PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

Estudiante: Maria Lineth Balvin Nogales

Carrera: Licenciatura en Enfermería

Hospital: Hospital Municipal de Segundo Nivel “Francés”

Servicio: Cirugía - piso

Universidad: Universidad de Aquino Bolivia - Udabol

Gestión: 2023

Santa cruz – Bolivia

 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

1. IDENTIFICACCION:

Nombre y apellido: B. I. M. CH.

Edad: 20 años
F. de Nacimiento: 09/04/02
Sexo: femenino
Estado civil: Soltera
Procedencia: Santa Cruz de la Sierra
Residencia Actual: Santa Cruz
Grado de Instrucción: secundaria
Religión: Católico
Ocupación: Soldador
Fecha de Ingreso: 03/03/2023 Hora:
Nro. De historia Clínica: 246497
Sala: Cama:
Fecha inicio del caso:

2. DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

Colelitiasis

3. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

Post quirúrgico de colecistectomía convencional

4. MOTIVO DE CONSULTA:

Cirugía programada – colecistectomía convencional

5. PERFIL DEL PACIENTE

Paciente de sexo femenino de 20 años de edad de tez moreno consciente orientado con
Glasgow 15/15 con signos vitales de P: 82x’ T: 36 °C FR: 18x’ P/A: 116/74 mmHg
SatO2: 98% con oxígeno ambiente, posición semifowler.
Paciente Activo reactivo a estímulos externos, mucosas y piel hidratadas.
6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Aspecto nutricional: Regular

Inmunización: no se acuerda
Fuma: No
Drogas: No
Transfusiones sanguíneas: No refiere
Diuresis: Positivo
Catarsis: Positivo

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Infancia: No refiere
Adultez: dengue (hace 1 mes), COVID (2019 y 2022)

Otras (especificar)

Quirúrgicos: No refiere

Traumatológicos: No refiere

Alérgicos: No refiere

Antecedentes de hospitalizaciones anteriores: No refiere

8. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: No refiere
Madre: No refiere
Hermanos: No refiere

9. EXAMEN FISICO GENERAL

INSPECCION GENERAL: Regular estado General

Constitución: Ectomorfo
Estado nutricional: regular
Posición y decúbito: Decúbito
Marcha: deambula solo
Facies: compuesas
Peso: 90kg Talla: 1.62cm

SIGNOS VITALES:

P: 82x’ FC: 82x’

FR: 18x’ T°: 36 °C
P/A: 116/74 mmHg
Ritmo Cardiaco: regular, normo fonético
.
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Aspecto: hidratada
Distribución pilosa: Conservado
Lesiones: no presenta
Tejido Celular Subcutáneo: conservado

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

• Cabeza: Normocefalo, implantación pilosa conservada

• Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas foto reactivas
• Nariz: Fosas nasales permeables
• Boca: Mucosa oral Húmeda, normo coloreada
• Oídos: Pabellón auditivo normo implantado y permeable
• Cuello: simétrico cilíndrico móvil, sin adenopatías palpables, sin ingurgitación yugular
• Tórax anterior y Tórax posterior: simétricos, expansible móvil conservados con buen
ingreso de aire en auscultación pulmonar.
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares normo fonéticos a la auscultación.
• Abdomen: globos a expensas de tejido adiposo, ruidos hidroaereos presentes normo
activos blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho e izquierdo,
matidez hepática timpanismo gástrico conservados.
• Miembros superiores y Miembros inferiores: Tono y trofismo conservado, motilidad
disminuida en miembro inferior izquierdo con imposibilidad de deambulación.
• Neurológico: Activo reactivo a estímulos externos.
• Genitourinario: Propios del Género
10. DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO MEDICO

DX: COLELITIASIS

La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar.

En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos > 65
años tienen cálculos biliares. Los cálculos biliares tienden a ser asintomáticos. El síntoma más
frecuente es el cólico biliar, y los cálculos no producen dispepsia ni intolerancia a los
alimentos ricos en grasas. Las complicaciones más graves abarcan colecistitis, obstrucción de
las vías biliares (por cálculos en los conductos biliares [coledocolitiasis]), a veces con
infección (colangitis) y pancreatitis litiásica. El diagnóstico suele llevarse a cabo con ecografía.
Si la colelitiasis provoca síntomas o complicaciones, está indicada la colecistectomía.

