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PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Versión: 01

Fecha: 30/07/2020

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

I. ASPECTOS GENERALES
Fecha : Hora Inicial : Hora Final :
Área :
Ejecuta: CENS CONTRATISTA EMPRESA:
Lugar y Descripción de la Tarea:

II. LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO DE CENS

SI NA SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas,
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con seguridad ? etc.) que el trabajo se realice con seguridad?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado? ¿Están desconectados todos los fluidos: aire___ gas___ y/o productos
químicos___?
¿Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presión, productos químicos y/o
sustancias calientes ?
¿Los EPPs están en buen estado y son adecuados para los trabajos a realizar ?
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores?

III. LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO CONTROLADO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO EN TRABAJO CON OTRO TRABAJO TRABAJO DE IZAJE, TRABAJO DE
TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO CON
ESPACIO ENERGÍA CON ENERGÍA MONTAJE,TRANSP. Y EXCAVACIÓN /
ALTURA CALIENTE MATPEL
CONFINADO ELÉCTRICA PELIGROSA ELEV. ESTRUCTURAS PERFORACIÓN
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NA
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado ¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en
? buen estado?

¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en

¿Se han habilitado entradas y Salidas adecuadas en caso de Evacuación?
zona de trabajo? (si es contratista el extintor es propio)

¿Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de

¿Se ha establecido medio de comunicación desde el espacio confinado?
material ajeno a la labor y/o propósito del trabajo?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio? ¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se
¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? verificó que el circuito esté sin tensión?
¿Los entrantes tienen Arnés Completo___ Línea de Seguridad____? ¿Se verificó el bloqueo de equipos y/o maquinarias?
¿Los entrantes tienen equipo de respiración autónomo (SCBA)? ¿Se verificó la puesta a tierra de equipos y/o maquinaria?
¿Los entrantes cuentan con equipo de rescate? TRABAJO CON OTRA ENERGÍA PELIGROSA SI NA
TRABAJO EN ALTURA SI NA Se ha identificado el tipo de energía peligrosa:
¿El acceso al área de trabajo cuenta con las medidas de proteccion Mecánica
anticaidas? Vapor
Neumática
¿ Se cuenta con vigia de seguridad para monitorear el trabajo ?
Hidráulica
¿Se ha verificado el punto de anclaje? Equipo o Material Caliente
¿La estructura es estable y esta en buenas condiciones? ¿Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o máquinas?
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para proteger ¿El equipo o maquinaria cuenta con Cartilla de Control de Energía
a los trabajadores? Peligrosa y ésta se ha aplicado?

¿Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamios antes de ser

¿Se han bloqueado alimentación de energía y purgas del sistema?
usado?
TRABAJO EN CALIENTE SI NA Otros
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a más de 11m (En altura TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI NA
15m)? ¿Se ha designado a persona que ejecutará las señales para dirigir
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de el izaje de carga?
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearán en el
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y trabajo? ¿No presentan amarres o empalmes improvisados?
conexiones adecuadas?

¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se

¿Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a tierra?
encuentren bien sujetos antes de elevar cargas?

¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de TRABAJO DE PERFORACIÓN Y/O EXCAVACIÓN (para > 1.2 m) SI NA
cualquier producto inflamable ? ¿Se colocó dispositivos de señalización de excavación y/o
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA perforación?

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos ¿Se colocó dispositivos de barreras para excavación y/o
de la actividad? perforación?

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada? ¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Cartillas de Seguridad ¿Se ha verificado el estado de los equipos para excavación y/o
(MSDS) de los materiales que usan? perforación?

¿El equipo (maq) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado y/o

¿Se ha revisado y cumplen el estado de vehículos de transporte?
enfriado?

AUTORIAZACIÓN DE TRABAJO
PUESTOS NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
RESPONSABLE DEL TRABAJO
TRABAJADOR 1
TRABAJADOR 2
TRABAJADOR 3
TRABAJADOR 4
TRABAJADOR 5
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ACTIVARSE EL SISTEMA DE EMERGENCIA

CONTROL DE VERSIONES
Versión Aprobador Fecha Motivo
1 Comité SST 30/07/2020 Primera Version del Documento
HOJA DE REVISIONES Y APROBACIONES
Nombre Cargo E R A Firma

E: Elaborador
R: Revisor
A: Aprobador