Código: GDCN-SGI-FR-58-PER

Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4
 Código: GDCN-SGI-FR-58-PER
Revisión: 2
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
Última revisión: 11/02/2022
PAG 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

INFORMACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Fecha de realización de las tareas: Hora de inicio:

Nombre del Sitio: Hora de finalización:

Proyecto: Ubicación del sitio:

Actividad a realizar: Cliente:

Empresa ejecutora:

LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
¿Permiten los factores externos (viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el
¿Se ha delimitado y/o señalizado adecuadamente el área de trabajo?
trabajo se realice con seguridad?
¿Todos los trabajadores cuentan con su respectivo seguro complementario de
¿Se ha realizado el orden y limpieza en el área de trabajo?
trabajos de riesgo (SCTR)?
¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a realizar y
¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?
se encuentran en buen estado ?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo de manera
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?
segura?

Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA

TRABAJOS EN ALTURA SI NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NO NA
¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y habilitados para ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o calificado para
efectuar el trabajos en altura estructural? trabajos con riesgos electricos?
¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp dielectricos
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con arnés, línea de vida doble estrobo
(guantes, zapatos y caretas faciales y sobre guantes) para trabajos con riesgos
de posicionamiento y otros EPPs contracaidas en buen estado?
electricos?
¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas correctamente fijados, ¿El personal ha desconectado la fuente de energía de los equipos, sitemas o
nivelados, empotrados e inspeccionados? instalaciones eléctricas a intervenir?
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el rescate asitido en ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de desenergizado para
caso de una caida en altura estructural prevenir la realimentación del circuito ?
¿Los andamios o escaleras han sido colocados en terreno adecuado que generen
¿El personal cuenta con herramientas dieléctricas (aisladas)?
estabilidad?
¿La línea de vida vertical de cable de acero de la torre se encuentra en buen
¿La estación cuenta con sistema de puesta a tierra?
estado?
TRABAJOS EN CALIENTE SI NO NA TRABAJO DE IZAJE SI NO NA
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos de
¿El personal que realizara la labor se encuentra calificado para trabajos en caliente?
izaje?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia segura (>10 ¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje para evitar que el
metros)? personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, mosquetones, poleas, entre otros, para el izaje de elementos
¿Se cuenta con extintor de CO2 para combatir amagos de incendio, en zona de
soportan el doble del peso de la carga mas pesada a izar y se encuentran en
trabajo?
buen estado?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿La pluma metalica, winche mecanico u otro equipo para el izaje se encuentra
conexiones adecuadas en buen estado? en buen estado?
¿Se ha designado a la persona que ejecuta´ra las señales para dirigir el izaje de
¿Las herramientas dielétricas y máquina de soldar cuentan con puesta a tierra?
carga?

¿Se ha desigando un anclaje adecuado y seguro para el izaje?

TRABAJOS EN EXCAVACIÓN DE ZANJAS SI NO NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NO NA

¿Se ha limpiado la zona de materiales sueltos antes de empezar la excavación del ¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
perímetro de la superficie? manipular la sustancia o material peligroso?
¿Se ha eliminado todos los objetos que puedan desplomarse y constituyen un ¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada que
peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera? evite la acumulación de gases o vapores?
¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de excavación o
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de
perforación a una distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y
los materiales peligrosos que usaran?
nunca menor de 2.00 m, medidos a partir del borde de la excavación?
¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad sea mayor a 1.20
mtrs o más?
¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una distancia de 2
metros respecto al borde de la zanja para que no actue como sobre carga y
ocasione derrumbes?
¿El área de excavación esta libre de conexiones electricas y/o tuberias de gases o
liquidos combustibles?

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO
AUTORIZANTE NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

LIDER O JEFE DE CUADRILLA

PARTICIPANTES
Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de medidas de prevención exigidas, declaro comprender y haber diligenciado el permiso en el sitio de trabajo, antes de iniciar las labores
descritas.
TRABAJADOR NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

Trabajador 4