Vertical and horizontal augmentation of deficient maxilla and mandible for implant placement.

(Amanda,
2021)

1. Describir los patrones de pérdida ósea y su relación con los defectos de paredes y recomendaciones de
biomateriales.
2. Describir las técnicas de aumento horizontal, su indicación, ganancia ósea potencial y tiempo para
colocación de implante, respectivamente.
3. Describir las técnicas de aumento vertical, su indicación, ganancia ósea potencial y tiempo para
colocación de implante, respectivamente.
4. Reconocer y describir las complicaciones de las distintas técnicas de aumento.

Introducción
Factores sistémicos de perdida ósea:
 Edad
 Nutrición
 Osteoporosis
Factores locales de perdida ósea:
 Perdida prematura de dientes
 Traumatismos
 Patologías
 Enfermedad periodontal

Patrones de pérdida ósea

La pérdida de dientes induce la pérdida progresiva de hueso alveolar hasta su completa reabsorción.
la perdida de hueso basal por prótesis mal ajustadas o sobrecarga oclusal puede contribuir aún más a la
atrofia de la cresta.

Cuando los dientes se pierden prematuramente, se puede producir una disminución del volumen del reborde
alveolar debido a la falta del estímulo funcional de las fuerzas de masticación necesario para conservar sus
dimensiones verticales y horizontales.
Generalmente, la perdida de dientes en el maxilar tiende a ocurrir antes que la perdida de dientes en la
mandíbula y los dientes anteriores mandibulares son comúnmente los últimos dientes que quedan en boca.
La tasa de reabsorción de la cresta de la mandíbula es 4 veces más que la tasa promedio de reabsorción del
maxilar.
La tasa de reabsorción ocurre más rápido en los primeros 6 meses después de la pérdida dentaria
SINDROME DE COMBINACION: condición que se observa en pacientes con maxilares completamente
edéntulos y una mandíbula parcialmente edéntula con dientes anteriores conservados, lo que conduce a un
patrón clásico de:
 Reabsorción severa de la mandíbula anterior y posterior
 Crecimiento excesivo de la tuberosidad maxilar
  Hiperplasia papilar de la placa dura
 Extrusión de los dientes anteriores inferiores

La enfermedad periodontal puede conducir a la destrucción permanente de las estructuras periodontales de

soporte, hueso alveolar y en última instancia los dientes afectados. Sin tratamiento, la reacción inflamatoria
conduce a una perdida ósea promedio anual de 0.2mm para la zona vestibular y 0.3mm para la superficie
proximal, con un promedio de 1.5-2.5mm desde el sitio de formación de biofilm bacteriano.

La destrucción ósea por un trauma oclusal persistente da como resultado el ensanchamiento del ligamento
periodontal y la reabsorción el hueso adyacente, lo que puede conducir a la movilidad de los dientes y cuando
se combinan con reacciones inflamatorias a la biopelícula bacteriana, pueden provocar una perdida ósea
vertical o patrones inusuales de perdida ósea.

La forma de pérdida ósea más prevalente causada por la enfermedad periodontal es horizontal. Vertical o
angular suele ocurrir en áreas con mayor volumen óseo.

La pérdida ósea vertical fue clasificada por Goldman y Cohen en función del número de paredes óseas
presentes en el defecto.
Misch y dietsh clasifico los defectos de alveolo de extracción resultantes en función de la cantidad de paredes
óseas restantes y brindo recomendaciones de
tratamiento:
 Defecto de 5 paredes: el injerto óseo es
opcional en estos defectos debido a la
tendencia de los defectos de 5 paredes a
rellenarse con hueso sin intervenciones
quirúrgicas adicionales
 Defecto de 4 paredes: puede ser generalmente
las que faltan la pared vestibular y oclusal.
 Defectos de 3 y 2 paredes: presentan un área
más grande para el aumento óseo y requieren
el uso de hueso autógeno.
 Defectos de 1 pared: es la más difícil de
aumentar por lo que los injertos en bloque se
recomiendan.

