PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Codigo: SST - PETAR- 001

CONSORCIO DE JESUS Versión: 01

(PETAR) Fecha: 01/04/2024
VÁLIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
(1) ASPECTOS GENERALES

Nombre del Proyecto

Hora de
Actividad a Realizar: Fecha:
Inicio:
Hora de
Ubicación del Trabajo: Region:
Termino:

Empresa Ejecutora: CONSORCIO DE JESUS

(2) LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI NA SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?
¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.)
que el trabajo se realice con seguridad?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo con seguridad ?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?

¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y se
encuentran en buen estado ?
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores?

(3) LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO CONTROLADO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO DE
TRABAJOS TRABAJO TRABAJOS TRABAJO CON TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE,
EXCAVACIÓN /
ELÉCTRICOS EN ALTURA EN CALIENTE MAT. PELIGROSOS Y ELEV. DE ESTRUCTURAS
PERFORACIÓN

TRABAJO EN EXCAVACIÓN/ZANJAS SI/NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI/NO NA

¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o
excavación o perforación? calificado para trabajos con riesgos electricos?

¿Las zanjas presentan niveles de oxigeno adecuado para el personal ¿El personal ha desconectado la fuente de energia de los
que realiza la excavación? equipos, sistemas o instalaciones electricas a intervenir?

¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una ¿Se ha bloqueado y señalizado el interruptop termomagnetico
distancia segura respecto al borde de la zanja? inetrvenido?

¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento de ¿Antes de iniciar los trabajos de instalacion electricas se
las zanjas? verificó que el circuito esté sin tensión?

¿El area de excavación esta libre de conexiones electricas y/o ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de
tuberias de gases o liquidos combustibles? desenergizado para prevenir la realimentación del circuito ?

TRABAJO EN ALTURA SI/NO NA TRABAJOS EN CALIENTE SI/NO NA

¿El operario de trabajos en altura cuenta con los equipos de ¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una
protección ánti caidas adecuados y en buen estado? distancia segura (>10 metros)?

¿ Los andamios cuentan con plataforma de trabajo, baranda superior ¿Se cuenta con extintor 6 Kg PQS para combatir amagos de
e intermedia y rodapie en buen estado? incendio, en zona de trabajo?

¿Los andamios y escaleras han sido colocado en terreno adecuado y ¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan
en condiciones de estabilidad? con cables y conexiones adecuadas y en buen estado?

¿Las linea de vida horizontal de cuerda o linea de vida vertical de ¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y
cable de acero se encuentra en buen estado? liberada de cualquier producto inflamable ?

¿Los equipos, materiales o herramientas en alturas se encuentran ¿Las Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan
asegurados mediante sogas, cuerdas o dentro de bolsas de lona? con puestas a tierra?

TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI/NO NA TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI/NO NA

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos ¿Se ha designado a persona que ejecutará las señales para dirigir
de manipular la sustancia o material peligroso? el izaje de carga?

¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearán en el

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada
trabajo? ¿No presentan amarres o empalmes improvisados o
que evite la acumulación de gases o vapores?
deteriorados?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) ¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se
de los materiales peligrosos que usaran? encuentren bien sujetos antes de elevar cargas?

(4) AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

AUTORIZANTE NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
RESIDENTE DE OBRA

INGENIERO DE SEGURIDAD

SUPERVISOR DE SEGURIDAD

TRABAJADORES FIRMA TRABAJADORES FIRMA

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ACTIVARSE EL SISTEMA DE EMERGENCIA