Apendice A Formularios Rev. 42

MANUAL DE LA ORGANIZACIÓN DE
MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
APENDICE - FORMULARIOS
ÍNDICE
PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE FORMULARIOS .................................................................... 3
FORM MOM-011-D, Control de Items de No Rutina .......................................................................... 4
FORM MOM-002, Listado de Proveedores ......................................................................................... 5
FORM MOM-003, Certificación de Conformidad de Mantenimiento .................................................. 6
FORM MOM-004, Certificado de Conformidad de Mantenimiento .................................................... 8
FORM MOM-005, Parte reparable .................................................................................................... 10
FORM MOM-007, Parte No Aeronavegable ..................................................................................... 12
FORM MOM-009, Componente Removido ....................................................................................... 14
FORM MOM-010, Reporte No Rutinario (NR) .................................................................................. 16
FORM MOM-011, Control de Ítems de No Rutina ........................................................................... 18
FORM MOM-012, Inspección Preliminar de la Aeronave ................................................................. 19
FORM MOM-014, Auto evaluación para inclusión de alcances ....................................................... 21
FORM MOM-015, Comprobante de Recepción y Actualización de Manuales ................................. 22
FORM MOM-016, Lista Maestra de Documentación Técnica .......................................................... 23
FORM MOM-017, Autorización a OMA´s .......................................................................................... 24
FORM MOM-018, Copia No Controlada ........................................................................................... 25
FORM MOM-020, Formulario Ingreso a Cuarentena........................................................................ 26
FORM MOM-021, Incoming Inspection (Materiales y Repuestos) ................................................... 27
FORM MOM-022 Autorización por Única Vez .................................................................................. 29
FORM MOM-023, Control PCP ......................................................................................................... 30
FORM MOM-024, Turn Over ............................................................................................................. 31
FORM MOM-025, Informe diario Atención Línea .............................................................................. 33
FORM MOM-028, Control de Calibración de Equipos y Herramientas de Precisión ....................... 35
FORM MOM-029, Control de Calibración ......................................................................................... 37
FORM MOM-030, Roster Autorización Mantenimiento..................................................................... 38
FORM MOM-031, Competencia técnica (delegación de autoridad) ................................................. 40
FORM MOM-033, Listado Personal CCM BoAMM ........................................................................... 41
FORM MOM-034, Listado personal de técnicos ............................................................................... 42
FORM MOM-035, Control de Sellos ................................................................................................. 43
FORM MOM-036, Evaluación de desempeño .................................................................................. 44
FORM MOM-037, Autorización RII .................................................................................................. 47
FORM MOM-038, Designación por Única Vez / Inspección RII ....................................................... 49
FORM MOM-039, Listado Personal de Inspectores / RII.................................................................. 50
FORM. MOM-041, Informe de Dificultades en Servicio .................................................................... 51
FORM MOM-043, Listado de Organizaciones Externas Contratadas .............................................. 52
FORM MOM-044, Calificación y Habilitación Auditor interno ........................................................... 53
FORM MOM-045, Notificación .......................................................................................................... 55
FORM MOM-046, Informe ................................................................................................................. 57
FORM MOM-047, Plan de acciones de hallazgos registrados ......................................................... 59
FORM MOM-048, Informe de Seguimiento ...................................................................................... 61
FORM MOM-049, Informe de Cierre ................................................................................................. 63
FORM MOM-050, Auditorías a OMA´s ............................................................................................. 65
FORM MOM–051, Auditorias a Proveedores ................................................................................... 71
FORM MOM-053, Entrega de documentación al explotador/ cliente ............................................... 72
FORM MOM-055, Formulario SUP (DGAC-F21-MIA) ...................................................................... 74
FORM MOM-056, Orden de Trabajo................................................................................................. 76
FORM MOM-060, Equipo de emergencia ......................................................................................... 77
FORM MOM-066, Control cuarentena .............................................................................................. 78
REVISIÓN Nº: 42 FECHA: 18/08/2023 PÁGINA 01
MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-070, Lista de verificación Dpto. Servicios .................................................................... 79

FORM MOM-071, Lista de verificacion vigilancia control calidad - QC ............................................ 81
FORM MOM-072, Lista de verificacion vigilancia a laboratorio NDT................................................ 83
FORM MOM-073, Lista de verificacion vigilancia a dpto. linea y bases ........................................... 85
FORM MOM-074, Lista de verificacion vigilancia atención en línea TJA/SER/TDD/CIJ .................. 88
FORM MOM-075, Lista de verificacion vigilancia dpto. talleres ....................................................... 91
FORM MOM-076, Lista de verificacion instrucción ........................................................................... 94
FORM MOM-077, Lista de verificacion vigilancia almacen herramientas ........................................ 96
FORM MOM-078, Lista de verificación vigilancia mantenimiento SRZ/LPB .................................... 98
FORM MOM-079, Lista de verificacion vigilancia planificacion mantenimiento ............................. 101
FORM MOM-080, Lista de verificacion vigilancia proveedor oxigeno/ nitrógeno ........................... 103
FORM MOM-081, Lista de verificacion vigilancia laboratorio metrología ....................................... 105
FORM MOM-082, Lista de verificacion almacenes (rotables/consumibles) ................................... 108
FORM MOM-083, Lista de verificacion auditoría interna de SMS .................................................. 111
FORM MOM-084, Inspeccion final de la aeronave ......................................................................... 112
FORM MOM-085, Evaluación de suficiencia de idioma inglés ....................................................... 113
FORM MOM-086, Auditoria personal ingeniería ............................................................................. 114
FORM MOM-087, Limitaciones temporales de la lista de capacidades ......................................... 115

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE FORMULARIOS
A. En esta sección del manual se muestran ejemplos y/o descripciones de Formularios usados
por la Organización de Mantenimiento Aprobada BoAMM, cuales son utilizados para el
mantenimiento a una aeronave, motor o componente.
B. BoAMM, para la realización de mantenimiento de línea a explotadores /clientes 121, utilizará

los formularios incorporados en el manual de Control de Mantenimiento - MCM del
explotador/cliente.
C. Cuando cualquier funcionario de la OMA requiera un nuevo formulario o algún cambio en uno
existente, deberá enviar una nota explicando detalladamente las razones y naturaleza del
nuevo formulario o cambios requeridos al Especialista Control de Gestión y Calidad.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-001, RESERVADO
(Ref. Cap. 5.8.1, Inciso F)
Nota:
 Este Formulario, aplica a las No Rutinas Digitales.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-002, Listado de Proveedores (Ref. Cap. 8.10)
NOTA(s):
 El llenado del Formulario, la realiza el área de Aseguramiento de Calidad – QA, al igual que su
archivo.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
Casilla 1. Nombre de la empresa (proveedor externo).

Casilla 2. La dirección de ubicación.
Casilla 3. Certificados que respaldan el funcionamiento de la empresa proveedora.
Casilla 4. Email de la empresa.
Casilla 5. Número de teléfono o celular de contacto.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-003, Certificación de Conformidad de Mantenimiento

(Ref. Cap. 5.15)
NOTA(s):
 Formulario llenado por el personal autorizado como CCM y realiza la Inspección a nombre de
la OMA.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
 Su distribución, es de la siguiente manera:

o Original; se entrega al explotador/cliente.
o Copia azul; se inserta en el log book.
o Copia amarilla; es archivada por el área de Planificación Mantenimiento.
Casilla 1. Matricula de la Aeronave.

Casilla 2. Modelo de la Aeronave.
Casilla 3. Número de Serie de la Aeronave.
Casilla 4. Orden de trabajo de referencia.
Casilla 5. Nombre de la empresa explotador/Cliente.
Casilla 6. Lugar/Base de donde se realizó el trabajo.
Casilla 7. Fecha de cuando se inició a realizar el trabajo.
Casilla 8. Descripción del mantenimiento realizado. Se debe insertar todos los números de las
órdenes de trabajo cumplidas para la aeronave, por ejemplo: 18 - xxx1; 18 - xxx2; 18 -
xxx3 …etc.
Casilla 9. Ítems diferidos.
Casilla 10. (Sólo para lectura).
Casilla 11. Nombre y firma del personal que Certifica el trabajo.
Casilla 12. Número de Licencia Aeronáutica del Certificador.
Casilla 13. Fecha de cuando se finalizó el trabajo.
PARCIALMENTE EN BLANCO

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-004, Certificado de Conformidad de Mantenimiento

(componentes) (Ref. Cap. 5.15)
Anverso
Reverso
NOTA(s):
 El Formulario, es llenado por personal habilitado en Componente, de acuerdo al trabajo.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Casilla 1. Nombre del país de origen de la AAC del Estado declarado en la casilla 2.
Casilla 2. El nombre del formulario.
Casilla 3. En esta casilla debe estar impreso previamente un número único para el control del
certificado y efectos de seguimiento
Casilla 4. El nombre completo y dirección de la OMA RAB 145.
Casilla 5. Hacer referencia a la orden de trabajo a o cualquier otro proceso interno de
Organización, de manera que pueda establecerse un sistema rápido de seguimiento.
Casilla 6. Esta casilla en caso se haya numerado una o más piezas o componentes.
Casilla 7. El nombre o descripción de la parte debe incluirse. Es importante verificar los datos
indicados en la placa de datos del componente.
Casilla 8. Especificar el número de parte. Es importante verificar los datos indicados en la placa
de datos del componente.
Casilla 9. Especificar la cantidad de partes que se liberan.
Casilla 10. Especificar el número de serie o identificación equivalente para cada componente
ninguno fuera aplicable, indicar 'N/A'.
Casilla 11. Informe del trabajo que fue ejecutado.
Casilla 12. Las declaraciones anteriores deben apoyarse por referencia (en la casilla 12) a los
datos/manual/especificación aprobado usado durante el mantenimiento.
Casilla 13. Se debe registrar el detalle de todos los trabajos ejecutados, de acuerdo a lo
establecido en la RAB 145. Es obligatorio declarar cualquier información en esta casilla,
ya sea directamente o por referencia a documentación de soporte que identifique datos
particulares o limitaciones relacionadas con los componentes liberados al servicio que
son necesarios para que el usuario/instalador determine la aeronavegabilidad final de
los componentes. La información debe ser clara, completa, y provista en forma tal que
sea adecuada para hacer esta determinación.
Casilla 14. (a, b, c, d, e) / Contiene la declaración de conformidad RAB 001, requerida por la
sección 145.330(a) del RAB 145 de que todo el mantenimiento fue realizado por la
OMA RAB 145.
Es utilizada para la firma del personal de certificación autorizado por la OMA RAB 145.
El número de certificado de aprobación de la OMA 145 o los números de todos los
certificados emitidos por las AAC firmantes del Acuerdo. El nombre impreso del
signatario de la casilla 14d y la referencia de la autorización personal. La fecha en que
se firma el Certificado de Conformidad de Mantenimiento de la casilla 14e.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-005, Parte reparable (Ref. Cap. 5.21, inciso 8)

MOM-005
PARTE REPARABLE REV. 00 22/08/2016
OMA 145 # N-014
1. DESCRIPCIÓN:
2. FABRICANTE: 3. MODELO
4. NÚMERO DE PARTE: 5. No. DE SERIE
6. CLIENTE: 7. AERONAVE: 8. POSICIÓN:
9. N° ORDEN DE TRABAJO 10. MOTIVO DE REM.
11. OBSERVACIONES:
12. TECNICO: 13. INSPECCIONADO POR: 14. FECHA:
NOTA(s):
 La Tarjeta de “Parte Reparable” (color VERDE), se adjuntará a cada componente o parte que
requiera reparación, alteración, OVH, inspección, servicio o prueba.
 Las casillas del 1 al 12, el personal responsable de su llenado es el Técnico asignado al
trabajo.
 Las casillas, 13 y 14, son completadas por el personal habilitado como CCM o Incoming
Inspection, que ha inspeccionado el componente y verificado todos los datos del Form.
Casilla 1. Descripción de la parte, cómo se identifica en la parte o documentación acompañante

(Ítem, Tarjeta de Trabajo, etc.).
Casilla 2. Nombre del fabricante de la parte, cómo se identifica en la parte o manual de la
Organización de Diseño.
Casilla 3. Modelo de la parte, cómo se identifica en la parte.
Casilla 4. Número de la parte, cómo se identifica en la parte.
Casilla 5. Número de serie como se identifica en la parte.
Casilla 6. Nombre del cliente o compañía.
Casilla 7. Matricula de la aeronave.
Casilla 8. Posición del componente en la aeronave o motor, Por ejemplo: R/H wing, L/H engine,
R/H main landing gear, etc.; si la parte es única en la aeronave por ejemplo: Compás de
Stand By, indicar con la letra “N”.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Casilla 9. Número de Orden de Trabajo, Sub trabajo e Ítem como se indica en la documentación.
Casilla 10. Trabajo a efectuar.
Casilla 11. Espacio para anotar cualquier trabajo a realizar de la pieza o componente
Casilla 12. Sello, nombre y apellido del técnico asignado al trabajo.
Casilla 13. Sello, nombre y apellido del personal habilitado como CCM o Incoming Inspection.
Casilla 14. Fecha en que se realizó la inspección de la parte o componente.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-007, Parte No Aeronavegable (Ref. Cap. 8.6)
PARTE NO AERONAVEGABLE MOM-007
OMA 145 # N-014 Descartable REV. 00 22/08/2016
1. DESCRIPCIÓN:
2. 3.
FABRICANTE: MODELO
4. 5.
NÚMERO DE PARTE: NÚMERO DE SERIE
6. 7. 8.
CLIENTE: AERONAVE: POSICIÓN:
9.
RAZON O MOTIVO
10.
OBSERVACIONES:
11. TECNICO: 12. INSPECCIONADO POR: 13. FECHA:
NOTA(s):
A. La Tarjeta de Parte Descartable (color ROJO), se adjuntara a cualquier componente que esté
fuera de una condición reparable, ya sea por destrucción física o porque económicamente no
sea factible repararla.
B. Una vez que una parte ha sido descartada será procesada de acuerdo con los procedimientos
de partes descartadas, en cumplimiento a lo descrito en el Cap.8.6 del MOM.
C. Las casillas del 1 al 12, el personal responsable de su llenado es el Técnico asignado al
trabajo.
D. Las casillas, 13 y 14, son completadas por el personal habilitado como CCM o Incoming
Inspection, que ha inspeccionado el componente y verificado todos los datos del Form.
Casilla 1. Descripción de la parte, cómo se identifica en la parte o documentación

acompañante.
Casilla 2. Nombre del fabricante de la parte.
Casilla 3. Modelo de la parte, cómo se identifica en la parte.
Casilla 4. Número de la parte cómo se identifica en la parte.
Casilla 5. Número de serie como se identifica en la parte.
Casilla 6. Nombre del cliente o compañía.
Casilla 7. Matrícula de la aeronave como se muestra en la orden de trabajo.
Casilla 8. Posición del componente en la aeronave o motor, por ejemplo: R/H wing, L/H engine,
R/H, main landing gear, etc.; si la parte es única en la aeronave “N”.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Casilla 9. Razón o motivo del descarte (por ejemplo: fuera de una condición reparable,
económicamente no sea factible, u otro).
Casilla 10. Espacio para anotar cualquier observación concerniente al rechazo, su
documentación, o cualquier información no incluida en esta forma.
Casilla 11. Sello, nombre y apellido del técnico asignado al trabajo.
Casilla 12. Sello, nombre y apellido del personal habilitado como CCM o Incoming Inspection.
Casilla 13. Fecha de expedición del aval.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-009, Componente Removido (Ref. Cap. 8.11, inciso c – 3)

MOM-009
COMPONENTE REMOVIDO Rev. 1 20/10/2020
BoAMM OMA 145 # N-014 000XXXX

1. MATRÍCULA DE LA AERONAVE 2.NOMBRE DEL COMPONENTE
3. N° DE PARTE 4. N° DE SERIE 5. POSICIÓN
6. ORDEN DE TRABAJO / NO RUTINA / U OTRO DOCUMENTO
7. RAZÓN DE LA REMOCIÓN
9. TECNICO (Nombre y firma) 10. SELLO 11. FECHA
12. OBSERVACIONES
NOTA(s):
A. Este formulario (Color celeste), lo usa el personal de Mantenimiento para identificar cualquier
componente removido de una aeronave, y establece un sistema de precaución ya sea para el
componente que es removido, como para la necesidad de reemplazo de parte, como para
propósitos de acceso.
B. Este es un formulario que consta de tres ejemplares, cuáles deben ser distribuidas de la
siguiente manera:
1. La primera, debe ser adjuntada al documento que respalda la remoción del componente
(OT, No Rutina, u otros), la cual posteriormente será archivada en los registros de
mantenimiento de la OMA.
2. La segunda, deber ser colocada en el sitio del componente que fue removido.
3. La tercera, deberá ser adjuntada en el componente removido.
Este formulario tiene un número de secuencia idéntico, lo que permite cotejar que componente
pertenece a cual área en la aeronave durante la instalación de componentes.
Casilla 1. Matricula de la aeronave a que pertenece el componente.

Casilla 2. Nombre del componente como lo indica el componente mismo.
Casilla 3. Número de parte del componente como lo indica el componente mismo.
Casilla 4. Número de serie del componente como lo indica el componente mismo.
Casilla 5. Posición en la aeronave, motor y/o suben samblaje donde el componente corresponde.
Casilla 6. Número y/o codificación de la Orden de trabajo, No Rutina, u otro documento que
respalde la remoción de componente.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Casilla 7. Descripción y/o razón precisa de la remoción del componente.

Casilla 9. Nombre y firma del técnico que removió el componente.
Casilla 10. Sello del técnico que removió el componente.
Casilla 11. Fecha actual.
Casilla 12. Espacio para anotar cualquier observación concerniente al trabajo, su documentación, o
cualquier información no incluida en esta forma pero que para el caso particular sea
necesario su registro.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-010, Reporte No Rutinario (NR) (Ref. Cap. 5.8)
NOTA(s):
 Cuando se genere una No Rutina y esta sea cerrada, deben estar todas las casillas llenadas
correctamente, en caso de que alguna casilla no corresponda su llenado deberá colocar “N/A”
(No Aplica) o una línea diagonal.
Casilla 1. Registrar el número de orden de trabajo asignado para el tipo de servicio que corresponda
(Servicio “A”, Transito, 24/ Daily Check, etc.)
Casilla 2. Anotar el número de la Cartilla de Rutina cuando a consecuencia de la aplicación de la
misma se genere una No Rutina.
Casilla 3. Registrar la fecha del día del descubrimiento del reportaje.
Casilla 4. Registrar el modelo de la aeronave.
Casilla 5. Registrar el número de matrícula asignado a la aeronave.
Casilla 6. Indicar el tipo de servicio que se está efectuando.
Casilla 7. Escribir el nombre de la base en la que se descubrió el reportaje.
Casilla 8. Registrar el capítulo del sistema correspondiente (ATA) al reportaje en cuestión.
Casilla 9. Marcar con una X si el reportaje está relacionado con un sistema o componente listado en
la referencia de inspecciones RII del MOM. Cuando la misma no es un ítem de doble
inspección, se debe colocar N/A o una línea diagonal.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Casilla 10. Anotar el número de ítem en forma correlativa si en un mismo servicio se descubre más
de un reportaje, correspondiente a una misma aeronave.
Casilla 11. Describir el reporte con claridad y haciendo mención del área de ubicación y/o sistema
de la manera más precisa posible.
Casilla 12. Deberá detallar:
 Todos los datos básicos de mantenimiento realizados (como por ejemplo: el
resultado al realizar un test, prueba funcional, referencia de los Datos de
Mantenimiento utilizados, etc.).
 El número de Certificado de Aprobación de la OMA RAB 145 (N°-014)
NOTA: En caso de existir un pedido de material esta casilla queda en blanco hasta la llegada
del repuesto.
Casilla 13. Casilla llenada en caso de que se requiera material por el técnico. En caso que no se
requiera poner N/A o línea diagonal en “descripción”.
Casilla 14. El personal autorizado para efectuar reportes deberá anotar en la casilla, su nombre y/o
inicial del nombre y apellido al momento de reportar mediante el formulario. Sin
embargo, cuando se trate de un reporte efectuado por personal externo a BoAMM, se
podrá anotar la palabra “TRIP”, “CREW”, “SAFA”, según corresponda; y en caso de ser
un reporte por la AAC las siglas “DGAC”.
Casilla 15. P/N y S/N out, registrar el número de parte del componente saliente.
Casilla 16. Indicar la posición.
Casilla 17. P/N y S/N in, registrar el número de parte del componente entrante. Cuando es un
material consumible se debe escribir “Material Consumible”.
Casilla 18. Se deberá registrar el sello, Número de licencia del técnico que ejecutó el trabajo.
Casilla 19. Se debe especificar el motivo del rechazo del ítem RII como sea correspondiente
Casilla 20. PO; Rep.; Otros.- Marcar la casilla y el número correspondiente del pedido de
componente. Esta casilla la llena la Unidad de Abastecimientos, en caso de pedido de
repuesto, para un control de dicho pedido.
Casilla 21. Registrar el sello, y número de licencia del personal que inspeccionó el trabajo (En esta
casilla, el Técnico que efectúa el trabajo, también puede ser el inspector en proceso
siempre y cuando no exista un Inspector en la Base).
Si es un ítem RII en la misma casilla debe sellar el inspector RII (No puede sellar el
Técnico que realiza el trabajo o inspector en proceso).
NOTA: En caso de una No Rutina generada en atención en Línea Mantenimiento, el personal
técnico que inspeccione el trabajo, debe estar habilitado como Inspector en proceso en su
Autorización emitida por QA.
Casilla 22. Registrar la fecha final en que se realizó e inspeccionó el trabajo.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 011, Control de Ítems de No Rutina (Ref. Cap. 5.8)
MOM-011
CONTROL DE ITEMS DE NO RUTINA Rev. 03
BoAMM OMA 145 # N-014

