UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS

UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERIA

ENFERMERIA FUNDAMENTAL

Caso Clínico No 1
Paciente: Gustavo Sánchez Navarro
No. Cedula: 152538129GGS, Residencia: Pánfilo Natera. Peso: 74 kg, Talla:
1.80

Resumen del interrogatorio: Paciente masculino de 81 años de edad,

proveniente de su hogar acompañado de su esposa, posterior a que a decir del
paciente el día de ayer inició con aumento de volumen y de temperatura a nivel
infra umbilical además de dolor, el día de hoy hay drenaje espontaneo de
abundante material purulento de dicha zona, motivos por los cuales acuden.
El paciente tiene ileostomía por motivo que ni familiar, ni paciente saben
referir hace meses. Niega que sea diabético o hipertenso

Ayer acudieron con médico del rancho, el cual inició manejo con ceftiaxona.
Exploración física: adelgazado mal hidratado, sin compromiso en la cavidad
peritoneal, a nivel del abdomen con estoma el cual drena materia intestinal de
características fecaloides, tiene herida infr umbilical circundante por una zona de
eritema de aproximadamente 15cm con salida de abundante material purulento
Auxiliares de diagnóstico: solicitud de BHE, QS, ES, VSG, de ser posible
cultivo de secreción.

Diagnóstico Médico Absceso cutáneo, furúnculo y ántrax del tronco

Tratamiento Médico:
Antibióticos, soluciones, analgésicos
Turno matutino, frecuencia cardiaca: 105, Frecuencia respiratoria 19,
Temperatura corporal: 36.6º C, Saturación de oxígeno: 90lt x minuto, presión
arterial: 111/73. Bebe 50 ml de agua a las 10hrs, evacua 30gr. A las 11:00,
ingesta de alimentos 500 gr. A las 10:00. Diuresis 30 ml a las 12:00.
Turno vespertino, frecuencia cardiaca: 96, Frecuencia respiratoria 21,
Temperatura corporal: 36.9º C, Saturación de oxígeno: 91lt x minuto, presión
arterial: 106/67. Bebe 30 ml de agua a las 15hrs, evacua 10gr. A las 16:00,
ingesta de alimentos 100 gr. A las 15:00. Diuresis 20 ml a las 18:00, ingesta de
líquidos orales 10ml a las 19:00 hrs.
Turno nocturno: frecuencia cardiaca: 94, Frecuencia respiratoria 19, Saturación
de oxígeno: 92lt x minuto, presión arterial: 110/72. Bebe 60 ml de agua a las 20hrs,
evacua 40gr. a las 22:00, ingesta de alimentos 200 gr. A las 20:00. Diuresis 55 ml
a las 21:00.

Indicaciones:
1. Dieta blanda/ abundante en
líquidos

2. Solución Hartman 1000 cc p/12

horas
3. Medicamentos:
Omeprazol 40mg IV cada 24hrs
Ketorolaco 30mg IV cada 8 horas
Metronidazol 500mg IV cada 8 horas (1)
Imipenem 500mg IV p/3hr cada 12horas (1) 4. CGE y SVPT

Curación diaria
Interconsulta por cirugía
Reportar eventualidades
Gracias.