabolismo permanente (sudoración nocturna, se le debe preguntar si se encuentra en tratamiento
ebre). con Ruxoli nib, en caso de que no, se estaría
La frecuencia de mielo brosis en Chile es come endo una falta.
desconocida, se cree que debería ser equivalente a Lo que un médico general debe saber respecto a la
la LCM pero en la realidad el diagnos co de mielo brosis es que corresponde a una neoplasia
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mielo brosis es mucho menor, lo que lleva a pensar dado que está asociada a una alteración clonal de
que hay un subdiagnos co de la misma. una stem cell, que ene un tratamiento el cual en el
Una inves gación realizada por el Dr. Henríquez peor de los escenarios es palia vo y que requiere
sugiere que muchas de estas mielo brosis están manejo por hematólogo.
ocultas como un daño hepá co crónico,
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 Si un paciente con mielo brosis llega a APS por una Esta paciente fue hospitalizada por orden del Dr.
neumonía (por ejemplo), se le debe tratar con Henríquez.
an bió cos como a cualquier paciente. Cuando el médico de urgencias vio el hemograma,
lo primero que pensó fue en una leucemia, se le
Algunas mielo brosis provienen de PV o de solicitaron pruebas de coagulación, con lo
trombocitemia esencial (enfermedades siguientes resultados:
mieloprolifera vas previas), aunque hay otras que
son de novo, también hay algunas mielo brosis que
son secundarias a drogas o a quimioterapia.

Nota: en la semana 6 de gestación, se forma el

hemangioblasto (precursor de célula eritroide y de
los vasos sanguíneos) lo cual equivaldrá a la aorta
dorsal, de la cual posteriormente surgen el bazo y el
hígado, quedando stem cell en estos diferentes Nota: recordar que el TP y el TTPA no dependen de las
órganos, lo que permite la formación de sangre en plaquetas.
estos órganos en una mielo brosis. Estos exámenes (TP y TTPA) fueron solicitados para

La esplenectomía ya no se usa como tratamiento, lo descartar una coagulación intravascular diseminada, lo

mismo con la radioterapia esplénica. cual es parte de una leucemia promieloci ca.
A esta paciente se le realizó el estudio de biología
molecular, en donde se constató bcr-abl posi vo en el
No es categórico decir que mielo brosis es punto de ruptura p210 (variante p210) por lo que se
pancitopenia, dado que la mielo brosis ene una ene como diagnos co una LMC.
Si el punto de ruptura fuera p190, eso podría ser una
fase hipercelular y otra hipocelular. leucemia linfoblas ca aguda ladel a posi va.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA TP y TTPA