Fisiopatología de la colelitiasis

La arenilla biliar suele ser precursora. Está formada por bilirrubinato de calcio (un polímero de
la bilirrubina), microcristales de colesterol y mucina. La arenilla biliar se desarrolla durante la
estasis vesicular, como en el embarazo o en pacientes que reciben nutrición parenteral total.
La mayor parte de los pacientes con arenilla biliar no presentan síntomas y ésta desaparece
cuando el trastorno primario se resuelve. En forma alternativa, la arenilla puede evolucionar
hacia la formación de cálculos o migrar a las vías biliares, con obstrucción de los conductos y
producción de cólicos biliares, colangitis o pancreatitis.

Hay varios tipos de cálculos biliares.

Los cálculos de colesterol son responsables de > 85% de los cálculos en el mundo
occidental. Para que se formen cálculos de colesterol, se requieren los siguientes elementos:

 La bilis debe estar sobresaturada con colesterol. En condiciones normales, el colesterol

no hidrosoluble se convierte en hidrosoluble al combinarse con sales biliares y lecitina y
formar micelas mixtas. La sobresaturación de la bilis con colesterol se debe con mayor
frecuencia a una secreción excesiva de colesterol (como en pacientes obesos o
diabéticos) pero también puede ser secundaria a una reducción de la secreción de
sales biliares (p. ej., en la fibrosis quística como resultado de la malabsorción de sales
biliares) o de la secreción de lecitina (p. ej., en un trastorno genético infrecuente que
ocasiona una forma de colestasis intrahepática progresiva familiar).
 El exceso de colesterol debe precipitar en la solución en forma de microcristales
sólidos. Esta precipitación en la vesícula biliar se acelera en presencia de mucina, que
es una glucoproteína, o de otras proteínas presentes en la bilis.
  Los microcristales deben agregarse y crecer. Este proceso se facilita gracias al efecto
fijador de la mucina, que forma una estructura básica, y a la retención de los
microcristales en la vesícula biliar, que compromete la contractilidad como
consecuencia del esceso de colesterol en la bilis.

Los cálculos de pigmento negro son cálculos pequeños y duros formados por bilirrubinato
de calcio (Ca) y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca, fosfato de Ca). Los factores
que aceleran el desarrollo de los cálculos son la hepatopatía alcohólica, la hemólisis crónica y
la edad avanzada.

Los cálculos de pigmentos marrones son blandos y ricos en grasas y están formados por
bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca). Estos cálculos se forman durante
las infecciones, la inflamación y la infestación por parásitos (p. ej., trematodos hepáticos en
Asia).

Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan entre 5 y 20 años
para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar problemas. La mayoría de los
cálculos se forman dentro de la vesícula biliar, pero los de pigmentos marrones se moldean
en los conductos. Los cálculos biliares pueden migrar hacia el conducto biliar después de la
colecistectomía o, sobre todo los cálculos de pigmento marrón, pueden desarrollarse detrás
de estenosis como consecuencia de la estasis y de la infección.

Síntomas y signos de la colelitiasis

Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares son asintomáticas. Las demás
personas con cálculos presentan síntomas que abarcan desde un tipo característico de dolor
(cólico biliar) hasta colecistitis y colangitis capaz de amenazar la vida del paciente. El cólico
biliar es el síntoma más frecuente.

En ocasiones, los cálculos atraviesan el conducto cístico sin causar síntomas. No obstante, la
migración de la mayoría de los cálculos produce obstrucción del conducto cístico que, aunque
sea transitoria, desencadena un cólico biliar. El cólico biliar comienza en forma típica en el
cuadrante superior derecho del abdomen, pero puede localizarse en cualquier sitio del
abdomen. Con frecuencia, puede circunscribirse con dificultad, en particular en los pacientes
diabéticos y en los adultos mayores. El dolor podría irradiar a la espalda o el brazo.

Los episodios se establecen en forma súbita, se intensifican entre 15 min y 1 h después del
comienzo, mantienen una intensidad estable (sin cólicos) durante hasta 12 h (en general, < 6
h); luego desaparecen de manera gradual durante 30 a 90 min y dejan un dolor sordo. El dolor
suele ser suficientemente intenso como para que los pacientes concurran al departamento de
emergencias para su alivio. También pueden experimentarse náuseas y vómitos en forma
frecuente, pero sin fiebre ni escalofríos salvo que se desarrolle colecistitis. Podría detectarse
hipersensibilidad leve a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen o el
epigastrio, pero sin signos peritoneales. Entre los episodios, los pacientes se sienten bien.