08/06/2023
1. Orden de Trabajo: 2. Aeronave: 3. Personal QC / CCM:
4. Servicio: 5. Cliente: 6. Fecha:
7. N° 8. Número de 9. Reportado por 10. Técnico 11. Sello Técnico 12. Sello Personal 13. Observaciones
No Rutina Asignado CCM
Casilla 1. Registrar el número de orden de trabajo asignada para el tipo de servicio que.
corresponda.
Casilla 2. Registrar el número de matrícula de la aeronave.
Casilla 3. Registrar el nombre del o los Inspectores, designados por QC.
Casilla 4. Registrar el tipo de servicio.
Casilla 5. Nombre del explotador/cliente.
Casilla 6. Registrar la fecha del día de apertura de la lista de Control de ítems No Rutina.
Casilla 7. Registrar correlativamente el número de ítem generado.
Casilla 8. Registrar el número asignado a la tarjeta de No Rutina (Igual al número del Formulario
MOM-010 pre-impreso).
Casilla 9. Registrar el nombre y apellido o área de quien genera el ítem no rutinario.
Casilla 10. El personal de QC (CBB) y/o CCM (para las localidades aprobadas en la LC BoAMM),
registra el nombre y apellido del técnico al que le está siendo asignado el trabajo.
Casilla 11. El técnico que realizó el trabajo debe sellar la casilla correspondiente cuando haya
concluido el trabajo.
Casilla 12. El inspector designado que haya avalado el trabajo, debe su sellar y firmar en la tarjeta
de no rutina (MOM-010).
Casilla 13. Incluir si existe alguna Observación (si aplica).

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM – 012, Inspección Preliminar de la Aeronave (Ref. Cap.

5.6.1)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM – 014, AUTO EVALUACIÓN PARA INCLUSIÓN DE

ALCANCES (Ref. Cap. 1.11.1)
MOM-014
AUTO EVALUACION PARA LA INCLUSIÓN DE LA Rev. 3
08/06/2023
LISTA DE CAPACIDADES
Pág. 1 de 1
COMPONENTE:
PART
ALCANCE DEL TRABAJO: NUMBER:
PERSONAL
NOMBRE CARGO OBSERVACION(es)
HERRAMIENTAS
NOMENCLATURA PART NUMBER OBSERVACION(es)
INSTALACIONES
NOMENCLATURA CONDICIÓN OBSERVACION(es)
PISOS
VENTILACIÓN
FACILIDADES MESONES
MOBILIARIO
TECHO
ILUMINACIÓN
MANUALES - REGISTROS
NOMENCLATURA PART NUMBER DE MANUAL OBSERVACION(es)
DESPUES DE HABER SIDO REALIZADA LA AUTOEVALUACION DEL COMPONENTE MENCIONADO, SE CONCLUYE QUE DICHO
COMPONENTE HA SIDO APROBADO PARA SU INCLUSIÓN EN LA LISTA DE CAPACIDADES DE BoAMM.
Firma Firma Firma

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
FECHA: __ / __ /_____
NOTA(s):
 Este formulario es llenado por el responsable del área que requiere esta autoevaluación,
cumpliendo el procedimiento descrito en el MOM, Cap. 1.11.1.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 015, Comprobante de Recepción y Actualización de

Manuales (Ref. Cap. 1.1.4)
MOM-015
COMPROBANTE DE RECEPCION Y
ACTUALIZACION DE MANUALES REV. 0 22/08/16
Nombre del Manual:
Fabricante: Código:
Número de Revisión enviada: Base:
Instrucciones para actualizar el manual:
Certifico, que he dado cumplimiento a las instrucciones de actualización.
_______________ _________________ ______________________

Nombre Firma Fecha Incorporación
NOTA(s):
 Este formulario es llenado por el responsable de la biblioteca y enviado al área correspondiente,
la parte inferior donde esta descrito “certifico” y nombre, firmas y fecha es llenado por la persona
que realiza este trabajo y luego es devuelto a Planificación Mantenimiento.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM – 016, Lista Maestra de Documentación Técnica (Ref.

Cap. 1..8)
Nota:
 Este formulario es llenado por Planificación Mantenimiento, que cumple funciones
asignadas a Biblioteca Técnica, para un control de todos los manuales del MOM y de las
Flotas/componentes, según la LC BoAMM.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM-017, Autorización a OMA´s
MOM-017
AUTORIZACION A OMA´S Rev. 2
08/06/2023
No. BoAMM. ___.20______
NOMBRE DE LA OMA:
NOMBRE Y APELLIDO PERSONAL TECNICO :
LICENCIA TMA: EMITIDA POR:
ORGANIZACIÓN:
AUTORIZACION PARA □ Tránsito.
EFECTUAR:
□ 24 Hours Check (Daily check).
□ Trabajos de mantenimiento no programados durante el vuelo.
TIPO DE AERONAVE:
Remarks:
De acuerdo con la RAB 145, y luego de cumplir con el proceso de calificación estipulado en el MOM
Capitulo 10, el TMA _____________________________________________, está debidamente habilitado
para efectuar dichos trabajos, hasta el ___/____/____.
AUTORIZADO POR QA
Nombre: Firma:
Lugar y Fecha:
Nota(s):
 Formulario llenado por el personal del área de QA, que emite las Autorizaciones al personal.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM – 018, Copia No Controlada (Ref. Cap.1.15)
COPIA NO CONTROLADA MOM-018

BoAMM
OMA 145 # N-014
O/T
MANUAL
ATA No. REV. del MANUAL
FECHA
FECHA DE VIGENCIA:
NOTA(s):
 Este sello es usado en las copia (impresión) de la documentación (AMM; WDM, IPC, etc.), que
se requiera para realizar el trabajo.

Casilla 1. Insertar la OT con la cual se está realizando el trabajo.
Casilla 2. El tipo de manual del se sacó la copia o impresión.
Casilla 3. El ATA correspondiente.
Casilla 4. El número de la revisión del manual.
Casilla 5. Fecha que se realiza la copia.
Casilla 6. Fecha hasta cuando está vigente la copia (15 días).

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 020, Formulario Ingreso a Cuarentena (Ref. Cap. 8.5)
MOM-020
FORMULARIO INGRESO A CUARENTENA
BoAMM OMA 145 # N-014 Rev. 0 22/08/16
1. DESCRIPCION
2. P/N 3. S/N
4. LOTE (si aplica)
5. OPERADOR/CLIENTE 6. No. Incomimng. Insp. (MOM-021)
7. CAUSA
□ Sin certificación. □ Material en espera de re-certificación
□ Parte sospechosa no aprobada □ Trazabilidad incompleta
□ Daños durante el manipuleo □ Otros _______________________
□ Diferencia de dato entre documentos y parte
8. INSPECCIONADO POR (# lic. , sello) 9. FECHA
NOTA(s):
 Este formulario será llenado por el personal habilitado en Incoming Inspection, quien realizará el
ingreso a cuarentena y luego debe acompañar al componente.

