CÓDIGO: SST-F01

PERMISO DE TRABAJO PARA ACTIVIDADES CRITICAS FECHA: 02/05/2023

(Alturas, Excavación, Espacios Confinados, Caliente, Eléctrico) VERSIÓN: 001

Fecha de expedición Validez Trabajo en ALTURAS Entrada a ESPACIOS CONFINADOS Trabajo en CALIENTE Permiso de
trabajo No.
DD MM AAAA Desde Hasta Trabajo en EXCAVACIÓN Trabajo con riesgo ELÉCTRICO Otro

Solicitante: Cargo: Empresa (contratista):

Proyecto/Obra: Altura a realizar labores: minima maxima
Área especifica:
Descripción y procedimiento de la tarea:

MarqueóUna simboliza NO AUTORIZADO PARA TRABAJAR

1- Seguridad social vigente: pago al día de EPS, AFP, ARL, parafiscales.
2- Competencias: Certificado como trabajador autorizado. Conoce procedimiento en caso de emergencia?. Conoce/participó en la elaboración del ARO- ATS?
3- Condiciones físicas. Apto examen médico para alturas o actividades de alto riesgo. Libre de alguna patología que limite su actividad física actual. Libre de alteraciones visuales y/o auditivas. Libre de
fatiga, dolor, molestia actual que limite su labor, libre de alguna calamidad doméstica, libre de efectos de drogas/sustancias alucinógenas.
4- EPP. Casco, Barbuquejo, Protección visual, Protección auditiva, Protección respiratoria, Guantes de , Peto, Botas de
5- Medidas activas de Protección: Arnés cuerpo completo, Eslinga, Mosquetón, Freno, Línea de vida, Punto/dispositivo de anclaje.
para los trabajos en suspensión; silla de suspensión, sistema de descenso, línea de vida vertical en cuerda, freno (todos estos equipos deben ser certificados)

Sistemas de acceso a utilizar Herramientas y/o equipos a utilizar:

Medidas de seguridad verificadas en sitio (Marque con o N/A, según corresponda)

ALTURAS EXCAVACIÓN ESPACIOS CONFINADOS CALIENTE ELÉCTRICO
Área demarcada y señalizada? Advierte Bordes de la excavación, señalizados y Área de trabajo cerrada, demarcada y Área de trabajo
Área de trabajo aislada y demarcada?
el peligro de caída de objetos y personas. demarcados? aislada completamente? cerrada, demarcada?

Se cuenta con listas preoperacionales
diarias? (según corresponda, andamios,
escaleras, etc.).
Se cuenta con listas preoperacionales Se cuenta con listas de verificación Se cuenta con listas de verificación
Se han instalado barreras o guardas para
diarias (según corresponda, escaleras, preoperacionales diarias? (según preoperacionales diarias? (según
restringir el paso de vehículos y
equipos, etc.) corresponda, escaleras, equipos, etc) corresponda, escaleras, equipos, etc)
personas?

Se cuenta con listas de verificación

Se realizó el ARO y se verificó
el cumplimiento de los
controles?
Los trabajadores conocen el ARO y lo han
firmado en señal de conocimiento?
Se realizó el ARO y se verificó Se realizó el ARO y se verificó Se realizó el ARO y se verificó
preoperacionales diarias? (según
el cumplimiento de los el cumplimiento de los el cumplimiento de los
corresponda). Escaleras, equipos, etc.
controles? controles? controles?
Ingreso seguro y rutas de salida (min. 2 Se encuentra disponible el equipo Los equipos eléctricos y herramientas
Se realizó el ARO y se verificó
escaleras). Fosas > a 1.2 m de profundidad contra incendios, Extintor. Esta tienen buenas condiciones de aislamiento
el cumplimiento de los
como mínimo cada 7.5 m distancia? operativo? eléctrico?
controles?

Las paredes están entibadas, si el terreno
Se garantiza distancias de seguridad (5m)
es inestable y la profundidad es mayor a
respecto a partes energizadas?
1.2 m?
Equipo de corte y/o soldadura a ser
Se ha realizado medición de gases dentro Se tienen señalizados los equipos
usado esta en buenas
del área? intervenidos y no intervenidos?
condiciones de funcionamiento?

Se han definido y tomado todas las Se cuenta con personal capacitado y Se ha instalado la conexión a tierra del
Los escombros están acomodados mínimo Se cuenta con mamparas o barreras
medidas de seguridad para garantizar el entrenado en rescate y disponible durante sistema y/o equipos electrónicos
a 2 m del borde de la excavación? de protección?
trabajo? la tarea? utilizados?