Aunque el cólico biliar puede comenzar tras una comida pesada, los alimentos ricos en grasas
no se consideran un factor desencadenante específico. Los síntomas gastrointestinales
inespecíficos, como la distensión abdominal y las náuseas, se atribuyeron en forma errónea a
la enfermedad vesicular. Estos síntomas son frecuentes y su prevalencia es similar en la
colelitiasis, la úlcera péptica y los trastornos gastrointestinales funcionales.

Existe escasa correlación entre la gravedad y la frecuencia de los cólicos biliares y los
cambios anatomopatológicos en la vesícula biliar. Los cólicos biliares pueden desarrollarse sin
colecistitis. Si el cólico dura > 12 h, en particular si se asocia con vómitos o fiebre, es probable
que el paciente presente colecistitis o pancreatitis.

Diagnóstico de la colelitiasis

 Ecografía

La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares. La ecografía abdominal es

la prueba de diagnóstico por imágenes de elección para detectar los cálculos biliares, con una
sensibilidad y una especificidad del 95%. La ecografía también muestra con exactitud la
arenilla biliar. La TC y la RM son métodos alternativos. La ecografía por vía endoscópica
detecta con gran sensibilidad los cálculos pequeños (< 3 mm) y podría ser necesaria si los
resultados de las demás pruebas son controversiales.
Las pruebas de laboratorio no suelen ser útiles y, en forma típica, son normales excepto
cuando se desarrollan complicaciones.

Los cálculos biliares asintomáticos y la arenilla biliar suelen identificarse en forma incidental
en estudios de diagnóstico por la imagen, en general ecografía, indicada para otras causas.
Entre el 10 y el 15% de los cálculos está calcificado y es visible en las radiografías simples.

Pronóstico de la colelitiasis

Los pacientes con cálculos biliares asintomáticos desarrollan síntomas a una velocidad de
alrededor del 2% por año. El síntoma más común es el cólico biliar, más que las
complicaciones biliares mayores. Una vez establecidos los síntomas biliares, es probable que
recidiven, y entre el 20 y el 40% de los pacientes vuelve a experimentar dolor en un año, con
1 a 2% de complicaciones por año, como por ejemplo colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y
pancreatitis litiásica.

Tratamiento de la colelitiasis

 Para los cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica o a veces disolución de

los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico
 Para los cálculos asintomáticos: conducta expectante

La mayoría de los pacientes asintomáticos deciden que las molestias, los costos y los riesgos
de la cirugía electiva no justifican la extirpación de un órgano que nunca causará una
enfermedad con manifestaciones clínicas. No obstante, si surgen síntomas, debe indicarse la
extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía), porque es probable que el dolor vuelva a
aparecer y que se desarrollen complicaciones graves.

Cirugía

La cirugía puede llevarse a cabo con una técnica abierta o laparoscópica.

La colecistectomía abierta, que consiste en la realización de una incisión abdominal grande

para la exploración directa del área, es una técnica segura y eficaz. Su tasa de mortalidad
global se aproxima a 0,1% cuando se realiza en forma electiva durante un período libre de
complicaciones.

La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección. El procedimiento

emplea videoendoscopia e instrumentación a través de incisiones abdominales pequeñas y es
menos invasivo que la colecistectomía abierta. El resultado es una convalescencia mucho
más breve, con menos molestias posoperatorias y mejores resultados estéticos, aunque sin
aumento de la tasa de morbimortalidad. La técnica laparoscópica debe convertirse en un
procedimiento abierto en el 2 al 5% de los pacientes, en general porque no es posible definir
la anatomía biliar o porque no se puede manejar una complicación. En forma característica, la
edad avanzada aumenta los riesgos de cualquier tipo de cirugía.

La colecistectomía previene en forma eficaz los cólicos biliares futuros, pero es menos útil
para evitar los síntomas atípicos como dispepsia. Esta técnica quirúrgica no genera problemas
nutricionales ni limitaciones en la dieta. Algunos pacientes desarrollan diarrea, a menudo
debido a que se desenmascara un trastorno de malabsorción de sales biliares en el íleon. La
colecistectomía profiláctica sólo se justifica en pacientes asintomáticos con colelitiasis si
poseen cálculos grandes (> 3 cm) o una vesícula biliar calcificada (en porcelana), dado que
ambos trastornos aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma de vesícula biliar.