Casilla 1. Descripción del componente, equipo o material enviado a cuarentena.
Casilla 2. Número de Parte del componente, equipo o material enviado a cuarentena.
Casilla 3. Número de Serial del componente, equipo o material enviado a cuarentena.
Casilla 4. En caso de que pertenezca a un lote, insertar la codificación del que pertenece.
Casilla 5. Nombre del explotador/cliente.
Casilla 6. Incluir el número de orden del Form MOM-021 correspondiente.
Casilla 7. Marcar o detallar en “Otros” la causa por la cual fue ingresado a Cuarentena.
Casilla 8. Número de licencia y sello del personal habilitado en “incoming Inspection”, el cual ingresó
componente, equipo o material a cuarentena.
Casilla 9. Fecha de ingreso a cuarentena.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 021, Incoming Inspection (Materiales y Repuestos)

(Ref. Cap. 8.3)
MOM-021
INCOMING INSPECTION Rev.1 01/03/21
(MATERIALES Y REPUESTOS)
BoAMM OMA 145 # N-014 Pág. 1 de 2
DESCRIPCIÓN: ____________________________________ N°. DE ORDEN:__________________

NÚMERO DE PARTE:___________________________ NÚMERO DE SERIE:__________________
PROVEEDOR: ______________________________________ FECHA:_______________________
CONDICIÓN:
NUEVO: □ OVH: □ REPARADO: □ SERVICIABLE: □ INSP.: □
DESCRIPCIÓN CONDICIÓN
SI NO
1. Verificar el embalaje apropiado del producto por evidencia de daños
durante el envío o cualquier otra anomalía.
2. Inspeccionar físicamente el componente por deterioro o defectos, tales
como superficie deformada o golpeada, evidencia de uso, cambio de
color por sobre-temperatura, desgaste corrosión, grietas, condición de
los alambres y sellos de seguridad, conductos y orificios libres
adecuadamente protegidos o taponeados, etc.
3. Confirmar los Números de Parte , Serial, lote, Batch de la unidad
coinciden con su Tarjeta de Identificación y documentos
complementarios del Taller Reparador y del distribuidor Asegúrese que
no existan seriales remarcados, etiquetas erróneas, números o seriales
re-grabados en lugares inusuales o inapropiados.
4. Verificar que toda la documentación de soporte de la condición de la
pieza sea la requerida y además que se encuentre adecuadamente
completada.
4a.- 8130-3 , Form ONE, RAB OO1, OTRO……………………………….
….……………………………………………………………………………….
4b.- Tear down, shop report, packing slip, invoice, work orders,
……maintenance release tags.
4c.- Trazabilidad a una fuente aprobada, AOC. MRO, CAMO, OMA,
……OTRO……………….…………………………………………………..….
4d. Tiene registro de SHELF LIFE / fecha vencimiento……………….….,
…...CURE DATE……………………………. N/A…………………….…....
4e.- Aircraft Fabric, ………………. FAR 25-853. N/A…………………..
5. Cuando el componente tenga poleas, engranajes o partes móviles

efectúe el movimiento de ellas para inspeccionar por ruidos anormales,
atascamiento, corrosión, cambio de color, y condición general.
6. Las partes eléctricas requieren revisión por correcto ajuste de las
conexiones, humedad, sulfatación, polvo, roturas y cualquier indicio de
posibles defectos internos.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
MOM-021
INCOMING INSPECTION Rev.1 01/03/21
(MATERIALES Y REPUESTOS)
BoAMM OMA 145 # N-014 Pág. 2 de 2
7. Se llenó el formulario SUP (si se detecta una parte SUP)…..……………..
…………………………………………………………………………………….
8. Se ingresó a Cuarentena SÍ………..……….. / NO ..…………………...
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN DE RECEPCIÓN APROBADO □ RECHAZADO □

OBSERVACIONES:
___________________________ _________________________
Personal Incoming inspection Resp. Almacen

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-022 Autorización por Única Vez

Ref. Cap. 10.1 G (OMA´s)
MOM-022
AUTORIZACIÓN POR ÚNICA VEZ Rev. 2
02/05/2022
EMITIDO A:
ORGANIZACIÓN:
AUTORIZACIÓN PARA
AUTORIZACIÓN DE TAREAS DE MM:
INSPECCIÓN:
DESDE FECHA: LIMITADO A:

PERFORMED ON AIRCRAFT: MATRÍCULA:
TRABAJO EFECTUADO BAJO LA OT N°:
OBSERVACIONES:
Se autoriza a realizar la Tarea de Mantenimiento / Inspección, de acuerdo a lo especificado en este formulario, en cumplimiento
con los procedimientos de BoAMM.
Autorizado por QA.
Fecha: Firma:
NOTA(s):
Este formulario se podrá utilizar para:
 Autorizar temporalmente a talleres (OMA´s) para realizar un trabajo.
 En caso de que la casilla no aplique, se podrá colocar “N/A” o “ / “.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM – 023, Control PCP

(MOM 3.2.3)
MOM-023
CONTROL PCP Rev.0
08/06/2023
1. NOMBRE(S) Y APELLIDO (S) 2. DPTO. / ÁREA 3. FECHA VIGENCIA 4. CATEGORÍA 5. FECHA ÚLTIMO 6. HABILITADO
LICENCIA DE (A; B; C; M y P) CURSO PARA PARA CONDUCIR
CONDUCIR / PCP Especificar tipo HABILITACIÓN (SI / NO)
por categoría PCP
DETALLE DE CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍA
CATEGORÍA “A” CATEGORÍA “B” CATEGORÍA “C” CATEGORÍA “M” y “P”

 Camioneta  Cinta Transportadora  Tractor remolque  Motocicletas
 Vagoneta  Tractor jalador equipos  Elevador de carga  Vehículos particulares
 Tipo Taxi  Escalera motorizada  Camión Catering
 Furgoneta  Carro de aguas servidas  Cisterna aprovisiona Combustible
 Transportador de Carga  Hyster
 Cisterna de agua potable  Tractor
 Retro/cavadora
 Auto Bombas (SEI)
7. FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 8. ACTUALIZADO POR:
NOTA(s):
 Este formulario es mantenido y actualizado por el “Planificador y Control Personal
Mantenimiento”.

Casilla 1. Incluir nombre(s) y apellido(s) del personal.
Casilla 2. Detallar el Dpto. / área de la dependencia del personal.
Casilla 3. Detallar la fecha de vigencia de la Licencia de conducir, que sería la misma del PCP (en
caso de no ser la misma, incluir ambas).
Casilla 4. Detallar la categoría autorizada (“A”; “B”; “C”; “M” y “P”), incluyendo específicamente la
clasificación por categoría.
Casilla 5. En coordinación con el personal de Instrucción, deberá detallar la fecha último curso para
habilitación PCP.
Casilla 6. De acuerdo a la información incluida en las casillas 3, 4 y 5, detallar el estado (SI / NO) de
habilitación para conducir en plataforma.
Casilla 7. Fecha de actualización del formulario.
Casilla 8. Nombre y firma del personal que actualizó el formulario.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM – 024, Turn Over

(Ref. Cap. 5.20)
MOM-024
TURN OVER Rev. 2
BoAMM OMA 145 # N-014 05/09/2022
1. AERONAVE:
2. TRABAJO EN EJECUCIÓN (TRABAJO PROGRAMADO)
3. TRABAJO EJECUTADO (HASTA EL MOMENTO DEL CAMBIO DE TURNO)
4. TRABAJO PENDIENTE
5. TURNO SALIENTE
LUGAR: FECHA: NOMBRE Y APELLIDO DEL
PERSONAL QUE ENTREGA
EL TRABAJO:
6. TURNO ENTRANTE
LUGAR: FECHA: NOMBRE Y APELLIDO DEL

PERSONAL ASIGNADO A
CONTINUAR EL TRABAJO:
NOTA(s):
 Este formulario deberá ser llenado por el personal al que le ha sido asignado los trabajos de
mantenimiento reemplazante, toda vez que se cambie de turno con el objetivo de mantener la
continuidad de los trabajos de mantenimiento, el cual no fue concluido.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

Casilla 1. CP de la aeronave en la que se ejecuta el trabajo.
Casilla 2. Nombrar el tipo de trabajo que se está efectuando.
Casilla 3. Describir con exactitud el trabajo efectuado con la mayor claridad posible y haciendo
referencia a los formularios y/o manuales consultados para el efecto, hasta el momento
del cambio de turno
Casilla 4. Se deberá hacer conocer de forma clara y concreta los trabajos pendientes.
Casilla 5. Anotar el nombre de la base y fecha donde se está cambiando el turno, además de
registrar el nombre y apellido del personal de la OMA que estuvo a cargo del trabajo en el
turno correspondiente.
Casilla 6. Anotar el nombre de la base y fecha donde se está asumiendo el turno y registrar el
nombre y apellido, del personal de la OMA que toma conocimiento y está asignado a
continuar con el trabajo.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM – 025, Informe diario Atención Línea

(Ref. Cap. 5.21)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
NOTA(s):
A. El personal CCM o Técnico de turno, asignado a Linea, deberá anotar llenar el formulario, y
marcar las casillas, que correspondan de acuerdo a la atención en Línea que se efectuó a las
aeronaves en Operación.
 En la casilla de “TURNO”, debe marcar si corresponde al grupo de la “manaña” o “tarde”.

 En la columna de “AERONAVE”, deberá incluir la matrícula de la Aeronave.
 En la Columna “SERVICIO”, marcar “DESPACHO”, “TRANSITO”, e incluir la HORA DE ARRIBO
(LT), HORA LIBERACION (LRT), cuáles deben ser las mismas que estén en el Log book,
detallando si existió demora.
 En la casilla de “REPORTE”, detallar el Reporte del Libro, en caso de no existir novedad anotar
S/N.
 En A/C, describir de forma detallada y clara la Acción Correctiva realizada a la aeronave.
 En la casilla de “Items MEL”, anotar los ítems MEL que tiene la aeronave (ej.34-25-00)
 Detallar: el lugar, fecha del turno, y firmar.- También registrar la hora de salida del turno.
INTENCIONALMENTE EN BLANCO

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-028, Control de Calibración de Equipos y

Herramientas de Precisión
(Ref. Cap. 7)
CONTROL DE CALIBRACIÓN DE EQUIPOS MOM-028

Rev. 2
Y HERRAMIENTAS DE PRECISIÓN 05/05/2022
1. DESCRIPCIÓN 2. MODELO PART NUMBER 3. SERIAL NUMBER
4. CÓDIGO BOAMM 5. AREA DE USO 6. PERIODO DE CALIBRACIÓN
7. FECHA DE 8. FIRMA PERSONAL 9. OBSERVACIONES 10. FECHA PROXIMA

CALIBRACIÓN (habilitado en CALIBRACIÓN
incoming inspection)
NOTA(s):
 Formulario llenado por el personal habilitado en “INCOMING INSPECTION”, que emite el
formulario de “etiqueta de control de calibración” en coordinación con el personal de Almacén
herramientas.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Casilla 1. Descripción del equipo/herramienta de precisión.