Lo primero que debemos ver es si la paciente ene
o no anemia, lo que se comprueba al revisar Hgb, El empo de protrombina se le pide a la gente por
Hct y VCM, que en este caso están bien. razones desconocidas.
Lo primero que llama la atención es que tanto las Nota: el INR solo sirve para controlar el tratamiento
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plaquetas como los leucocitos están elevados. an coagulante oral de un paciente que toma
En la fórmula de Schilling se ve baso lia (recordar Neosintron o algún antagonista de la vitamina K.
que los basó los siempre están aumentados en una Cuando el tratamiento es efec vo, el IR se
enfermedad mieloprolifera va). encuentra entre 2 y 3. Cuando el INR está sobre 3,
La paciente no presenta esplenomegalia. signi ca que hay mayor riesgo de sangrado, y si el
Este hemograma puede corresponder a una INR es menor a 2, el paciente no está
trombocitemia esencial, mielo brosis o a una LMC. an coagulado.
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 El empo de protrombina señala como esta lo que a caminar. También puede ser diagnos cada cuando
se conoce como la “vía extrínseca” (factores II, VII, empieza la menstruación en las mujeres y estas resultan
IX y X), entonces, si un paciente ene insu ciencia ser muy abundantes. Una enfermedad de coagulación
hepá ca, la síntesis hepá ca de factores de adquirida, que se puede ver en adulto, son pacientes que
coagulación estará alterada, entonces el empo de
protrombina estará alterado, pero esto no signi ca
TROMBOCITOP
enen otra patología aguda grave, como una
insu ciencia hepá ca o un shock sép co, que esté
que el paciente esté en riesgo de sangrar, solo produciendo una CID o algo similar.
indica que su síntesis esta disminuida. Se habla de trombocitopenias cuando hay un
El TTPA da cuenta de lo que se conoce como “vía numero de plaquetas <140.000, pero se habla de
intrínseca”, el cual se incrementa cuando el trombocitopenias de importancia hematológica
paciente esta con Heparina en infusión con nua, o cuando el número de plaquetas es <100.000, los
cuando hay presencia de hemo lia, enfermedad de valores entre 100.000 y 140.000, si bien son
Von Willebrand o también en presencia de an catalogados como trombocitopenias en general no
coagulante lupico. enen una relevancia clínica (salvo si hay un
Cuando se prolonga el TTPA y se acorta el TP, el contexto que si lo produzca). Son enfermedades
paciente o se está muriendo de una insu ciencia benignas.
hepá ca, o esta con una CID.
Los requisitos para CID son: En este caso estaremos hablando de
trombocitopenias aisladas, por lo que las
• Paciente grave: shock sép co, leucemia trombocitopenias con alguna otra alteración en
promieloci ca aguda. cualquiera de las líneas hematológicas no se
• Síndrome hemorragíparo: expresión clínica de tratarán aquí.
estados mórbidos, cons tucionales,
hereditarios o adquiridos, que se traducen por Por lo general las trombocitopenias son
una marcada tendencia a las extravasaciones asintomá cas, las formas severas son menos
sanguíneas, espontáneas o provocadas por frecuentes. La trombocitopenia es sintomá ca por
causas mínimas. lo general cuando las plaquetas bajan de los
• TTPA y TP alterados. 30.000, aunque hay veces que la sintomatología
aparece con números mayores, pero alrededor de
Estos exámenes se les toman a los pacientes ese número empiezan a ser sintomá cas con la
hospitalizados para tener un basal. presencia de petequias (lesiones pun formes
El único predictor de riesgo hemorragíparo es la historia planas no pruriginosas de color violáceo, por lo
hemorragípara del mismo paciente. Y si se tuviera que general aparecen en extremidades o incluso
hacer uno de los dos exámenes para ser usado como mucosa oral).
predictor, lo mejor es usar el TTPA, dado que puede pasar Cuando nos enfrentamos a un paciente con
que el paciente tenga enfermedad de Von Willebrand y trombocitopenia de <30.000, lo primero que
no lo sepa. debemos hacer es realizar examen sico para
El empo de sangría no se usa. buscar petequias, o equimosis (moretones) o
En el caso del daño hepá co crónico, se da una paradoja, consultar por historia hemorragípara, si lo anterior
dado que si hay una insu ciencia hepá ca que causa está ausente, nos encontramos frente a 2
mala síntesis de factores de la vía extrínseca, el TP posibilidades:
siempre dará un 40%, y lo que se hacía antes, era que no ✓ Error de laboratorio
se le administraba heparina/pro laxis porque ene ✓ Pseudotrombocitopenia por EDTA
riesgo de sangrar, pero ese riesgo de sangrar no existe,
dado que estos pacientes enen disminuidas la proteína Pseudotrombocitopenia por EDTA
C y la proteína S, las que son procoagulantes, entonces se
comportan como una trombo lia, enen mayor riesgo de El EDTA es un an coagulante que se encuentra en
trombosarse. los túbulos de color lila (tubo para hemograma
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Entonces, la coagulación en un paciente con daño común), hay veces que las plaquetas reaccionan
hepá co no se puede medir con los test habituales. frente a este an coagulante con la glicoproteína
Los pacientes con daño hepá co crónico sangran a causa IIb/IIIa, lo que produce que las plaquetas se
de la hipertensión portal, pero no por una alteración en aglu nen y el contador automá co cuente muchas
el TP. menos plaquetas de las que hay realmente, cuando
Las enfermedades de coagulación son, en su mayoría, hay dudas por número de plaquetas muy bajas en
diagnos cadas en la infancia, cuando los niños empiezan pacientes sin síntomas de trombocitopenias y/o sin
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 historia hemorragípara, se solicita estudio
sanguíneo en citrato (tubo con tapa de color 4. En el caso de medicamentos que puedan
celeste), lo que produce que no se produzca esta producir trombocitopenias, por lo general son
reacción y aparezca el número real de plaquetas. an bió cos que se u lizan de manera
Lo anterior no se hace en todos los pacientes, solo intrahospitalaria, como la vancomicina, otros
se u liza en urgencias y hay dudas del resultado de medicamentos pueden ser carbamacepina,
hemograma y solo una vez por paciente, solo se lamotrigina (trastornos de personalidad o
hace cuando hay dudas. depresión).
Además, cuando se ve el fro s de estos exámenes,
el tecnólogo indicara “plaquetas aglu nadas”, lo 5. O t ro el em ento a co n s i d era r, s o n l o s
que indicara que se están contando menos antecedentes de neoplasia, esto debido a que la
plaquetas de las reales. quimio y/o radioterapia luego de 10 años puede
aparecer una mielodisplasia, que se puede
1. Volviendo a las trombocitopenias, se analiza la manifestar inicialmente con una
temporalidad, donde se ven hemogramas trombocitopenia aislada, pero que puede
anteriores para analizar si esto es un evento evolucionar.
agudo o más bien crónico. Por lo general las
trombocitopenias asintomá cas se pesquisan 6. En el caso de antecedentes de cirugía, es
cuando habrá intervenciones dentales o importante para saber si esta trombocitopenia
cirugías, mostrando números de es aguda o es de hace empo, en caso de que
aproximadamente 50.000 plaquetas (podría ser no haya antecedentes de gran hemorragia
otro número entre 30.000-100.000, pero es lo durante cirugías, podríamos considerar una
que se ve generalmente). trombocitopenia aguda. También analizar si
hay otras enfermedades autoinmunes, sea cual
Nota: En las trombocitopenias aisladas, los sea, ya que, por ejemplo, un lupus puede
exámenes de coagulación no se ven alterados, por empezar con trombocitopenia aislada.
lo que, en estas, pedir estos exámenes es una
pérdida de empo y dinero para el paciente. 7. Finalmente, el uso de algún otro medicamento,
como la heparina no fraccionada, puede
2. O t r o e l e m e n t o a c o n s i d e r a r e n l a s producir una trombocitopenia inducida por
trombocitopenias es la gravedad asociado al nº heparina. Los AINEs no disminuyen el nº de
de plaquetas en el hemograma, donde un nº plaquetas, lo que hacen es inhibir las COX o
<30000 es una trombocitopenia grave, y donde Tromboxano, lo que las hace disfuncionales,
la conducta a seguir es la hospitalización, luego mas no disminuye su número.
hacer los estudios correspondientes en la
hospitalización. Al examen sico, encontraríamos como se
mencionó, se encontrarían petequias, equimosis,
3. Lo siguiente a analizar son las comorbilidades hepatomegalia, esplenomegalia, hipertensión
que pueden estar causando esta portal, o signos de daño hepá co como ictericia.
t r o m b o c i to p e n i a . Po r l o g e n e r a l , l a s
trombocitopenias ambulatorias, que se ven en En el caso de los exámenes para el estudio de
urgencia (asintomá cas) por lo general son trombocitopenias, aparte del hemograma serían:
causadas por daño hepá co, ya sea por ✓ Examen de VIH ! esto porque los
obesidad (hígado graso ! cirrosis) o por megacariocitos también enen CD4.
alcohol, este daño hepá co producirá una ✓ An cuerpos an nucleares (Como screening
hipertensión portal, lo que produce general de enfermedades autoinmunes)
hepatomegalia, esplenomegalia, circulación ✓ Serología de VHC, VHB.
colateral, etc, lo que nalmente producirá la ✓ Mielograma ! solo en pacientes > de 60 años,
Página119