También se pueden producir cambios en el deterioro de la calidad de la arquitectura de los tejidos blandos
debido a la perdida de hueso alveolar. Este alveolo suele estar protegido por una fuerte capa de encía
adherida queratinizada, cuando se pierde el hueso alveolar, el tejido blando se remplaza por mucosa oral
menos queratinizada

Requisitos horizontales y verticales para la colocación de implantes

La distancia ideal entre implante y diente adyacente en mínimo 1.5mm
La distancia entre el cuello del implante y la corona del diente adyacente debe ser mínimo 2mm, para lograr
salud de los tejidos blandos
Si la distancia coronal entre el implante y el diente es mayor a 4mm el efecto voladizo conducirá perdida ósea
a un aumento de la fuerzas oclusales y por último la perdida del implante.
La cantidad de hueso vestibular debe ser 2mm min y 1 mm min en la cara lingual o palatina para evitar
recesiones óseas por falta de vascularidad.
Formula: diámetro del implante + 2mm HV + 1mm HP
La dimensión horizontal del hueso disponible debe ser al menos 3mm o mayor al diámetro del implante

La dimensión vertical depende de:

 la altura de los tejidos blandos
 necesidad protésica
 proximidad a las estructuras vitales.

La profundidad ideal de colocación de un implante es de 2 a 4mm apical a la LAC adyacente o margen gingival
libre para permitir un perfil de emergencia.
Se debe tener en cuenta el material de fabricación de la prótesis definitiva
Se sugiere tener en cuenta un espacio de 15mm desde la cresta alveolar hasta el borde incisal de la prótesis
Distancia mínima de 2mm del canal mandibular o agujero mentoniano y evitar penetrar estructuras como el
seno, cavidad nasal y borde inferior de la mandíbula.

Aumento horizontal
Algunas de las técnicas quirúrgicas más predecibles disponibles son:

1. Técnica de túnel con injerto particulado

a. Es mínimamente invasiva, simple y más rentable que otros procedimientos
b. Indicaciones
i. Altura vertical satisfactoria
ii. Falta de al menos 4mm de ancho óseo
iii. Ensanchamiento de la cresta a medida que se acerca al hueso basal.
c. Tipo de defecto ideal es de 2 paredes.
d. Técnica
i. Incisión cresta en la cara superior mesial al sitio del defecto hacia abajo em forma
vertical
 ii. Con un elevador romo se crea un túnel subperióstico posterior al sitio de incisión.
iii. En la cima de la cresta el periostio se eleva sobre la cresta
iv. Debe evitarse una disección lingual excesiva
v. Con una jeringa de TB el material se deposita de posterior a anterior directamente
contra el hueso y se retira en ángulo para crear un bisel
vi. Luego se le da forma deseada con los dedos
vii. Se cierra la incisión usando sutura reabsorbible discontinua
viii. Tamaño de partículas 350-500um de 05-1.5ml, xeno o alo y se gana 2-4 mm
ix. Cicatrizar min 4 meses antes de colocar el implante.

2. Regeneración ósea guiada

a. Método más común y predecible para el tratamiento de defectos horizontales
b. se utilizan membranas reabsorbibles y no reabsorbibles para evitar la migración del tejido
blando no deseado y guíen el crecimiento del hueso en el sitio injertado
c. GBR + implante simultaneo para crestas que miden 4mm min
d. GBR + implante en etapas para crestas que miden 3mm
e. GBR + técnica de túnel con una bolsa subperióstica para aumento óseo horizontal, se
recomiendan 6 meses de espera para la colocación del implante.

