PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE MACROPROCESO

ALTO RIESGO SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Fecha de Vigencia: Versión: Aprobado por:

SIG-SST-01-E002
31/12/2024 01 A.T.

ATS N° : VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO PETAR N° :

I. INFORMACION GENERAL
Fecha : Hora Inicial : Hora Final :
Sector /Área /Equipo:
Ejecutante: CONTRATISTA JEVISA Nombre de Empresa / Área: DISEÑOS Y CONSTRUCCIONES JEVISA E.I.R.L.
Lugar y Descripción de la Tarea:

II. LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO PELIGROSO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO EN TRABAJO CON TRABAJO CON TRABAJO DE IZAJE, TRABAJO DE
TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO CON
ESPACIO ENERGÍA ENERGÍA MONTAJE,TRANSP. Y EXCAVACIÓN /
ALTURA CALIENTE MATPEL
CONFINADO ELÉCTRICA PELIGROSA ELEV. ESTRUCTURAS PERFORACIÓN

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NA

¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado ?
buen estado?

¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en

¿Se han habilitado entradas y Salidas adecuadas en caso de Evacuación?
zona de trabajo? (si es contratista el extintor es propio)

¿Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de

¿Se ha establecido medio de comunicación desde el espacio confinado?
material ajeno a la la labor y/o propósito del trabajo?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio? ¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se
¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? verificó que el circuito esté sin tensión?
¿Los entrantes tienen Arnés Completo___ Línea de Seguridad____? ¿Se verificó el bloqueo de equipos y/o maquinarias?
¿Los entrantes tienen equipo de respiración autónomo (SCBA)? ¿Se verificó la puesta a tierra de equipos y/o maquinaria?
¿Los entrantes cuentan con equipo de rescate? TRABAJO CON OTRA ENERGÍA PELIGROSA SI NA
TRABAJO EN ALTURA SI NA Se ha identificado el tipo de energía peligrosa:
Mecánica
¿Se ha limpiado, ordenado el área de montaje de andamios, escaleras, etc.?
Vapor
¿Las plataformas en andamios están aseguradas para evitar su caída o Neumática
deslizamiento? Hidráulica
¿La estructura de los andamios es estable? Equipo o Material Caliente
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para proteger a ¿El equipo o maquinaria cuenta con Cartilla de Control de Energía
los trabajadores? Peligrosa y ésta se ha aplicado?

¿Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamios antes de ser usado? ¿Se han bloqueado alimentación de energía y purgas del sistema?

TRABAJO EN CALIENTE SI NA ¿Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o máquinas?

¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a más de 11m (En altura
15m)?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y
conexiones adecuadas?
TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI NA
¿Se ha designado a persona que ejecutará las señales para dirigir
la grúa?
¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearán en el
trabajo? ¿No presentan amarres o empalmes improvisados?

¿Las Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a ¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se
tierra? encuentren bien sujetos antes de elevar cargas?

¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de TRABAJO DE PERFORACIÓN Y/O EXCAVACIÓN (para > 1.2 m) SI NA
cualquier producto inflamable ? ¿Se colocó dispositivos de señalización de excavación y/o
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA perforación?

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de ¿Se colocó dispositivos de barreras para excavación y/o
la actividad? perforación?

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada? ¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Cartillas de Seguridad ¿Se ha verificado el estado de los equipos para excavación y/o
(MSDS) de los materiales que usan? perforación?

¿El equipo (maquinaria) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado y/o ¿Se ha revisado y cumplen con el estandar de equipos de
enfriado? perforación y/o excavación?
N.A. No Aplica
III. LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARÁN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS
Traje

Mandil
Traje Calzado Protección Guante Cuero/ Previl/ Protectores Ropa de Guantes Respirador Respirador
Casco impermeable Seguridad Visual Badana/ Anti Corte auditivos Trabajo Para Químicos Para Químicos SCBA Cara Completa Media Cara
TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS OTROS
BLOQUEO : ___________
Guante y Tarjeta
Bota Dieléctrico Candado ___________
Botas Arnés de Pértiga y Máscara soldadura Careta Ropa para Conos y Lonas o escudos
Dispositivo
P/Químicos Línea de vida Seguridad Alfombra Dieléctrico y/o esmerilado Gafas P/Soldar soldadura Cintas no inflamables Extintor

IV. LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - SOLICITANTE DEL TRABAJO DE CAASA

Descripción SI NA Descripción SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.)
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con seguridad ? que el trabajo se realice con seguridad?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado? ¿Están desconectados todos los fluidos: aire___ gas___ y/o productos
¿Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presión, productos químicos y/o químicos___?
sustancias calientes ?
¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado .Y esta el área limpia de productos
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores? químicos ?

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS DE LA PLANTA

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