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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGIA

HC……233445…………… FECHA 21/09/21 HORA 10 : 30 am

ANAMNESIS
NOMBRES DEL PACIENTE: Nelsi Vargas Vargas

EDAD: 24 SEXO : femenino

FECHA DE NACIMIENTO: 01/01/97

DIRECCION : calla Abancay s/n

PROCEDENCIA: Apurímac

OCUPACION : ama de casa

VIAJE EN EL ULTIMO AÑO: Quilla bamba Cusco

TELEFONO : 999973912

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A : 944667799

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 23 años acude por dolor en la zona maxilar inferior izquierdo

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 24 años de edad acude al servicio de consulta por Gingivitis en maxilar inferior
izquierdo presenta hace dos semanas signos y síntomas ,sangrado ,encías inflamadas ,dolor de
muela ,mal aliento enrojecimiento

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre de 55 años de edad vive hace 5 años con caries dental

Madre de 48 años de edad vive hace 5 meses con gingivitis es controlado con enjuagues
bucales

ANTECDENTES PERSONALES
Paciente refiere alergia a la anestesia alergia al instrumentos odontológicos de hace 2 años

EXAMEN CLINICO
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SIGNOS VITALES P.A : 120/80 PULSO: 65 TEMPERATURA: 37.2 F.R :25

EXAMEN CLINICO GENERAL

CABEZA :
CRANEO Y CARA :normo céfalo tamaño normal ,simétrico, sin lesiones ni cicatrices en la piel y
cuero cabelludo .la palpación de la cabeza confirma la inasistencia de lesiones
CUERO CABELLUDO: poco hidratado sin lesiones ni cicatrices con seborrea
RWEGION FRONTAL: Tamaño normal sin lesiones y cicatrices
REGION OROFARINGEA: boca con labios lisos, simétricos íntegros ,pálido color rosado oscuro
,mucosa acrónica hidratada con gingivitis hidratada ,movimientos de lengua sin limitaciones
,úvula normal ,oídos normales pabellones auriculares simetrías

CUELLO :

INPECCION cuello cilíndrico simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas hundimientos,

nodulaciones
PALPACION. tráquea y cartílagos sin dolor a la palpación, presenta buena fuerza muscular,
tiroides no palpable
PERCUCION: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax frémito normal
AUSCULTACION: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presente y normales

CARDIOVASCULAR:
Inspección: tipo marmolina simétrico
Palpación: no presenta frémitos
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de ruidos segregados

ABDOMEN:

Inspección: simétrico ,ligeramente globoso presenta cicatriz umbilical normal piel con
coloración normal respiración predominante abdominal
Palpación: paciente presenta reacción de defensa dolor y signos irritación peritoneal
EXTREMIDADES. Simétricas sin dificultad de movimiento
NEUROLOGICO: paciente consiente y alerta en tres espacio y tiempo presenta buena fluidez
verbal

EXAMEN CLINICO ODONTOESTOMATOLOGICO

Encia : encía adherida color rojo consistencia firme y resistente

Labio: gruesos ,secos color rojo cereza
Mucosa bucal. Borde rosado asimétricos
Paladar duro : blando ,simétrico ligeramente azulada
Paladar blando : color rosada brillosa húmeda
Oro faringe ; presenta mal aliento ,tonsilolito
Piso de la boca : color rosado brillosa ,húmeda
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Dientes : en el cuadrante uno en primera molar y segunda molar se cuentra caries ,en el
cuadrante dos en la primera premolar sangrado

DIAGNOSTICO
Paciente aparentemente gingivitis

PRONOSTICO
Paciente se encuentra en un pronostico reservado

PLAN DE TRATAMIENTO /RECOMENDACIONES

Limpieza dental consistirá en la eliminación de todo los restos de placa y productos
bacterianos de la superficie de los dientes y debajo de la encías

 Se hará una atención continua al paciente ,que el paciente continúe con el cuidado
bucal diario
 Cepillarse los dientes dos veces por día después de cada comida
 Usar cepillo de cerdas suaves y remplazar cada tres meses

CONTROL Y EVOLUCION
El paciente viene el 23 de setiembre al consultorio se recupera de manera buena

ALTA DEL PACEINTE

El paciente es dado de alta el día 27/10/21

Nombres y apellidos del profesional

Elizabeth Medina Vargas

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