Disolución de los cálculos

En los pacientes que rechazan la cirugía o que presentan un riesgo quirúrgico elevado (p. ej.,
debido a una enfermedad concomitante o a enfermedad avanzada), los cálculos biliares
podrían disolverse si se ingieren ácidos biliares durante varios meses. Los mejores candidatos
para este tratamiento son los pacientes con cálculos pequeños radiolúcidos (que tienen más
probabilidades de estar formados por colesterol) en una vesícula biliar funcionante no
obstruida (que se confirma con un llenado normal en la colegammagrafía o si no se detectan
cálculos en el cuello vesicular).

La administración de entre 4 y 5 mg/kg por vía oral 2 veces al día o 3 mg/kg por vía oral 3
veces al día (8 a 10 mg/kg/día) de ácido ursodesoxicólico disuelve el 80% de los cálculos
diminutos < 0,5 cm de diámetro en 6 meses. Los cálculos más grandes (la mayoría) se
asocian con una tasa de éxito mucho menor, incluso con dosis elevadas de ácido
ursodesoxicólico. No obstante, después de la disolución exitosa, vuelven a formarse cálculos
en el 50% de los pacientes dentro de los siguientes 5 años. Por lo tanto, la mayoría de los
pacientes prefieren la colecistectomía por vía laparoscópica. Sin embargo, el ácido
ursodesoxicólico en dosis de 300 mg por vía oral 2 veces al día puede ayudar a prevenir la
formación de cálculos en pacientes obesos mórbidos que pierden peso con rapidez después
de una cirugía bariátrica o mientras reciben una dieta muy hipocalórica.

Rara vez se aplican métodos para fragmentar los cálculos (litotricia de onda de choque
extracorpórea) que ayuden a disolverlos y a eliminarlos de la vesícula biliar.
COLECISTECTOMÍA (CIRUGÍA DE EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA)

La colecistectomía es una intervención quirúrgica para extirpar la vesícula biliar, un órgano en

forma de pera que se encuentra justo debajo del hígado, en la parte superior derecha del
abdomen. La vesícula biliar recoge y almacena la bilis, un jugo digestivo producido en el
hígado.

Una colecistectomía es una cirugía común y solo conlleva un pequeño riesgo de

complicaciones. En la mayoría de los casos, podrás volver a tu casa el mismo día de la
colecistectomía.

Una colecistectomía se realiza más comúnmente insertando una cámara de video diminuta e
instrumentos quirúrgicos especiales a través de cuatro pequeñas incisiones para ver dentro
de tu abdomen y extirpar la vesícula biliar. Los médicos la llaman colecistectomía
laparoscópica.

En algunos casos, se realizará una gran incisión para extirpar la vesícula biliar. Este
procedimiento se llama colecistectomía abierta.

Por qué se realiza

La colecistectomía se realiza con mayor frecuencia para tratar los cálculos biliares y las
complicaciones que estos causan. El médico puede recomendar una colecistectomía si tienes
lo siguiente:

 Cálculos biliares en la vesícula (colelitiasis)

 Cálculos biliares en el conducto biliar (coledocolitiasis)
 Inflamación de la vesícula (colecistitis)
 Pólipos grandes en la vesícula
 Inflamación del páncreas (pancreatitis) debido a cálculos biliares

Riesgos

Una colecistectomía conlleva un pequeño riesgo de complicaciones, incluidas las siguientes:

 Fugas biliares
 Sangrado
 Infección
  Lesiones en las estructuras cercanas, como las vías biliares, el hígado y el intestino
delgado
 Riesgos de la anestesia general, como coágulos de sangre y neumonía

El riesgo de sufrir complicaciones depende de tu estado general de salud y del motivo por el
cual te sometes a una colecistectomía.

Cómo prepararse

Alimentos y medicamentos

En preparación para una colecistectomía, el cirujano puede pedirte que hagas lo siguiente:

 No comas nada la noche antes de la cirugía. Puedes beber un sorbo de agua con tus
medicamentos, pero evita comer y beber al menos cuatro horas antes de la cirugía.
 Suspende ciertos medicamentos y suplementos. Habla con el médico sobre todos los
medicamentos y suplementos que tomes. Continúa tomando la mayoría de los
medicamentos según la indicación médica. Tu médico puede pedirte que suspendas
ciertos medicamentos y suplementos porque pueden aumentar el riesgo de sangrado.

Bibliografía

 Colecistectomía (cirugía de extracción de la vesícula). (2021, septiembre 18).

