DATOS BIOGRFICOS

Nombre: D. L. B. R.
Direccin: Colegio Ray Lindley, A 202
N de telfono: 7711540724
Contacto: Madre ( tel .77721222)
Edad: 18 aos
Fecha de nacimiento: 30 de Mayo de 1995
Lugar de nacimiento: Distrito Federal
Gnero: Femenino
Raza: Latina
Nacionalidad: Mexicana
Religin: Catlica
Estado Civil: Soltera
Nmero de dependientes: Ninguno
Nivel de alfabetizacin: Medio superior (Bachillerato)
Referencia: Amiga, Valeria Ruiz , tel. 776765632
Ocupacin: Estudiante de licenciatura
N de seguridad social: ---
Seguro mdico: ISSSTE
Fuente del historial/confiabilidad: Primaria / confiable.
Instrucciones por adelantado: N/A


ESTADO ACTUAL DE LA SALUD
Enferma. Refiere dolor de garganta y presenta ganglios inflamados. Refiere ingesta de
antibiticos y antiinflamatorios.


HISTORIAL DE ANTECEDENTES PERSONALES
La paciente refiere haber presentado un cuadro agudo de tifoidea a los 14 aos,
tambin refiere haber tenido apendicitis a los 15 aos, por lo cual requiri una
apendicectoma. Refiere haber tenido fisura de quintos ortejos de ambas manos. La
paciente tiene todas sus vacunas. Sin alergias.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente enferma, con infeccin en las vas respiratorias.
Padre sano, madre con uvetis, hermano sano, hermana presenta dermatomiositis
controlada.
Abuelos paternos: Abuela sana, con operacin de cadera, Abuelo fallecido a los 93
aos por infarto de miocardio. Abuelos maternos: Fallecidos. Abuela por embolia (84
aos), Abuelo por DM tipo II (89)





REVISIN DE LOS SISTEMAS
Todos los sistemas corporales sanos, excepto el respiratorio donde presenta una
infeccin de la garganta.


HISTORIAL ENFOCADO A CABEZA, CUELLO Y GARGANTA
Ha tenido problemas relacionados con cabeza, cara, nariz, boca, garganta o
cuello?
R= S, por ahora con la garganta donde tengo la infeccin y anteriormente tena
muchas hemorragias nasales
Ha tenido alguna alergia a cualquier medicamento, alimentos o factores
ambientales?
R=No.
Qu problema de salud tiene?
R=Dolor de garganta por infeccin.
Qu medicamentos de venta libre o prescritos toma, si es que lo hace?
R=Antibiticos y antiinflamatorios.
Hay algo especfico que deba informar en relacin con su salud total o con este
problema en particular?
R=No.

Valoracin fsica:
Cabeza: Normo ceflico, erecta y en la lnea recta.
Cara: Expresin facial adecuada, pliegues nasolabiales y fisuras palpebrales
simtricas.
Movimientos anormales, lesiones y distribucin del cabello: distribucin del
cabello adecuado para la edad, sexo y raza del paciente.
Sin lesiones ni movimientos anormales.
Nariz: Nariz en la lnea media, simtrica, sin desviacin ni reaccin eritematosa.
Mucosa nasal rosada, hmeda; sin lesiones, edema ni secreciones; tabique nasal
intacto y en la lnea recta. Sin edema periorbital; senos despejados, presencia de
transiluminacin.
Partida y glndulas submandivulares: Sin edema ni enrojecimiento en las
glndulas. Presencia de queilitis inicial.
Labios: Sin halitosis y sin respiracin con los labios fruncidos.
Mucosa oral: rosada, hmeda, intacta y sin lesiones. Conductos de Stenses y
de Wharton patentes sin inflamacin.
Encas: Encas rosadas, hmedas, intactas; sangrado, edema, recesin,
hipertrofia ni lesin.
Dientes: Completos y fuertes, con pocas caries, amarillas leves y parejos por el
uso de estetizantes dentales. Buena oclusin.
Lengua: rosada, hmeda e intacta; sin lesiones ni movimientos involuntarios.
Ofaringe, paladar duro/ suave, amgdalas y vula: Paladar duro y suave,
rosado e intacto. Elevacin simtrica de la vula, cuello simtrico, sin masas ni
piel intacta. La laringe y la trquea se elevan con la deglucin.
Nariz: senos permeables, sin deformidad.
Senos frontales y maxilares: sin sensibilidad.
Glndulas paratiroidea y submaxilar: sin sensibilidad ni crecimiento.
Cabeza: simtrica, sin masas ni sensibilidad; cuero cabelludo con movimiento
libre.
Cara: Huesos faciales parejos, intactos, simtricos, sin sensibilidad. Msculos
con buen tono
Cuello: ligeramente inflamado del lado derecho, a la altura del ganglio derecho,
por debajo del maxilar inferior, sin masas, ni manchas.



VALORACIN FOCALIZADA
Dolor de garganta


Describa por favor el dolor o molestia en sus propias palabras
R= Dolor en la parte derecha de la garganta, me cuesta pasar saliva, molestia al
hablar
Dnde se localiza exactamente?
R= Debajo del maxilar inferior en el ganglio derecho.
Cmo describira usted el inicio y la frecuencia del dolor?
R= Cuando paso saliva, al comer y un poco al hablar.
Hay otros sntomas?
R= No.


MEDICAMENTOS


Clase de
medicamento
Medicamento Reacciones adversas posibles
Antibitico Cefotaxima Inflamacin estomacal
Antiinflamatorio Maxoral Puede presentarse irritacin o malestar
local



MANIFIESTA PROBLEMAS EN ALGN SISTEMA CORPORAL?

Si, respiratorio, por lo cual se ausculta, palpa y mide obteniendo los siguientes datos:
FR: 17 respiraciones por minuto
FC: 65 latidos por minuto
Temperatura: 36.5
TA: 100/70 mm/Hg


DIAGNSTICOS

Diagnstico Real

Deterioro de la deglucin del adolescente, relacionado con anomalas larngeas
manifestado por atragantamiento, rechazo en la deglucin e infecciones pulmonares
recurrentes

Diagnstico de Riesgo
Riesgo de intolerancia a la actividad del adolecente
F/R presencia de problemas respiratorios y antecedentes de intolerancia previa.




GLOSARIO:

Uvetis: Es la hinchazn e irritacin de la vea, la capa media del ojo que suministra la
mayor parte del flujo sanguneo a la retina.
Dermatomiositis: Es una enfermedad muscular que involucra inflamacin y erupcin
en la piel. Es un tipo de miopata inflamatoria.