3. Injerto óseo en bloque onlay

a. Hueso autógeno estándar de oro para el aumento alveolar debido a sus propiedades
ontogenéticas, osteoinductoras y osteoconductoras
b. El sitio donante se selecciona según el tamaño del bloque requerido y tipo de defecto.
c. Son el procedimiento de elección para los defectos de una pared
d. Ganancia media de 4.6mm horizontal con un rango de 2 a 7mm
e. Defecto óseo pequeño (menor a 5mm) se utiliza sínfisis mandibular, rama, tuberosidad y
exostosis ósea. Anestesia local, morbilidad mínima.
f. Defectos óseos grandes (mayor a 5mm) se utiliza tibia, cresta iliaca anterior y posterior y
bóveda craneal. Anestesia general, morbilidad aumentada.

4. Ridge Split o técnica de expansión

a. Cresta alveolar 3 a 4mm para ganar 2 a 3mm
b. Se recomienda uso de osteotomo para aumentar el tamaño para forzar la dirección de la
división hacia vestibular, el injerto del sitio y el cierre primario o mediante uso de membrana
ante del cerrar con sutura.
c. Variación es la osteotomía con colgajo en isla para aumento vertical y horizontal quedando un
segmento óseo unido al periostio bucal. Usar piezo para que disminuya el riesgo de daño a los
tejidos blandos y necrosis térmica

5. Osteogénesis por distracción

a. Uso en defectos severos que requieren más de 5mm de expansión
b. Se utiliza un distractor quirúrgicamente de un periodo de latencia de 5 a 7 días.
c. 0.5 a 1mm de distracción diaria con un periodo de consolidación de 8 a 12 semanas, se retira el
distractor y se coloca el implante.
d. Se utiliza principalmente para aumentos verticales pero también horizontales.
Aumento vertical
Se acepta una altura mínima de hueso de 10mm para colocación de un implante, más un margen de 2mm de
seguridad desde el punto de referencia vital como el canal mandibular. Si es menor requiero de una aumento
vertical para mejorar la biomecánica
Se recomienda que la altura vertical del hueso para una PF debe basarse en un CHS excesivo en lugar de un
número absoluto (Espacio de altura de la corona (CHS) desde el hueso hasta el plano oclusal)
CHS excesivo es mas de 15mm y suele ser por una perdida vertical del hueso.
El aumento vertical debe tener como objetivo disminuir el CHS a menos de 15mm
PF cementada debe tener un espacio ideal de 9 a 10mm posterior y 10 a 12mm anterior, lo que permite 3mm
de tejido blando, 2mm espesor oclusal y altura de 5mm para el pilar
PR retenida por implantes necesita 15 a 17mm de CHS
Las técnicas quirúrgicas para realizar un aumento vertical son:

1. Injertos óseos en bloque onlay

a. Hueso se extrae de la sínfisis mandibular que ofrece mayor volumen óseo
b. Reborde oblicuo externo, menor morbilidad en comparación con injertos de la sínfisis
c. Proceso coronoideo que rara vez se utiliza
d. Alo y xeno también es una alternativa con éxito predecible.
e. No se ha demostrado que los sustitutos óseos sean fiables para el aumento vertical del proceso
dentoalveolar
f. Se realiza corticotomía conservadora para estimular la formación de coagulo y migración de
precursores de osteoblastos de la medula ósea hacia el injerto
g. Se extrae el bloque y se contornea y se fija en el sitio con tornillos de osteosíntesis de titanio

2. Injertos óseos interposicionales

a. Injerto tipo sándwich se basa de que un injerto es colocado entre 2 piezas de hueso pediculado
con hueso esponjoso interno experimentara una cicatrización e incorporación rápida y
completa
b. Principal ventaja es la preservación de la encía adherida
 c. El éxito depende del mantenimiento de la vascularización de los pedículos óseos del periostio
subyacente
d. La incisión se realiza en mucosa libre a 10mm lateral a la unión mucogingival para permitir el
cierre
e. Incisión de liberación vertical unos 5mm por delante del sitio planificado para el injerto
f. Se hace una incisión en el periostio de 3 a 5mm por debajo del sitio para la osteotomía y se
eleva solo por debajo, manteniendo las uniones del periostio con la cara superior de la cresta
g. La mucosa lingual no se eleva
h. La osteotomía horizontal se realiza por encima del canal mandibular
i. El segmento de la cresta alveolar se moviliza pasivamente y se eleva hasta la extensión de las
inserciones de tejido blando
j. Se fija con una mini placa en forma de x que se debe fijar primero al segmento superior
movilizado y se lleva a la altura deseada y se sujeta en la zona inferior, ahí se coloca el injerto
en el espacio.
k. Se puede utilizar injertos en bloque autógenos o alo mineralizado liofilizado donde no hay sitio
donante y disminuye la morbilidad
l. Implantes se colocan 3 meses posterior al injerto.

3. ROG
a. Para asegurar una ROG exitosa se deben cumplir 4 principios
i. Exclusión de epitelio y tejido conectivo
ii. Mantenimiento del espacio
iii. Estabilidad del coagulo de fibrina
iv. Cierre primario de la herida.
b. Para una GBR + implante simultaneo en defectos pequeños se recomienda el uso de aloinjerto
c. Para una GBR de defecto extenso verticales un injerto autólogo combinado con xenoinjerto se
recomienda
d. El fracaso ocurre generalmente por dehiscencia de la herida al dejar el cierre con tensión.
e. También se utiliza la corticotomia para realizar este tipo de procedimiento

4. Osteogénesis por distracción

a. Se basa en el principio biológico de la elongación mecánica del callo óseo a través de la
separación lenta y progresiva bajo tensión de los dos fragmentos óseos rodeados por el callo
para lograr la formación de hueso nuevo en el espacio.
b. Se hace una incisión mucoperiostica horizontal siguiendo la unión mucogingival
c. Se eleva el colgajo hasta unos 5mm más allá del lugar previsto para la osteotomía
d. En los extremos del defecto se realiza una tunelización vertical hacia la cresta alveolar para
facilitar la osteotomía vertical
e. Se adapta el dispositivo a la corteza y marcar la línea de la osteotomía
f. Si el defecto es largo mejor colocar 2 distractores
g. Osteotomía se puede realizar con una fresa con abundante irrigación
h. Se inmoviliza el segmento y se reemplaza el distractor
i. Se activa el distractor y se eleva el segmento unos 5mm para comprobar el movimiento vertical
sin interferencias.
j. Luego se coloca en la posición original y la herida se cierra en capas, primero periostio y luego
mucosa.
k. Se inicia la distracción en 5 a 7 días para permitir la formación de un callo y la cicatrización del
tejido blando.
l. El segmento debe moverse 0.5mm 2 veces al día para lograr 1mm x día.
 m. Después se deja un periodo de consolidación de 2 meses para la maduración ósea.
n. Por cada mm de distracción se descansa 1 semana y se espera un mes para retirar el distractor.
o. Elevación pequeña: 3 a 5mm
p. Elevación mediana 6 a 9mm
q. Elevación grande 10 mm

Pequeños aumentos: injerto onlay, GBR por etapas

Aumentos medianos: GBR, injerto onlay, técnica sándwich con o sin membrana
Aumentos grandes: GBR, osteogénesis por distracción, injerto onlay (impredecible)

Complicaciones
Pueden ser:
 Momento de la cirugía:
o Hemorragia
o Lesión del colgajo de tejido blando
o Lesión de nervio
o Fractura ósea
o Incapacidad de cierre sin tensión
 Temprana:
o Hematoma
o Dehiscencia de la herida
o Exposición de la
membrana e injerto
 Tardías:
o Reabsorción significativa
del injerto
o Desplazamiento del injerto
o Unión fibrosa del hueso
injertado
o Defecto óseos
o Mala estética
La tasa de fracaso del implante y de
complicaciones es mayor que los
aumentos horizontales o los
procedimiento de elevación de seno.