HN-FT-001

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Versión: 01

Fecha: 08/10/21

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

(1) ASPECTOS GENERALES

Hora de
Actividad a Realizar: Fecha:
Inicio:
Ubicación del Trabajo: Hora de
Region:
Codigo Nodo Termino:
Empresa Ejecutora:

(2) LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI NA SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo con seguridad? atmosféricas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado? ¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores? realizar y se encuentran en buen estado ?

(3) LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO CONTROLADO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO DE
TRABAJOS TRABAJO TRABAJO CON
EXCAVACIÓN / TRABAJO DE IZAJE Y MONTAJE TRABAJOS EN CALIENTE
ELÉCTRICOS EN ALTURA MAT. PELIGROSOS
PERFORACIÓN

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI/NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI/NO NA

¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o
excavación o perforación mayor a 1.20 mts? calificado para trabajos con riesgos electricos?

¿Las zanjas presentan un escalera de evacución en caso de ¿El personal ha desconectado la fuente de energia de los
emergencia? equipos, sistemas o instalaciones electricas a intervenir?

¿Se ha procedido con el bloqueo y señalización del

¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a un
interruptor termomagnetico donde se efectuo el corte de
distancia segura respecto al borde de la zanja?
enrgia electrica?

¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento de ¿Antes de iniciar los trabajos de instalacion electricas se
las zanjas? verificó que el circuito o sistema se encuentra sin tensión?

¿El area de excavación esta libre de conexiones electricas y/o ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de
tuberias de gases o liquidos combustibles? desenergizado para prevenir la realimentación del circuito ?

TRABAJO EN ALTURA SI/NO NA TRABAJO DE IZAJE Y MONTAJE SI/NO NA

¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y
habilitados para efectuar el trabajos en altura estructural ?
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con con arnes y lineas
de seguridad y otros EPPs contracaidas en buen estado?
¿Los operarios de trabajos en altura ha verificado el punto de anclaje
seguro: perfileria metalica asegurada en torre, linea de vida de cable
de acero, eslinga tipo faja en poste CAC, otros?
¿Se cuenta con una polea auxiliar y/o escalera de fibra de vidrio para
el rescate asitido en caso de una caida en altura estructural?
¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje
y montaje para evitar que el personal se exponga a la
sombra de caida de los elementos suspendidos?
¿Las cuerdas y poleas para el izaje de elementos (perfileria
metalica, equipos RF,conductor y ferreteria electrica, otros)
son certificadas y se encuentran en buen estado?
¿La pluma metalica, winche mecanico, tirfor u otro equipo
para el izaje y montaje de materiales posee certificado y esta
en buen estado?
¿Se cuentan con soguillas y baldes de lona para evitar la
caida de herramientas u otros materiales usados en el
trabajo en altura?

¿Se cuenta con un operario en piso (habilitado y certificado) para la ¿Las condiciones climaticas son favorables para el izaje y
vigia y rescate del trabajo en altura estructural? montaje seguro de los elementos o equipos?

TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI/NO NA TRABAJOS EN CALIENTE SI/NO NA

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos ¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia
de manipular la sustancia o material peligroso? segura (>10 metros)?

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada ¿Se cuenta con extintor 6 Kg PQS para combatir amagos de
que evite la acumulación de gases o vapores? incendio, en zona de trabajo?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) ¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con
de los materiales peligrosos que usaran? cables y conexiones adecuadas y en buen estado?

(4) AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

AUTORIZANTE NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
LIDER O JEFE DE CUADRILLA
VIGIA DE SEGURIDAD
TRABAJADORES FIRMA TRABAJADORES FIRMA

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ACTIVARSE EL SISTEMA DE EMERGENCIA