Casilla 2. Número de part number.
Casilla 3. Número de serial number.
Casilla 4. Código BoAMM, asignado al equipo/herramienta de precisión.
Casilla 5. Área que usa el equipo/herramienta de precisión.
Casilla 6. Periodo de calibración asignado al equipo/herramienta de precisión.
Casilla 7. Fecha en que se calibró el equipo/herramienta de precisión.
Casilla 8. Firma del personal habilitado en incoming inspection, que emite el formulario MOM-029.
Casilla 9. Observaciones (si aplica)
Casilla 10. Fecha de próxima calibración del equipo/herramienta de precisión.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 029, Control de Calibración

(Ref. Cap. 7)
Nota:
 Formulario llenado cuando llega la herramienta o banco de prueba al almacén, luego de realizar
el incoming inspection.
 Es una etiqueta, que está implementado en la herramienta o equipo sujeto a calibración, cuando
corresponda.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-030, Roster Autorización Mantenimiento

Ref. Cap. 3.3
ROSTER AUTORIZACIÓN MOM-030

Rev. 7
MANTENIMIENTO 08/06/2023
BoAMM, OMA 145# N-014
1. NOMBRE(s) Y APELLIDO(s)
2. CARGO
3. NÚMERO DE LICENCIA 4. TIPO DE LICENCIA
ALCANCE DE LA COMPETENCIA (delegación de autoridad)
AERONAVES
5. DETALLE AUTORIZACIÓN
B733 B737NG CRJ2 B763 A332
A. Tareas de Mantenimiento Aeronaves □ □ □ □ □

B. Firmar (Certificar) Ítems (RII) □ □ □ □ □
C. CCM Mantenimiento Aeronaves (Inspec.) □ □ □ □ □
D. CCM Mantenimiento Aeronaves en Línea □ □ □ □ □
E. Remolque de aeronaves □ □ □ □ □
F. Efectuar pruebas de motor (Run-up) – Taxeo de aeronaves □ □ □ □ □
G. Inspección/ensayos Sistemas altimétrico, Transponder □ □ □ □ □
H. Liberación EDTO □ □
I. Efectuar ensayos no destructivos (NDT)
J. Inspección de recepción componentes/partes/ materiales
K. Efectuar inspecciones en proceso □ □ □ □ □
L. Boroscopía □ □ □ □ □
M. Tareas de mantenimiento (Talleres) (trabajos Requeridos) □ Ruedas □ Frenos □ Baterías □ ELT
N. CCM Talleres □ Ruedas □ Frenos □ Baterías □ ELT
RII. Trabajos de RII y/o Aplicación de AD´s.
Otros. □ EWIS □ SFAR88 □ CWO
TRABAJOS ESPECÍFICOS (AUTORIZADOS)
6. DETALLE TRABAJO(s) ESPECÍFICO(s) 7. AUTORIZADO
□
□
La firma y sello de la persona registrada en este documento, serán utilizados para firmar (sellar) los registros de mantenimiento
relacionados con las delegaciones de autoridad concedidas. El que firma (sella) conoce de su delegación de autoridad.
8. FIRMA PERSONAL MM 9. SELLO PERSONAL MM
10. NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL QUE AUTORIZA 11. FECHA DE AUTORIZACIÓN

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
NOTA (s):
 La Autorización debe realizarla el personal designado por el Gerente General.
Casilla 1. Registrar el Nombre (s) y apellido(s) del personal MM a quien se autorizan trabajos.
Casilla 2. Cargo actual del personal.
Casilla 3. Número de licencia aeronáutica.
Casilla 4. Tipo de licencia Aeronáutica.
Casilla 5. Marcar una “x” la flota que está autorizada de acuerdo al detalle de autorización.
Casilla 6. Detallar los trabajos específicos al cual ha sido autorizado (Ejemplo, remoción/instalación
de motores, CWO).
Casilla 7. Marcar una “x” la autorización especial otorgada.
Casilla 8. Firma del personal a quien se le emitió el Roster de Autorización.
Casilla 9. Sello del personal a quien se le emitió el Roster de Autorización.
Casilla 10. Nombre y firma del personal que autoriza.
Casilla 11. Fecha en que se realizó la Autorización.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-031, Competencia técnica (delegación de autoridad)

(Ref. Cap. 3.3.1)
COMPETENCIA TECNICA OMA 145

Rev. 6 - 01/08/2023 ALCANCE DE LA AUTORIZACIÓN
BoAMM MOM-031
Se certifica que el personal A. B.

C. D.
Nombre y Apellido: E. F.
Licencia N°: Cargo: G. H.
□ TÉCNICO ABORDO I. J.
Ha sido designado y autorizado para: K. L.
 Realizar y certificar las tareas de mantenimiento para BoAMM dentro M. N.
las limitaciones prescritas en el reverso de este documento. RII. Otros.
A. Tareas de Mantenimiento Aeronaves. I. Efectuar ensayos no destructivos (NDT)
B. Firmar (Certificar) Ítems (RII) J. Inspección recepción de componentes,
AUTORIZADO POR: FECHA EMISIÓN: FECHA VENCIMIENTO:
C. CCM Mantenimiento Aeronaves (Inspec.) partes y materiales
D. CCM Mantenimiento Aeronaves en Línea K. Efectuar inspección en proceso.
E. Remolque de aeronaves L. Boroscopía.
F. Efectuar pruebas de motor (Run Up) / M. Tareas de MM Componentes (Talleres).
Taxeo de aeronaves N. CCM MM Componentes (Talleres).
G. Inspección/ensayos Sist. Altimétrico, Otros (Ver MOM-030/específicos)
Transponder RII. Trabajos de RII y/o Aplicación de AD´s.
H. Liberación EDTO.
Notas:
 La Autorización debe realizarla el personal designado por el Gerente Responsable.

 En el área de “Alcance de la Autorización”, se llena el tipo de flota para el cual el personal de la
OMA, está autorizado firmar/sellar (por ejemplo: B733, B737NG, B763, CRJ2, A332). En el
caso de trabajos de componentes de aeronaves, se especifica en que taller está autorizado a
realizar o certificar trabajos y en NDT, el nivel por técnica.
 El símbolo “ - - - ”, significa que no está habilitado.
 El personal Habilitado como “Técnico abordo”, tendrá identificada su competencia técnica de
color “verde” .

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-033, Listado Personal CCM BoAMM

Ref. Cap. 3.3
Nota:
 Formulario mantenido y actualizado por QA.

 El listado incluye al personal de inspección, personal de certificación de línea, servicios y
talleres.
 El símbolo “X” en las casillas significa que está habilitado, el signo “-” no está habilitado.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 034, Listado personal de técnicos

Ref. Cap. 3.3.
Nota:
Formulario llenado y mantenido por el “Planificador y Control Personal Mantenimiento”.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 035, Control de Sellos
Ref. Cap. 3.3.2
NOTA(s):
 Formulario actualizado y mantenido por el área de QA.

Casilla 1. Registrar el apellido(s) del personal técnico de MM.
Casilla 2. Registrar el nombre(s) del personal técnico de MM.
Casilla 3. Número de licencia aeronáutica del personal técnico de MM.
Casilla 4. Registrar el número de sello asignado al personal técnico de MM.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-036, Evaluación de desempeño

(Ref. Cap. 3.3.1, inciso i)
MOM-036
Rev. 6
08/06/2023
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO
BoAMM, OMA 145# N-014 Pág. 1 de 2
PERSONAL EVALUADO
1. NOMBRE(s) Y APELLIDO(s):
2. ÁREA: 3. NÚMERO DE LICENCIA:
EVALUADOR
4. NOMBRE(s) Y APELLIDO(s): 5. CARGO:
ITEM A EVALUAR 6. CALIFICACIÓN (del 1 min al 5 máx) *
CONOCIMIENTO
6
Participación durante los procesos de instrucción *
6
Calificaciones obtenidas en los cursos realizados (Promedio) *
6
Conocimientos Técnicos sobre el trabajo designado *
6
Conocimientos sobre los Procesos del Área *
6
Conocimientos para interpretar la documentación emitida en ingles *
7. PROMEDIO
HABILIDAD
6
Capacidad para llevar sus conocimientos a la práctica *
6
Capacidad de manejo de la Documentación Técnica *
6
Capacidad para el correcto llenado de Registros *
6
Tiempo empleado para la realización de las tareas ordenadas *
6
Calidad en la realización de las tareas ordenadas *
6
Capacidad de trabajar de manera autónoma *
8. PROMEDIO
ACTITUD
6
Preocupación por su trabajo *
6
Interés por mejorar su trabajo *
6
Capacidad de trabajo en Equipo *
6
Iniciativa y Espíritu emprendedor *
6
Preocupación por la seguridad *
9. PROMEDIO

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
MOM-036
Rev. 6
08/06/2023
EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO
BoAMM, OMA 145# N-014 Pág. 2 de 2
EXPERIENCIA
6
Experiencia Previa en las aeronaves mantenidas por el área *
6
Demostración Eficiente de la Experiencia adquirida *
10. PROMEDIO
11. PROMEDIO GENERAL
NOTA: La calificación mínima para habilitar a un personal, debe ser de 3,75 pts. del Promedio General.
12. COMENTARIO GENERAL
a) Se solicita la □ RENOVACIÓN y/o □ HABILITACIÓN

de acuerdo a los siguientes alcances:
AERONAVES
DETALLE AUTORIZACIÓN
B733 B737NG CRJ2 B763 A332
A. Tareas de Mantenimiento Aeronaves □ □ □ □ □

B. Firmar (Certificar) Ítems (RII) □ □ □ □ □
C. CCM Mantenimiento Aeronaves (Inspec.) □ □ □ □ □
D. CCM Mantenimiento Aeronaves en Línea □ □ □ □ □
E. Remolque de aeronaves □ □ □ □ □
F. Efectuar pruebas de motor (Run-up) – Taxeo de aeronaves □ □ □ □ □
G. Inspección/ensayos Sistemas altimétrico, Transponder □ □ □ □ □
H. Liberación EDTO □ □
I. Efectuar ensayos no destructivos (NDT)
J. Inspección de recepción componentes/partes/ materiales
K. Efectuar inspecciones en proceso □ □ □ □ □
L. Boroscopía □ □ □ □ □
M. Tareas de mantenimiento (Talleres) (trabajos Requeridos) □ Ruedas □ Frenos □ Baterías □ ELT
A. CCM Talleres □ Ruedas □ Frenos □ Baterías □ ELT
RII. Trabajos de RII y/o Aplicación de AD´s.
Otros. □ EWIS □ SFAR88 □ CWO
a) Se solicita la □ HABILITACIÓN en los siguientes trabajos específicos:
_________________________________________________________________________________
b) Se solicita la □ HABILITACIÓN como TÉCNICO ABORDO:
13. FIRMA DEL EVALUADOR

14. FECHA: _____ / _____ / ________

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
NOTA (s):
 Este Formulario, debe ser llenado por la Jefatura dependiente del personal evaluado.
Casilla 1. Registrar el Nombre (s) y apellido(s) del personal evaluado.

