Cancer gastrico

El cáncer gástrico en Colombia sigue siendo diagnosticado muy tardíamente, cuando los pacientes
presentan síntomas y llegan a consultar se encuentran tumores en estado avanzado infiltrando capas
del estómago hasta la serosa con cambios y metástasis a distancia generalmente inoperables.
Una de las causas de alta mortalidad en nuestro país es por cáncer gástrico avanzado
1. El cáncer gástrico en el mundo representa el 5,7% de todos los nuevos casos de cáncer y el
8,2% del total de muertes por cáncer gástrico
2. El riesgo de desarrollar CG se incrementa con la edad
a. Ocurre más frecuentemente entre los 50 años y 80 años de edad y es infrecuente en
personas menores de 30 años
b. Con un pico a los 70 años
c. Cuando se presenta en jóvenes es mucho más agresivo
3. Alta incidencia en Japón, Corea y Costa Rica, así como en Colombia y Chile.
4. Son áreas de baja incidencia:
a. El sur del Asia
b. Norte y este de África
c. Norteamérica
d. Australia
e. Nueva Zelanda
5. La rata de sobrevida continúa siendo pobre
a. 53% en japón
i. Screening de l población con detección más temprana de cánceres tempranas
b. 10% en Europa Oriental
6. Actualmente la laparoscopia de estadiaje es esencial en identificar el carcinoma gástrico
resecable
7. El cáncer gástrico es el más letal en Colombia y se sigue detectando tardíamente, causando
alta tasa de mortalidad
a. No hay programas específicos para la prevención y el manejo de esta enfermedad y
también existe un desconocimiento de la población en general

Sobrevida del cáncer gástrico a 5 años

1. Carcinoma gástrico temprano (90%)
2. Estadio IA y IB limitado a mucosa y submucosa carcinoma gástrico avanzado (15 - 22%)
3. Estadio I CA Gástrico con compromiso seroso para RO (50%)
4. Estadio II CA Gástrico con compromiso seroso para R11,2 (30%)
5. Estadio III CA Gástrico con metástasis locales (13%)
6. Estadio IV CA Gástrico con metástasis a distancia (3%)

Condiciones precancerosas del cáncer gástrico

1. El cáncer gástrico es multifactorial con una compleja interacción de:
a. Agentes infecciosos
i. H.pylori
ii. Virus Epstein Barr
b. Medioambientales
i. Alta ingesta de sal
ii. Consumo de tabaco
 iii. Dietas pobres en fibra, frutas y verduras
c. Componente genético
i. Antecedentes familiares con CG
2. La gastritis cronica atrofica, especialmente del subtipo intestinal con un riesgo del 20%
cuando involucra el antro
3. Pólipos adenomatosos gástricos
4. Gastritis de Menetrier
a. Gastropatía hipertrófica perdedora de proteínas
5. Metaplasia gástrica con Helicobacter pylori positivo
6. Anemia perniciosa
7. Quemaduras por álcalis o ácidos de la mucosa gástrica
a. Displasia leve a severa y posterior presentación CG

Cáncer gástrico en Colombia

En Colombia, según GLOBOCAN, en 2018 se detectaron 7419 casos nuevos de CG (7,3 %), de los
cuales murieron 5505. El CG ocupó en incidencia para ese año el tercer lugar, luego del cáncer de
mama y próstata, seguido por el cáncer de pulmón y colorrectal. Para el 2018 el CG representó la
primera causa de mortalidad por cáncer (13,7%). El cáncer gástrico en Colombia es un problema de
salud pública. Las cifras de mortalidad y supervivencia son impresentables en nuestro país.
Un 90 % de los cánceres gástricos se consideran consecuencia de un largo proceso inflamatorio sobre
la mucosa gástrica.
La infección por Helicobacter pylori es la principal etiología de la gastritis, la cual puede progresar a
atrofia, metaplasia, displasia y cáncer. La atrofia gástrica establece un campo de cancerización más
propenso a cambios moleculares y fenotípicos que terminan en un cáncer en crecimiento La
prevención primaria del CG está dirigida a una dieta adecuada, rica en fibra, con mayor ingesta de
frutas y verduras; y a un diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori tempranamente en la
vida, estrategia que debe realizarse antes de que existan cambios en la mucosa gástrica de atrofia y
metaplasia intestinal.

