Versión: 01

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: 30/07/2023

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

I. ASPECTOS GENERALES
Fecha : Hora Inicial : Hora Final :
Área :
Ejecuta: TELEFÓNICA CONTRATISTA EMPRESA:
Lugar y Descripción de la Tarea:

II. LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI NA SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? ¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.)
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con seguridad ? que el trabajo se realice con seguridad?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado? ¿Están desconectados todos los fluidos: aire___ gas___ y/o productos
químicos___?
¿Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presión, productos químicos y/o
sustancias calientes ?
¿Los EPPs están en buen estado y son adecuados para los trabajos a realizar ?
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores?

III. LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO CONTROLADO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO EN TRABAJO CON OTRO TRABAJO TRABAJO DE IZAJE, TRABAJO DE
TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO CON
ESPACIO ENERGÍA CON ENERGÍA MONTAJE,TRANSP. Y EXCAVACIÓN /
ALTURA CALIENTE MATPEL
CONFINADO ELÉCTRICA PELIGROSA ELEV. ESTRUCTURAS PERFORACIÓN

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NA

¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado ?
buen estado?

¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona

¿Se han habilitado entradas y Salidas adecuadas en caso de Evacuación?
de trabajo? (si es contratista el extintor es propio)

¿Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de

¿Se ha establecido medio de comunicación desde el espacio confinado?
material ajeno a la labor y/o propósito del trabajo?

¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio? ¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se
¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? verificó que el circuito esté sin tensión?

¿Los entrantes tienen Arnés Completo___ Línea de Seguridad____? ¿Se verificó el bloqueo de equipos y/o maquinarias?
¿Los entrantes tienen equipo de respiración autónomo (SCBA)? ¿Se verificó la puesta a tierra de equipos y/o maquinaria?
¿Los entrantes cuentan con equipo de rescate? TRABAJO CON OTRA ENERGÍA PELIGROSA SI NA
TRABAJO EN ALTURA SI NA Se ha identificado el tipo de energía peligrosa:

¿El acceso al área de trabajo cuenta con las medidas de proteccion Mecánica
anticaidas? Vapor
Neumática
¿ Se cuenta con vigia de seguridad para monitorear el trabajo ?
Hidráulica
¿Se ha verificado el punto de anclaje? Equipo o Material Caliente
¿La estructura es estable y esta en buenas condiciones? ¿Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o máquinas?

¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para proteger a ¿El equipo o maquinaria cuenta con Cartilla de Control de Energía
los trabajadores? Peligrosa y ésta se ha aplicado?

¿Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamios antes de ser usado? ¿Se han bloqueado alimentación de energía y purgas del sistema?

TRABAJO EN CALIENTE SI NA Otros

¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a más de 11m (En altura TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI NA
15m)?
¿Se ha designado a persona que ejecutará las señales para dirigir el
izaje de carga?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearán en el
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y trabajo? ¿No presentan amarres o empalmes improvisados?
conexiones adecuadas?

¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se

¿Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a tierra?
encuentren bien sujetos antes de elevar cargas?

¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de TRABAJO DE PERFORACIÓN Y/O EXCAVACIÓN (para > 1.2 m) SI NA
cualquier producto inflamable ?
¿Se colocó dispositivos de señalización de excavación y/o
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA perforación?

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de ¿Se colocó dispositivos de barreras para excavación y/o
la actividad? perforación?

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada? ¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Cartillas de Seguridad (MSDS) ¿Se ha verificado el estado de los equipos para excavación y/o
de los materiales que usan? perforación?

¿El equipo (maq) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado y/o enfriado? ¿Se ha revisado y cumplen el estado de vehículos de transporte?

AUTORIAZACIÓN DE TRABAJO
PUESTOS NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
RESPONSABLE DEL TRABAJO

TRABAJADOR 1

TRABAJADOR 2

TRABAJADOR 3

TRABAJADOR 4

TRABAJADOR 5
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ACTIVARSE EL SISTEMA DE EMERGENCIA
 Código: SIG-F-030
PERMISO PARA TRABAJOS CONTROLADOS Versión: 00
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VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

IV. LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARÁN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS

Traje

Mandil
Traje Calzado Protección Guante Cuero/ Previl/ Ropa de Guantes Para Respirador Respirador
Casco impermeable Seguridad Visual Badana/ Anti Corte Tapones Trabajo Para Químicos Químicos SCBA Cara Completa Media Cara
TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS OTROS

BLOQUEO : ___________
Guante y Tarjeta
Bota Dieléctrico Candado ___________
Botas Arnés de Pértiga y Máscara soldadura Careta Ropa para Dispositivo Conos y Lonas o escudos
P/Químicos Línea de vida Seguridad Alfombra Dieléctrico y/o esmerilado Gafas P/Soldar soldadura Cintas no inflamables Extintor

V. LISTA DE VERIFICACIÓN CORRESPONDIENTE AL PERSONAL - EJECUTANTE DEL TRABAJO

TODA RESPUESTA AFIRMATIVA SE PUEDE CONTRASTAR CON LA DOCUMENTACIÓN RESPECTIVA (Marque el casillero que corresponda) SI NA
Las Personas que efectuarán el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores?

¿Se llevó a cabo la capacitación previa del personal que realizará el trabajo?

¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?

¿El personal conoce las fuentes de energía en las instalaciones y equipos?

¿El vigía ha recibido capacitación específica según sea el caso?

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA
1.
2.
3.
4.
Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador (sólo para trabajos en altura, Supervisor Residente (Contratistas) FIRMA
espacios confinados y trabajos en caliente)
FIRMA

PLAN DE RESCATE (sólo para trabajos en espacio confinado, trabajos Dirige Jefe Brigada:
en altura, con materiales peligrosos y excavación) Brigadistas:
Recursos :
Procedimiento :

VI. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

Cargo Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio V°B° Dpto. Seguridad
Responsable del Área (NEXCOM S.A.C.)
Responsable del Trabajo (NEXCOM S.A.C.)
Responsable del Contratista
Nombre:
Jefe del Proceso (Trabajos de alto riesgo) Hora:

VII. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

SE PRODUJO ALGÚN INCIDENTE PREVIO, DURANTE O AL CONCLUIR EL TRABAJO, DESCRIBA:

OBSERVACIONES:

Sólo para trabajos en caliente: Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador ha verificado que no existe ningún riesgo. (Firmar a los 30 minutos de haber concluido el trabajo)

Nombre: Hora: Firma: ------------------------------------------------------------

Responsable del Contratista Sr : Responsable del Área (NEXCOM) Sr: Responsable del Trabajo (NEXCOM) Sr: VºBº Cierre Permiso Dpto. Seguridad

Hora : Hora : Hora : Hora :

Fecha : Firma : ------------------------------ Fecha : Firma : ------------------- Fecha : Firma : ------------------- Fecha : Firma : -------------------

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS DE LA PLANTA

Firma: Firma: Firma:

Elaborado por: Daniel Salas A. Revisado por: Mickey Ayrampo E. Aprobado por: Michael Buchanan R.
Coordinador SIG Representante de la Dirección Alta Dirección
Fecha: 06 - 02 - 13 Fecha: 09 - 02 - 13 Fecha: 12 - 02 - 13