Casilla 2. Registrar el área al que pertenece el personal evaluado.
Casilla 3. Registrar el número de licencia del personal evaluado.
Casilla 4. Registrar el Nombre (s) y apellido(s) del evaluador (Jefatura dependiente del personal
evaluado).
Casilla 5. Registrar el cargo del evaluador.
Casilla 6. * Calificar del 1 (mínimo) al 5 (máximo), de acuerdo al ítem a evaluar.
Casilla 7. Promedio de la calificación por conocimiento.
Casilla 8. Promedio de la calificación por habilidad.
Casilla 9. Promedio de la calificación por actitud.
Casilla 10. Promedio de la calificación por experiencia.
Casilla 11. Promedio general de las casillas 7, 8, 9, 10.
Casilla 12. Marcar si desea la habilitación o renovación de autorizaciones. Posteriormente marcar
los alcances que desea (inciso “a”). Para el inciso “b” debe especificar el alcance
específico que desea habilitar, por ejemplo: en remoción/instalación de motor.
Casilla 13. Firma del evaluador.
Casilla 14. Fecha en que se realizó la evaluación.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 037, Autorización RII

(Ref. Cap. 5.19.4, inciso A)
MOM-037
AUTORIZACIÓN RII REV. 2
08/06/2023
BoAMM OMA 145# N-014
1. AUTORIZACIÓN
Mediante el presente, se autoriza al personal …………………………………………………………………………,

con número de Licencia TMA. ……………………….., de la Estación …………… quien presta servicios a la
OMA N° …………………………………………….; el mismo se encuentra adecuadamente entrenado y
calificado según los requisitos establecidos en el MOM, para que ejerza funciones de Inspector RII de
acuerdo a las limitaciones y alcance que se especifican a continuación:
ALCANCE 2. ATA 3. TIPO AERONAVES
Inspecciones Condicionales
Sistemas
Estructuras
Planta de Poder
Incorporación de AD´s; S.T.C;
4. LIMITACIONES:
Reconozco que he leído la información anterior y entiendo mis privilegios y limitaciones con respecto a las delegaciones asignadas
5. FIRMA PERSONAL AUTORIZADO 6. SELLO PERSONAL AUTORIZADO
APROBACION
7. FIRMA Y NOMBRE DEL PERSONAL QUE AUTORIZA 8. FECHA DE AUTORIZACIÓN:
Nota (s):
 Este formulario es llenado por el personal designado por el Gerente Responsable, para
autorizar al personal RII.
 El símbolo “X” en las casillas significa que está habilitado, el signo “ * ” no está habilitado.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Casilla 1. Registrar los datos, según detalle: Nombre y apellidos; N° de Licencia; Estación; N° de la
OMA que presta Servicios.
Casilla 2. Detallar el N° de ATA, que se encontraría Autorizado.
Casilla 3. Detallar el tipo de Flota Autorizado.
Casilla 4. Registrar si tiene alguna limitación.
Casilla 5. Firma del personal al que se le realiza la Autorización.
Casilla 6. Sello del personal al que se le realiza la Autorización.
Casilla 7. Firma y nombre completo del personal que Autoriza.
Casilla 8. Registrar la fecha que se realiza la Autorización RII.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-038, Designación por Única Vez / Inspección RII

(Ref. Cap. 5.19.4, inciso E)
Nota:
 Este formulario es llenado por el personal designado por el Gerente Responsable, para
autorizar por Única Vez a personal como RII.
 Este procedimiento no aplica para la base central Cochabamba.

Casilla 1. Registrar los datos, según detalle: Nombre y apellidos; N° de Licencia. Del personal que
será Autorizado.
Casilla 2. Detallar Limitaciones y alcances.
Casilla 3. Firma y nombre completo del personal que Autoriza.
Casilla 4. Registrar la fecha que se realiza la Autorización.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM – 039, Listado Personal de Inspectores / RII

(Ref. Cap. 5.19.4, inciso A)
MOM-039
LISTADO PERSONAL DE INSPECTORES / RII Rev. 1
05/09/2022
BoAMM, OMA 145# N-014
APELLIDO (s) NOMBRE (s) N° SELLO AUTORIZACIÓN RII (ATA)
FECHA DE ACTUALIZACIÓN:
______/ ______/_________
Nota:
 Este formulario es llenado y mantenido por el Jefe Control Calidad.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM. MOM – 041, Informe de Dificultades en Servicio

(Ref. Cap. 5.24)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Nota:
 En la sección comentarios adicionales, incluir el nombre de la persona del área de QC, que
está llenando (preparando) el formulario.
FORM MOM-043, Listado de Organizaciones Externas Contratadas

(Ref. Cap. 10.4)
LISTADO DE ORGANIZACIONES EXTERNAS MOM-043

REV. 00 22/08/16
CONTRATADAS
FECHA
EMPRESA UBICACIÓN RESPONSABLE FUNCIONES DE MANTENIMIENTO
CONTRATO
Nota:
 Este listado será llenado y mantenido por la Gerencia de Mantenimiento, quien enviará una
copia a QA, cada que se actualice.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-044, Calificación y Habilitación Auditor interno

(Ref. Cap. 4.1.4 inciso D)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Nota(s):
 El Gerente General, es responsable de evaluar al Especialista en Gestión de Calidad y
Seguridad – OMA, para su habilitación como Auditor interno de la OMA.
 El Especialista en Gestión de Calidad y Seguridad – OMA, previamente habilitado como
auditor interno, podrá evaluar a los candidatos para Auditores internos.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-045, Notificación

(Ref. Cap. 4.2.1)
NOTA:
 Formulario llenado por QA, previo a la Auditoría.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Casilla 1. Número de Cite, asignado por QA.

Casilla 2. Marcar el tipo de Auditoría, interna o externa.
Casilla 3. Detallar el sector/área a Auditar.
Casilla 4. Detallar quien conforma el equipo Auditor.
Casilla 5. Detallar el Nombre del personal responsable del área a Auditar.
Casilla 6. Especificar, la fecha que se realiza la Notificación.
Casilla 7. Indicar la cantidad de Hrs aproximada, que durará la Auditoría.
Casilla 8. Incluir la fecha y hora aproximada, en que se ejecutará la Auditoría.
Casilla 9. Detallar los Objetivos y alcances de la auditoría.
Casilla 10. Detallar el procedimiento de desarrollo de la Auditoria.
Casilla 11. Puntualizar los documentos que serán aplicados, al momento de desarrollar la
Auditoría.
Casilla 12. Firma del personal de QA.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-046, Informe

(Ref. Cap. 4.2.1)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
NOTA:
 El Form. MOM-046, es elaborado por el Auditor habilitado del área de QA, después de realizar
la auditoría realizada.

Casilla 2. Detallar el tipo de Auditoría, interna o externa.
Casilla 4. Detallar quien conformó el equipo Auditor.
Casilla 6. Incluir la fecha en que se ejecutó la Auditoría.
Casilla 7. Incluir la fecha en que se realiza el informe de Auditoría.
Casilla 8. Detallar los alcances y objetivos de la auditoría.
Casilla 9. Puntualizar los documentos que fueron aplicados, al momento de desarrollar la
Auditoría.
Casilla 10. Realizar un resumen de la Auditoría, incluyendo la cantidad de hallazgos (No
conformidades y Observaciones).
Casilla 11. Registrar los hallazgos como “No Conformidades” que fueron identificados, asignando:
numeración, detalle (incluyendo la referencia del documento de cumplimiento aplicable),
y el plazo de cantidad de días hábiles para su respuesta.
Casilla 12. Registrar los hallazgos como “Observaciones” que fueron identificados, asignando:
numeración, detalle y el plazo de cantidad de días hábiles para su respuesta.
Casilla 13. Describir si existe alguna oportunidad de mejora.
Casilla 14. Firma del personal del personal que emite el Informe de Auditoría, y firma del personal
Auditado que recibe el informe.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-047, PLAN DE ACCIONES DE HALLAZGOS

REGISTRADOS
(Ref. Cap. 4.2.1)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
NOTA:
 El Form. MOM-047, es elaborado por llenado por el responsable del sector auditado.

Casilla 7. Incluir la fecha en que se realiza el Plan de acciones de hallazgos registrados.
Casilla 8. Si existieran, elaborar el PAC, para las no conformidades, detallando por ejemplo:
Causa raíz, corrección (si aplica), acción correctiva y respaldos adjuntos de todas las
acciones.
Casilla 9. Si existieran Observaciones, detallar la(s) acción(es), con su respectivo respaldo
adjunto.
Casilla 10. Si aplica, detallar acciones de oportunidad de mejora, sugerida por el auditor.
Casilla 11. Firma del responsable del sector Auditado.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-048, Informe de Seguimiento

(Ref. Cap. 4.2.1)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
NOTA:
 Informe llenado por QA, luego de recibir el informe de Respuestas del Auditado (si aplica).