Etiopatogenia del cáncer gástrico

El Dr. Pelayo Correa, patólogo colombiano desarrolló la teoría de la etiopatogenia del Carcinoma
Gástrico de tipo intestinal:
1. “La Cascada de Correa”
a. Teoría del cambio del epitelio por inflamación
i. Epitelio normal
ii. Gastritis superficial crónica
iii. Gastritis atrófica
iv. Metaplasia intestinal
v. Displasia
vi. Cancer gastrico
b. Se describen 3 patrones diferentes de gastritis atrófica crónica:
i. Autoinmunitaria
ii. Hipersecretora
iii. Ambiental
c. Como factores asociados describe:
i. Helicobacter pylori
ii. Dieta pobre en vitamina C y E y alta en sal

Anatomía gástrica
 1. El estómago tiene relaciones con el higado, la vesicula, con el bazo, el páncreas (atrás) y el
colon transverso (adelante)
2. Presenta toda la circulación en las dos curvaturas curvaturas mayor y menor:
a. Curvatura mayor:
i. Gastroepiploica derecha e izquierda
1. Gastroepiploica izquierda rama de la esplénica
2. Y da los vasos gastroentéricos, los vasos cortos que ayudan a la
irrigación del fondo
3. Gastroepiploica derecha rama de la gastroduodenal o hepática
b. Curvatura menor:
i. Gástrica izquierda o coronaria estomáquica
ii. Gástrica derecha o pilórica
1. Generan la unión para irrigación de toda la curvatura menor
Fisiologia gastrica
1. Órgano con capacidad de 1000 a 1500 cm3 en el adulto
2. Curvatura amyor en el borde izqueirdo del esofago-piloro
a. Borde cólico
3. Curvatura menor
a. Arriba del nivel del cardias
i. Borde superior de 1° duodeno

Drenaje venoso y linfatico

1. Se puede ver como confluyen la esplénica, hasta formar el sistema porta, drenaje que llega
hasta el hígado
2. En el drenaje linfático
a. Se describen 16 grupos ganglionares
i. Cardiales derechos e izquierdos
ii. Curvaturas mayor y menor
iii. Pilóricos derecho e izquierdo
iv. Gástricos izquierdos
v. Tronco celiaco, arteria esplénica
vi. Hepática común, hilio esplénico
vii. Porta
viii. Ganglios que se encuentran en el:
1. Ligamento hepato duodenal -
2. Raíz de arteria mesentérica superior
3. Cabeza de páncreas
4. Arteria cólica media
5. Paraaórticos
a. Cuando ya hay compromiso de estos, se considera que ya
hay metástasis a distancia, siendo un tumor irresecable
b. Para resección gástrica
c. Donde esté localizado el cáncer gástrico, se hace la resección llevándose los ganglios
comprometidos alrededor para lograr mayor tasa de curabilidad

Tipos histológicos
1. Adenocarcinoma
a. Es el 85% de todos los cánceres de estómago
 b. Dos tipos
i. Intestinal
1. El de mejor pronóstico
ii. Difuso
2. Linfoma gástricos tipo MALT
a. Se asocian a H.Pylori
3. Leimiosarcomas gastricos
4. Tumor carcinoide gástrico
a. Los tumores carcinoides de intestino anterior afectan al:
i. Estómago
ii. Duodeno proximal
iii. Esofago
b. No suelen producir metástasis
c. Su curan mediante resección endoscópica

Clasificaciones del CG
1. Clasificación según la OMS
a. Adenocarcinoma.
i. Tubular
ii. Papilar
iii. Mucinoso
b. Carcinoma de células en anillo de sello: alta malignidad
i. Patognomónicos de carcinomas tardíos
c. Carcinoma indiferenciado:
i. Grado I: bien diferenciado
ii. Grado II: moderadamente indiferenciado
iii. Grado IlI pobremente diferenciado
2. Clasificación TNM de acuerdo al tamaño, compromiso nódulos linfáticos y metastásicos
a. Uno de los factores que determinan la resecabilidad curativa del adenocarcinoma
gástrico y su pronóstico es el estado clinico y patologico
i. T: indica la profundidad de la invasión tumoral
ii. TIS Carcinoma in situ neoplasia intraepitelial
iii. TI: Compromiso limitada a la mucosa y la submucosa
iv. T2: Compromiso de la muscular propia
1. A partir de acá se consideran tardíos
v. T3: Compromiso de la serosa
vi. T4 Compromiso de órganos o estructuras adyacentes
3. Clasificación del cáncer gástrico avanzado de Boorman
 a. Tipo 5
i. Tipo infiltrante
ii. Clasificado como cáncer avanzado no clasificante
4. Clasificación de Ca Gástrico temprano

a.
5. Clasificación de Lauren
a. Hace la clasificación del CA gástrico e intestinal y difuso
i. Tipo intestinal