trombocitopenia por atrapamiento de esto debido a que es muy raro que presenten
plaquetas por el bazo, que al estar aumentado una trombocitopenia aislada, es más común
de tamaño ene la capacidad de atrapar más tener una mielodisplasia.
plaquetas, produciendo el dé cit a nivel Los empos de protrombina no se deben pedir, ni
periférico. En caso de dé cit severo de la para diagnos co ni para control.
función hepá ca, también puede deberse a la
ausencia de trombopoye na. Tratamiento
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 En el caso de una trombocitopenia inmune: ➢ La transfusión de plaquetas es inú l, ya que, al
Primera línea (el 80% de los casos se resuelven ingresar al cuerpo estas entran en contacto con
aquí): el sistema inmune y se destruyen.
✓ Prednisona: 1-1,5 mg/kg al día.
✓ Dexametasona: 40 mg al día (10 ampollas en
250 ml de suero siológico por día (instrucción Resumen trombocitopenias
completa), por 4 días, se dice que es más
Introducción
rápido).
La hemostasia es un proceso dinámico en el que la
Segunda línea:
plaqueta y el vaso sanguíneo enen papeles clave.
✓ O t r o s i n m u n o s u p r e s o r e s : A za o p r i n a ,
Las plaquetas se ac van con la adhesión al factor
ciclosporina.
de Von Willebrand (VWF) y la colágena en el
Tercera línea:
subendotelio expuesto después de una lesión. La
✓ Esplenectomia (No hacer en general, cada vez se
ac vación plaquetaria también está mediada por
hacen menos, ya que quedan más suscep bles a
fuerzas en cizalla impuestas por la sangre misma,
infecciones por capsulados).
sobre todo en zonas en las que la pared vascular
✓ Rituximab (Muy caro).
está alterada, y también se modi ca con el estado
✓ Trombopag ! agonista de la trombopoye na. in amatorio del endotelio. La super cie plaquetaria
Es muy caro, solo para pacientes refractarios a representa el principal si o siológico para la
todo. ac vación de los factores de coagulación, lo que
incrementa la ac vación plaquetaria y la formación
Diagnos co diferencial de la brina.
Cuando el paciente llega al servicio de urgencias
Las plaquetas se liberan del megacariocito, al
con sangrado, petequias, equimosis, sin realizar
parecer bajo la in uencia del ujo en los senos
hemograma previo, sospechar primero una
capilares. La cuenta sanguínea normal de plaquetas
leucemia promieloci ca, ya que es una leucemia
es 150 000-450 000/μL. El principal regulador de la
que se puede tratar, aquí los exámenes de
producción de plaquetas es la hormona
coagulación son importantes para realizar el
trombopoye na (TPO), que se sinte za en el
diagnos co diferencial, ya que, una leucemia
hígado. La síntesis aumenta con la in amación y en
promieloci ca puede manifestarse como una CID en
par cular con la interleucina 6. La TPO se une con
primera instancia, lo que produce una
su receptor en las plaquetas y megacariocitos,
trombocitopenia y además alteración en los
mediante los cuales se elimina de la circulación. Por
exámenes de coagulación (TTPA prolongado,
tanto, la disminución en la masa de plaquetas y
empo de protrombina baja y brinógeno baja),
megacariocitos aumenta la concentración de TPO,
esto es cuando no hay presencia de otras
que es mula la producción plaquetaria. Las
comorbilidades, en caso de un daño hepá co
plaquetas enen una vida circulante promedio de 7
crónico, las alteraciones en los exámenes de
a 10 días. Casi un tercio de las plaquetas se
coagulación es muy probable que se deban al
encuentra en el bazo y esta can dad aumenta en
mismo daño hepá co.
proporción al tamaño de este órgano, aunque la
cuenta plaquetaria rara vez disminuye a menos de
40 000/μL conforme el bazo crece. Los trombocitos
Datos adicionales
enen una intensa ac vidad siológica, pero
carecen de núcleo, por lo que enen poca
➢ 5% de las trombocitopenias inmune evolucionan
a LES. capacidad para sinte zar proteínas.
➢ Son enfermedades crónicas, aunque se logre la
mejoría, se produce una baja de plaquetas El endotelio vascular normal contribuye a prevenir
constante, entre 100.000-140.000 la trombosis porque inhibe la función plaquetaria.
Cuando el endotelio vascular se daña, se rebasan
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➢ Tratamiento con inmunoglobulinas se hace en

situaciones especiales, buscando saturar el estos efectos inhibidores y las plaquetas se adhieren
sistema monocito-macrófago del bazo, se u liza a la super cie expuesta de la ín ma, sobre todo
en embarazadas o cirugías de emergencia, se mediante el VWF, una proteína mul mérica grande
debe aplicar en una UTI, ya que pueden presente en el plasma y en la matriz extracelular de
aparecer arritmias, entre otras cosas, la dosis es la pared vascular subendotelial. La adhesión
de 1 g/kg/día por 2 días. plaquetaria, mediada por la interacción del
colágeno, vWF y GP Ia, induce la generación de
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 señales intracelulares que conducen a la ac vación o Dé cit de ácido fólico-B12
de GP IIb/IIIa y la agregación plaquetaria o Síndromes mielodisplásicos
consecuente. • Afectación aislada de megacariocitos
o Púrpura trombocitopénica adquirida
Las plaquetas ac vadas liberan el contenido de sus o Trombocitopenia refractaria
gránulos, que incluye nucleó dos, proteínas o Infecciones, enolismo
adhesivas, factores de crecimiento y
procoagulantes que favorecen la agregación Entre los primeros hay que considerar a su vez las
plaquetaria y la formación del coágulo sanguíneo, e enfermedades en las que existe una ausencia o
in uyen en el ambiente del coágulo en desarrollo. disminución en el número de células madre
Durante la agregación plaquetaria se atraen más hematopoyé cas (por ejemplo, la aplasia medular)
plaquetas al si o de la lesión, lo que conduce a la y aquellas en las que el trastorno patogénico es la
formación de un trombo plaquetario. El tapón hematopoyesis ine caz (por ejemplo, los síndromes
plaquetario se estabiliza con la malla de brina que mielodisplásicos). En los trastornos
se desarrolla al mismo empo, producto de la hipoprolifera vos, la masa total de megacariocitos
cascada de coagulación. está disminuida. En los trastornos displásicos, la
masa de megacariocitos es normal, pero existe una
Clasi cación de las trombocitopenias inmunes producción anómala de las plaquetas
1.- Pseudotrombocitopenia (trombopoyesis ine caz).

Una falsa disminución del valor de plaquetas puede El tratamiento de este po de trombocitopenia es la
estar dado por un error de laboratorio (Paciente enfermedad o condición de base.
equivocado, muestra coagulada), o bien,
secundario al uso de Acido La disminución aislada de megacariocitos ocurre en
e lendiaminotetraacé co (EDTA) la púrpura trombocitopénica amegacariocí ca
adquirida. También puede ser debida a infecciones
Dentro de las causas de pseudotrombocitopenia o al consumo de alcohol o de ciertos fármacos, tales
está: como estrógenos, diuré cos acídicos, etc.
• Efectos técnicos en la obtención de la muestra.
• Presencia elevada de plaquetas gigantes. En el recién nacido se puede producir una
• Aglu nación plaquetar EDTA-dependiente. hipoplasia de megacariocitos secundaria a infección
• Existencia de tromboaglu ninas frías. por rubéola durante el periodo intrauterino o por
• Satelismo plaquetario entorno a los granulocitos consumo materno de diuré cos azídicos.

Esta ocurre en 1/1000 adultos sanos y se debe a la Es conocido que el bazo actúa como reservorio de
aglu nación plaquetaria inducida por an cuerpos plaquetas; por tanto, el aumento en el tamaño de
an EDTA. Las plaquetas al fro s se ven este órgano, o esplenomegalia, puede
aglu nadas. Para poder iden car que no se trata acompañarse de un incremento en el número de
de una trombocitopenia real, se debe pedir plaquetas almacenadas y de una disminución de las
recuento de plaquetas en fro s directo (con citrato). circulantes. Entre las enfermedades que pueden
cursar con esplenomegalia y trombocitopenia
2.- Trombocitopenias centrales: Defectos de podemos citar la esplenomegalia conges va, el
producción. En estos casos, existe un fallo en la linfoma, la enfermedad de Gaucher, etc.
producción de plaquetas por parte de la médula
ósea. La insu ciencia medular puede estar 3.- Trombocitopenias periféricas.
ocasionada por trastornos que afectan globalmente
a la hematopoyesis o especí camente a la Las causas más frecuentes son:
trombopoyesis:
Página121

• Secuestro y destrucción de plaquetas recubiertas

• Global. Hipoplasia por an cuerpos an plaquetas, por parte del
o Aplasia medular sistema monocito-macrófago (trombocitopenias
o In ltración tumoral inmunes).
o Citostá cos, radiaciones • Consumo de plaquetas en la coagulación
• Global. Displasia intravascular diseminada (CID), púrpura
o Hematopoyesis ine caz
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 trombó ca trombocitopénica (PTT) y síndrome función de las células T reguladoras, que podrían
hemolí co urémico (SHU). impulsar el proceso autoinmune. Estudios limitados
• Rotura plaquetaria por super cies endoteliales sugieren que las células CD8 también están
dañadas (vasculi s) o por secuestro y involucradas.
destrucción (síndrome de Kasabach-Merri o
hemangioma cavernoso). Clasi cación
• Cardiopa a congénita o adquirida, catéteres,
prótesis o derivación cardiopulmonar. Actualmente, se consideran como formas agudas
(de reciente diagnós co) las que se resuelven en
La destrucción de plaquetas se asocia a: menos de 3 meses, formas persistentes si se
• Aumento del número de megacariocitos man enen entre 3 y 12 meses, y PTI crónicas las
medulares que tratan de compensar esta que se man enen más de 12 meses
destrucción acelerada.
• Tamaño normal del bazo. PTI primaria de reciente diagnós co. En ausencia
• Disminución de la vida media plaquetaria. de parámetros predic vos de la evolución de la
• Presencia de plaquetas gigantes en el fro s de enfermedad, clínicos o de laboratorio, todos los
sangre periférica. pacientes en el momento del diagnós co deben
incluirse en este grupo. En niños menores de 10
años, el trastorno es autolimitado en la gran
mayoría de los casos, y se resuelve
espontáneamente. El cuadro clínico se caracteriza
Trombocitopenias inmunes por la aparición de una púrpura petequial y de una
trombocitopenia grave después de una infección
Trombocitopenia inmune primaria (PTI primaria) viral. Sin embargo, la mortalidad es baja, y a las 2-6
semanas los niños se recuperan totalmente,
La PTI es un defecto adquirido que afecta a adultos coincidiendo con el aclaramiento de los complejos
y niños, en los que se produce una trombocitopenia inmunes.
inmune aislada con incremento de la destrucción
plaquetaria, no asociada a otras condiciones o Dada la posibilidad de remisión espontánea y los
causas de trombocitopenia. efectos secundarios del tratamiento, los niños
asintomá cos con cifras de plaquetas superiores a
Esta en dad se caracteriza por: 30.000 precisan solo vigilancia periódica. Si existe
• Existencia de una trombocitopenia periférica, con trombocitopenia grave y diátesis hemorrágica, el
normalidad del resto de las series. tratamiento de elección son las Ig intravenosas y los
• Presencia de megacariocitos en la médula ósea. esteroides.
• Presencia de autoan cuerpos an plaquetas.
• Ausencia de enfermedad subyacente (diagnós co Trombocitopenia inmune primaria en el adulto. En
de exclusión). el adulto la PTI de reciente diagnós co o aguda
suele presentarse en mujeres jóvenes o de edad
Patogenia media, con un cuadro clínico caracterizado por una
El concepto tradicional es que las plaquetas púrpura petequial, hematomas y hemorragias en
marcadas por an cuerpos son prematuramente las mucosas, o bien con un cuadro de hemorragia
destruidas en el bazo, el hígado o ambos a través aguda en diversos órganos o tejidos. El riesgo de
de la interacción con los receptores Fcγ. Los hemorragia intracerebral, aun siendo bajo (2 %), es
autoan cuerpos también pueden inducir la mayor en adultos que en niños y se produce en la
destrucción de plaquetas mediada por el mayoría de los casos cuando los recuentos
complemento, así como inhibir la función de los plaquetares son inferiores a 30-000. En ocasiones,
megacariocitos. Sin embargo, los an cuerpos la trombocitopenia se descubre en un paciente
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an plaquetas no se detectan en hasta el 50% de asintomá co al realizar un hemograma solicitado

pacientes; esto plantea la posibilidad de por otros mo vos. La exploración clínica de los
alterna vas mecanismos de destrucción de pacientes con PTI es anodina y la presencia de una
plaquetas. Se han descrito anormalidades en las esplenomegalia asociada debe hacernos pensar en
células T que se transforman desde T helper (Th) la existencia de un trastorno asociado, como puede
hacia un po 1 feno po helper T (Th1) y po 17 ser una conec vopa a.
helper T (Th17) y una reducción en los números y
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 Diagnós co. bene cioso de la administración de esteroides se
El diagnós co de PTI es de exclusión; por tanto, es debería a que estos inhibirían la fagocitosis de
obligado descartar la posibilidad de que nos plaquetas por parte los macrófagos sulares,
hallemos ante una trombocitopenia inducida por disminuyen el número de an cuerpos y
fármacos o ante un paciente portador de una aumentan la producción de las plaquetas.
enfermedad del tejido conec vo, especialmente Además, enen un efecto estabilizador de la
LES, síndrome linfoprolifera vo, mielodisplásico o pared vascular. Otra forma de tratamiento con
de inmunode ciencia adquirida, u otras con cor coides es Dexametasona 40 mg/kg por
enfermedades infecciosas. El estudio del fro s de 4 días, y repe r este ciclo cada 2-4 semanas. La
sangre periférica suele mostrar trombocitopenia tasa de respestas con esteroides es alta pero con
con anisotrombia y normalidad del resto de las frecuencia transitoria.
series. No existen rasgos morfológicos de • Si existe contraindicación para el uso de
mielodisplasia, y si existen dudas, debe realizarse cor coides o se necesita alza rápida de
un aspirado medular para descartarla. plaquetas (por ejemplo, para ir a pabellón antes
para realizar una esplenectomía), se usa infusión
La gran mayoría de los diagnós cos diferenciales se de altas dosis de gammaglobulina (1g/kg/día)
descartan con una historia clínica completa, pero se durante 1 o 2 días. Su efecto está dado por
aconseja la realización de las siguientes pruebas bloqueo de los receptores Fc del Sistema
complementarias además del hemograma y el fro s Re culoendotelial (también causan supresión de
sanguíneo: estudio de coagulación, batería de la producción y unión de an cuerpos).
autoan cuerpos (para descartar enfermedad del
tejido conec vo), serología vírica (VIH, virus de la De segunda línea:
h e p a s B y C , v i r u s d e E p s t e i n - B a r r, • La esplenectomía, preferentemente por
citomegalovirus, parvovirus B19), test de Coombs laparoscopía, ha sido durante muchos años el
directo, ecogra a abdominal (para descartar la tratamiento de rescate más extendido en
existencia de esplenomegalia), función roidea y, en pacientes con PTI crónica y con recuentos
casos par culares, aspirado medular y an cuerpos plaquetares inferiores a 30.000/mL, sobre todo
an plaquetas especí cos. si existe sintomatología hemorrágica. Durante
años se ha considerado la esplenectomía como
Tratamiento. la segunda línea de tratamiento, ya que se
La nalidad del tratamiento es mantener recuentos consiguen remisiones completas en el 66 % de
p l a q u e ta r e s s e g u r o s , c a p a c e s d e e v i ta r los casos. Es la opción en pacientes con
complicaciones hemorrágicas graves, más que trombocitopenia persistente que no responde a
conseguir recuentos de plaquetas dentro de valores tratamiento de primera línea. De optarse por la
normales. Por ello debe tenerse en cuenta la esplenectomía, deben tomarse las medidas
gravedad de la enfermedad, la edad del paciente y adecuadas inmunización antes del
la toxicidad de los fármacos. En líneas generales, se procedimiento contra organismos capsulados (H.
admite que el tratamiento solo debe iniciarse si in uenzae, S. pneumoniae, N. meningi dis).
existen síntomas clínicos. • Rituximab. El an cuerpo monoclonal quimérico
an CD20 es un agente inmunosupresor
Indicaciones de tratamiento desarrollado para el tratamiento de pacientes
• Pacientes con > 30.000 plaquetas y sin con linfomas de células B CD20+. Tendría una
manifestaciones clínicas: No tratar. respuesta del 40 % de los casos durante el
• Tratamiento indicado en pacientes con plaquetas primer año de seguimiento y en el 33,3 % a los 2
entre 30.000-50.000 y sangrado anormal. años. De acuerdo con estos resultados, se
sugiere que el rituximab puede ser una
Opciones de tratamiento alterna va a la esplenectomía en algunos
pacientes. La dosis usual es 375 mg/m2/semana
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De primera línea: por 4 semanas.

• La primera línea de tratamiento se realiza con
glucocor coides, prednisona en dosis de 1 mg/ De tercera línea
kg de peso al día hasta alcanzar niveles más • Agonistas de la trombopoye na: romiplos m y
altos de plaquetas, lo que se logra entre 2 y 4 eltrombopag. Actúan es mulando a los
semanas, disminuyendo luego gradualmente la megacariocitos de la médula ósea. La
dosis de esteroides hasta su re rada. El efecto administración de estos productos a pacientes
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 que no han respondido a esteroides o sangrado con riesgo vital, estaría indicado
esplenectomía induce un incremento de los transfundir plaquetas.
recuentos plaquetares que persiste en el 61-88 %
de los casos mientras se man ene el Trombocitopenias inmunes secundarias
tratamiento. Son fármacos bien tolerados, con En la tabla 1 se muestran causas de
pocos efectos adversos, y se han descrito trombocitopenia inmune secundaria.
remisiones completas en el 30 % de los casos Tabla 1. Trombocitopenias inmunes secundarias a
incluso al suspender el agonista. patologías

El tratamiento de pacientes adultos con PTI que no E n f e r m e d a d e s Generalizadas (LES, SAF)

responden a los glucocor coides ni a los agonistas autoinmunes Órgano especí cas (Tiroidi s)
de la trombopoye na, ni a la esplenectomía o en
los que haya contraindicación para la misma, el Infecciones VIH, VHC, VHB, CMV, VVZ,
rituximab con núa siendo controver do. En Helicobacter pylori
pacientes con trombocitopenia grave sintomá ca S í n d r o m e s Leucemia linfá ca crónica
que no han respondido a los tratamientos linfoprolifera vo Enfermedad de Hodking
comentados previamente, debe u lizarse s
inmunosupresión intensiva con regímenes en los Asociada al uso Descritas posteriormente
que se combina la ciclofosfamida con vincris na y de drogas
me lprednisolona. Otras terapias u lizadas son la
aza oprina, la ciclosporina, el micofenolato, los 1.- Secundaria a lupus.
anabolizantes (danazol), la colchicina, las Se ve en el 25% de los casos de LES. La patogenia
plasmaféresis, la globulina an -D, la erradicación estaría dada por an cuerpos an plaquetas. Hay
de Helicobacter pylori y el interferón alfa. Los disminución de la celularidad en MO y alteraciones
grados de e cacia con estas opciones terapéu cas de los megacariocitos.
son variables, y con frecuencia el tratamiento debe
mantenerse durante varios meses. Dado que 2.- Secundaria a VIH.
pueden producirse efectos adversos a los diferentes Dentro de su patogenia están los siguientes
fármacos, se requiere una estrecha vigilancia de los componentes:
pacientes. • Componente inmune: hay reac vidad cruzada
entre an cuerpos an VIH con la GPIIIa. También
hay acción de complejos inmunes inductores de
lisis plaquetaria.
• Trombopoyesis inefec va resultado de la
infección de los megacariocitos ( enen
receptores CD4 y CXCR4) e in itración medular

3.- Virus de la hepa s C.

Dentro de su patogenia se postula reac vidad
cruzada de los an cuerpos an -VHC con la
glicoproteína de membrana plaquetaria GPIII.
También hay infección de megacariocitos. El
diagnós co es complejo, por la presencia
concomitante de daño hepá co con
hiperesplenismo y dé cit de trombopoye na. Puede
dar complicaciones hemorrágicas más graves que
la trombocitopenia por infección por VIH. El
Figura 1. Manejo en trombocitopenia inmune en
tratamiento se basa en la supresión de la
adultos.
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replicación viral.
El tratamiento de urgencia en pacientes con
4.- Trombocitopenia inducida por drogas. Se da
trombocitopenia muy profunda y evidencia de
trombocitopenia por tres mecanismos:
sangrado grave interno es: Hospitalizar,
1) debido a una supresión de la hematopoyesis por
Me lprednisolona 1 g/día por 1-3 días consecu vos
toxicidad medular, siendo el ejemplo más claro
combinado con IgIV 1 g/kg/día por 2-3 días. Si hay
la quimioterapia;
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 2) debido a una reacción idiosincrásica del agente
que da lugar a una aplasia medular; La detección temprana es clave para el tratamiento
3) menos frecuentemente, debido a una supresión de la HIT, con suspensión rápida de la heparina y
selec va de la producción plaquetar, como se uso de an coagulantes alterna vos si el riesgo de
observa con la anagrelida, y hemorragia no rebasa al riesgo trombó co. La
4) por mecanismo inmune. Se hablará de ésta trombosis es una complicación frecuente de la HIT,
úl ma incluso después de suspender la heparina, y puede
ocurrir en los sistemas venoso y arterial. Los
Los fármacos suelen actuar como haptenos que se pacientes con tulos más altos de an cuerpos an -
unen a la super cie plaquetaria es mulando la heparina/PF4 enen mayor riesgo de trombosis. En
producción de an cuerpos que se jan a la pacientes diagnos cados con HIT se recomiendan
super cie de las plaquetas, tras lo cual la plaqueta los estudios de imágenes para evaluar al paciente
es lisada o re rada de la circulación por el sistema en busca de trombosis
monocito-macrófago. Se ha descrito también la
posibilidad de que el agente se una al an cuerpo en 6.- Trombocitopenia asociada a síndromes
la circulación y el complejo an cuerpofármaco se linfoprolifera vos y enfermedades autoinmunes
deposite sobre la super cie plaquetaria, lo que La leucemia linfá ca crónica y otros síndromes
conduciría a su destrucción por un mecanismo linfoprolifera vos se asocian al desarrollo de
similar al anteriormente descrito. an cuerpos an plaquetarios. También se pueden
detectar autoan cuerpos dirigidos contra las
Los pacientes afectos de este po de plaquetas en pacientes con enfermedades de
trombocitopenia muestran, durante la naturaleza autoinmune, sobre todo lupus
administración de algunos fármacos, un rápido eritematoso sistémico (LES), o en personas con
descenso en el número de plaquetas, que aumenta determinados procesos infecciosos como la
de nuevo a los 7-10 días después de nalizar dicha mononucleosis infecciosa o la histoplasmosis. En
administración. El proceso es autolimitado y no algunos pacientes con procesos autoinmunes o de
suele durar más de 3 meses. forma espontánea, pueden aparecer an cuerpos
dirigidos contra los fosfolípidos, que inducen
El diagnós co se suele realizar ante un paciente que trombocitopenia y la presencia de un
presenta una trombocitopenia de comienzo brusco an coagulante circulante conocido como
tras comenzar a tomar un fármaco y que an coagulante lúpico.
desaparece tras su re rada.
Dentro de los fármacos que inducen 7.- Púrpura postransfusional
trombocitopenia están: Dado que el 1-2 % de la población carece del
• Quinina an geno PLA-1 en la super cie de sus plaquetas,
• Aciclovir. estas personas pueden ser sensibilizadas al
• Carbamazepina. transfundirse sangre PLA1(+). Las manifestaciones
• Digoxina. clínicas son mínimas, y el único problema es la
• Hidrocloro azida. rápida destrucción de las plaquetas transfundidas.
• Fenitoína En ocasiones, estos pacientes, sobre todo las
• Cotrimoxazol. mujeres mul paras, desarrollan trombocitopenias
• Ácido Valproico. profundas a los 7-10 días de la transfusión. El
mecanismo de esta trombocitopenia no es
5.- Trombocitopenia inducida por heparina. La HIT conocido, y se especula con que el an geno PLA-1
se produce por la formación de an cuerpos contra transfundido se ja a la super cie de las plaquetas
el complejo de la proteína plaquetaria especí ca nega vas y estas son destruidas por el sistema
factor plaquetario 4 (PF4) con heparina. El monocito-macrófago. La situación se normaliza a
an cuerpo an heparina/ PF4 ac va las plaquetas a los 10-14 días
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través del receptor FcγRIIa, también ac va los

monocitos y las células endoteliales. Muchos 8.- PTI asociada a otras condiciones.
pacientes expuestos a heparina desarrollan
an cuerpos contra heparina/PF4, pero no parecen Ha sido descrita la trombocitopenia inmune
tener consecuencias adversas. Un porcentaje de los asociada a:
que enen an cuerpos desarrollan HIT y una parte • Neoplasias.
de éstos (hasta 50%) experimenta trombosis (HITT).
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 • En fe r m e d a d r o i d e a : S e h a n d e s c r i to
an cuerpos an plaquetas en el 80% de los
pacientes con roidi s autoinmune.
• infecciones como CMV, VVZ, VHB, TBC.

* Como recomendación: En todo paciente en que

se sospeche PTI se debe pedir estudio de VIH y
Hepa s C. ANA y An coagulante lúpico ante
sospecha. *

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