Reunión de seguridad de pre-ingreso

Se cuenta en el sitio con avisos, barreras,
luces y cintas adecuadas para el
El sistema de acceso es estable y seguro?
aislamiento y demarcación diurna y
Escaleras, andamios, plataformas.
nocturna?
realizada: personal informado en
procedimiento de rescate, asegurada
rutas de escape - Ancho mínimo 60cm
antes/entrar.
Se ha(n) desconectado el (los) circuito(s) o
alimentador(es) principal(es) que
El área está libre de materiales y
energiza(n) la zona de trabajo para evitar
químicos combustibles o inflamable?
cualquier tipo de reconexión?

Los puntos de anclaje son seguros? Se ha identificado el procedimiento para Fuentes de energías peligrosas están Los equipos y alrededores están Se ha verificado la ausencia de tensión
Resistencia mínima de 5000 lb. evitar daños a las tuberías y cables? controladas o eliminadas? limpios, libres de aceite y/o químicos? con el detector de voltaje?

En trabajos de acenso y descenso, se
cuenta con una línea de vida vertical
por trabajador?
Está identificado el método de prevención
de derrumbes para trabajar dentro, según
la profundidad y tipo de suelo?
Se tiene instalada la línea de vída o una La(s) persona(s) encargada de ejecutar la
Se aterrizó adecuadamente el
estructura donde el trabajador pueda labor ha recibido instrucciones y
equipo de soldadura?
asegurarse? precauciones a seguir durante la tarea?

Todas las herramientas se encuentran
aseguradas para evitar caídas x
accidente?
Se han consultado otros permisos y se
cumple con los requisitos de éstos?.
Condiciones climáticas adecuadas, libre
de lluvias fuertes, tormentas eléctricas,
etc.?
Se tiene instalada la línea de vida o una
Se encuentra disponible un extintor contra
estructura donde el trabajador pueda
incendio?
asegurarse?
Se ha hecho la conexión a tierra de los
Se han verificado los requerimientos de
equipos de soldadura u otros equipos
apuntalaje?
requeridos?
Se han consultado otros permisos y se
Se cuenta con motobombas disponibles?
cumple con los requisitos de éstos?.
Se aterrizó el equipo que genera
electricidad estática?
El equipo de oxicorte cuenta con las
válvulas de chequeo y atrapa-
llamas?
Se han consultado otros permisos y se
cumple con los requisitos de éstos?
Se requiere la presencia de una persona
de SST o un brigadista durante
la ejecución de la labor?
Se tienen los elementos de protección
personal apropiados para realizar el
trabajo?
Se han consultado otros permisos y se
cumple con los requisitos de éstos?

El personal cuenta con los EPP, equipos y
herramientas apropiadas para la tarea?
Condiciones climáticas adecuadas, libre Condiciones climáticas adecuadas, Condiciones climáticas adecuadas, libre
Se han consultado otros permisos y
de lluvias fuertes, tormentas eléctricas, libre de lluvias fuertes, tormentas de lluvias fuertes, tormentas eléctricas,
se cumple con los requisitos de
etc.? eléctricas, etc.? etc.?
éstos?.

Condiciones climáticas adecuadas, libre El personal cuenta con los EPP,

El personal cuenta con los EPP, equipos Se implementaron medidas de etiquetado
de lluvias fuertes, tormentas eléctricas, equipos y herramientas apropiadas
y herramientas apropiadas para la y bloqueo?
etc.? para la tarea?
tarea?
El personal cuenta con los EPP, equipos y Se siguen las 5 reglas de oro de seguridad
herramientas apropiadas para la tarea? eléctrica?

Documentos adjuntos que soportan el presente permiso: (Marque con o N/A, según corresponda)
ARO

Preoperacionales para: Andamio tubular - Andamio Colgante. Armado Palomeras. Escaleras. Silla Colgante. Trípode. Pluma. Torre Grúa. Cortadora. Pulidora. Otro.

Firmas de emisión y revalidación

Se firma el presente permiso como constancia de haber verificado en el sitio la aplicación de los controles requeridos TERMINACIÓN / CIERRE: (Coloque o en cada casilla)
para minimizar los riegos asociados a este trabajo, considerando que es seguro proceder con la ejecución del como Inspector de SST: Personalmente declaro que:
trabajo.
 VALIDEZ
FECHA FIRMA DEL RESIDENTE DE ESTRUCTURA O ACABADOS O El trabajo ha sido terminado. El sitio y equipos quedan en condiciones de
DESDE - HASTA
(dd/mm/aa) ENCARGADO DEL CONTRATISTA seguridad. Área en perfecto Orden y Aseo
(Hora-Hora) FIRMA DEL INSPECTOR SST DEL CONTRATISTA

FIRMA DEL ENCARGADO DE SST

FIRMA DEL ENCARGADO DE OBRA DEL CONTRATISTA

SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS

PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTE, BLOQUEOS, ETC.)