Cód: SSMA-003

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO - PETAR

Fecha: 02/01/2021
TRABAJO PARA EXCAVACION Y ZANJA Versión: 01
(Tiempo de validez de 12 horas como máximo)
Página: 01 de 01
Este formato debe ser llenado en conjunto tanto por el ejecutor como por el aprobador del trabajo cuando se efectúan trabajos donde existe riesgo de derrumbes de material, caída
de personas o equipos o contacto con líneas de servicio enterradas

SEDE PROYECTO SUCURSAL

Dimenciones de la
EMP. CONTRATISTA Largo (m): Ancho (m): Profundidad (m):
excavacion:
Fecha y hora de emitido Permiso valido hasta: Equipo/Maquinaria a utilizar: N° de AST:
AM AM
PM PM

Descripción del Trabajo: Lugar especifico de trabajo:

Item ÁREA DE TRABAJO SI NO NA

¿El procedimiento para Trabajos de Excavación y zanjas es de conocimiento del personal que participará en el trabajo y se encuentra en el
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área de trabajo?

¿El operador de maquinaria pesada se encuentran certificado, constancia de capacitación o cuenta con certificados de trabajo que evidencien
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experiencia en la operación de la maquinaria a operar no menor a 1 año?

3 ¿La maquinaria cuenta con un programa de mantenimiento y cuenta con la constancia de realización del ultimo mantenimiento?

4 ¿Se han revisado los planos o diagramas de las instalaciones eléctricas enterradas en el lugar de trabajo?

¿En caso se detecte una línea subterránea en el área de excavación, se ha bloqueado la energía o fluído que conduce, que pudiera afectar a
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las excavadoras?

6 ¿Se han revisado los planos o diagramas de las instalaciones mecánicas subterraneas (agua, desague, gas, etc)?

7 ¿Se ha marcado los límites de la zanja en la superficie para guía de los trabajadores y evitar el contacto con instalaciones subterráneas?

8 ¿El área periférica ha sido revisada y despejada convenientemente?

¿Se tienen disponibles y se han colocado suficientes elementos de señalización (cintas, letreros, etc.) y delimitación adecuada para vehículos y
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peatones en el área de trabajo?

10 ¿Se ha considerado señalización para trabajar o dejar la zanja abierta durante la noche?
11 ¿Se ha evaluado y se tienen disponibles escaleras para acceso y salida de la excavación?

12 ¿Se ha evaluado y se tienen disponibles elementos para tránsito del personal sobre la excavación (pasarelas con barandas u otros)?

13 ¿Se ha verificado que no exista grietas o desprendimiento de material de los bordes o de las paredes?

14 ¿Se ha demarcado la zona de acumulación de material a más de 0.60 m del borde de la zanja?

15 ¿Si el material acopiado no sera retirado se ha demarcado la zona considerando una distancia de la mitad de la altura de la excavacion?

16 ¿Se ha delimitado la zona de acercamiento de equipos móviles a más de 2.0 m del borde de la zanja?

17 ¿Se identificaron fuentes de vibración que afecten la estabilidad de capas excavadas?

18 ¿Se ha realizado el apuntalamiento o entibado para excavaciones mayores a 1.5 metros de profundidad?

¿Si la altura de la excavacion es mayor a 1.5 m. disponde de un plano firmado por un Ingeniero Civil indicando las necesidades de
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sostenimiento?

20 ¿Si la excavacion excede los 1.2 m se ha previsto la aplicación del procedimiento de espacios confinados anexado con su permiso?

21 ¿Se cuenta con equipos de trabajo en altura para todo el personal involucrado para excavaciones mayores a 1.2 m de profundidad?

22 ¿Han sido los trabajadores debidamente informados de los riesgos asociados al trabajo objeto de este permiso?

He verificado que el lugar indicado ha sido examinado, se han revisado e implementado las medidas de seguridad necesarias por lo que autorizo el trabajo
APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO
RESPONSABLE NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

Tecnico Lider de Equipo

(Indispensable para realizar la actividad)

Supervisor Residente de Obra

(Indispensable para iniciar la actividad)

Supervisor de SSOMA / PDR

(Indispensable para iniciar la actividad)

ESTE DOCUMENTO DEBERA PERMANECER EN EL AREA DE TRABAJO DURANTE EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD, POSTERIORMENTE SE DEBE DE PROCEDER CON
EL CIERRE DEL PERMISO Y SE ARCHIVARA JUNTO CON EL AST RESPECTIVO