Mayoclinic.org. https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/cholecystectomy/
about/pac-20384818
 Lindenmeyer, C. C. (s/f). Colelitiasis. Manual MSD versión para profesionales.
Recuperado el 26 de marzo de 2023, de
 https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-
biliares/trastornos-de-la-ves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares/colelitiasis

PLAN MEDICO
 INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO
FECHA PRESCRIPCIONES MEDICAS DOSIS VIA PROGRAMACION
Dieta liquida, luego NOP desde 22:00 VO
Solución fisiológica 0.9% 1000cc 28gts EV
Antes de pasar a
Cefazolina 1g EV
Qx
21/03/2023 Omeprazol 40mg EV c-24 hrs
Procin digest 1comp. VO 19:00 – 21:00
Ciruelax 1comp. VO 19:00

Control de signos vitales

Comunicar cambios
Pasar a piso cirugía

 INDICACIONES MEDICAS ACTUALES

FECHA PRESCRIPCIONES MEDICAS DOSIS VIA PROGRAMACION

Dieta líquida I VO
Sol. Ringer normal 1000cc 28 gts EV
Sol. ringer normal 1000cc + 2 amp. 14 gts EV
Ketoprofeno + 2 amp. Tramadol
Cefazolina 1g EV C/8hrs
22/03/2023 Dipirona 1g EV c/8hrs
Omeprazol 40mg EV c/24 hrs
N- acetil cisteína 300mg EV c/8hrs
- Control de signos vitales
- Hemograma completo, urea, creatinina, glicemia ionograma
- Curaciones diarias
- Comunicar cambios
 TRATAMIENTO

NOMBRE DEL MECANISMO DE EFECTO

DOSIS VÍA FRECUENCIA INTERACCIÓN CUIDADOS DE
MEDICAMENTO ACCION SECUNDARIO
ENFERMERIA

 observar
aparición de
Actúa sobre el efectos
No se debe mezclar secundarios
dolor y la fiebre
en la misma jeringa Síntomas  administrar de
reduciendo la
con otros cutáneos y forma lenta
síntesis de
medicamentos, con mucosas, disnea,  si la solución es
METAMIZOL prostaglandinas 2mg EV c/8hrs la ciclosporinas, en síntomas de color amarillo o
pro
cuyo caso gastrointestinales, marrón no
inflamatorias al
disminuye la agranulocitosis o administrar.
inhibir la
concentración trombocitopenia.
actividad de las
sanguínea.
prostaglandinas

CEFAZOLINA Interfiere en la 1mg EV c/8hrs Antagonismo con: fiebre medicamentosa,  observar

fase final de antibióticos erupción cutánea,
aparición de
prurito vulvar,
síntesis de bacteriostáticos. eosinofilia, shock efectos
pared celular anafiláctico; neutro, secundarios
bacteriana. Secreción tubular leuco y  administrar de
disminuida por: trombocitopenia; forma lenta
probenecid. elevación de enzimas
hepáticas, BUN y
Lab: falso + en creatinina sérica, I.R.,
glucosuria con sol. diarrea, náuseas,
vómitos, anorexia,
de Fehling, aftas bucales,
Benedict o tabletas trastorno hepatobiliar y
Clinitest y en test de urinario, prurito
 genital, dolor y flebitis
Coombs. en zona de iny.

Reduce absorción de:

ketoconazol,
itraconazol,
posaconazol, erlotinib
(con los 2 últimos evitar
Inhibe la concomitancia).  observar aparición
secreción de Aumenta exposición de efectos
ácido en el sistémica de: principios Cefalea; dolor secundarios
estómago. Se activos metabolizados abdominal,  administrar de
por CYP2C19 como estreñimiento,
une a la bomba warfarina y otros forma lenta
OMEPRAZOL de protones en 40mg EV c/24hrs antagonistas de vit. K, diarrea, flatulencia,  modificar dosis en
la célula parietal cilostazol, diazepam, nauseas/vómitos; personas con
gástrica, fenitoína (vigilar insuficiencia renal
pólipos gástricos
concentración fenitoína
inhibiendo el benignos.  si la solución es
2 1 as sem).
transporte final de color amarillo o
de H + al lumen Controlar nivel marrón no
gástrico. plasmático de: administrar.
ciclosporina.

Inhibe metabolismo
hepático de: triazolam,
flurazepam y disulfiram.

