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HISTORIA CLNICA PEDIATRICA

I. FILIACIN: Nombres y Apellidos: Angie Jennifer Caballero Pinto Edad: 15 aos Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Arequipa Fecha de nacimiento: 6 de mayo de 1998 Procedencia: Arequipa Domicilio: Mariano Melgar Urbanizacin la Libertad 304 Cerro Colorado Grado de Instruccin: Estudiante (3 ero de Secundaria) Nombre del padre: ngelo Caballero Nombre de la madre: Yesenia Pinto Fecha de Ingreso: 25 de noviembre del 2013 Fecha de elaboracin de la H.C: 28 de noviembre del 2013 Informante: El Paciente Elaborada por: Jos Santos Zegarrra Miranda

II. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 9 Das Sntomas principales: Dolor e Inflamacin en regin inferior de hemicara derecha, la ttrada de Celsus (Dolor, Rubor, Tumor y Calor) Forma de inicio: Insidioso y Curso: progresivo Historia de la enfermedad: Paciente refiere que en el mes de mayo del 2013 presentaba caries dental, por lo que acudi al servicio de odontologa particular, donde le realizaron una curacin dental del primer y segundo molar; luego de finalizar dicha curacin, paciente refiere que no se percat que la muela estaba mal curada, paciente refiere que en junio del 2013 inicio tratamiento de ortodoncia a lo cual asista todos los viernes. Paciente refiere que inicia su enfermedad de forma insidiosa y de curso progresivo, hace aproximadamente 9 das (20 de noviembre del 2013), present dolor e inflamacin en regin inferior de hemicara derecha, por lo que acudi de nuevo al odontlogo particular el 21 de noviembre del 2013, indicndole doxiciclina y dolocordalan que tomo durante 2 das. El da 23 de noviembre del 2013 paciente refiere secrecin de pus del maxilar inferior derecho; donde sinti un sabor y olor desagradable. El da 24 de noviembre del 2013 acudi a consulta Mdica diagnosticndole infeccin en cavidad bucal y ttrada de Celsus (Dolor, Rubor, Tumor y Calor), por lo que acude el da 25 de noviembre del 2013 acudi al hospital Yanahuara donde fue hospitalizada, donde le inyectaron diclofenaco, sin embargo la signologa persiste, por lo que indicaron abertura de conductos para que drene pus. Paciente concomitantemente refiere molestias como no poder comer bien, despertarse en la noche por el dolor. Actualmente es evaluado por el servicio de odontologa del Hospital Yanahuara.

FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Conservado Sed: Conservado Orina: Normales Heces: Normales Sueo: Interrumpido Actividad: Conservada III. ANTECEDENTES PERSONALES: 1. FISIOLGICOS Prenatales Edad de la madre: 38 aos Educacin: Superior (Biloga) Obsttricos: G: 2 P: 2 0 0 2 Control prenatal: Adecuado Alimentacin: Adecuada Enfermedades de la madre: aparentemente sana Grupo y Factor: o positivo Natales Tipo de parto: Eutcico Sufrimiento fetal: No Llor al nacer: SI Hospitalizacin: Primera Hospitalizacin Postnatales Lactancia materna: 1 ao Ablactancia: 2 aos Tipo de alimentacin: Adecuada para la edad Inmunizaciones: Completas Reaccin postvacunal: Negativa Se sent solo: Despus del ao Sostuvo la cabeza: Al ao Habl claro: Despus del ao Camin solo: Al ao 2. PATOLGICOS Enfermedad diarreica aguda: NO recuerda enfermedades: Ardor y dolor visual al leer vaporub Accidentes: No refiere primera hospilacion IV. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres divorciados cada uno con su propia pareja. Actualmente vive con su abuela 2 aos en Arequipa Edad de la Madre: 38 aos Ocupacin: Biologa, trabaja matarani Estado de Salud: Aparentemente sana Edad del Padre: 38 aos Ocupacin: Transportista trabaja en Lima Estado de Salud: Aparentemente sano Hermanos: 1 aparentemente sano V. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Paciente reside en vivienda Propia Cuenta con agua (si), luz (si) y desage (si). Crianza de animales Gatos Construida de material Noble El recojo de basura es dos veces por semana Aporte econmico por parte de Padres Infeccin respiratoria aguda: Niega Otras Intoxicaciones: Niega Alergias: Vip Operaciones: Niega Hospitalizaciones:

EXAMEN FISICO

1. EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente despierto, LOTEP en regular estado general, Buen estado de nutricin, Buen estado de

hidratacin, facies presenta inflacin en hemicara inferior derecha, constitucin normosmica, en actitud adecuada, marcha no evaluada

FC: 80 latidos por min FR: 23 resp por min T: 37 grados

Talla: 1.54 cm Peso: 56.5 kilos IMC: 23.8

P/E: ______________________ P/T: ______________________ T/E: ______________________

PA: 120 / 80

1. Piel: Plida (palmas y plantas), triguea, tibia al tacto, TCSC en regular cantidad de distribucin, ligeramente seca, sin brillo, turgor y elasticidad conservadas, no presenta cicatrices de quemadura en flanco izquierdo, y otra cicatriz de 5cm en flanco derecho. 2. Pelo: Negro , consistencia conservada, pestaas presentes. 3. Uas: En regular estado de conservacin e higiene, forma convexa, consistencia normal, llenado capilar menor de 2 segundos. 4. Cabeza: De movimientos normales, normocalo, mesaticefalo, no se palpan tumoraciones, cuero cabelludo de caracteres conservados, aumento de volumen en hemicara derecha. Prsenta abseso dentario en hemicara derecha 5. Ojos: Cejas: Ligeramente pobladas de color negro, simtricas; pestanas cortas y negras, de cantidad moderada, parpados simtricos, mviles, sin edemas ni otras alteraciones, carncula lagrimal permeable, globos oculares simtricos, mviles a la inspeccin, pupilas isocricas fotoreactivas, agudeza visual y campo visual dentro de los rangos normales, conjuntivas palpebrales palidas, tono ocular conservado. 6. Nariz: Normorrinea, central y simtrica, fosas nasales permeables, sin secreciones, senos para nasales frontales maxilares no dolorosos, olfato conservado, no se aprecia signos de sangrado. 7. Odos: Pabellones auriculares simtricos, bien implantados, conducto auditivo externo permeable, regin mastoidea indolora, audicin bilateral conservada. 8. Boca: presencia de abceso dentario. En regular estado de higiene y conservacin. 9. Orofaringe: No congestiva, amgdalas no inflamadas, vula en posicin central mvil no bfida. 10. Cuello: De posicin central, de forma cilndrica, movilidad activa y pasiva conservada, laringe y trquea centrales, no presencia de adenopatas, tiroides no palpable. 11. Torax: Simtrico, mvil a la respiracin, no abovedamientos , no retracciones. Expansin respiratoria en vrtices y bases pulmonares de caracteres normales, elasticidad torcica conservada, vibraciones vocales pasan bien en ambos hemitorax, sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

12. Cardiovascular: Regin precordial central, simtrica, mvil a la respiracin. No se observa ni se palpa choque de punta, no soplo, no frote pericrdico. 13. Abdomen: Simtrico, blando, depresible, no dolor a la palpacin superficial, no se palapa hgado ni bazo, sonoridad conservada, ruidos hidroaereos presentes 14. Urogenital: Hipogastrio sin globo vesical y fosas lumbares sin presencia de anormalidades. Riones no palpables, puntos dolorosos costo vertebral y costo lumbar negativos, punto renoureteral negativo. Puo percusin negativa. 15. Columna vertebral: No presenta deformaciones, movilidad normal, no alteraciones estructurales, no presencia de dolor. Columna cervical con flexin, extensin, lateralizacin, rotacin, sin limitacin motriz y sin dolor. Columna dorsal y lumbar, apfisis espinosa con Dandy negativo, flexin y extensin normales al movimiento y sin dolor Columna sacroiliaca, movimientos de rotacin no dolorosos y normales, masa musculares para vertebrales sin contractura ni dolor. 16. Extremidades: Superiores, simtricas, funcin y mecnica normales. Inferiores, simtricas, funcin y mecnica normales. 17. Linfticos: No presencia de adenopatas 18. Rectal: no evaluado 19. Neurolgico: Paciente orientado en tiempo, espacio, persona, en decbito dorsal, motilidad activa y pasiva conservada, lenguaje normal, no presencia de nistagmos.

20. Impresin diagnostica Celulitis en hemicara inferior derecha Abseso Dentario

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