El tipo intestinal es de mejor pronóstico

 ii. Tipo difuso

iii.
b. Según Lauren
i. Patrón intestinal (53%)
1. Zonas de alta incidencia de cáncer gástrico (ambiental)
2. Mayores de 60 años (55a)
3. Hombres ancianos
4. Diferenciado
5. Diseminación hematógena
6. Antro
7. Asociado a gastritis atrófica y metaplasia intestinal grave
8. Se forman glándulas con células similares a las intestinales
ii. Patrón difuso
1. Frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo (genético)
2. Afecta pacientes jóvenes
a. Edad aproximada 50 años (48a)
3. Mujeres jóvenes
4. Indiferenciado
5. Diseminación peritoneal
6. Fondo - cuerpo
7. Pobremente diferenciado, células infiltrantes (células en anillo de
sello)
8. Linitis plástica
6. Clasificación de resección del cáncer gástrico
a. Puede ser absoluta o relativa
b. Absoluta:
i. 3 cms de márgenes libres de tumor
ii. Cociente de ganglios linfáticos comprometidos menor 0.2
iii. Citología negativa del líquido peritoneal
c. Relativa
i. Cuando no hay tumor en los bordes de resección, ni en los ganglios
d. R0: extirpación de todo el tejido tumoral
e. R1: queda enfermedad microscópica residual
f. R2: queda enfermedad macroscópica residual
7. Clasificación de la extensión de la resección del cáncer gástrico y de la linfadenectomía
a. D1:
i. Gastrectomía + linfadenectomía a 3 cms del borde del tumor
ii. Resección solo de parte local
b. D2
i. Gastrectomía + linfadenectomía a más de 3 cms con vaciamiento a lo largo
de las arterias hepática, esplénica y gástrica izquierda
 c. D3:
i. Gastrectomía total + omentectomía esplenectomía+colectomía de transverso
pancreatectomía distal + linfadenectomía celíaca, portal y paraaórtica
ii. Tumor considerable irresecable, pero se alcanza una parte de resecar

Exploración física CG
1. Evaluar signos indicativos de inoperabilidad, manejo con quimioterapia paliativa
2. Suelen ser pacientes con caquexia elevada que no toleran terapias
a. Linfadenopatías cervicales, supraclaviculares (Ganglio de Virchow) y axilares
b. Derrame pleural ( metastasis)
i. Muestra líquido de BACAF positivo
c. Neumonitis por aspiración
d. Tumoración abdominal
i. Tumor primario voluminosos
ii. T4 incurable
iii. Metástasis hepática
iv. Carcinomatosis peritoneal
e. Nódulo umbilical
i. De la hermana de Joseph
1. Enfermedad avanzada
f. Ascitis maligna
g. Presencia de signo de anaquel de blumer al tacto rectal
h. Tumor de Krukenberg
i. Infiltración de ambos ovarios

Criterios de inoperabilidad
1. Metástasis
2. Enfermedad concurrente grave
3. Paciente caquectico

Criterios de irresecabilidad
1. Ya en la cirugía, se encuentra con:
a. Metastasis
b. Invasión a estructura vascular mayor
c. “Encajona” arteria hepática/esplénica
d. Linitis plástica
e. Ganglios aorto-cava, mediastinales o porta hepáticos
f. Carcinomatosis peritoneal
4. Este procedimiento de seguir abriendo a los pacientes se evitó con la laparoscopia de
estadiaje, y se evita abrir a los paciente

Cirugía- Billroth -
1. Descrito por Theodor Billroth en 1885
2. Billroth I - B1
a. Gastroduodenectomia
3. Billroth II- B2
a. Gastroyeyuno
b. Excluido el duodeno y gastroyeyuno con resección del tumor antral
 4. Lo principal en curabilidad es la gastrectomía total
a. Si se tiene un tumor del cuerpo o del antro con opciones de resecabilidad
b. Se sube yeyuno a esofago terminal con anasotmosis término lateral o terminal
terminal
c. Yeyunoyenustomia - Y de Roux