N- acetil Despolimeriza los 300mg EV c/8 hrs No administrar Poco frecuentes:  observar aparición
complejos conjuntamente con:
reacciones de de efectos
cisteína mucoproteicos de antitusivos, inhibidores
la secreción de secreción bronquial hipersensibilidad secundarios
mucosa (anticolinérgicos, (prurito, urticaria,  administrar de
disminuyendo su antihistamínicos).
rash, forma lenta
viscosidad y  modificar dosis en
fluidificando el Posible efecto quelante, broncoespasmo),
moco; activa el puede reducir personas con
cefalea, tinnitus,
epitelio ciliado, biodisponibilidad de: insuficiencia renal
favoreciendo la sales de Fe, Ca y Au, dolor abdominal,  si la solución es
expectoración; espaciar mín. 2 h. náuseas, vómitos, de color amarillo o
citoprotector del
 Con alta dosis aumenta
aclaramiento de:
carbamazepina, mayor
riesgo de epilepsia.

Aumento de hipotensión
y cefalea con:
aparato
nitroglicerina, advertir y
respiratorio,
monitorizar tensión. marrón no
precursor de diarrea.
glutatión, normaliza administrar
Incompatible con:
sus niveles. amfotericina B,
ampicilina sódica,
cefalosporinas,
lactobionato de
eritromicina y algunas
tetraciclinas; separar
mín. 2 h.
PRUEBAS DE LABORATORIO

MOTIVO DEL INTERPRETACION

LABORATORIOS VALOR DE REFERENCIA RESULTADO
ANALISIS DEL RESULTADO

Glóbulos Rojos 7.0

HEMOGRAMA control Glóbulos Blancos 4.62
Hemoglobina y Hematocrito 13.8/ 41.2

Plaquetas 198

Creatinina (0.4 - 1.4) 0.8 mg/dl

amilasa 52 UI/l

Urea ( 15 – 40 ) 10mg/dl

Glicemia 99
QUIMICA
Control Bilirrubina directa (hasta 0.3) 0.09mg/dl
SANGUINEA
Bilirrubina indirecta (hasta 0.8) 0.2 mg/dl

Bilirrubina total (hasta 1.0) 0.29

T.G.O (10-40) 37

T.G.P (10-40) 42

Sodio 138 mEq/dl

cloro 109 mEq/dl

IONOGRAMA Control
Calcio 1.22mg/dl

potasio 4 mEq/dl

VIH No reactivo
SEROLOGIA control
Determinación de HCG negativo
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ESTUDIO SOLICITADO IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

ANTIGENO COVID 19 NEGATIVO

VALORACION SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR: paciente respira normalmente con signos vitales dentro de la

normalidad.
2. NECESIDAD DE ALIMENTACION E HIDRATACION: no necesita ayuda para comer ni para
beber, come fuera de casa debido a su trabajo, no ha ingerido nada desde el inicio de su dolor. No
refiere dificultad para masticar ni tragar o beber. Refiere náuseas y vómitos desde el inicio de sus
síntomas.
3. NECESIDAD DE ELIMINACION: sin alteraciones.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA PSOTURA ADECUADA: no refiere
antecedentes quirúrgicos realizados antes de la colecistectomía convencional, actualmente realiza
poca actividad fisica. Se mueve mal debido al dolor que presenta debido a la operacion, es
independiente para realizar actividades básicas de la vida diaria
5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO: Sin alteraciones
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: mantiene un aspecto limpio, actualmente debido
a sus dolores requiere ayuda para vestirse y desvestirse
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: a su ingreso al servicio sin
alteraciones.
8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL: Sin alteraciones, es independiente para
la higiene de la piel, mantiene aspecto limpio y cuidado con buena hidratación de la piel. Después de
operación seguimiento de la piel por herida quirúrgica.
9. EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO: paciente presenta dolor en abdomen, se administran
analgésicos el cual se obtiene mejoría
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE: Sin alteraciones
11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN CREENCIAS: Sin alteraciones.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: sin alteraciones
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: realiza vida sedentaria, de
vez en cuando sale a caminar
14. NECESIDAD DE APRENDER: colabora con el personal médico en todo momento.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Control de signos vitales

 Proporcionar un ambiente limpio y seguro para el paciente
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para el paciente
 Mantener piel hidratada
 Explicar los procedimientos a realizar al paciente
 Utilizar técnicas higiénicas al momento de la administración de medicamentos
 Controlar el estado hidroelectrolítico si está indicado
 Describir los signos y síntomas de la patología del paciente
 Proporcionar información al paciente y/o familiares sobre el estado actual del paciente o
necesidades
 Instruir al paciente sobre las medidas de para prevenir y minimizar más efectos de la
enfermedad
 Instruir al paciente y al familiar que cuales son los síntomas que y signos que debe de
notificar al personal de salud en caso de que el paciente los presente