REGISTRO RG-35-A-PG-1-GSAC/DSIC-21

PERMISO DE TRABAJO EN FRIO

N°

PERMISO DE TRABAJO (PT) Hora de Inicio Fecha de Inicio

PERMISO DE TRABAJO TEMPORAL (PTT) Hora de Fin Fecha de Fin

IDENTIFICACION DEL TRABAJO

SECTOR/LUGAR:

Descripción de tareas:

REQUISITOS GENERALES
SI N/A SI N/A
Se identificaron los riesgos potenciales? Se han contemplado salidas de emergencia del lugar?

El área está libre de líquidos y/o sólidos combustibles? Los factores meteorológicos permiten realizar tareas?
Se cuenta con análisis de riesgo (APR) aprobado(fecha, firma,
Están todas las válvulas correctamente rotuladas? alcance)?

Equipo y sistema liberado por la operación?

Equipos/herramientas inspeccionadas que cumplen condiciones
Se ha verificado ausencia de contaminantes? seguras para su uso?

Se necesita herramientas anti chispas (No Férreas)?

Los peligros y riesgos ha sido divulgados a los ejecutantes
Existe iluminación suficiente y adecuada? y fueron comprendidos ?

Señalización y limitación de acceso?

El personal tiene competencia/experiencia para
Se identificaron áreas de parqueo alejadas (>6m)? realizar los trabajos?

Trabajo en condiciones incomodas?

El personal que realizará la actividad conoce la ubicación de los
Está designado el supervisor de seguridad? pulsadores de Alarma y/o parada de Emergencia, puntos de
encuentro ubicación de extintores?
Hay una ventilación adecuada?

Existe supervisión de tareas de excavación? Se inspeccionó el lugar de trabajo?, Orden & Limpieza?

Se verificaron riesgos por áreas cercanas? Trabajos comunicados a la Máxima Autoridad del Área?

TRABAJO EN FRIO
SI N/A SI N/A
Se inabilitaron las protecciones de seguridad (cortes, alarmas, bloqueos,
Se cuenta con EPP adecuado? etc.)

Personal capacitado en manejo de frio?

Alarma de detección de fuego desconectada para dicha zona? Se cuenta con equipo de aire respirable certificado?

Se aplicó el procedimiento para drenar y/o ventilar el equipo? Se cuenta con sensor de alarma (BIP)?
Se aplicó el procedimiento de lavado y/o soplado del equipo? Se ha demarcado el área, señaladas las vías de evacuación y colocados los
avisos de seguridad respectivos

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Certifico que en fecha: A horas: el trabajo:

Ha sido completado Ha comenzado pero no ha terminado Ha sido cancelado debido a:

a) Incumplimiento del trabajo por observaciones
graves de seguridad

b) Activación del Plan de Emergencia

El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza

RESPONSABLES
Responsables Nombre y Apellido Firma C. Identidad
Ejecutante
Solicitante
Autorizante
Personal SMS
RENOVACION DEL PERMISO DE TRABAJO
Nombre del autorizante: Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma: