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BTK-SSO-FR-003
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Ver. 03 Fecha: 11/01/2022

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Página 1 de 1

EMPRESA: OBRA: MAESTRO DE OBRA Y/O CAPATAZ RESPONSABLE:

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA DE LA TAREA:

HORA DE INICIO DE TAREA:

HORA DE TERMINO DE TAREA:

LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO ESTANDAR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O ESTANDAR
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado?
estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, 8.-
2.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?

¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
3.-
residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?

¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
4.-
Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando,
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
éstos cuentan con tarjeta roja?
12.- ¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS DE ACUERDO A LOS ESTÁNDARES
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
1.- Manejo de productos químicos peligrosos 5.- Izaje de cargas críticas
2.- Bloqueo señalización 6.- Ensamblaje de Estructuras en altura
3.- Ingreso a espacios Confinados 7.- Excavaciones a profundidad > 3m
4.- Trabajos en caliente 8.- Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial para realizar la actividad? SI NO
1.-
Especifique:
¿Las condiciones climáticas y/o ambientales pueden afectar el trabajo? SI NO
2.-
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO
 DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA CATEGORIA N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA CATEGORIA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DEL RESPONSABLE SSOMA DE LA CONTRATISTA V°B° JEFE DE CAMPO/SUPERVISOR BECTEK V°B° SSOMA DE BECTEK
TRABAJO DE LA CONTRATISTA
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* El AST es una herramienta y documento legal destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite
identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control,
enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u
otras).
** Todos los formatos deben contener las 03 firmas antes de iniciar las actividades
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización
del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no estén contempladas dentro de estos estándares.
*La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.
*El incumplimiento de las medidas preventivas propuestas en este formato podrá originar la suspensión de los trabajos y/o trabajadores involucrados.