Casilla 7. Incluir la fecha en que se realiza el informe de Auditoría.
Casilla 8. Detallar el número de NC (si aplica)
Casilla 9. Detallar la NC registrada (si aplica)
Casilla 10. Detallar la Causa Raíz planteada por el auditado de la NC registrada (si aplica).
Casilla 11. Detallar la corrección planteada por el auditado de la NC registrada (si aplica).
Casilla 12. Detallar la acción correctiva planteada por el auditado de la NC registrada (si aplica).
Casilla 13. Responder si ¿El PAC ha sido desarrollado de manera satisfactoria y efectiva?
Casilla 14. Detallar el plazo otorgado, para que el auditado demuestre acciones implementadas.
Casilla 15. Detallar el estado de la NC (abierto/cerrado).
Casilla 16. En caso de no ser satisfactorio y efectivo el PAC, indicar cuál es el motivo:
Casilla 17. Detallar el número de la Observación registrada (si aplica)
Casilla 18. Detallar la Observación registrada (si aplica)
Casilla 19. Detallar la(s) acción(es) planteada por el auditado de la observación registrada (si
aplica).
Casilla 20. Detallar el plazo otorgado, para que el auditado demuestre acciones implementadas.
Casilla 21. Detallar el estado de la Observación (abierto/cerrado).
Casilla 22. Firma del personal Auditor de QA.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-049, Informe de Cierre

(Ref. Cap. 4.2.1)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
NOTA:
 Informe llenado por QA, luego de verificar las Acciones implementadas del informe de
Respuestas del Auditado.

Casilla 2. Marcar el tipo de Auditoría, interna o externa.
Casilla 4. Detallar quien conforma el equipo Auditor.
Casilla 6. Especificar, la fecha que se realiza la Notificación.
Casilla 7. Detallar la Fecha que se emite el informe de cierre.
Casilla 8. Realizar un resumen de la auditoría, que detalle la cantidad de hallazgos registrados
(No Conformidades y Observaciones, si aplica).
Casilla 9. Realizar conclusiones de la auditoría.
Casilla 10. Realizar recomendaciones al sector auditado, tras auditoría.
Casilla 11. Firma del personal de QA.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-050, Auditorías a OMA´s

(Ref. Cap. 10.1)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM–051, Auditorias a Proveedores

(Ref. Cap. 8.10)
MOM-051
AUDITORIA A PROVEEDORES Rev. 0 22/08/16
COMPANY AUDITED __________________________________

DATE ____________
CERTIFICATIONS ____________________________________________
ADDRESS COMPANY __________________________________________
________________________________________
SAT UNSAT N/A
1 General Cleanliness
2 Fire Stations
3 Receiving Area
4 Receiving Procedures, Files and Forms
5 Shipping Area
6 Shipping Procedures, Files and Forms
7 Inspection area
8 Manuals, Forms, Inspection aids and Files
9 General Storage Areas
10 Oxigen Storage Area
11 Avionics Storage Area
12 Shelf Items Storage Area
13 Filing System
14 Document Retrieval System
15 Department Quality assurance Manuals
16 Approved Vendor`s List
17 Approved Inspector`s List
18 Personnel Safety Equipment
19 Packaging Station
20 Receiving Inspection Reports
21 Quarantine Area
22 Purchase Order Filing System
23 Sales Order Filing System
24 Parts Traceability Records
25 Other ___________________________________
Personnel representative
Signature of Acknowledgement _____________________________________
BoA auditor __________________________________
NOTA: Formulario llenado cuando se efectúa la auditoria a los proveedores.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-053, Entrega de documentación al explotador/ cliente

Ref. Cap. 5.5
MOM-053
ENTREGA DE DOCUMENTACION (TRABAJOS) Rev. 1
AL EXPLOTADOR/CLIENTE 02/05/2022
1. DESDE: 2. HASTA:
3. OMA: 4. EXPLOTADOR / CLIENTE:

BOAMM, OMA 145 # N-014
5. N° 6. SEMANA/ 7. MATRÍCULA 8. N° OT / NO 9. N° TR / TIPO 10. DESCRIPCIÓN

PERIODO/ RUTINA DE
TREP o TRABAJO
BREP
11. ENTREGADO POR: 12. RECIBIDO POR:
NOTA (s):
 Este Formulario, debe ser llenado por Planificación Mantenimiento.

1. Fecha de inicio de trabajos.
2. Fecha final en que se terminaron los trabajos.
3. Nombre de la Organización de Mantenimiento Aprobada que efectuó los trabajos.
4. Nombre del explotador/Cliente.
5. Número de ítem correspondiente en la entrega.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
6. Semana a la que corresponde el trabajo entregado en caso de tratarse de órdenes de trabajo

de hangar. Periodo de trabajo al que corresponde el trabajo entregado en caso de tratarse de
No Rutinas, tránsitos o pernoctes. Número de TREP o BREP a la que pertenece el trabajo
entregado en caso de tratarse de órdenes de trabajo de los talleres, fecha en la que se realiza
la entrega.
7. Matrícula de la aeronave a la cual corresponde el trabajo entregado (Si corresponde).
8. Número de Orden de Trabajo o No Rutina según corresponda.
9. Número de Trabajo Rutinario o Tipo de Trabajo según corresponda.
10. Descripción del Trabajo correspondiente.
11. Sello y firma de la persona que entrega el paquete de trabajo (OMA).
12. Sello y firma de la persona que recibe el trabajo (explotador/cliente).

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-055, Formulario SUP (DGAC-F21-MIA)

(Ref. Cap.8.12)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
Nota: Formulario a ser llenado por el Jefe del área de QC.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-056, Orden de Trabajo

Ref.: Cap. 5.5, inciso k

PERFORMED WORK: En el recuadro el Personal de Certificación deberá registrar en idioma
Ingles el trabajo realizado haciendo referencia a la Orden de trabajo y anotando el resultado del
trabajo o inspección realizada.
ACCOMPLISHMENT DATE: Registrar la fecha del día en el que se realizó el trabajo
TSN: CSN: Deberá ser registrado por el CLIENTE.
APPROVED BY: Persona que aprueba la ejecución del trabajo.
SIGNATURE AND STAMP: En el recuadro el Técnico y el Personal de certificación deberán sellar
y firmar según el tipo de trabajo y sus habilitaciones.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-060, Equipo de emergencia

(Ref. Cap. 8.11)
BOLIVIANA DE AVIACION MOM-060

EQUIPO DE EMERGENCIA
NOMBRE
P/N
S/N
FECHA INSP. dd/mm/yy FECHA VENC. dd/mm/yy
INSPECTOR QC: (Lic.) SELLO
Nota: Este formulario es para identificar el equipo de emergencia que está instalado, para un
control de la fecha de caducidad.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-066, CONTROL CUARENTENA

Ref.: Cap. 8.3
MOM-066
CONTROL CUARENTENA R EV 1
2 0 / 10 / 2 0 2 0
BoAMM OAM 145 # N-014
ITEM DESCRIPCIÓN PART NUMBER SERIAL NUMBER FECHA INGRESADO POR: MOTIVO INGRESO A FECHA INGRESADO POR:
INGRESO SELLO I FIRMA CUARENTENA SALIDA SELLO I FIRMA
D/M/A D/M/A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-070, Lista de verificación Dpto. Servicios

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-071, LISTA DE VERIFICACION VIGILANCIA CONTROL

CALIDAD - QC

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-072, LISTA DE VERIFICACION VIGILANCIA A

LABORATORIO NDT

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-073, LISTA DE VERIFICACION VIGILANCIA A DPTO.

LINEA Y BASES

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-074, LISTA DE VERIFICACION VIGILANCIA

ATENCIÓN EN LÍNEA TJA/SER/TDD/CIJ

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-075, LISTA DE VERIFICACION VIGILANCIA DPTO.

TALLERES

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-076, LISTA DE VERIFICACION INSTRUCCIÓN

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-077, LISTA DE VERIFICACION VIGILANCIA ALMACEN

HERRAMIENTAS

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-078, LISTA DE VERIFICACIÓN VIGILANCIA

MANTENIMIENTO SRZ/LPB

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

PLANIFICACION MANTENIMIENTO

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-080, LISTA DE VERIFICACION VIGILANCIA PROVEEDOR OXIGENO/

NITRÓGENO

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

LABORATORIO METROLOGÍA

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-082, LISTA DE VERIFICACION ALMACENES

(ROTABLES/CONSUMIBLES)

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-083, LISTA DE VERIFICACION AUDITORÍA INTERNA

DE SMS
LISTA DE VERIFICACION
AUDITORIA INTERNA DE SMS MOM-083
Rev. 2 04/11/19
Sector Auditado: Fecha:
Cumplimiento a: MOM - RAB
ITEM SEGURIDAD OPERACIONAL SI NO
1. POLÍTICA Y OBJETIVOS DE SEGURIDAD

1.1 Existe evidencia de que la Política de Seguridad, fue comunicada al personal del área y
estas se encuentran expuestas en el área de trabajo (Verificando su última
actualización).
1.2 Existe una responsabilidad de la Seguridad Operacional documentada (SMS) dentro el
área.
1.3 El personal del área mantiene contacto con el Oficial SMS, ante cualquier circunstancia.
1.4 El personal del área conoce que es el ERP.
1.5 El personal Técnico tiene acceso al Manual que hace referencia a la Seguridad
Operacional. El documento se encuentra actualizado.
2. COMPONENTE DE GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL
2.1 El personal ha identificado peligros que afecten la Seguridad Operacional. Existe una
clara definición y distinción entre peligros y riesgos.
2.2 Existe un proceso de Evaluación de Riesgo/Cambio de peligros identificados por el tipo
de actividad del área, evaluando y mitigando los riesgos de los peligros operacionales
identificados.
3. EL COMPONENTE DE GARANTÍA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
3.1 Existen indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional identificados
para medir y controlar el rendimiento en materia de seguridad operacional de la
organización. Estos se encuentran con medidas correctivas, si corresponde.
3.2 Se revisan las nuevas instalaciones y los equipos relacionados con la seguridad
operacional de la aviación en el área, antes de ponerlos en servicio (Buscando
peligros/riesgos).
3.3 Se contestaron satisfactoriamente las No Conformidades de la Gestión pasada.
4. COMPONENTE DE PROMOCIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
4.1 El personal de BoAMM cuenta con cursos de SMS (inicial y recurrente, según
corresponda).
4.2 Existe evidencia de una publicación, circular o canal de SMS dentro el área.
Observaciones:
Auditor