Cáncer de la unión gastroesofágica

Es uno de los que se presenta cuando se manejan las entidades por reflujo gastroesofágico
1. Sexta causa de muerte por cáncer a nivel mundial
2. Los pacientes con esofago de Barret tienen 50 a 100 veces más riesgo que la población
general
3. En 2015, se diagnosticaron 16.980 casos de cancer de esofago en Estados Unidos, con una
mortalidad registrada de 15.590
4. A nivel mundial el subtipo histológico más común es el escamocelular (90%) seguido por el
adenocarcinoma
a. Sigue siendo cáncer agresivo y de diagnóstico agresivo
b. Genralemnte es de los dos tercios superiore del esofago
i. Responde bien a radioterapia
c. Adenocarcinoma se desarrolla en tercio distal y se desarrolla secundaria a esofgao de
Barret y a Hpylori.
5. Pico de incidencia 70 años
6. Tres veces más común en raza negra
Sobrevida
1. Menor en hombres negros
2. Cuando esta confinado a un sitio primario tiene una sobrevida a los 5 años del 37,8%
3. Con metástasis regionales sobrevida de 119,8% a 5 años
4. Metástasis a distancia sobrevida 3,4% a 5 años
5. Algunos llegan en estado desconocido con sobrevida de 10% a 5 años
6. Generalmente al momento del diagnóstico más del 30% tienen metástasis
a. 32,1% Blancos
b. 38,11% Negros
Factores de riesgo
1. Adquiridos
a. Helicobacter pylori
i. Riesgo en población general de 0.3 - 0.4
b. Alcohol
i. Riesgo de 0.8
c. Tabaquismo
i. Riesgo de 2-4
ii. Mayor incidencia tiene
d. AINES
i. Riesgo de 0.83
 e. ERGE
i. Riesgo de 2 - 13
f. Obesidad
i. Riesgo de 3.07
g. Dieta rico en grasas
i. Riesgo de 1.8
h. Lactancia materna
i. Riesgo de 0.4
i. Bifosfonatos
i. Se encuentra muy debatido
2. Hereditarios
a. Tylosis (Sx Howell - Evans)
i. 40% desarrolan Ca esofago a los 70 años
b. Sx Bloom
i. Riesgo de desarrollo de cáncer después de los 20 años
c. Anemia de Fanconi
i. Predisposición a malignidad hematológica y tumores sólidos
d. Sx plummer Vinson
i. De tipo escamocelular

Fisiopatología
1. El cambio en la unión esofagogastrica con la cascada de Pelayo Correa
2. Cambio de epitelio de esofago de epitelio escamoso no estratificado y del estómago de
epitelio cilíndrico
3. En la unión del cardias se hace un cambio por epitelio columnar displásico en el caso de un
esofagod e Barret
4. El exito es lorgar resección y mejoria del esofago de Barret
5. En el epitelio escamocelular, por la esofagitis hay generación de displasia y finalmente
carcinoma
6. En tercio distal sigue la cascada de Pelayo Correa con cambios de células epitelio escamosos
convirtiéndose en células columnares qué pasan a displasia y por último a carcinoma
7. Gnerlamente en el tercio distal se presneta cmabios en esofago de Barret
8. Y lo importante es resección mucosa de Barrett y mucosa noramal del esofago

Presentación clínica
1. Disfagia
a. Signo patogonomonico CA esofago
2. Pérdida de peso
3. Dolor abdominal y torácico
4. Hemorragia digestiva
a. Hematemesis
b. Melenas
5. Anemia
6. Caquecsia
a. Este criterio lo hace inoperable

Diagnóstico y estadificación
1. Endoscopia
 a. Sensibilidad 62%
b. Especificidad 79%

2. Biopsia

Clasificación TNM

1. Cuando ya pasa la muscularis mucosa se considera avanzado

2. Cuando ya sobrepasa la serosa ha invadido localmente
3. Y si hay metástasis a distancia se considera inoperable, solo tratamiento paliativo
4.
Clasificación de resecabilidad

Estadificación T:
1. Determinación de la TNM y grado de infiltración
2. Ultrasonografía endoscópica
a. Sensibilidad 81% - especificidad 99%
b. Para determinar grado de compromiso
c. Un longitud del tumor mayor a 5 cm es predictiva de lesión T3
i. Con la endoscopia hay una sensibilidad 92% - especificidad 89%
ii. Un metanálisis mostró una alta eficacia entre diferenciar T1 de T2 y T3 de
T4, con un mayor desempeño para cáncer de la unión
d. PET-CT
i. No permite precisar estructuras
ii. No tiene ninguna ventaja en determinar el T

Estadificación: determinación de la N
1. Ultrasonografía endoscópica
a. Sensibilidad 84% - especificidad 95%
b. Combinación con biopsia por aspiración
i. Sensibilidad 96% - especificidad 95%
2. Tomografía
a. Sugieren metástasis ganglios
i. >1 cm intratoracicos y abdominales
ii. 0,5 cm supraclaviculaires
iii. 0.6 cm retro oculares
b. Sensibilidad 58 % - especificidad 81%
3. Laparoscopia y toracoscopia de estadificación
a. Ganglios torácicos
i. Sensibilidad 63% - especificidad 100%
b. Ganglio abdominales
i. Sensibilidad 85% - especificidad 100%
ii. Laparoscopia de estadiaje
 1. Se detecta fácil y se toma biopsia

Estadificación: determinación de la M
1. Tomografía
a. Detección metástasis hepáticas > 2cm
i. Sensibilidad 80%
b. No identifica lesiones subcentimétricas
i. <1 cm
c. Buena sensibilidad en evaluar lesiones pulmonares
d. Sensibilidad 46% - especificidad 74%
2. PET
a. Superior a la tomografía
b. Sensibilidad 69% - especificidad 93%
c. Limitada en lesiones subcentimétricas
3. Laparoscopia
a. Sensibilidad 71% en metástasis peritoneal
b. Sensibilidad 86% en metástasis hepática

Clasificación de Siewert - Stein

1. AEG 1:
a. Es la lesión en la que el centro del tumor se localiza desde 1 cm, por arriba de la línea
Z, hasta 5 cm en sentido oral
b. Adenocarcinoma del tercio del esofago distal
2. AEG II
a. Se localiza desde 1 cm por arriba de la línea Z hasta 2 cm, por debajo de esta,
también se conoce como cáncer de cardias propiamente dicho
b. Tumor cardial en esfínter esofágico inferior
3. AEG III
a. Se localiza desde los 2 cm por debajo de la línea Z hasta 5 cm, en sentido caudal o
cáncer subcardial
b. El cáncer subcardial o esofago gastrico de origen subcardial
c. Que puede invadir hacia arriba o abajo
 4. De acuerdoa localización se hacen resecciones con 10 cm desde el borde maligno hasta el
borde donde se hace la sección libre de tumor

Indicaciones
1. Cirugía sin neoadyuvancia
a. Lesiones T1N0M0
b. Lesiones T2N0MO
c. Realizar en centros seleccionados con experiencia en cirugía sin neoadyuvancia
2. Neoadyuvancia > cirugía
a. Tumores unión GE T3 con/sin enfermedad ganglionar
b. T4 seleccionados
i. Muy grandes
ii. Irresecables quirúrgicamente
iii. Invasión de estructuras locales
1. pericardio
2. Pleura
3. Diafragma
iv. Ausencia de enfermedad metastásica a distancia
1. En metástasis a distancia se indica tratamiento paliativo
Resección endoscopica
1. Indicación para:
a. Carcinomas tempranos
b. Carcinoma in situ
c. Esofago de BArret
d. Lesiones ≤2cm
e. pT1a
i. Tumor que invade la lámina propia o la muscular de la mucosa
f. pT1b
i. Tumor que invade la submucosa sin ILV
Disección submucosa endoscópica
1. Aumenta la posibilidad de tratar el cáncer en una etapa temprana
2. Indicaciones para
a. pT1a
b. pT1b sin ILV
c. Lesiones tempranas = 2 cm sin ILV o < 2 cm

Alternativas de manejo quirúrgico

1. Antes de presentarse la laparoscopia se hacian todas las tecnicas abiertos

2. Pero con la laparoscopia todo cambia copiando la cirugía abierto y logrando resección
completa ganglionar

Opciones de reocntrucción posterior a esofagoectomia

1. Interposición yeyunal
a. Técnica de Merendino
2. Esofagoyeyunostomia en Y de Roux
3. Esofagocolostomia
a. Remplazo con interposición de colon

Actualización de resumen de artículo en la Biblioteca Juan Roa Vasquez

El cáncer gástrico constituye un problema sociosanitario grave, ya que, a pesar de que se ha registrado
un descenso en su incidencia, continúa siendo la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo.
Existen varios tipos de cáncer gástrico, siendo el más frecuente el adenocarcinoma. Su desarrollo se
ha visto relacionado con factores ambientales, entre los que destaca la infección por Helicobacter
pylori. Suele cursar de manera asintomática hasta estadios localmente avanzados, cuando puede dar
lugar a gran variedad de síntomas.
La endoscopia digestiva alta con toma de biopsias constituye el método diagnóstico de elección,
empleando otras técnicas como la ecoendoscopia o la tomografía computarizada para la
estadificación. La resección quirúrgica es el eje central del tratamiento en ausencia de enfermedad
diseminada, siendo objeto de controversia, hoy en dia, la extensión de la linfadenectomía.
Las técnicas de resección endoscópica como la mucosectomía o la disección submucosa pueden
valorarse en casos de cáncer gástrico precoz.