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-084, INSPECCION FINAL DE LA AERONAVE

Ref.: Cap. 5.13
INSPECCION FINAL MOM-084

Rev. 1
DE LA AERONAVE 05/05/2021
1. Cliente: 2. Matricula: 3. Modelo:
4. O/T: 5. Tipo de servicio: 6. Fecha:
ITEM DESCRIPCION Técnico Inspector

1 Revisar la carpeta de los trabajos realizados en la aeronave.
2 Revisar el compartimiento E/E y el Compartimiento de balancines por
condición de todos los equipos esté bien instalados y completos.
3 Verificar la condición del conector de la batería (o baterías), su correcta
conexión y frenado.
4 Verificar que las líneas de Pitot/static que estén correctamente conectados a
los Digital Air Data Computers (DADC) en compartimiento E/E. (B737-300,
B767-300)
5 Verificar las líneas de presión dinámica que estén correctamente conectados
a los Air Data Module (ADM’s) en compartimiento de balancines. (B737-
700/800)
6 Verificar en el compartimiento de los estabilizadores horizontal y vertical que
no existan filtraciones hidráulicas, los conectores eléctricos estén
correctamente instalados y frenados.
7 Verificar visualmente la condición de los Shimmy Damper (B-737-300, B737-
700/800)
8 Verificar visualmente por condición todas las tapas de combustible,
para evitar posibles filtraciones
9 Verificar la parte exterior de la aeronave que esté limpia.
10 Verificar que no existan tornillos faltantes en los distintos paneles de acceso
del fuselaje.
11 En Cabina de Pasajeros, verificar el estado de los asientos; es decir:
reclinado, estado de las fundas, cinturones de seguridad y mesitas de
servicio.
12 En Cabina de Comando, verificar el estado de los: asientos de comando
(movimiento horizontal, vertical y reclinado, como también los arneses por
condición.
13 Verificar todo el equipo de emergencia de acuerdo al LOPA.
14 Prueba operacional de APU
15 Cabina comando: Verificar el estado de los asientos Piloto-Copiloto por
condición general, Shoulder Harness, movimiento horizontal, vertical y
reclinado.
Prueba de los motores (Run Up).
16 Con Motores encendidos hacer pruebas operacionales de los sistemas:
 Combustible.  Presurización.
 Eléctrico.  Hidráulico.
 Aire Acondicionado.
17 Realizar el servicio de pernocte, con los formularios de: 24 horas, o Daily
Check Service, a detalle y paso a paso.

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-085, EVALUACIÓN DE SUFICIENCIA DE IDIOMA

INGLÉS
Ref.: Cap. 6.2
MOM-085
EVALUACIÓN DE SUFICIENCIA
DE IDIOMA INGLÉS
Rev. 0 04-11-2019
APELLIDOS: NOMBRE(S):
CARGO ACTUAL:
NÚMERO DE LICENCIA: FECHA:
I.- INFORMACIÓN GENERAL
Objetivo de la evaluación: El personal técnico evaluado deberá ser capaz de comprender claramente e interpretar de
forma adecuada la información contenida en los manuales de mantenimiento de la aeronave y/o componentes. Interpretar de
forma correcta el MEL y las tareas de mantenimiento contenidas en las tarjetas de trabajo u órdenes de ingeniería provistas
por el operador/cliente. Así mismo, deberá demostrar capacidad para redactar reportes y/o respuestas de forma clara y
entendible.
Método de evaluación: Se tomará como referencia para la evaluación la interpretación correcta de referencias de manuales
de mantenimiento, tareas de troubleshooting, ítems MEL, tarjetas de trabajo u órdenes de ingeniería y otras que se
consideren convenientes.
El evaluado deberá interpretar y escribir en idioma español lo indicado en cada referencia evaluada para verificar la
comprensión de lo expuesto en cada instrucción de la prueba.
El evaluado deberá traducir y redactar en idioma inglés, enunciados referidos a situaciones comunes en la práctica laboral, lo
que permitirá medir la capacidad de redacción y claridad para dar a entender una idea o concepto.
Calificación: Se calificará la prueba de inglés sobre 100 puntos, de los cuales 70 puntos están destinados a la interpretación
y comprensión del idioma y 30 puntos se calificarán de acuerdo a la capacidad de redacción en inglés.
Escala de Evaluación: Según la calificación obtenida, la evaluación será reflejada en la siguiente escala:
 0 – 20 puntos: Inaceptable.
 21 – 40 puntos: Básico.
 41 – 70 puntos: Intermedio.
 71 – 100 puntos: Intermedio Superior.
II.- CALIFICACIÓN
Interpretación / Comprensión Redacción / Vocabulario Nota Total
(70 puntos) (30 puntos) (100 puntos)
Comentarios/Observaciones:
FIRMA EVALUADOR

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-086, AUDITORIA PERSONAL INGENIERÍA

(Encargado de Equivalencias Técnicas)
Ref. Cap. 2.4.1
LISTA DE VERIFICACION MOM-086

Rev. 0
AUDITORIA PERSONAL INGENIERÍA 14/01/20
NOMBRE DEL AUDITADO: ………………...…………… CARGO DEL AUDITADO: …………………:……...

______________________________________________
…………………………………………………………..
CUMPLIMIENTO A: MOM - RAB FECHA: _____ / _____ / 202___
ITEM PERSONAL INGENIERÍA SI NO

1. REQUISITOS MÍNIMOS
1.1 El personal tiene un Grado de Licenciatura en Ingeniería.
1.2 Posee conocimiento intermedio del idioma Ingles.
1.3 Tiene un cargo dentro del área de Ingeniería del Dpto. de Gestión de
Aeronavegabilidad Continua.
2. EXPERIENCIA Y CONOCIMIENTO ESPECÍFICO AL CARGO
2.1 Tiene experiencia aeronáutica de más de dos años.
2.2 Posee conocimiento técnico o está familiarizado con los procedimientos de

Mantenimiento de Aeronaves y/o equipos de aeronaves.
Observaciones:
FIRMA AUDITOR

MANTENIMIENTO MOM
APENDICE A
FORM MOM-087, LIMITACIONES TEMPORALES DE LA LISTA DE

CAPACIDADES
Ref. Cap. 3.2.1.1.
Nota(s):
Formulario llenado por QA, cuando aplique.

Casilla 1. Detallar el Alcance que fue Limitado temporalmente.
Casilla 2. Incluir la Página de Referencia de la Lista de Capacidades que corresponde el alcance
limitado.
Casilla 3. Describir el motivo por el cual se ha Limitado temporalmente el alcance.
Casilla 4. Fecha desde la cual se limita el alcance.
Casilla 5. Fecha de actualización del Formulario.
Casilla 6. Firma QA.

Apendice A Formularios Rev. 42

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Apendice A Formularios Rev. 42

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MANUAL DE LA ORGANIZACIÓN DE

FORM MOM-070, Lista de verificación Dpto. Servicios .................................................................... 79

REVISIÓN Nº: 42 FECHA: 18/08/2023 PÁGINA 02

PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE FORMULARIOS

B. BoAMM, para la realización de mantenimiento de línea a explotadores /clientes 121, utilizará

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 03

FORM MOM-001, RESERVADO

(Ref. Cap. 5.8.1, Inciso F)

REVISIÓN Nº: 42 FECHA: 18/08/2023 PÁGINA 04

FORM MOM-002, Listado de Proveedores (Ref. Cap. 8.10)

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Casilla 1. Nombre de la empresa (proveedor externo).

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 05

FORM MOM-003, Certificación de Conformidad de Mantenimiento

REVISIÓN Nº: 42 FECHA: 18/08/2023 PÁGINA 06

 Su distribución, es de la siguiente manera:

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Casilla 1. Matricula de la Aeronave.

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 07

FORM MOM-004, Certificado de Conformidad de Mantenimiento

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 08

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 09

FORM MOM-005, Parte reparable (Ref. Cap. 5.21, inciso 8)

4. NÚMERO DE PARTE: 5. No. DE SERIE

6. CLIENTE: 7. AERONAVE: 8. POSICIÓN:

9. N° ORDEN DE TRABAJO 10. MOTIVO DE REM.

12. TECNICO: 13. INSPECCIONADO POR: 14. FECHA:

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Casilla 1. Descripción de la parte, cómo se identifica en la parte o documentación acompañante

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 10

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 11

FORM MOM-007, Parte No Aeronavegable (Ref. Cap. 8.6)

PARTE NO AERONAVEGABLE MOM-007

OMA 145 # N-014 Descartable REV. 00 22/08/2016

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Casilla 1. Descripción de la parte, cómo se identifica en la parte o documentación

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 12

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 13

FORM MOM-009, Componente Removido (Ref. Cap. 8.11, inciso c – 3)

BoAMM OMA 145 # N-014 000XXXX

3. N° DE PARTE 4. N° DE SERIE 5. POSICIÓN

6. ORDEN DE TRABAJO / NO RUTINA / U OTRO DOCUMENTO

9. TECNICO (Nombre y firma) 10. SELLO 11. FECHA

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Casilla 1. Matricula de la aeronave a que pertenece el componente.

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 14

Casilla 7. Descripción y/o razón precisa de la remoción del componente.

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 15

FORM MOM-010, Reporte No Rutinario (NR) (Ref. Cap. 5.8)

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 16

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 31/05/2023 PÁGINA 17

FORM MOM – 011, Control de Ítems de No Rutina (Ref. Cap. 5.8)

CONTROL DE ITEMS DE NO RUTINA Rev. 03

BoAMM OMA 145 # N-014

1. Orden de Trabajo: 2. Aeronave: 3. Personal QC / CCM:

4. Servicio: 5. Cliente: 6. Fecha:

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 31/05/2023 PÁGINA 18

FORM. MOM – 012, Inspección Preliminar de la Aeronave (Ref. Cap.

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 19

REVISIÓN Nº: 41 FECHA: 08/06/2023 PÁGINA 20

_______ _ ______________

No. BoAMM. _.20____

DESCRIPCIÓN: __________________ N°. DE ORDEN: